CENSO DE LAS ÁREAS AFECTADAS POR EL

SISMO DEL 15 DE AGOSTO DE 2007

Nº DE
APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DEL EMPADRONADOR D.N.I. Nº CUESTIONARIO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE

I. LOCALIZACIÓN DEL LUGAR DE EMPADRONAMIENTO

1. LUGAR DE EMPADRONAMIENTO 2. NOMBRE DEL PARQUE ZONAL, LOSA DEPORTIVA Y OTRO LUGAR
En su vivienda...... 1 PASE A
SEGUNDA
Parque zonal........ 2 SECCIÓN
Losa deportiva ..... 3 3. DIRECCIÓN DEL PARQUE ZONAL, LOSA DEPORTIVA Y OTRO LUGAR
En otro lugar ........ 4 Tipo y Nombre de Vía Nº de puerta

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA

A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA B. UBICACIÓN CENSAL
1. DEPARTAMENTO ÁREA URBANA ÁREA RURAL

2. PROVINCIA 5. ZONA Nº
INICIAL
3. DISTRITO 6. A.E.U. Nº
9. A.E.R. Nº
4. NOMBRE DEL CENTRO 7. MANZANA Nº
FINAL
POBLADO 8. FRENTE Nº

10. DIRECCIÓN DE LA VIVIENDA: (Circule sólo un número)

Tipo de Vía: Avenida ...... 1 Jirón ..... 2 Calle .... 3 Pasaje .... 4 Carretera......5 Prolongación..6 Otro...... 7
Nombre de vía Nº de puerta Block Int. Piso Mz. Lote Km.

11. APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DEL INFORMANTE 12. D.N.I. Nº

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE

III. CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA

1. ACTUALMENTE, ¿LA VIVIENDA SE ENCUENTRA: 4. EL DÍA DEL SISMO, LA VIVIENDA QUE OCUPABA ERA:
(Lea cada alternativa y circule sólo un número) (Lea cada alternativa y circule sólo un número)

PASE A IV ¿Alquilada? .......................................1

No afectada?................................................. 1 SECCIÓN, SÓLO ¿Propia por invasión? .......................2
A PGTA. 2 ¿Propia, pagándola a plazos? ..........3 4A. ¿LA VIVIENDA TIENE
Parcialmente afectada? ................................ 2 ¿Propia, totalmente pagada?............4 O TENÍA TÍTULO DE
¿Cedida por el centro de trabajo / PROPIEDAD?
Afectada (derrumbada, destruida, etc.)?....... 3
otro hogar / institución?.....................5 Sí ........1 No...... 2
¿Otra forma?.....................................6
2. CONDICIÓN DE OCUPACIÓN DE LA VIVIENDA
(Por observación directa) 5. ACTUALMENTE, LA MAYOR PARTE DE LAS PAREDES DE LA
VIVIENDA ESTÁN:
Con personas presentes ............................... 1 CONCLUYA LA (Lea cada alternativa y circule uno o más números)
ENTREVISTA
Con personas ausentes ................................ 2 (PASE A LA ¿Derrumbadas / caídas / destruidas? .............................. 1
SIGUIENTE ¿Inclinadas / hundidas? ................................................... 2
Desocupada (antes del sismo)...................... 3 VIVIENDA) ¿Rajadas? ....................................................................... 3
¿Humedecidas? ............................................................... 4
¿Ligeramente afectadas (es habitable)?.......................... 5
3. EL DÍA DEL SISMO, EL TIPO DE VIVIENDA QUE OCUPABA ERA: NO AFECTADAS ............................................................. 6
(Lea cada alternativa y circule sólo un número)
6. ACTUALMENTE, LA MAYOR PARTE DE LOS TECHOS DE LA
¿Casa independiente? ............................................................1 VIVIENDA ESTÁN:
(Lea cada alternativa y circule uno o más números)
¿Departamento en edificio? ....................................................2 ¿Derrumbados / caídos / destruidos? .............................. 1
¿Vivienda en quinta? ..............................................................3 ¿Inclinados?..................................................................... 2
¿Encorvados o cedidos?.................................................. 3
¿Vivienda en casa de vecindad (callejón, solar o ¿Rajados?........................................................................ 4
corralón)? ................................................................................4 ¿Humedecidos, pasa agua? ............................................ 5
¿Ligeramente afectados (es habitable)?.......................... 6
¿Vivienda rústica / choza?......................................................5
NO AFECTADOS............................................................. 7
¿Vivienda improvisada?..........................................................6
7. ACTUALMENTE LA VIVIENDA DISPONE DE:
¿Local no destinado para vivienda? .......................................7 NO
SI NO
TENÍA
¿Vivienda colectiva (hotel, hostal, hospedaje, asilo,
cárcel, etc.)?............................................................................8 1. ¿Agua potable por red pública? .............. 1 2 3
2. ¿Desagüe por red pública?..................... 1 2 3
Otro tipo ________________________________________ 9 3. ¿Alumbrado eléctrico por red pública? ... 1 2 3
(Especifique)
 IV. CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN RESIDENTE

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
N° ¿CUÁL ES EL APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DE CADA ¿CUÁL ES SEXO ¿QUÉ ¿TIENE ¿CUÁL LA SEMANA A CONSECUENCIA ACTUALMENTE,
DE UNA DE LAS PERSONAS QUE VIVÍAN PERMANENTEMENTE EN LA LA EDAD DNI ES EL PASADA, ANTES DEL SISMO,
VIVIENDA EN EL MOMENTO DEL SISMO? TIENE? NIVEL DEL DÍA DEL ……………………….
ORD. RELACIÓN COMO ………………………..
(No olvide registrar a los recién nacidos, desaparecidos y fallecidos) EDUCA- SISMO, (Nombre de la persona) (Nombre de la
DE PAREN- (Para DOCU- persona)
menores TIVO ¿TRABAJÓ AL
TESCO MENTO RESULTÓ:
de un ALCAN- MENOS UNA SE ENCUENTRA:
Empadronador: Inicie la lista con el Jefe o Jefa del hogar CON EL FÍSICO?
año ZADO? HORA POR ¿Ileso? ......................... 1
JEFE(A) ALGÚN PAGO EN ¿En este distrito? .... 1
anote 0) Sólo ¿Herido levemente?.... 2
DEL DINERO O
para Sólo ¿Herido gravemente? . 3 ¿En otro distrito
HOGAR? para ESPECIE? del departamento? .. 2
personas ¿Desaparecido? .......... 4
de 18 personas Sólo para ¿En otro
¿Fallecido?.................. 5
años y de 6 personas de 14 departamento? ........ 3
más de años y años y más de (De responder código 1,
edad 2 ó 3, Pase a Pgta. 10) ¿En Lima
Metropolitana?......... 4

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre CÓDIGO H M AÑOS SI NO CÓDIGO SÍ NO CÓDIGO CÓDIGO

1 JEFE O JEFA DEL HOGAR 1 1 2 1 2 1 2

2 1 2 1 2 1 2

3 1 2 1 2 1 2

4 1 2 1 2 1 2

5 1 2 1 2 1 2

6 1 2 1 2 1 2

7 1 2 1 2 1 2

8 1 2 1 2 1 2

9 1 2 1 2 1 2

10 1 2 1 2 1 2

11 1 2 1 2 1 2

12 1 2 1 2 1 2

13 1 2 1 2 1 2

14 1 2 1 2 1 2

15 1 2 1 2 1 2

CÓDIGOS DE Pgta. 3 CÓDIGOS DE Pgta. 7

Jefe/Jefa ................ 1 Yerno/nuera ...............4 Trabaj. Hogar ...............7 Sin Nivel ...................1 Secundaria .............4
Esposa(o)................ 2 Padres/Suegros .........5 Pensionista...................8 Inicial ........................2 Superior ..................5
Hijo(a)...................... 3 Otros parientes...........6 Otros No Parientes.......9 Primaria ....................3