PADA KLIEN Tn V.

g DENGAN HERNIA
DIRUANG BEDAH LAKI RSUD DR. M. HAULUSSY

NAMA : Putri Inda Sari Djalil

NIM : PO7120317022

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KEMENKES KESEHATAN MALUKU

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN MASOHI

T.A 2018/2019
 LEMBAR PENGESAHAN

LP KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

PADA KLIEN Tn.V.g DENGAN HERNIA
DI RUANG BEDAH LAKI
RSUD Dr.M.Haulussy

DISUSUN OLEH
NAMA : Putri inda sari djalil
NIM : PO7120317022

MENGESAHKAN,

CI. LAHAN CI. INSTITUSI

 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : kamis 12 desember 2018 Jam Masuk 01.20 WIT

Tanggal Pengkajian : kamis 13 desember 2018 Jam Pengkajian : 14.00.WIT

Diagnosa Medis : hernia

I. IDENTITAS
A. Identitas Klien
1. Nama Pasien : Tn. V .g
2. Umur : 19 thn
3. Suku/Bangsa : indonesia
4. Agama : kristen protestan
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : belum bekerja
7. Alamat : taniwel
B. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama : Tn.j.n
2. Umur : 52 thn
3. Suku/Bangsa : Indonesia
4. Agama :Kristen protestan
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : petani
7. Alamat : taniwel
8. Hubungan keluarga: ayah
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan Utama : Kilien mengatakan merasa sakit pada daerah kemaluan
2. Keluhan saat pengkajian : klien mengatkan merasa gelisah
3. Keadaan yang memperberat / memperingan keluhan utama :cemas
dikarenakan akan operasi
4. Keluhan yang menyertai : rasa mual muntah,dan nyeri di bagian operasi
B. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat penyakit kronis/menular/pembedahan
Ya tidak
2. Pernah dirawat inap di RS/Puskesmas : ya,di
3. Riwayat penyakit keturunan
Ya tidak
4. Riwayat alergi
Ya tidak

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Apakah didalam keluarga ada riwayat penyakit menular/keturunan/kronis :
penyakit keturunan (hernia) : ada(dari mama)
2. Apakah ada riwayat alergi dalam keluarga : tidak
Gambarkan Genogram 3 generasi :

x x x
x
x
x
x
x
x
x
×
x
x
x

x
Keterangan :
1. : laki – laki
2. : perempuan
3. X : meninggal
4. : pasien
III. PENGKAJIAN POLA AKTIVITAS/ADL
1. Pola nutrisi dan cairan
Kebiasaan Makanan Sebelum sakit Saat sakit
1) Jenis makanan Nasi Belum di anjurkan
pokok makan(post of 1)
2) Jenis menu yang Nasi goreng + sayur Tidak ada
di sajikan kangkung + ikan bakar
3) Frekuensi makan +papeda Tidak ada
4) Nafsu makan Tidak ada
5) Jumlah porsi yang 4 -5 kali sehari Tidak ada
di makan Makanan di habiskan
6) Jenis miumam Tidak ada
yang di sukai Air putih dan teh manis

7) Jumlah yang di 4-5 gelas sehari Tidak ada

minum
8) makan pantangan Tidak ada Tidak ada
9) Perubahan Tidak ada Tidak ada
10) Diet saat ini Tidak ada Tidak ada
 2. Pola eliminasi bak/bak
Kebiasaan BAB/BAK Sebelum sakit saat sakit
 BAB
1) Frekuensi 3 kali sehari Belum BAB
2) Konsistesi Lunak Tidak tau
3) Warna Kuning Tiak tau
4) Bau Amoniak Tiak tau
5) Perubahan Tidak

 BAK Tidak tau,alasannya

1) Frekuensi 3 kali sehari menggunakan kateter

2) Produksi urin Tidak di ketahui 500 liter sehari

3) Warna Kuning kuning
4) Bau amoniak Amoniak
5) Perubahan Tidak Pasien menggunakan
kateter

3. Pola istrahat dan tidur

Kebiasaan tidur Sebelum sakit Saat sakit
1) Tidur malam 22.00-09.00 WIT ± 10 menit
2) Tidur siang 1.00-4.00 WIT Tidak bisa karena
pasien merasa nyeri
pada bagian operasi
3) Lamanya tidur 6 jam ± 10 menit
14.00-15.30 WIT
4) Ritual tidur Nonton tv Berdoa
 5) Ada keluhan lain Tidak Kadang terbangun saat
6) perubahan Tidak tidur

4. Pola personal higiene

Kebiasaan hygiene Sebelum sakit Saat sakit
1) Mandi 3 kali sehari Klien mengatakan
tidak mandi hanya
lap badan
2) Sikat gigi 3 kali sehari Tidak
3) Mencuci rambut Setiap hari Tidak
4) Ganti pakian dalam 3 kali sehari
/tidak 2 kali sehari
5) Kuku dan tangan Pendek( bersih ) Panjang dan kotor
6) Ada keluhan lain Tidak Sulit beraktivitas
7) Perubahan Tidak untuk mandi, sikat
gigi,mencuci rambut,
pasien harus dibantu
oleh keluarga
 5. Pola latihan dan olahraga
Kebiasaan olahraga Sebelum sakit Saat sakit
1) Olahraga ringan Setiap pagi klien selalu Tidak
joging .
2) Ada keluhan lain Tidak Klien tidak bisa
beraktifitas seperti
biasanya
3) Perubahan

IV. PEMERIKSAAN FISIK (body sistem)

1) Sistem pernafasan (B1 : breathing)
a. Keluhan : tidak
b. Inspeksi
 Bentuk dada : normal
 Jenis pernafasan : abdomen
 Frekuensi pernafasan: 24 kali/menit
 Irama pernafasan : teratur
 Pengembangan dada : sesuai irama pernafasan
c. Palpasi
 Kelainan/benjolan : tidak
 Nyeri tekan : tidak
 Taktil Fremitus : sama antara paru kiri dan paru kanan
d. Perkusi : Sonor (normal)
e. Auskultasi
 Bunyi nafas : vesikuler
 Bunyi nafas tambahan : tidak
2) Sistem cardiovaskular (B2 : Bleeding)
a. Keluhan : nyeri pada abdomen
TTV : TD: 110/80 mmhg, N : 87x/menit, S : 38,60C, R : 21x/menit
b. Inspeksi
 Ictus cordis : tidak tampak
 Konjungtiva : pucat
3) Sistem persyarafan (B 3 : Brain)
a. Inspeksi
 Bentuk kepala : normal
 Pupil : isokor
 Kaku kuduk : ya tidak
 Kelumpuhan : ya tidak
 Persepsori sensori : tidak ada gangguan

4) Sistem perkemihan (B 4 : Bladder)

a. Keluhan : tidak ada keluhan
b. Inspeksi
 Distensi kandung kemih : ya tidak
 Terpasang kateter : ya tidak
c. Palpasi
 Distensi kandung kemih : ya tidak
 Nyeri tekan : ya tidak

5) Sisem pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)

a. Keluhan : tidak ada
b. Inspeksi
 Bibir : Kering
 Lidah : bersih
 Tonsil : tidak ada peradangan
 Abdomen : Bentuk : simetris kiri dan kanan
 6) Sistem Tulang-Otot-Integumen (B 6 :Bone)
a. Inspeksi`
 Pergerakan sendi : terbatas
 Ekstremitas
1. Kelainan : pada bagian paha
 Tulang belakang : tidak ada kelainan
b. Palpasi
 Akral : hangat
 Turgor : kurang baik
7) Sistem endokrin
a. Keluhan : tidak ada
b. Inspeksi
 Klien gementar/tremor : iya
 Mudah berkeringat : Tidak

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya :
Cobaan tuhan hukuman lainnya : keturunan
2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
3. Reaksi saat interaksi
Kooperatif tidak kooperatif curiga

4. Gangguan konsep diri : tidak

VI. PENGKAJIAN SPIRITUAL
A.kebiasaan beribadah
No Kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
1 Beribadah setiap Selalu mengikuti Klien sudah tidak lagi
hari kegiatan ke gereja setelah di
ibadah/gereja rawat dirumah sakit
2 Kegiatan Tidak aktif
keagamaan lain
3 Perubahan aktif Frekuensi kegiatan
ibadah klien
Tidak ada mengalami penurunan

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboraturium
Hari/tgl/bln/thuN Jenis Hasil Nilai Normal
pemeriksaan
Vlll. PENGOBATAN DAN PERAWATAN

1. Pengobatan : pengobatan saat ini

Hari/tgl/bln/thun Nama obat Dosis Rute

2. Perawatan : perawatan saat ini dan sedang dilakukan saat pengkajian :

( Melatih pasien mengontrol pola tidurnya)

IX. KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF
- Kilien mengatakan
merasa sakit pada bagian
operasi
- Klien mengatakan susah
tidur .
DATA OBJEKTIF
Klien tampak :
- Cemas dan gelisa
- Tampak Terpasang Nhcl 0,9%
20tts/menit Pada tangan kanan
- TTV : TD: 110/80 mmhg,N :87 x/menit
S : 38,60C, R : 21x/menit
XI. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

DS: Kilien mengatakan Berhubungan dengan Nyeri

merasa sakit pada bagian kuranya kontrol tidur
operasi
Klien mengatakan tidak
dapat tidur karena merasa
nyeri pada bagian operasi.

DO : klien tampak
- Cemas an gelisa
- Tampak Terpasang
Nhcl 0,9% 20tts/menit
Pada tangan kanan
- TTV : TD: 110/80
mmhg
- ,N :80 x/menit
- S : 38,60C,
- R : 21x/menit
XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA DITEMUKAN DIPECAHKAN
KEPERAWATAN MASALAH MASALAH

Tgl Paraf Tgl Paraf

1. Gangguan pola tidur b.d 13desembers 13Desember
kurangnya kontrol tiur 2018 2018
DS: Kilien mengatakan
merasa sakit pada bagian
operasi
DO : klien tampak
 cemas
 Sering bertanya-
tanya tentang
penyakitnya
 TTV:
TD :110/80mmhg
,N : 65x/menit,
S : 370C,
R : 20x/menit
XIII. RENCANA KEPERAWATAN
Ruang Perawatan :Interna bedah laki
Nama : Tn.vikto gilberd

Hari/tgl Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi

kamis13 Gangguan pola tidur b.d Setelah dilakukan

desember kurangnya kontrol tidur tindakan keperawatan
2018 d.d dalam 1x24 jam
DS: Kilien mengatakan diharapkan pasien
merasa sakit pada dapat sembuh dengan
bagian operasi. kriteria hasil :
DO : klien tampak NOC NIC
- cemas 1.klien dapat tidur 1. Ajarkan pasien
- Sering bertanya – sesuai dengan jam bagaimana
tanya terhadap tidur melakukan
penya kitnya 2.agar pola tidur klien relaksasi otot
- Tampak tidak terganggu autogenik atau
Terpasang Nhcl 3.klien mampu bentuk non-
0,9% 20tts/menit mencapai kualitas farmakologi
Pada tangan kanan tidur yang baik. lainnya untuk
- TTV : TD: 110/80 4.nyeri dapat teratasi memancing
mmhg 5.klien dapat tidur tidur
- ,N :87 x/menit dengan rutin. 2. Tentukan pola
- S : 38,60C, tidur/aktivitas
- R : 21x/menit Pasien
3.monitor/catat pola
tidur pasiendan
jumlah jam tidur
4.dorong
penggunaan obat
tidur yang tidak
mengandung(zat)
penekan tidur REM
5. anjurkan pasien
untuk memantau pola
tidur.
XIV.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Ruang perawatan :bedah laki no rek medis:

Nama : Tn v.g diagnosa medsi :hernia

Hari/tgl No.diagnosa implementasi Nama/ttd

kamis13 1 1.meajarkan pasienbagaimana

desember melakukan relaksasi ototautogenik atau
2018 bentuk non-farmakologi lainnya untuk
memancing tidur
2.menentukan pola tidur/aktivitas Pasien
3.memonitor/catat pola tidur pasiendan
jumlah jam tidur
4.mendorong penggunaan obat tidur
yang tidak mengandung(zat)
penekan tidur REM
5.menganjurkan pasien untuk
memantau pola tidur.
XIV.EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/tgl/jam Diagnosa Evaluasi (SOAP) Nama/TTD
keperawatan
Jumat,14 1.Gangguan S : klien mengatakan
desember pola tidur kecemasan sedikit berkurang
2018 O : pasien tampak
Jam 12.00 - Sedikit Tenang
WIT - Sudah dapat tidur
- Luka pada kaki kanan
- TTV :
TD : 120/80 mmhg
N : 70x/menit
S : 360C
R : 20x/menit
A : maslah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi