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REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES DE SEGURIDAD N° ¿A qué riesgo crítico está rel

(RACS) Marque con un aspa el

Nombre Reportante Listado de Riesgos Críticos


Código del Reportante Firma: _________________________
Empresa: Gerencia 1 Vehículos livianos y Pesados
Lugar de Observación 2 Equipo Pesado
Fecha: Hora: 3 Control de Terreno
Nombre del Reportado Empresa: 4 Explosivos y Voladura
Tipo de Observación 5 Materiales Peligrosos
Cond. Subestandar Cuasi Accidente Derecho a decir "NO" 6 Aislamiento y bloqueo
Acto. Sub estandar Acto Positivo Otros 7 Guardas y Protección de Máquin
8 Trabajos en Altura
Potencial 9 Operaciones de Izaje
Bajo Medio Alto 10 Ingreso a Espacios Confinados
11 Excavaciones y Zanjas
Descripción de la observación: 12 Trabajos electricos
13 Manipulación de NaHS
14 Otros:

Medidas Correctivas Inmediatas

Plan de Acción
Qué Quien Cuándo
Para poder determinar el Potencial, consideramos lo si

B Riesgo Tolerable

M Riesgo Tolerable; Iniciar medidas para elim


ejecutar de manera inmediata.
FOR-SSO-112 Riesgo Intolerable, requiere controles inme
A
Versión: 0 paraliza los trabajos.
elacionado su Observación?
l que cree conveniente

s MCP

nas

s
siguiente:

minar o reducir el riesgo, evaluar si la aciión se puede

mediatos. Si no se puede controlar el PLEIGRO se

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