DEPARTEMEN/LEMBAGA Lembar ke I : Untuk wajib

DALAM NEGERI
SIFAT RAHASIA
LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)
TAHUN 2017

1. Nama Lengkap/Nip : NPWP :

2. Pangkat : Mulai Tanggal :
3. Jabatan : Mulai Tanggal :
4. Unit Kerja :
5. Alamat :
- Kantor : Jln Lingkar Blang Paseh Kode Pos :
- Rumah : Gampong Gajah ayee Kode Pos :
6. Status : Kawin/Tidak Kawin*)
7. Nama Isteri/Suami*) : Pekerjaan : IRT

I. Pajak Penghasilan

Pajak yang di-

Pajak yang Potong/dipungut Pajak yang
No. URAIAN
Terhutang Pihak Ketiga Dibayar sendiri
(Rp) (Rp) (Rp)
1. Penghasilan Netto Th 2011 Rp. 49.011.300 ……………… …………………… ……………….....
2. Penghasilan Kena Pajak Th 2011 Rp. 50.830.975 ……………… 1819.675 ………………….
3. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya :
a. Tahun Pajak 2010 ……………… …………………... ………………….
b. Tahun pajak 2009 ……………… ………………….. ………………….
c. Tahun Pajak 2008 ……………… …………………... ………………….
d. Tahun Pajak 2007 ……………… …………………... ………………….

II.Pajak Bumi da Bangunan : **)

SPPT Atas Pajak yang ter Pajak yang telah

No. Nomor Objek pajak Tahun Keterangan
SKP Nama utang (Rp) Dibayar (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. ………… …………………….. ………. ………….. …………… ………………. ………………….
………… …………………….. ………. ………….. …………… ………………. ………………….
2. ………… …………………….. ………. ………….. …………… ………………. ………………….
………… …………………….. ………. ………….. …………… ………………. ………………….
3. ………… …………………….. ………. ………….. …………… ………………. ………………….
………… …………………….. ………. ………….. …………… ………………. .……………...….

III.Pajak Kenderaan bermotor dan Kenderaan di Atas : **)

Pajak yang
Jenis Nomor Tahun Tahun
No. Atas Nama telah dibayar Keterangan
kenderaan Polisi Pembuatan Perolehan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. Sepeda Motor BL.6740 2005 2005 Syafruddin 189.500 Milik
PK ……………. ……………….. …………….
2. ………………. ………….. ……………. …………… ……………. ……………….. ……………
………………. ………….. ……………. …………… ……………. ……………….. …………….
3. ………………. ………….. ……………. …………… ……………….. …………….

Sigli, 20 Juni 2012

yang melaporkan,

SYAFRUDDIN
NIP: 19631231 198503 1 065
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat
Dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini