bién tienen aspecto similar a las de la varicela, pero todas están en la misma
fase de evolución en una región particular. Las lesiones de la viruela se lo-
calizan preferentemente en la cara y las extremidades, en tanto que las de la
varicela lo hacen más bien en el tronco. La infección por virus de herpes
simple (cap. 216) se caracteriza por las típicas vesículas en grupos sobre una
base eritematosa. La infección primaria de tipo herpético se acompaña de
fiebre y efectos tóxicos, en tanto que la forma recurrente es menos intensa
seguida de pústulas. La rickettsiosis exantemática (cap. 211) suele verse en
el medio urbano y se caracteriza por vesículas seguidas de pústulas. Se pue-
de distinguir de la varicela por la presencia de una escara en el sitio de la
picadura del ácaro del ratón y la base de placa o pápula de cada vesícula. La
pustulosis exantematosa generalizada aguda (AGEP, acute generalized erup-
tive pustulosis) debe considerarse en personas con fiebre aguda y que toman
fármacos nuevos, sobre todo anticonvulsivos o antibióticos (cap. 74). La
infección diseminada por Vibrio vulnificus (cap. 193) o el ectima gangreno-
so debido a Pseudomonas aeruginosa (cap. 189) debe tenerse en cuenta en
pacientes inmunodeprimidos con septicemia y ampollas hemorrágicas.
ERUPCIONES URTICARIANAS
Las personas que padecen la urticaria clásica (“ronchas”) experimentan
reacciones de hipersensibilidad que no van acompañadas de fiebre. Cuan-
do hay fiebre, las erupciones urticarianas suelen deberse a vasculitis urtica-
riana (cap. 385). A diferencia de las lesiones de la urticaria clásica, que
duran más de 24 h, estas otras lesiones persisten de tres a cinco días. Sus
causas incluyen la enfermedad del suero (inducida a menudo por fárma-
cos como penicilina, sulfamidas, salicilatos o barbitúricos), enfermedades
del tejido conjuntivo (p. ej., lupus eritematoso sistémico o síndrome de
Sjögren) e infecciones (p. ej., virus de la hepatitis B, enterovirus o parási-
tos). Las neoplasias malignas (en especial linfomas) también pueden cau-
sar fiebre y urticaria crónica (cap. 72).
ERUPCIONES NODULARES
En personas inmunodeprimidas, las lesiones nodulares suelen depender de
una infección diseminada. Los pacientes con candidosis diseminada (a me-
nudo por Candida tropicalis) pueden presentar la tríada de fiebre, mialgias y
exantemas nodulares (cap. 240). Las lesiones de criptococosis diseminada
(cap. 239) pueden imitar a las del molusco contagioso (cap. 220e). Cuando
los nódulos se necrosan, debe sospecharse una aspergilosis (cap. 241) o una
mucormicosis (cap. 242). El eritema nudoso se manifiesta por nódulos muy
dolorosos en las extremidades inferiores. Debe pensarse en el síndrome de
Sweet (cap. 72) en individuos con múltiples nódulos y placas, a menudo tan
edematosos que adoptan el aspecto de vesículas o ampollas. El síndrome de
Sweet puede desarrollarse en personas con infección, enfermedad intestinal
inflamatoria o neoplasia maligna; también puede ser resultado de fármacos.
ERUPCIONES PURPÚRICAS
La meningococemia aguda (cap. 180) se manifiesta de manera clásica en los
niños con una erupción petequial, aunque las primeras lesiones pueden pali-
decer con la compresión o parecerse a las de la urticaria. La RMSF debe te-
nerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de la meningococemia aguda; la
infección por virus ECHO 9 (cap. 228) también puede remedarla; los pacien-
tes deben tratarse como si tuvieran una septicemia bacteriana, ya que resulta
imposible diferenciar con oportunidad estos padecimientos. Las grandes
zonas equimóticas de la púrpura fulminante (caps. 180 y 325) reflejan una
grave coagulación intravascular diseminada que puede deberse a causas in-
fecciosas o no infecciosas. Las lesiones de la meningococemia crónica (cap.
180) pueden adoptar diversos aspectos, entre ellos el petequial. En las piernas
pueden desarrollarse nódulos purpúricos similares a los del eritema nudoso,
aunque sin su intensa sensibilidad. Las lesiones de la gonococemia disemina-
da (cap. 181) son pústulas hemorrágicas peculiares, escasas y cuantificables,
ubicadas por lo general cerca de las articulaciones. Las lesiones de la menin-
gococemia crónica y las de la gonococemia pueden ser indistinguibles en
cuanto a su aspecto y distribución. En los pacientes con antecedentes de un
viaje compatible y una erupción petequial hay que pensar en la fiebre hemo-
rrágica viral (caps. 233 y 234). La púrpura trombocitopénica trombótica
(caps. 72, 129 y 140) y el síndrome hemolítico-urémico (caps. 140, 186 y 191)
se relacionan muy de cerca y constituyen causas no infecciosas de fiebre y
petequias. La vasculitis cutánea de vaso pequeño (vasculitis leucocitoclástica)
se manifiesta como púrpura palpable y obedece a múltiples causas (cap. 72).
ERUPCIONES CON ÚLCERAS O ESCARAS
La presencia de una úlcera o una escara en el contexto de una erupción más
amplia puede ser importante para el diagnóstico. La presencia de una escara
puede indicar el diagnóstico de tifus de la maleza o rickettsiosis exantemática
(cap. 211) en el ambiente apropiado. En otras enfermedades (p. ej., el carbun-
co; cap. 261e) la úlcera o la escara puede ser la única manifestación cutánea.
135
25e Atlas de exantemas relacionados
con fiebre
Kenneth M. Kaye, Elaine T. Kaye
Éste es un capítulo electrónico que se encuentra disponible en
http://www.mhhe.com/harrison19e
Debido a la enorme amplitud del diagnóstico diferencial, la presentación
de un paciente con fiebre y exantema constituye un desafío diagnóstico
difícil, incluso para el médico más astuto y experimentado. El estrecha-
CAPÍTULO 26
miento rápido del diagnóstico diferencial mediante la pronta identificación
de las características clave de un exantema puede derivar en el tratamiento
apropiado y, a veces, que salva la vida. Este atlas tiene imágenes de alta
calidad de diversos exantemas de causa infecciosa, los cuales a menudo se
acompañan de fiebre.
Fiebre de origen desconocido
26 Fiebre de origen desconocido
Chantal P. Bleeker-Rovers, Jos W. M. van der Meer
DEFINICIÓN
Los médicos a menudo se refieren a cualquier enfermedad febril sin una
causa evidente inicial como fiebre de origen desconocido (FUO, fever of
unknown origin). La mayoría de las enfermedades febriles se resuelve antes
de hacer el diagnóstico o desarrollan características distintivas que condu-
cen a un diagnóstico. El término FUO debe reservarse para aquellas enfer-
medades febriles prolongadas sin una etiología establecida a pesar de la
valoración intensiva y pruebas diagnósticas. Este capítulo se enfoca en
la FUO típica del paciente adulto.
En un principio, la FUO fue definida por Petersdorf y Beeson en 1961
como una enfermedad con duración mayor de tres semanas con fiebre
≥38.3°C (101°F) en dos ocasiones y diagnóstico incierto a pesar de una
semana de valoración intrahospitalaria. Hoy en día, la mayoría de los pa-
cientes con FUO se hospitaliza si sus condiciones clínicas lo ameritan,
pero no sólo para estudio diagnóstico; así, el requerimiento de la valora-
ción intrahospitalaria se eliminó de la definición. Otra modificación a la
definición de FUO fue la exclusión de pacientes inmunodeprimidos cuyo
estudio amerita una estrategia diagnóstica y terapéutica del todo distinta.
Para la comparación óptima de pacientes con FUO en distintas áreas geo-
gráficas, se propuso cambiar el criterio cuantitativo (diagnóstico descono-
cido después de una semana de valoración) a un criterio cualitativo que
requiere la realización de una lista específica de investigaciones. Por con-
siguiente, la FUO se define como:
1. Fiebre >38.3°C (101°F) al menos en dos ocasiones.
2. Duración ≥3 semanas de la enfermedad.
3. Sin compromiso inmunitario conocido.
4. Diagnóstico que permanece incierto después de la anamnesis minu-
ciosa, exploración física y las siguientes pruebas obligadas: medición
de velocidad de eritrosedimentación (ESR, erythrocyte sedimentation
rate) y proteína C reactiva; conteo plaquetario; conteo de leucocitos
con diferencial; cuantificación de hemoglobina, electrólitos, creatini-
na, proteína total, fosfatasa alcalina, alanina aminotransferasa, asparta-
to aminotransferasa, deshidrogenasa láctica, creatina cinasa, ferritina,
anticuerpos antinucleares y factor reumatoide; electroforesis de proteí-
nas; análisis urinario; hemocultivos (n = 3); urocultivo; radiografía
torácica; ecografía abdominal, y prueba cutánea de tuberculina (TST,
tuberculin skin test).
ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
La variedad de causas de la fiebre de origen desconocido ha evolucionado
con el tiempo debido a los cambios en el espectro de enfermedades que
causan FUO, el uso diseminado de antibióticos y la disponibilidad de nue-
vas técnicas diagnósticas. Por ejemplo, el porcentaje de casos originados
por abscesos intraabdominales y tumores ha disminuido por la detección
oportuna mediante tomografía computarizada (CT, computed tomogra-
phy) y ecografía. Además, la endocarditis infecciosa es una causa menos
 136 CUADRO 261 Etiología de la fiebre de origen desconocido (FUO) en los últimos 20 años: datos de grandes estudios de FUO
Porcentaje de casos por la causa señalada
Núm. de pacientes Enfermedades
Primer autor (país, (periodo de inflamatorias no
año de publicación) inclusión) Infecciones infecciosas Neoplasias Diversos Desconocido
Países occidentales
De Kleijn et al. 167 26 24 13 8 30
(Países Bajos, 1997) (1992-1994)
Vanderschueren et al. 185 11 18 10 8 53
(Bélgica, 2003) (1990-1999)
Zenone et al. 144 23 26 10 15 26
(Francia, 2006) (1999-2005)
PARTE 2

Bleeker-Rovers 73 16 22 7 4 51
(Países Bajos, 2007) (2003-2005)
Mansueto et al. 91 32 12 14 10 32
(Italia, 2008) (1991-2002)
Efstathiou et al. 112 30 33 11 5 21
(Grecia, 2010) (2001-2007)
Manifestaciones cardinales y presentación de enfermedades

Total 772 22 23 11 9 36
Otras regiones geográficas
Tabak et al. 117 34 29 19 4 14
(Turquía, 2003) (1984-2001)
Saltoglu et al. 87 59 18 14 2 7
(Turquía, 2004) (1994-2002)
Ergonul et al. 80 52 16 18 3 11
(Turquía, 2005) (1993-1999)
Chin et al. 94 57 7 9 9 18
(Taiwán, 2006) (2001-2002)
Colpan et al. 71 45 27 14 6 9
(Turquía, 2007) (2001-2004)
Hu et al. (China, 2008) 142 36 32 13 5 14
(2002-2003)
Kucukardali et al. 154 34 31 14 5 16
(Turquía, 2008) (2003-2004)
Ali-Eldin et al. 93 42 15 30 0 12
(Egipto, 2011) (2009-2010)
Total 838 43 23 16 4 13

frecuente porque las técnicas de hemocultivo y ecocardiografía han mejo-
rado. Por el contrario, algunos diagnósticos, como la infección aguda por
VIH, se desconocían hace 40 años.
El cuadro 26-1 resume los datos de varios estudios grandes so-
bre FUO realizados en los últimos 20 años. En general, la infec-
ción causa 20 a 25% de los casos de FUO en países occidentales;
le siguen en frecuencia las neoplasias y enfermedades inflamatorias no
infecciosas (NIID, noninfectious inflammatory diseases), que incluyen “en-
fermedades de la colágena o reumáticas”, síndromes por vasculitis y trastor-
nos granulomatosos. En áreas geográficas no occidentales, las infecciones
son una causa mucho más frecuente de FUO (43 frente a 22%), mientras
que las proporciones de casos debidos a NIID y neoplasias fueron simila-
res. Hasta 50% de los casos causados por infecciones en pacientes con
FUO fuera de países occidentales se debe a tuberculosis, que es una causa
menos frecuente en Estados Unidos y Europa occidental. Es probable que
el número de pacientes con FUO diagnosticados con NIID no disminuya
en el futuro próximo, ya que en estas enfermedades la fiebre puede prece-
der por meses a las manifestaciones más típicas o la evidencia serológica.
Además, muchas NIID sólo pueden diagnosticarse después de observa-
ción prolongada y exclusión de otras enfermedades.
En países occidentales, el porcentaje de casos no diagnosticados de
FUO aumentó en los estudios más recientes. Un factor importante que
contribuye a una tasa de falla diagnóstica en apariencia elevada es que por
lo general, el diagnóstico se establece antes que pasen tres semanas, ya que
los pacientes con fiebre tienden a buscar atención médica pronto y se dis-
pone de mejores técnicas diagnósticas, como CT e imágenes por resonan-
cia magnética (MRI, magnetic resonance imaging). Por tanto, sólo los casos
más difíciles de diagnosticar cumplen todavía los criterios de FUO. Ade-
más, en la actualidad la mayoría de los pacientes con FUO sin diagnóstico
evolucionan bien, por lo que puede usarse una estrategia menos agresiva
en los pacientes en condiciones clínicas estables una vez que se descartan en
medida razonable las enfermedades con consecuencias terapéuticas o
diagnósticas inmediatas. Este factor puede ser muy relevante para perso-
nas con fiebre recurrente que permanecen asintomáticas entre los episo-
dios febriles. En sujetos con fiebre recurrente (definida como episodios
repetidos de fiebre intercalados con intervalos afebriles de al menos dos
semanas y remisión aparente de la enfermedad subyacente), la probabili-
dad de llegar a un diagnóstico etiológico es <50 por ciento.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de la FUO es amplio, pero es importante recor-
dar que por lo general, la FUO representa un cuadro atípico de una enfer-
medad bastante frecuente, y no una enfermedad muy rara. El cuadro 26-2
presenta las generalidades de las causas posibles de FUO. Los diagnósticos
de enfermedades infecciosas más frecuentes son formas atípicas de endo-
carditis, diverticulitis, osteomielitis vertebral y tuberculosis extrapulmo-
nar. La fiebre Q y la enfermedad de Whipple son bastante raras, pero
siempre deben tenerse en mente como causa de FUO, ya que los síntomas
iniciales pueden ser inespecíficos. La prueba serológica para fiebre Q, cau-
sada por exposición a animales o productos animales, debe realizarse
cuando el sujeto viva en un área rural o tenga antecedente de valvulopatía
 CUADRO 262 Todas las causas publicadas de FUOa
Infecciones
Bacterianas, inespecíficas
Bacterianas, específicas
137
Absceso abdominal, anexitis, granuloma apical, apendicitis, colangitis, colecistitis, diverticulitis, endocarditis, endometritis,
absceso epidural, catéter vascular infectado, prótesis articular infectada, artritis infecciosa, mionecrosis infecciosa, abs-
ceso intracraneal, absceso hepático, absceso pulmonar, malacoplaquia, mastoiditis, mediastinitis, aneurisma micótico,
osteomielitis, enfermedad pélvica inflamatoria, prostatitis, pielonefritis, pileflebitis, absceso renal, flebitis séptica, sinusitis,
espondilodiscitis, infección urinaria xantogranuloma
Actinomicosis, infección micobacteriana atípica, bartonelosis, brucelosis, infección por Campylobacter, infección por Chlamydia
pneumoniae, meningococemia crónica, ehrliquiosis, gonococemia, legionelosis, leptospirosis, listeriosis, fiebre recurrente
transmitida por piojos (Borrelia recurrentis), enfermedad de Lyme, leioidosis (Pseudomonas pseudomallei), infección por
Mycoplasma, nocardiosis, psitacosis, fiebre Q (Coxiella burnetii), rickettsiosis, infección por Spirillum minor, o infección
por Streptobacillus moniliformis, sífilis, fiebre recurrente transmitida por garrapata (Borrelia duttonii), tuberculosis, tularemia,
fiebre tifoidea y otras salmonelosis, enfermedad de Whipple (Tropheryma whipplei), yersiniosis

CAPÍTULO 26
Micóticas Aspergilosis, blastomicosis, candidosis, coccidioidomicosis, criptococosis, histoplasmosis, infección por Malassezia furfur,
paracoccidioidomicosis, neumonía por Pneumocystis jirovecii, esporotricosis, cigomicosis
Parasitarias Amibiasis, babesiosis, equinococosis, faciolosis, paludismo, esquistosomosis, estrongiloidosis, toxocariosis, toxoplasmosis, tri-
quinelosis, tripanosomosis, leishmaniosis visceral
Virales Fiebre por garrapata de Colorado, infección por coxsackievirus, infección por citomegalovirus, dengue, infección por virus
Epstein-Barr, infección por hantavirus, hepatitis (A, B, C, D, E), herpes simple, infección por VIH, infección por virus herpes
humano 6, infección por parvovirus, infección por virus de Nilo occidental
Enfermedades inflamatorias no infecciosas

Fiebre de origen desconocido

Enfermedades reumáticas y Espondilitis anquilosante, síndrome antifosfolípido, anemia hemolítica autoinmunitaria, hepatitis autoinmunitaria, enferme-
autoinmunitarias sistémicas dad de Behçet, crioglobulinemia, dermatomiositis, síndrome de Felty, gota, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, poli-
miositis, pseudogota, artritis reactiva, policondritis recidivante, fiebre reumática, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren,
lupus eritematoso sistémico, síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada
Vasculitis Vasculitis alérgica, síndrome de Churg-Strauss, vasculitis de células gigantes/polimialgia reumática, granulomatosis con
poliangitis, vasculitis por hipersensibilidad, enfermedad de Kawasaki, poliarteritis nudosa, arteritis de Takayasu, vasculitis
urticarial
Enfermedades granulomatosas Hepatitis granulomatosa idiopática, sarcoidosis
Síndromes autoinflamatorios Enfermedad de Still con inicio en el adulto, síndrome de Blau, CAPSb (síndromes periódicos relacionados con criopirina),
enfermedad de Crohn, DIRA (deficiencia del antagonista del receptor para interleucina-1), fiebre mediterránea familiar,
síndrome hemofagocítico, síndrome por hiper-IgD (HIDS, también conocido como deficiencia de mevalonato cinasa),
artritis idiopática juvenil, síndrome PAPA (artritis estéril piógena, piodermia gangrenosa y acné), síndrome PFAPA (fiebre
periódica, estomatitis aftosa, faringitis, adenitis), pericarditis idiopática recurrente, SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hi-
perostosis, osteomielitis), síndrome de Schnitzler, TRAPS (síndrome periódico relacionado con el receptor para factor de
necrosis tumoral)
Neoplasias
Neoplasias malignas hematológicas Amiloidosis, linfoma angioinmunoblástico, enfermedad de Castleman, enfermedad de Hodgkin, síndrome hipereosinofílico,
leucemia, granulomatosis linfomatoide, histiocitosis maligna, mieloma múltiple, síndrome mielodisplásico, mielofibrosis,
linfoma no Hodgkin, plasmacitoma, mastocitosis sistémica, crisis oclusiva vascular en la drepanocitosis
Tumores sólidos La mayoría de los tumores sólidos y metástasis pueden causar fiebre. Los causantes de FUO más frecuentes son los carcino-
mas mamario, colónico, hepatocelular, pulmonar, pancreático y de células renales
Tumores benignos Angiomiolipoma, hemangioma cavernoso del hígado, craneofaringioma, necrosis de tumor dermoide en síndrome de
Gardner
Diversas
ADEM (encefalomielitis diseminada aguda), insuficiencia suprarrenal, aneurismas, conducto torácico anómalo, disección
aórtica, fístula aórtico-enteral, meningitis aséptica (síndrome de Mollaret), mixoma auricular, ingestión de levadura de
cerveza, enfermedad de Caroli, embolia de colesterol, cirrosis, estado epiléptico parcial complejo, neutropenia cíclica, fie-
bre farmacológica, enfermedad de Erdheim-Chester, alveolitis alérgica extrínseca, enfermedad de Fabry, enfermedad fac-
ticia, pulmón de tragafuego, fiebre fraudulenta, enfermedad de Gaucher, síndrome de Hamman-Rich (neumonía intersti-
cial aguda), encefalopatía de Hashimoto, hematoma, neumonitis por hipersensibilidad, hipertrigliceridemia,
hipopituitarismo hipotalámico, hidrocefalia idiopática con presión normal, pseudotumor inflamatorio, enfermedad de
Kikuchi, dermatosis lineal por IgA, fibromatosis mesentérica, fiebre por vapores metálicos, alergia a la proteína de leche,
distrofia miotónica, osteítis no bacteriana, síndrome tóxico por polvo orgánico, paniculitis, POEMS (polineuropatía, orga-
nomegalia, endocrinopatía, proteína monoclonal, cambios cutáneos), fiebre por vapores de polímero, síndrome posterior
a lesión cardiaca, cirrosis biliar primaria, hiperparatiroidismo primario, embolia pulmonar, piodermia gangrenosa, fibrosis
retroperitoneal, enfermedad de Rosai-Dorfman, mesenteritis esclerosante, embolización de silicona, tiroiditis subaguda
(de De Quervain), síndrome de Sweet (dermatosis neutrofílica febril aguda), trombosis, nefritis tubulointersticial y sín-
drome de uveítis (TINU), colitis ulcerativa
Trastornos en la termorregulación
Central Tumor cerebral, apoplejía, encefalitis, disfunción hipotalámica
Periférico Displasia ectodérmica anhidrótica, hipertermia inducida por el ejercicio, hipertiroidismo, feocromocitoma
a Este cuadro incluye todas las causas de FUO que se han descrito en la bibliografía. b CAPS incluye el síndrome cutáneo y articular neurológico infantil crónico (CINCA, también conocido como

enfermedad inflamatoria multiorgánica que comienza en la fase neonatal o NOMID), síndrome autoinflamatorio familiar por frío (FCAS) y síndrome de Muckle-Wells.

cardiaca, un aneurisma aórtico o una prótesis vascular. En pacientes con
síntomas inexplicables referidos al sistema nervioso central (SNC), tubo
digestivo o articulaciones, debe realizarse la prueba de reacción en cadena
de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) para Tropheryma whi-
pplei. El viaje o residencia previa en países tropicales o en el suroeste ame-
ricano obligan a considerar enfermedades infecciosas como paludismo,
leishmaniosis, histoplasmosis y coccidioidomicosis. La fiebre con signos
de endocarditis y hemocultivos negativos representa un problema particu-
lar. La endocarditis con hemocultivo negativo puede deberse a bacterias
difíciles de cultivar, como las bacterias con variantes nutricionales, orga-
nismos HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H. paraphrophilus, Aggre-
gatibacter spp. [actinomycetemcomitans, aphrophilus], Cardiobacterium
spp. [hominis, valvarum], Eikenella corrodens y Kingella kingae, tratadas
más adelante), Coxiella burnetii (como se indicó antes), T. whipplei y Bar-
 138 tonella spp. La endocarditis caquéctica es una enfermedad trombótica es-
téril que ocurre como fenómeno paraneoplásico, sobre todo en presencia
de adenocarcinomas. La endocarditis estéril también se observa en el con-
texto del lupus eritematoso sistémico y síndrome antifosfolípido.
De las NIID, la vasculitis de vasos grandes, polimialgia reumática, sar-
coidosis, fiebre mediterránea familiar y enfermedad de Still con inicio en
el adulto son diagnósticos bastante frecuentes en pacientes con FUO. Los
síndromes autoinflamatorios hereditarios son muy raros y casi siempre se
observan en pacientes jóvenes. El síndrome de Schnitzler, que puede desa-
rrollarse a cualquier edad, es infrecuente, pero a menudo puede diagnos-
ticarse con facilidad en un paciente con FUO que presenta urticaria, dolor
óseo y gammapatía monoclonal.
Aunque la mayoría de los tumores pueden manifestarse con fiebre, el
linfoma maligno es por mucho el diagnóstico neoplásico más frecuente de
la FUO. A veces, la fiebre precede a la linfadenopatía detectable en la ex-
PARTE 2
ploración física.
Aparte de la fiebre causada por fármacos y la hipertermia inducida por
el ejercicio, ninguna de las causas diversas de fiebre es muy frecuente en los
pacientes con FUO. Todos los fármacos pueden causar fiebre, incluso ésta
puede presentarse después del uso prolongado. La fiebre inducida por fár-
macos, incluida la reacción farmacológica con eosinofilia y síntomas gene-
rales (DRESS, drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms, fig.
Manifestaciones cardinales y presentación de enfermedades
25e-49), a menudo se acompaña de eosinofilia y linfadenopatía, la cual
puede ser extensa. Las causas más frecuentes de fiebre por fármacos son
alopurinol, carbamazepina, lamotrigina, difenilhidantoinato, sulfasalazina,
furosemida, antimicrobianos (en particular sulfonamidas, minociclina,
vancomicina, lactámicos β e isoniazida), algunos fármacos cardiovascula-
res (p. ej., quinidina) y algunos antirretrovirales (p. ej., nevirapina). La hi-
pertermia inducida por ejercicio (cap. 479e) se caracteriza por elevación de
la temperatura corporal relacionada con el ejercicio moderado a extenuan-
te de media hora a varias horas de duración, sin incremento en la concen-
tración de CRP o ESR; por lo general, estos pacientes sudan durante el
aumento de temperatura. La fiebre simulada (fiebre causada de manera ar-
tificial por el paciente, por ejemplo por inyección IV de agua contaminada)
debe considerarse en todos los casos, pero es más frecuente entre mujeres
jóvenes que trabajan en la atención a la salud. En la fiebre fraudulenta, el
sujeto está normotérmico, pero manipula el termómetro. Las mediciones
simultáneas en distintos sitios del cuerpo (recto, oído, boca) permite detec-
tar con facilidad este diagnóstico. Otro indicio sobre la fiebre fraudulenta es
la disociación entre la frecuencia del pulso y la temperatura.
Estudios previos sobre FUO mostraron que un diagnóstico es más pro-
bable en ancianos que en personas más jóvenes. En muchos casos, la FUO
en ancianos es una manifestación atípica de una enfermedad frecuente, y
entre las más frecuentes están la arteritis de células gigantes y la polimial-
gia reumática. La tuberculosis es la enfermedad infecciosa más frecuente
en pacientes geriátricos con FUO, ocurre mucho más a menudo que en
enfermos más jóvenes. Como muchas de estas enfermedades son tratables,
vale la pena buscar la causa de la fiebre en pacientes ancianos.
ESTUDIO DEL PACIENTE
Fiebre de origen desconocido
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE PRIMERA ETAPA
La figura 26-1 muestra un esquema estructurado para los pacientes con
FUO. El paso más importante en el estudio diagnóstico es buscar indicios
con potencial diagnóstico (PDC, potentially diagnostic clues) mediante la
anamnesis completa y repetida, exploración física y las investigaciones
obligadas mencionadas antes. Los PDC se definen como signos y sínto-
mas de localización y anormalidades que pueden señalar un diagnósti-
co. Aunque los PDC a menudo son engañosos, sólo con su ayuda puede
hacerse una lista concisa de diagnósticos probables. La anamnesis debe
incluir información sobre el patrón de la fiebre (continua o recurrente)
y su duración, antecedentes médicos, consumo de fármacos presente y
reciente, antecedentes familiares y sexuales, país de origen, viaje reciente
y remoto, exposiciones ambientales inusuales vinculadas con viajes o
pasatiempos y contacto con animales. Debe realizarse una exploración
física completa, con atención especial de los ojos, ganglios linfáticos,
arterias temporales, hígado, bazo, sitios de cirugía previa, superficie cu-
tánea completa y mucosas. Antes de iniciar más pruebas diagnósticas,
debe suspenderse el tratamiento antibiótico y glucocorticoide, que pue-
de ocultar muchas enfermedades. Por ejemplo, los hemocultivos y otros
tipos de cultivos no son confiables cuando las muestras se obtienen
durante el tratamiento antibiótico, y el tamaño de los ganglios linfáticos
crecidos casi siempre se reduce durante el tratamiento glucocorticoide,
sin importar la causa de la linfadenopatía. A pesar del alto número de
ecografías positivas falsas y la sensibilidad relativamente baja de las ra-
diografías torácicas, la práctica de estas pruebas sencillas y económicas
se mantiene como obligatoria en todos los pacientes con FUO para se-
parar los casos causados por enfermedades de fácil diagnóstico de las
que no lo son. Es preferible la ecografía abdominal a la CT abdominal,
como prueba obligada debido a su bajo costo, falta de exposición a la
radiación y ausencia de efectos secundarios.
Son raras las ocasiones en que las pruebas bioquímicas (aparte de
los análisis obligados necesarios para clasificar la fiebre del paciente
como FUO) conducen de manera directa a un diagnóstico definitivo
en ausencia de PDC. El rendimiento diagnóstico de la serología inmu-
nitaria, aparte de la incluida en las pruebas obligatorias, es relativa-
mente bajo. Lo más frecuente es que estos análisis tengan resultados
positivos falsos, en lugar de positivos verdaderos y tienen poca utilidad
sin PDC que apunten a trastornos inmunitarios específicos. Debido a
la ausencia de síntomas específicos en muchos pacientes y el costo re-
lativamente bajo de la prueba, la investigación de crioglobulinas pare-
ce ser una herramienta de detección valiosa en pacientes con FUO.
Deben cultivarse múltiples muestras sanguíneas en el laboratorio
por el tiempo suficiente para permitir el crecimiento de organismos de
cultivo difícil, como los del grupo HACEK. Es indispensable informar
al laboratorio sobre la intención de buscar microorganismos inusuales.
Deben usarse medios especializados cuando la anamnesis sugiera or-
ganismos infrecuentes, como Histoplasma o Legionella. La realización
de más de tres hemocultivos o más de un urocultivo es inútil en pa-
cientes con FUO si no existen PDC (p. ej., sospecha elevada de endo-
carditis). La repetición de los cultivos de sangre u orina sólo tiene
utilidad cuando las muestras previas se obtuvieron durante el trata-
miento antibiótico o en la semana siguiente a su suspensión. La FUO
con cefalea obliga al examen microbiológico del líquido cefalorraquí-
deo (LCR) para detectar microorganismos incluidos el virus herpes
simple (HSV), en particular HSV-2, Cryptococcus neoformans y
Mycobacterium tuberculosis. En la tuberculosis del SNC, el LCR casi
siempre tiene concentraciones altas de proteína y bajas de glucosa, con
pleocitosis mononuclear. La concentración de proteína en LCR varía
de 100 a 500 mg/100 mL en la mayoría de los pacientes, la de glucosa
es <45 mg/100 mL en 80% de los casos y el conteo celular usual en el
LCR está entre 100 y 500 células/μL.
La serología microbiológica no debe incluirse en el estudio diagnós-
tico de pacientes sin PDC para infecciones específicas. Se incluye una
TST en las pruebas obligatorias, pero puede tener resultados negativos
falsos en pacientes con tuberculosis miliar, desnutrición o inmunosu-
presión. Aunque la prueba de liberación de interferón γ se modifica
menos con la vacunación previa con bacilo de Calmette-Guérin o por
infección con micobacterias no tuberculosas, su sensibilidad es similar
a la de la TST; un resultado negativo en la TST o en la prueba de libe-
ración de interferón γ no descarta el diagnóstico de tuberculosis. La
tuberculosis miliar es muy difícil de diagnosticar. La enfermedad gra-
nulomatosa en el hígado o las muestras de biopsia de médula ósea
siempre deben llevar a considerar (o reconsiderar) este diagnóstico. Si
se sospecha tuberculosis miliar, la biopsia hepática para frotis ácido-
rresistente, cultivo y PCR quizá tenga todavía el mejor rendimiento
diagnóstico. Sin embargo, pueden considerarse las biopsias de médula
ósea, ganglios linfáticos u otros órganos afectados.
El rendimiento diagnóstico de la ecocardiografía, radiografía si-
nusal, examen radiográfico o endoscópico del tubo digestivo y bron-
coscopia es muy bajo en ausencia de PDC. Por tanto, estas pruebas no
deben usarse como procedimientos de detección.
Después de identificar todos los PDC recuperados de la anamnesis,
la exploración física y las pruebas obligatorias, debe hacerse una lista
limitada de los diagnósticos más probables. Como la mayoría de las
investigaciones sólo son útiles en pacientes con PDC para los diagnós-
ticos que se buscan, los procedimientos diagnósticos adicionales de-
ben limitarse a investigaciones específicas enfocadas en confirmar o
descartar enfermedades de la lista. En la FUO hay muchos y diversos
indicadores diagnósticos, pero pueden pasar inadvertidos en la explo-
ración inicial, a menudo sólo se detectan luego de un examen muy
cuidadoso realizado después. En ausencia de PDC, la anamnesis y la
exploración física deben repetirse con regularidad. Uno de los prime-
ros pasos debe ser descartar la fiebre simulada y la fraudulenta, sobre
 139
Fiebre ≥38.3°C (101°F) y duración de la enfermedad
≥3 semanas, sin compromiso inmunitario

Anamnesis y exploración física

Suspender tratamiento antibiótico y glucocorticoides

Investigaciones obligatorias:
ESR y CRP, hemoglobina, cuenta plaquetaria, cuenta de leucocitos con diferencia,
electrólitos, creatinina, proteína total, electroforesis de proteína, fosfatasa alcalina, AST, ALT,
LDH, creatina cinasa, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, análisis urinario,

CAPÍTULO 26
hemocultivos (n = 3), urocultivo, radiografía torácica, ecografía abdominal
y prueba cutánea de tuberculina.

Descartar la manipulación del termómetro

Suspender o sustituir medicamento para descartar fiebre farmacológica

Fiebre de origen desconocido

Presencia de PDC PDC ausentes o engañosos

Pruebas diagnósticas guiadas Crioglobulina y fundoscopia

FDG-PET/CT
DIAGNÓSTICO SIN DIAGNÓSTICO (o gammagrafía con leucocitos marcados o con galio)

Gammagrafía anormal Gammagrafía normal

Confirmación de anormalidad Repetir anamnesis y exploración física

(p. ej., biopsia, cultivo) Realizar pruebas invasivas guiadas por PDC

DIAGNÓSTICO SIN DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO SIN DIAGNÓSTICO

CT torácica y abdominal
Biopsia de la arteria temporal (≥55 años)

DIAGNÓSTICO SIN DIAGNÓSTICO

Condición estable: Deterioro:

seguimiento para detectar pruebas diagnósticas
desarrollo de PDC nuevos adicionales
Considerar NSAID Considerar prueba terapéutica

FIGURA 261. Valoración estructurada de pacientes con FUO. ALT, alanina aminotransferasa; AST, aspartato aminotransferasa; CRP, proteína C reactiva; ESR, veloci-
dad de eritrosedimentación; FDG-PET/CT, tomografía por emisión de positrones de 18F-fluorodesoxiglucosa combinada con tomografía computarizada de dosis baja;
LDH, deshidrogenasa láctica; PDC, indicios con potencial diagnóstico (todos los signos, síntomas y anormalidades localizados que pueden señalar a un diagnóstico);
NSAID, antinflamatorio no esteroideo.

todo en pacientes sin signos de inflamación en las pruebas de labora-
torio. Todos los medicamentos, incluidos los que no requieren pres-
cripción y los suplementos dietéticos, deben suspenderse al principio
de la valoración para descartar la fiebre farmacológica. Si la fiebre
persiste más de 72 h después de suspender el fármaco sospechoso, es
improbable que sea la causa. En pacientes sin PDC o sólo con PDC
engañosos, la fundoscopia a cargo de un oftalmólogo puede ser útil en
la etapa inicial del estudio diagnóstico. Cuando las pruebas diagnósti-
cas de la primera etapa no conducen a un diagnóstico, debe practicar-
se una gammagrafía, sobre todo si la ESR o la CRP están elevadas.
Fiebre recurrente En pacientes con fiebre recurrente, el estudio diag-
nóstico debe consistir en una anamnesis minuciosa, exploración física
y pruebas obligatorias. La búsqueda de PDC debe dirigirse a indicios
que concuerden con síndromes recurrentes conocidos (cuadro 26-3).
Debe pedirse a los sujetos que regresen durante un episodio febril para
repetir la anamnesis, la exploración física y las pruebas de laboratorio
durante la fase sintomática. Las pruebas diagnósticas adicionales, como
la gammagrafía (véase más adelante), sólo deben realizarse durante un
episodio febril porque es probable que las anormalidades no existan
entre los episodios. En pacientes con fiebre recurrente por más de dos
 140 CUADRO 263 Todas las causas publicadas de fiebre recurrentea
Infecciones
Bacterianas, inespecíficas Granuloma apical, diverticulitis, prostatitis, bacteriemia recurrente causada por neoplasia colónica o infección focal persis-
tente, celulitis recurrente, colangitis o colecistitis recurrente, neumonía recurrente, sinusitis recurrente, infección urinaria
recurrente
Bacterianas, específicas Bartonelosis, brucelosis, gonococemia crónica, meningococemia crónica, fiebre recurrente transmitida por piojos (Borrelia
recurrentis), melioidosis (Pseudomonas pseudomallei), fiebre Q (Coxiella burnetii), salmonelosis, infección por Spirillum
minor, infección por Streptobacillum moniliformis, sífilis, fiebre recurrente transmitida por garrapatas (Borrelia duttoni), tula-
remia, enfermedad de Whipple (Tropheryma whipplei), yersiniosis
Micóticas Coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis
Parasitarias Babesiosis, paludismo, toxoplasmosis, tripanosomosis, leishmaniosis visceral
Virales Infección por citomegalovirus, infección por virus Epstein-Barr, herpes simple
Enfermedades inflamatorias no infecciosas
PARTE 2

Enfermedades reumáticas y autoin-
munitarias sistémicas
Vasculitis
Enfermedades granulomatosas
Manifestaciones cardinales y presentación de enfermedades
Espondilitis anquilosante, síndrome antifosfolipídico, anemia hemolítica autoinmunitaria, hepatitis autoinmunitaria, enfer-
medad de Behçet, crioglobulinemia, gota, polimiositis, pseudogota, artritis reactiva, policondritis recidivante, lupus erite-
matoso sistémico
Síndrome de Churg-Strauss, vasculitis de células gigantes/polimialgia reumática, vasculitis por hipersensibilidad, poliarteritis
nudosa, vasculitis urticarial
Hepatitis granulomatosa idiopática, sarcoidosis

Síndromes autoinflamatorios Enfermedad de Still con inicio en el adulto, síndrome de Blau, CAPSb (síndromes periódicos relacionados con criopirina),
enfermedad de Crohn, DIRA (deficiencia del antagonista del receptor para interleucina-1), fiebre mediterránea familiar,
síndrome hemofagocítico, síndrome por hiper-IgD (HIDS, también conocido como deficiencia de mevalonato cinasa),
artritis idiopática juvenil, síndrome PAPA (artritis estéril piógena, piodermia gangrenosa y acné), síndrome PFAPA (fiebre
periódica, estomatitis aftosa, faringitis, adenitis), pericarditis idiopática recurrente, SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hi-
perostosis, osteomielitis), síndrome de Schnitzler, TRAPS (síndrome periódico relacionado con el receptor para factor de
necrosis tumoral)
Neoplasias
Linfoma angioinmunoblástico, enfermedad de Castleman, carcinoma colónico, craneofaringioma, enfermedad de Hodgkin,
linfoma no Hodgkin, histiocitosis maligna, mesotelioma
Diversas
Insuficiencia suprarrenal, fístula aórtico-enteral, meningitis aséptica (síndrome de Mollaret), mixoma auricular, ingestión de
levadura de cerveza, embolia de colesterol, neutropenia cíclica, fiebre farmacológica, alveolitis alérgica extrínseca, enfer-
medad de Fabry, enfermedad facticia, fiebre fraudulenta, enfermedad de Gaucher, neumonitis por hipersensibilidad,
hipertrigliceridemia, hipopituitarismo hipotalámico, pseudotumor inflamatorio, fiebre por vapores metálicos, alergia a la
proteína de leche, fiebre por vapores de polímero, embolia pulmonar, mesenteritis esclerosante
Trastornos en la termorregulación
Central Disfunción hipotalámica
Periférico Displasia ectodérmica anhidrótica, hipertermia inducida por el ejercicio, feocromocitoma
aEste cuadro incluye todas las causas de fiebre recurrente descritas en la bibliografía. b CAPS incluye el síndrome cutáneo y articular neurológico infantil crónico (CINCA, también conocido
como enfermedad inflamatoria multiorgánica que comienza en la fase neonatal o NOMID), síndrome autoinflamatorio familiar por frío (FCAS) y síndrome de Muckle-Wells.

años, es muy improbable que la fiebre se deba a una infección o tumor
maligno. Deben considerarse pruebas diagnósticas adicionales relacio-
nadas con éstos sólo cuando haya PDC de infecciones, síndromes por
vasculitis o neoplasias malignas, o cuando la condición clínica del
paciente se deteriore.
Gammagrafía La gammagrafía es un método no invasivo que permite
delinear focos en todas partes del cuerpo generados por los cambios
funcionales de los tejidos. Este procedimiento tiene una función impor-
tante en el diagnóstico de pacientes con FUO en la práctica clínica. Los
métodos gammagráficos convencionales usados en la práctica clínica
son la gammagrafía con citrato de 67Ga y gammagrafía con leucocitos
marcados con 111In- o 99mTc. Las infecciones y los procesos inflamato-
rios focales también pueden detectarse con varias técnicas radiográficas,
como CT, MRI y ecografía. Sin embargo, por la falta de cambios patoló-
gicos sustanciales en la fase inicial, los focos infecciosos e inflamatorios
no pueden detectarse en ese momento. Además, es crucial distinguir
entre lesiones infecciosas e inflamatorias agudas y los cambios residuales
debidos a los procesos de curación o cirugía. Por último, la CT y la MRI
siempre aportan información sólo de una parte del cuerpo, mientras que
la gammagrafía permite obtener una imagen del cuerpo completo.
Tomografía por emisión de positrones de fluorodesoxiglucosa.
La PET (positron emission tomography) con 18F-fluorodesoxiglucosa
(FDG) se ha convertido en un procedimiento imagenológico estable-
cido en la FUO. La FDG se acumula en tejidos con una tasa elevada de
glucólisis, lo que no sólo ocurre en células malignas, sino también en
leucocitos activados, lo que permite obtener imágenes de procesos
inflamatorios agudos y crónicos. La captación normal puede ocultar
focos patológicos en el cerebro, corazón, intestino, riñones y vejiga. En
pacientes con fiebre, la captación en la médula ósea a menudo aumen-
ta de manera inespecífica por la activación de citocinas, lo cual incre-
menta los transportadores de glucosa en las células medulares. En
comparación con la gammagrafía convencional, la FDG-PET ofrece
las ventajas de mayor resolución, mejor sensibilidad en infecciones
leves crónicas y un alto grado de exactitud en el esqueleto central.
Además, la captación vascular de FDG aumenta en pacientes con vas-
culitis. Los mecanismos que inducen la captación de FDG no permiten
distinguir entre la infección, inflamación estéril y neoplasia maligna.
Sin embargo, como todos estos trastornos son causa de FUO, la FDG-
PET puede usarse para guiar las pruebas diagnósticas adicionales (p.
ej., biopsias dirigidas) que podrían conducir al diagnóstico final. La
mejor resolución anatómica mediante la integración directa con CT
(FDG-PET/CT) ha mejorado aún más la exactitud de esta modalidad.
Las tasas generales de utilidad en el diagnóstico final de FUO son
de 40% para la FDG-PET y 54% para FDG-PET/CT. En un estudio,
FDG-PET nunca ayudó al diagnóstico de la FUO en pacientes con
cifras normales de CRP y ESR. En dos estudios prospectivos de pa-
cientes con FUO, la FDG-PET fue mejor que la gammagrafía con ci-
trato de 67Ga, con rendimiento diagnóstico similar o superior, y los
resultados se tenían en horas, en lugar de días. En un estudio, la sensi-
bilidad de FDG-PET fue mayor que la de la gammagrafía con 111In-
granulocitos (86 frente a 20%) en pacientes con FUO.
 Aunque las técnicas gammagráficas no aportan de manera directa
un diagnóstico definitivo, a menudo identifican la localización anató-
mica de un proceso metabólico particular y con la ayuda de otras
técnicas, como la biopsia o el cultivo, facilitan el diagnóstico y trata-
miento oportunos. La captación patológica de FDG se erradica en
poco tiempo con glucocorticoides en muchas enfermedades, como la
vasculitis y el linfoma; por tanto, el uso de glucocorticoides debe sus-
penderse o posponerse hasta después de la FDG-PET. Los resultados
informados en la bibliografía y las ventajas ofrecidas por la FDG-PET
indican que las técnicas gammagráficas convencionales deben susti-
tuirse por FDG-PET/CT en la investigación de pacientes con FUO en
instituciones que cuentan con esta técnica. La FDG-PET/CT es un
procedimiento relativamente costoso con disponibilidad limitada to-
davía, en comparación con la CT o la gammagrafía convencional. No
obstante, la FDG-PET/CT puede ser rentable en el estudio diagnóstico
de la FUO si se usa en una etapa inicial, ayuda a establecer un diagnós-
tico oportuno, lo que reduce días de hospitalización con propósito de
diagnóstico y elimina pruebas innecesarias e inútiles.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN UNA ETAPA MÁS AVANZADA
En algunos casos es adecuado hacer pruebas más invasivas. Las anor-
malidades detectadas con la gammagrafía a menudo deben confirmar-
se con examen patológico y cultivo de muestras de biopsia o ambos
métodos. Si se descubre linfadenopatía, es necesaria la biopsia de
ganglios linfáticos, incluso si los ganglios afectados son de difícil acce-
so. En caso de lesiones cutáneas, debe realizarse una biopsia de piel. En
un estudio se realizaron escisión pulmonar en cuña, examen histológi-
co de una amígdala extirpada y biopsia del peritoneo en vista de los
PDC o resultados anormales en la FDG-PET, y se obtuvo un diagnós-
tico.
Si no se llega a un diagnóstico a pesar de la gammagrafía y los exá-
menes histológicos o cultivos indicados por los PDC, deben conside-
rarse las pruebas diagnósticas de detección de segunda etapa (fig.
26-1). En tres estudios, el rendimiento diagnóstico de la CT torácica y
abdominal de detección en pacientes con FUO fue ~20%. La especifi-
cidad de la CT torácica fue ~80%, pero la de la CT abdominal varió
entre 63 y 80%. A pesar de la especificidad relativamente baja de la CT
abdominal y el escaso valor adicional probable de la CT torácica des-
pués de una FDG-PET normal, las CT torácica y abdominal pueden
usarse como procedimientos de detección en una etapa ulterior del
protocolo diagnóstico por su naturaleza no invasiva y su elevada sen-
sibilidad. La aspiración de médula ósea pocas veces es útil en ausencia
de PDC para trastornos medulares. Con la adición de FDG-PET, que
es muy sensible para detectar el linfoma, carcinoma y osteomielitis, el
valor de la biopsia de la médula ósea como procedimiento de detec-
ción se reduce todavía más. Varios estudios mostraron una elevada
prevalencia de arteritis de células gigantes entre los pacientes con
FUO, con tasas de hasta 17% entre los ancianos. La arteritis de células
gigantes a menudo afecta arterias grandes y casi siempre puede diag-
nosticarse con FDG-PET. Sin embargo, todavía se recomienda la
biopsia de la arteria temporal para pacientes ≥55 años de edad en una
etapa avanzada del protocolo diagnóstico: la FDG-PET no será útil en
la vasculitis limitada a las arterias temporales por el pequeño diámetro
de estos vasos y los altos niveles de captación de FDG en el cerebro que
los cubre. Antes, a menudo se practicaban biopsias hepáticas como
procedimiento de detección en pacientes con FUO. En dos estudios
recientes, la biopsia hepática como parte de un protocolo diagnóstico
en una etapa avanzada sólo tuvo utilidad en un paciente. Además, los
resultados anormales de las pruebas de función hepática no son pre-
dictivos de una biopsia hepática diagnóstica en la FUO. La biopsia
hepática es un procedimiento invasivo que conlleva la posibilidad de
complicaciones, incluso la muerte. Por tanto, no debe usarse con fines
de detección en pacientes con FUO, salvo en los que tienen PDC para
enfermedad hepática.
En pacientes con fiebre inexplicable después de todos los procedi-
mientos mencionados, el último paso del estudio diagnóstico, que sólo
tiene un rendimiento diagnóstico marginal, tiene un precio alto ex-
traordinario en términos de costo y de molestia para el paciente. Se
recomienda repetir la anamnesis y exploración física minuciosos, y la
revisión de los resultados de laboratorio e imágenes (incluidas las de
otros hospitales). El retraso diagnóstico a menudo se debe a la falta
de identificación de los PDC en la información disponible. En estos
pacientes con FUO persistente es probable que sea mejor esperar el
141
desarrollo de nuevos PDC que solicitar más investigaciones de detec-
ción. Sólo si la condición del paciente se deteriora sin proporcionar
PDC nuevos, debe realizarse un estudio diagnóstico adicional.
TRATAMIENTO FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
Las pruebas terapéuticas empíricas con antibióticos, glucocorticoides
o fármacos antituberculosos deben evitarse en la FUO, salvo cuando el
paciente se deteriora con rapidez después que las pruebas diagnósti-
cas mencionadas no aportaron un diagnóstico definitivo.
CAPÍTULO 26
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO Y ANTITUBERCULOSO
El tratamiento antibiótico o antituberculoso puede disminuir de mane-
ra irrevocable la capacidad para cultivar bacterias o micobacterias de
difícil cultivo. Sin embargo, la inestabilidad hemodinámica o la neutro-
penia son buenos indicadores para el tratamiento antibiótico empírico.
Si la TST es positiva o si existe una enfermedad granulomatosa con
anergia y la sarcoidosis parece improbable, debe iniciarse una prueba
terapéutica para tuberculosis. Puede ser muy difícil obtener un diagnós-
Fiebre de origen desconocido
tico rápido, sobre todo en la tuberculosis miliar. Si la fiebre no responde
después de seis semanas de tratamiento antituberculoso empírico, debe
considerarse otro diagnóstico.
COLQUICINA, ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Y GLUCOCORTICOIDES
La colquicina es muy efectiva para evitar ataques de fiebre mediterrá-
nea familiar, pero no siempre es efectiva una vez que un ataque está en
proceso. Cuando se sospecha fiebre mediterránea familiar, la respuesta
a la colquicina no es una herramienta diagnóstica del todo confiable en
la fase aguda, pero la mayoría de los pacientes tiene mejorías notables
con la colquicina en la frecuencia y la gravedad de los episodios febriles
subsiguientes en semanas o meses. Si la fiebre persiste y el origen aún
se desconoce después de completar las investigaciones de la fase
avanzada, el tratamiento de apoyo con antiinflamatorios no esteroi-
deos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs) puede ser útil. La
respuesta de la enfermedad de Still del adulto a los NSAID es drástica
en algunos casos. Los efectos de los glucocorticoides en la arteritis de
células gigantes y la polimialgia reumática también son impresionan-
tes. Sin embargo, las pruebas terapéuticas empíricas iniciales con glu-
cocorticoides disminuyen la probabilidad de llegar a un diagnóstico
para el cual podría haber un tratamiento más específico y a veces sal-
vador de la vida, como el linfoma maligno. La capacidad de los NSAID
y los glucocorticoides para ocultar la fiebre al tiempo que permiten la
diseminación infecciosa dicta que su uso debe evitarse, a menos que se
descarten enfermedades infecciosas y linfoma maligno, y que la enfer-
medad inflamatoria sea probable, con capacidad para debilitar o poner
en peligro al paciente.
ANAKINRA
La interleucina (IL) 1 es una citocina clave en la inflamación local y sis-
témica, así como en la respuesta febril. La disponibilidad de compues-
tos específicos dirigidos contra IL-1 reveló la función fisiopatológica de
la inflamación mediada por IL-1 en una lista cada vez mayor de enfer-
medades. Anakinra, una forma recombinante del antagonista natural
del receptor para IL-1 (IL-1Ra), bloquea la actividad de IL-1α e IL-1β.
Este compuesto es muy efectivo en el tratamiento de muchos síndro-
mes autoinflamatorios, como la fiebre familiar del Mediterráneo, sín-
drome periódico relacionado con criopirina, síndrome periódico
relacionado con el receptor para el factor de necrosis tumoral, síndro-
me de hiper-IgD y síndrome de Schnitzler. Hay una lista creciente de
trastornos inflamatorios crónicos en los que la disminución de la activi-
dad de IL-1 puede ser muy efectiva. Puede considerarse una prueba
terapéutica con anakinra en pacientes con FUO sin diagnóstico des-
pués de las pruebas diagnósticas de etapa avanzada. Aunque la mayo-
ría de los trastornos inflamatorios crónicos sin una causa conocida
puede controlarse con glucocorticoides, la monoterapia con bloquea-
dor de IL-1 permite un mejor control sin los efectos secundarios meta-
bólicos, inmunitarios y gastrointestinales de los glucocorticoides.
 142 PRONÓSTICO
Las tasas de mortalidad relacionada con FUO han disminuido de manera
constante en las últimas décadas. La mayoría de los casos de fiebre se debe
a enfermedades tratables y el riesgo de muerte vinculado con la FUO de-
pende de la enfermedad subyacente, por supuesto. En un estudio del gru-
po de los autores (cuadro 26-1), ninguno de los 37 pacientes con FUO sin
diagnóstico murió durante un periodo de seguimiento de al menos seis
meses; cuatro de 36 sujetos con diagnóstico murieron durante el segui-
miento a causa de infección (n = 1) o neoplasia maligna (n = 3). Otros es-
PARTE 2
SECCIÓN 3 DISFUNCIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO
27 Síncope
Roy Freeman
Manifestaciones cardinales y presentación de enfermedades
El síncope es la pérdida de conciencia transitoria y autolimitada causada
por la insuficiencia global aguda de flujo sanguíneo cerebral. El inicio es
rápido, la duración corta y la recuperación espontánea y completa. Es ne-
cesario distinguir el síncope de otras causas de pérdida transitoria de la
conciencia; éstas incluyen convulsiones, isquemia vertebrobasilar, hipoxe-
mia e hipoglucemia. Es frecuente un pródromo de síncope (presíncope),
aunque la pérdida de la conciencia puede ocurrir sin síntomas de adver-
tencia. Los síntomas prodrómicos típicos incluyen mareo, sensación de
desmayo, debilidad, fatiga y trastornos visuales y auditivos. Las causas del
síncope pueden dividirse en tres categorías generales: 1) síncope mediado
por mecanismos neurales (también llamado síncope reflejo o vasovagal); 2)
hipotensión ortostática, y 3) síncope cardiaco.
El síncope de causas neurales comprende un grupo heterogéneo de
trastornos funcionales caracterizado por un cambio transitorio en los re-
flejos que mantienen la homeostasis cardiovascular. Se producen vasodila-
tación episódica (o pérdida del tono vasoconstrictor) y bradicardia en
combinaciones variables, lo cual origina una falla temporal en el control
de la presión sanguínea. En contraste, en pacientes con hipotensión ortos-
tática debida a insuficiencia autonómica, estos reflejos homeostáticos car-
diovasculares presentan un trastorno crónico. El síncope cardiaco quizá se
genere por arritmias o cardiopatías estructurales que causan un descenso
del gasto cardiaco. Las manifestaciones clínicas, los mecanismos fisiopato-
lógicos subyacentes, las intervenciones terapéuticas y los pronósticos di-
fieren mucho entre las tres causas.
EPIDEMIOLOGÍA E HISTORIA NATURAL
El síncope es una causa frecuente de consulta, genera cerca de 3% de todas
las visitas a la sala de urgencias y 1% de todas las hospitalizaciones. El
costo anual por hospitalizaciones relacionadas con síncope en Estados
Unidos es cercano a 2 400 millones de dólares estadounidenses. El síncope
tiene una incidencia acumulada en una vida completa de hasta 35% en la
población general. La incidencia máxima en los jóvenes ocurre entre los
10 y los 30 años de edad, con una mediana del pico alrededor de los 15
años. Los mecanismos neurológicos son la causa del síncope en casi todos
estos casos. En las personas de edad avanzada, se observa un incremento
marcado en la incidencia de síncope después de los 70 años de edad.
En estudios poblacionales, el síncope de origen neurológico es la varie-
dad más frecuente. La incidencia es un poco más alta en mujeres. En suje-
tos jóvenes a menudo existe un antecedente familiar en parientes de
primer grado. La enfermedad cardiovascular por anomalías estructurales
o arritmias es la siguiente causa más habitual en la mayoría de las series,
sobre todo en las salas de urgencias y en pacientes de edad avanzada. Asi-
mismo, la prevalencia de la hipotensión ortostática se eleva con la edad
por la disminución en la capacidad de respuesta de los barorreflejos, la
distensibilidad cardiaca disminuida y la atenuación del reflejo vestibulo-
simpático a causa del envejecimiento. En los ancianos, la hipotensión or-
tostática es mucho más frecuente en personas residentes de instituciones
(54 a 68%) que en quienes permanecen en la comunidad (6%), una obser-
vación que tal vez se explique por la prevalencia de trastornos neurológi-
tudios también demostraron que el cáncer causa la mayoría de las muertes
relacionadas con FUO. El linfoma no Hodgkin se acompaña de una tasa de
mortalidad alta desproporcionada. En la FUO no maligna, la tasa de mor-
talidad es muy baja. El resultado favorable en los pacientes sin diagnóstico
confirma que las enfermedades ocultas potencialmente letales son muy
inusuales y que rara vez se necesita tratamiento empírico con antibióticos,
antituberculosos o glucocorticoides en pacientes estables. En regiones con
menos recursos, las enfermedades infecciosas se mantienen como una
causa sustancial de FUO y es posible que los resultados sean distintos.
CUADRO 271 Características de alto riesgo que son indicación
de hospitalización o valoración intensiva del síncope
Dolor torácico que sugiera isquemia coronaria
Manifestaciones de insuficiencia cardiaca congestiva
Valvulopatía moderada o grave
Cardiopatía estructural moderada o grave
Manifestaciones electrocardiográficas de isquemia
Antecedente de arritmias ventriculares
Intervalo QT prolongado (>500 ms)
Bloqueo senoauricular repetitivo o pausas sinusales
Bradicardia sinusal persistente
Bloqueo bifascicular o trifascicular, o retraso en la conducción
intraventricular con duración de QRS ≥120 ms
Fibrilación auricular
Taquicardia ventricular no sostenida
Antecedente familiar de muerte súbita
Síndromes de preexcitación
Patrón de Brugada en el ECG
Palpitaciones al momento del síncope
Síncope en reposo o durante el ejercicio
cos predisponentes, alteraciones fisiológicas y uso de fármacos vasoactivos
entre los residentes de instituciones.
En general, el pronóstico después de un solo episodio de síncope en
todos los grupos de edad es benigno. En particular, el síncope no cardiaco
e inexplicable en jóvenes tiene un excelente pronóstico; la esperanza de
vida no se modifica. En contraste, el síncope causado por un trastorno
cardiaco, ya sea cardiopatía estructural o arritmia primaria, se acompaña
de un mayor riesgo de muerte súbita y mortalidad por otras causas. De
igual manera, la tasa de mortalidad aumenta entre personas con síncope
consecutivo a hipotensión ortostática relacionada con la edad y los pade-
cimientos concomitantes (cuadro 27-1).
FISIOPATOLOGÍA
La postura vertical impone un estrés fisiológico especial a los seres huma-
nos; aunque no todos, los episodios de síncope tienen lugar durante la
posición de pie. La bipedestación produce estancamiento de 500 a 1 000
mL de sangre en las extremidades inferiores y la circulación esplácnica.
Hay un descenso en el retorno venoso al corazón y se reduce el llenado
ventricular, lo cual disminuye el gasto cardiaco y la presión sanguínea.
Estos cambios hemodinámicos inducen una respuesta refleja compensa-
dora que se inicia en los barorreceptores del seno carotídeo y el cayado
aórtico; el resultado es el incremento de las señales simpáticas y el decre-
mento de la actividad nerviosa vagal (fig. 27-1). El reflejo aumenta la re-