Newborn Bilirubin

&
Blood Screening

Dr. Ellen Sianipar Sp.A(K)

 Latar Belakang
• Hiperbilirubinemia pada neonatus adalah
peningkatan kadar bilirubin serum pada neonatus.
– 60% bayi akan mengalami ikterus

• Patologis :  kadar bilirubin tidak

terkonyugasi/indirek, berupa ikterus yang nyata pada
minggu pertama kehidupan.

• Hiperbilirubinemia berat dapat menyebabkan

kerusakan otak permanen yang serius
 Definisi
• Hiperbilirubinemia adalah naiknya kadar bilirubin
serum melebihi normal.

• Gejala yang paling mudah diidentifikasi adalah

ikterus, yang didefinisikan sebagai “kulit dan selaput
lendir menjadi kuning.”

• Pada neonatus, ikterus nyata terlihat jika bilirubin

total serum ≥ 5 mg/dl.
 Metabolisme Bilirubin

HEME + Globin CO

BILIVERDIN
HATI
UCB
BILIRUBIN
Alb

Bilirubin bebas/
Bilirubin terkonyugasi tidak terkonyugasi
Sumber: Maisels, M. J. 1994. “Jaundice.” Chap. 38 in
Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn,
4th ed. Avery, G. B., M. A. Fletcher and M. G. MacDonald, eds.
Philadelphia: J. B. Lippincott.
 Mengapa bayi mengalami ikterus pada minggu
pertama kehidupan?
• Meningkatnya produksi bilirubin
– Turnover sel darah merah yang lebih tinggi
– Penurunan umur sel darah merah
• Penurunan ekskresi bilirubin
– Penurunan uptake dalam hati
– Penurunan konyugasi oleh hati
– Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik

Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu

 Faktor risiko :

• BBLR,
• Penyakit hemolisis karena inkompatibilitas
gologan darah ABO.RHESUS
• Asfiksia atau asidosis,
• Hipoksia, trauma serebral,
• Infeksi sistemik ( sepsis neonatorum)
 Ikterus pada bayi prematur

• Awitan terjadi lebih dini

• Puncak lebih lambat
• Kadar puncak lebih tinggi
• Memerlukan lebih banyak waktu untuk menghilang – sampai dengan 2
minggu
• Sekitar 80% bayi kurang bulan mengalami jaundice pada minggu pertama
kehidupan
• Semakin muda usia gestasi:
– Usia eritrosit lebih singkat
– Kemampuan hepar (uptake & konjugasi dalam hati) belum optimal
• Awitan terjadi lebih dini • Memerlukan lebih
• Puncak lebih lambat banyak waktu untuk
• Kadar puncak lebih tinggi menghilang sampai
dengan 2 minngu
 Penyebab Bayi Kuning Normal
1. Pembentukan bilirubin berlebihan
- Volume sel darah merah/kgBB bayi lebih besar
- Umur sel darah merah bayi lebih pendek
 pemecahan sel darah merah tinggi
- Besarnya bilirubin yang kembali dari usus ke
pembuluh darah
2. Gangguan perubahan bilirubin
3. Pengeluaran bilirubin lebih rendah
 IKTERUS FISIOLOGIS

• Ikterus fisiologis pada bayi cukup bulan (BCB)

– Awitan terjadi setelah 24 jam
– Memuncak pada 3 sampai 5 hari
– Menurun setelah 7 hari

• BCB rata-rata memiliki kadar bilirubin serum puncak

5-6 mg/dL

• Ikterus fisiologis berlebihan  bilirubin serum

puncak 7-15 mg/dL pada BCB.
 Ikterus Fisiologis

14
12
10
8
S.Bili mg/dl
6
4
2
0
HARI 1 HARI 3 HARI 5 HARI 7
 IKTERUS NON FISIOLOGIS
• Awitan terjadi sebelum usia 24 jam
• Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam
• Tingkat cutoff
> 15 mg/dl (12 mg) pada bayi cukup bulan
> 10 mg/dl pada bayi prematur
• Ikterus bertahan
> 8 hari pada bayi cukup bulan
> 14 hari pada bayi prematur
• Tanda-tanda penyakit lain
 Hiperbilirubinemia fisiologis vs
non-fisiologis
20
18
16
14
12
fisiologis
10
non- fisiologis
8
6
4
2
0
hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7
 Pemeriksaan Klinis
• Pemeriksaan klinis ikterus dapat dilakukan
pada bayi baru lahir dengan menggunakan
pencahayaan yang memadai.
• Ikterus akan terlihat lebih berat bila dilihat
dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat
dengan penerangan yang kurang.
Penilaian klinis
untuk beratnya
ikterus

• Laju sefalokaudal
• Pemeriksaan secara visual mungkin membuat kita
kurang tepat memahami situasi
Kramer
Zone SBR
(µmol/L)

1 100
2 150
3 200
4 250
5 > 250

1 mg% = 17.1 µmol/L

 Pembagian ikterus menurut metode
Kremer
• Derajat Ikterus Daerah Ikterus Perkiraan kadar bilirubinI

• I Daerah Kepala dan leher 5,0 mg %

• II Badan atas 9,0 mg%

• III Badan bawah hingga tungkai 11,4 mg%

• IV Lengan, kaki bawah, lutut. 12, 4 mg %

• V Telapak tangan dan kaki 16,0 mg%

Bilirubinometer Transkutan
• Berguna sebagai alat penapisan
• Pengukuran TcB cukup akurat pada sebagian
besar bayi dengan TSB < 15mg/ dL.
• Tidak akurat setelah fototerapi
 Pemeriksaan penunjang
• Pemeriksaan penunjang kadar bilirubin serum total
saat tanda klinis ikterus pertama ditemukan sangat
berguna untuk data dasar mengamati penjalaran
ikterus ke arah kaudal tubuh.

• Pemeriksaan golongan darah ibu pada saat

kehamilan dan bayi pada saat kelahiran.

• Kadar bilirubin serum total diperlukan bila ditemukan

ikterus pada 24 jam pertama kelahiran
 Pemeriksaan laboratorium

• Bilirubin total serum dan bilirubin indirek

• Golongan darah dan Rhesus dari bayi dan ibu
• Pemeriksaan Coomb’s
• Pemeriksaan hitung darah lengkap (Hb, Ht, total dan hitung
jenis sel darah putih, morfologi sel darah merah)
• Hitung retikulosit
• Jika ada hemolisis dan tidak ada ketidaksesuaian Rhesus
atau ABO, mungkin diperlukan pemeriksaan hemoglobin
elektroforesis, penapisan G6PD atau pengujian kerentanan
osmotik untuk mendiagnosis defek sel darah merah
 Pemeriksaan sistematis ikterus pada
neonatus
• Ibu hamil – golongan darah dan jenis Rh
• Jika ibu Rh negatif atau memiliki golongan darah
O periksa golongan darah/jenis Rh darah tali
pusat bayi
• Memantau ikterus pada bayi setidaknya setiap 8
sampai 12 jam
• Jika tingkat ikterus kelihatannya terlalu tinggi untuk
usia bayi, lakukan pengukuran bilirubin transkutan
atau bilirubin serum total
 TATA LAKSANA
• Ikterus fisiologis tidak memerlukan penanganan khusus dan dapat rawat
jalan dengan nasehat untuk kembali jika ikterus berlangsung lebih dari 2
minggu.

• Anjurkan ibu untuk menyusui secara dini dan ASI ekslusif lebih sering
minimal setiap 2 jam.

• Kelola faktor risiko (asfiksia dan infeksi) karena dapat menimbulkan

ensefalopati biliaris.

• Setiap Ikterus yang timbul dalam 24 jam pasca kelahiran adalah patologis
dan membutuhkan pemeriksaan laboratorium lanjut; minimal kadar
bilirubin serum total, pemeriksaan kearah adanya penyakit hemolisis.
Grafik Hiperbilirubinemia
 Pedoman Terapi Sinar Pada Bayi Usia Gestasi ≥
35 Minggu

Gunakan bilirubin total. Jangan diikurangi dengan bilirubin direk atau bilirubin terkonjungasi
Faktor risiko : penyakit hemolitik isoimun, defisiensi G6PD, asfiksi, letargi signifikan, instabilitas suhu,
sepsis, asidosis atau albumin < 3.0 gr/dL (jika diukur)
Untuk neonatus 35-37 minggu dengan kondisi sehat : intervensi dapat mengacu pada garis disekitar
risiko sedang
Terapi sinar kovensional/standar dapat dilakukan di Rumah Sakit atau dirumah bila kadar BST 2-3
mg/dL dibawah garis cut off point (35-5- mmol/L). Terapi di Rumah tidak dianjurkan pada bayi yang
mempunyai faktor risiko.
 FOTOTERAPI INTERMITEN VS KONTINYU

• Bila kadar bilirubin mencapai zona transfusi tukar 

fototerapi harus diberikan secara kontinyu sampai terjadi
penurunan BST yang diharapkan atau sampai dilakukan
transfusi tukar

• Fototerapi dapat diinterupsi/distop sesaat pada saat

pemberian minum atau pemeriksaan fisis yang singkat,
tidak ada bukti ilmiah yang menyatakan efektivitas
fototerapi intermiten
 Penurunan bilirubin serum yang bagaimana
yang diharapkan terjadi dengan fototerapi?

• Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas fototerapi

dan penyebab yang mendasari ikterus.
• Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat mencapai
0,5 sampai 1,0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8 jam pertama,
kemudian menjadi lebih lambat.
• Dengan fototerapi standard, penurunan yang diharapkan
adalah 6% sampai 20% dari kadar bilirubin awal pada 24 jam
pertama.
 PEDOMAN TRANSFUSI TUKAR PADA BAYI
USIA GESTASI ≥ 35 MINGGU

Transfusi tukar segera direkomendasikan jika neonatus menunjukkan

tanda ensefalopati bilrubin akut (hipertoni, kejang, opistotonus, demam,
high pitch cry) atau bila kadar BST ≥ 5 mg/dl (85 µmol/L) dari garis yang
ditentukan
Untuk serum bilirubin dan hitung perbandingan bilirubin/albumin
Gunakan bilirubin total. Jangan dikurangi dengan bilirubin direk atau
bilirubin terkongjungasi
 Fototerapi dan Transfusi Tukar pada BBLSR
(Cashore WJ, Clin Pediatr 2000)

Berat (g) Memulai Pertimbangkan

fototerapi transfusi tukar ???
(mg/ dl) (mg/ dl)
500 - 750 5- 8 12- 15

750 - 1000 6 - 10 > 15

1000 - 1250 8 - 10 15 - 18

1250 – 1500 10 - 12 17 - 20
 Tata laksana Hiperbilirubinemia pada Neonatus
Cukup Bulan Sehat

Usia Pertimbangan terapi Terapi sinar dan Transfusi

Terapi sinar Transfusi tukar
(jam) sinar tukar

> 12 mg/dl* > 15 mg/dl > 20 mg/dl > 25 mg/dl

25-48
(> 200 mol/L) (> 250 mol/L) (> 340 mol/L) (> 425 mol/L)

> 15 mg/dl > 18 mg/dl > 25 mg/dl > 30 mg/dl

49-72
(> 250 mol/L) (> 300 mol/L) (> 425 mol/L) (> 510 mol/L)

> 17 mg/dl > 20 mg/dl > 25 mg/dl > 30 mg/dl

>72
(> 290 mol/L) (> 340 mol/L) (> 425 mol/L) (> 510 mol/L)

*1 mg/dl = 17 mol/L (kadar lebih rendah digunakan untuk

neonatus sakit dan kurang bulan)
 Tata laksana Hiperbilirubinemia pada Neonatus
Kurang Bulan Sehat dan Sakit (< 37 minggu)

Neonatal Kurang Bulan Sehat: Neonatal Kurang Bulan Sakit:

Kadar bilirubin total serum (mg/dl) Kadar bilirubin total serum (mg/dl)

Berat Terapi sinar Transfusi tukar Terapi sinar Transfusi tukar

Hingga 1.000 g 5-7 10 4-6 8-10

1.001-1.500 g 7-10 10-15 6-8 10-12

1.501-2.000 g 10 17 8-10 15

> 2.000 g 10-12 18 10 17

Sumber: Halamek, L. P. and D. K. Stevenson. 1977. “Neonatal Jaundice and Liver Disease,”
in Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant, Fanaroff, A. A. and R. J.
Martin, eds. 6th ed. St. Louis: Mosby-Year Book, p. 1345-89.
 Ikterus pada neonatus:
MENGAPA KITA KHAWATIR ?

 bilirubin  bilirubin ensefalopati

Kernikterus
Tahap 1: Letargi, hipotonia, refleks isap buruk
Tahap 2: Demam, hipertonia, opistotonus
Tahap 3: Kondisi terlihat membaik

Sequelae :
Kehilangan pendengaran sensorineural
Serebral palsi koreoatetoid
Abnormalitas daya pandang

!! Sebuah tragedi yang dapat dicegah

 Ensefalopati Bilirubin (Kernikterus)

• Kernikterus merupakan deposit bilirubin tidak terkonyugasi/indirek pada basal ganglia

otak. Pada bayi sakit dan kecil, kadar bilirubin kisaran rendah juga bisa menyebabkan
kernikterus.
• Presentasi klinis
• Tahap I: defisit neurologis umum termasuk buruknya refleks Moro, asupan minum yang
buruk, muntah, tangisan melengking, tonus menurun, dan letargi.
• Tahap II: Opistotonus, kejang, demam, dan kelumpuhan. Kematian neonatus tinggi
pada tahap ini.
• Tahap III: setelah usia satu minggu spastisitas menurun dan semua tanda dan gejala
klinis yang masih ada bisa hilang.
• Tahap IV: Sekuele jangka panjang bisa mencakup: spastisitas, atetosis, tuli, dan
retardasi mental.

• Tahapan dimana kernikterus bisa terjadi adalah berbeda-beda.

• TIDAK ADA TINGKAT BILIRUBIN TERTENTU yang pasti AMAN ATAU TOKSIK.
• Jika curiga kernikterus  segera lakukan transfusi tukar yang didahului oleh terapi sinar
sampai transfusi dimulai.
 KESIMPULAN
• Pemeriksaan kadar bilirubin pada bayi baru lahir
sangat diperlukan

• Tata laksana hiperbilirubinemi berkaitan dengan usia

gestasi, usia bayi dan kadar bilirubin serum total

• Penanganan dan pengenalan hiperbilirubinemi

secara dini dapat mencegah terjadinya kernikterus