1336  Parte XVII  ◆  Enfermedades infecciosas

sólo debe tratarse en circunstancias seleccionadas. En los seres humanos,
unas temperaturas altas se asocian con una disminución de la replicación
microbiana y un aumento de la respuesta inflamatoria. Aunque la fiebre
puede tener efectos beneficiosos, aumenta también el consumo de oxíge­
no, la producción de dióxido de carbono y el gasto cardíaco, y puede exa­
cerbar una insuficiencia cardíaca en pacientes con cardiopatía o anemia
crónica (p. ej., drepanocitosis), una insuficiencia pulmonar en pacientes
con enfermedad pulmonar crónica y una inestabilidad metabólica en
pacientes con diabetes mellitus o errores innatos del metabolismo. Los
niños de edades comprendidas entre 6 meses y 5 años están en situación
de mayor riesgo de accesos convulsivos febriles simples. La evaluación y
el tratamiento de los accesos febriles se centran en determinar la causa
subyacente de la fiebre. Los niños con epilepsia idiopática tienen también
a menudo una mayor frecuencia de accesos convulsivos asociados con
fiebre. Una fiebre elevada durante el embarazo puede ser teratogénica.
Una fiebre con temperaturas inferiores a 39 °C en niños sanos no
requiere por lo general tratamiento. Sin embargo, a medida que aumen­
tan las temperaturas, los pacientes tienden a sentirse más incómodos,
y el tratamiento de la fiebre resulta entonces razonable. Si se incluye a
un niño dentro de los grupos de alto riesgo o si el cuidador del niño
se siente preocupado por que la fiebre afecte de modo adverso a la
conducta del niño y cause molestias, puede administrase tratamiento
para acelerar la resolución de la fiebre. Aparte de proporcionar un alivio
sintomático, el tratamiento con antipiréticos no cambia el curso de las
FIEBRE SIN SIGNOS DE LOCALIZACIÓN
La fiebre de comienzo agudo, con una duración inferior a 1 semana y
sin signos de localización, es un dilema diagnóstico común en niños
menores de 36 meses de edad. La etiología y la evaluación de la fiebre
sin signos de localización dependen de la edad del niño. Tradicio­
nalmente se consideran 3 grupos de edad: neonatos o niños de hasta
1 mes de edad, lactantes de 1 a 3 meses de edad y niños de 3 meses
a 3 años de edad. En 1993 se publicaron directrices de práctica para
ayudar al clínico en la evaluación de niños de 0 a 36 meses de edad
por lo demás sanos con fiebre sin foco. Sin embargo, con la llegada y la
amplia utilización de las vacunas conjugadas de Haemophilus influenzae
tipo b (Hib) y de Streptococcus pneumoniae, las tasas de infecciones
por estos dos patógenos han disminuido de modo sustancial. Como
consecuencia, se han defendido las modificaciones de las directrices
de 1993 como se describe en la sección «Niños de 3 a 36 meses de
edad». Los niños de los grupos de alto riesgo (tabla 177-1) requieren
un planteamiento diagnóstico más enérgico y la consideración de un
diagnóstico diferencial más amplio.
|
Tabla 177-1   Pacientes febriles con riesgo elevado
de infecciones bacterianas graves

enfermedades infecciosas. Instar a una buena hidratación es el primer GRUPO DE RIESGO POSIBLES DIAGNÓSTICOS
paso para la sustitución de los líquidos que se pierden en relación con PACIENTES INMUNOCOMPETENTES
las mayores demandas metabólicas de la fiebre. El tratamiento anti­ Neonatos (<28 días) Sepsis y meningitis por Streptococcus
pirético es beneficioso en los pacientes de alto riesgo con enfermeda­ del grupo B, Escherichia coli, Listeria
des cardiopulmonares crónicas, trastornos metabólicos o enfermedades monocytogenes; infección neonatal
neurológicas y en los que tienen riesgo de accesos convulsivos febriles. por el virus del herpes simple,
La hiperpirexia (>41 °C) indica una mayor probabilidad de trastornos enterovirus, parechovirus
hipotalámicos o de hemorragia en el sistema nervioso central y debe Lactantes de 1-3 meses Infección bacteriana grave en un 5-15%
tratarse con antipiréticos. Algunos estudios demuestran que la hiper­ de los casos, incluida bacteriemia en el
pirexia puede asociarse con un riesgo significativamente mayor de 5%; la infección del tracto urinario es la
infección grave más común; E. coli es
infección bacteriana grave, pero otros estudios no han confirmado esta el patógeno más común; enterovirus,
relación. El paracetamol en dosis de 10-15 mg/kg/dosis cada 4 horas parechovirus, gripe
y el ibuprofeno en niños mayores de 6 meses en dosis de 5-10 mg/kg/ Lactantes y niños Bacteriemia oculta en <0,5% de los
dosis cada 8 horas son los antipiréticos utilizados con mayor frecuencia. de 3-36 meses niños inmunizados con las vacunas
Los antipiréticos reducen la fiebre al disminuir la producción de pros­ conjugadas de Haemophilus influenzae
taglandinas. Si se utilizan correctamente, los antipiréticos son seguros; tipo b y neumocócica; infecciones
los efectos adversos pueden ser daño hepático (paracetamol) y tras­ del tracto urinario
tornos gastrointestinales o renales (ibuprofeno). Para reducir la fiebre Hiperpirexia (>40 °C) Meningitis, bacteriemia, neumonía,
de modo más seguro, el cuidador debe elegir 1 tipo de medicación y golpe de calor, síndrome de
anotar claramente la dosis y el momento de la administración, de modo encefalopatía por shock hemorrágico
que no se produzca una sobredosificación, especialmente si son muchos Fiebre con petequias Bacteriemia y meningitis por Neisseria
los cuidadores implicados en el tratamiento. No se consideran eficaces meningitidis, H. influenzae tipo b
y Streptococcus pneumoniae
para reducir la fiebre medidas físicas como los baños de agua tibia y las
Rickettsiosis
mantas enfriadoras. También son escasos los datos a favor del empleo Exantema viral
de intervenciones complementarias y de la medicina alternativa.
La fiebre debida a causas subyacentes específicas se resuelve cuando la PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS
afección se trata correctamente. Entre los ejemplos figuran la administra­ Anemia de células Sepsis, neumonía y meningitis por
ción de inmunoglobulina intravenosa para tratar la enfermedad de Kawa­ falciformes S. pneumoniae, osteomielitis por
Salmonella y Staphylococcus aureus
saki o la administración de antibióticos en las infecciones bacterianas.
Asplenia Bacteriemia y meningitis por
N. meningitidis, H. influenzae tipo b,
La bibliografía está disponible en Expert Consult. S. pneumoniae y Capnocytophaga sp.
Déficit de complemento Sepsis por N. meningitidis
o properdina
Agammaglobulinemia Bacteriemia, infecciones sinopulmonares
Capítulo 177 SIDA Infecciones por S. pneumoniae,
H. influenzae tipo b y Salmonella
Fiebre sin foco Cardiopatía congénita Endocarditis infecciosa; absceso
cerebral con cortocircuito de derecha
Linda S. Nield y Deepak Kamat a izquierda
Vía venosa central Staphylococcus aureus, estafilococos
coagulasa-negativos, Candida
El concepto de fiebre sin foco hace referencia a una temperatura rectal Neoplasia Bacteriemia con bacterias gramnegativas
de 38 °C o más como único síntoma de presentación. Los términos entéricas, S. aureus y estafilococos
coagulasa-negativos; fungemia
«fiebre sin signos de localización» y «fiebre de origen desconocido»
con Candida y Aspergillus
(FOD) son subcategorías de fiebre sin foco.

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Neonatos
Los neonatos que experimentan fiebre sin foco constituyen un reto de
evaluación porque exhiben signos de infección limitados, lo que dificulta
la distinción clínica entre una infección bacteriana o viral grave (virus
herpes simplex [VHS]) y una enfermedad viral de curación espontánea.
Las respuestas inmunitarias inmaduras en los primeros meses de vida
aumentan también el significado de la fiebre en el lactante pequeño. En
general, los neonatos con fiebre y que no tienen aspecto de enfermos
tienen un riesgo del 7% de padecer una infección bacteriana grave.
Entre éstas se incluyen bacteriemia, meningitis, neumonía, osteomielitis,
artritis séptica, enteritis e infecciones urinarias. Aunque los neonatos
con infección grave pueden contraer patógenos de la comunidad, están
principalmente en riesgo de enfermedades bacterianas neonatales de
comienzo tardío (estreptococos del grupo B, E. coli y Listeria monocy-
togenes) e infección contraída en el período perinatal por el virus del
herpes simple (VHS).
Las directrices de práctica clínica recomiendan que, si un neonato
ha tenido fiebre registrada en el domicilio por un progenitor fiable, el
paciente debe ser tratado como neonato febril. Si se sospecha que el lac­
tante puede estar embutido en un exceso de ropas y mantas que pueden
elevar falsamente la temperatura corporal, se debe retirar entonces el
exceso de ropas y volver a tomar la temperatura en 15-30 minutos. Si la
temperatura corporal es normal después de haber retirado el exceso de
ropas, se considera que el niño está afebril.
Debido a la poca fiabilidad de los hallazgos físicos y la presencia de
un sistema inmunitario inmaduro, todos los neonatos febriles deben
ser hospitalizados; se deben obtener hemocultivos y cultivos de orina y
líquido cefalorraquídeo (LCR), y el niño debe recibir tratamiento empí­
rico con antibióticos intravenosos. Los estudios del LCR deben incluir
recuentos celulares, glucorraquia y proteinorraquia, tinción de Gram y
cultivo; se debe considerar la reacción en cadena de la polimerasa para
VHS y enterovirus. Un coprocultivo y una radiografía de tórax pueden
formar parte también de la evaluación. Se recomienda una combinación
de antibióticos, como ampicilina y cefotaxima o ampicilina y gentamici­
na. Se debe incluir aciclovir en caso de sospecha de infección por el VHS
debido a la presencia de convulsiones, hipotensión, elevación de transa­
minasas, pleocitosis en el LCR o de historia materna conocida de VHS
genital, especialmente en el momento del parto.
Lactantes de 1 a 3 meses de edad
La gran mayoría de los niños con fiebre sin signos de localización en el
grupo de edad de 1 a 3 meses tienen probablemente un síndrome viral.
A diferencia de las infecciones bacterianas, la mayoría de las infecciones
virales tienen un patrón respiratorio: las infecciones por el virus res­
piratorio sincitial y el virus de la gripe A son más comunes durante el
invierno, mientras que las infecciones por enterovirus y parechovirus se
dan en el verano y el otoño. Aunque una infección viral es la etiología
más probable, la fiebre en este grupo de edad debe sugerir siempre la
posibilidad de una enfermedad bacteriana grave. Los microorganismos
que hay que considerar comprenden E. coli y Streptococcus del grupo B,
L. monocytogenes, Salmonella enteritidis, N. meningitidis, S. pneumoniae,
H. influenzae tipo b y S. aureus. La pielonefritis es la infección bacteriana
grave más común en este grupo de edad y es también más común en los
lactantes no circuncidados y en los lactantes con anomalías del tracto
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urinario. E. coli es el patógeno más común identificado en los lactantes
bacteriémicos, la mayoría con pielonefritis. A continuación figuran
Streptococcus del grupo B seguido de S. aureus como los patógenos
identificados con más frecuencia que causan bacteriemia; el neumococo
tiende a verse en los lactantes de mayor edad. Es muy significativo que
los hemocultivos se vuelvan positivos en 24 horas (91%), y el 99% son
positivos a las 48 horas de incubación. Otras enfermedades bacterianas
potenciales en este grupo de edad son otitis media, neumonía, onfalitis,
mastitis y otras infecciones cutáneas y de los tejidos blandos.
Los lactantes febriles con aspecto tóxico ≤3 meses de edad requieren
una rápida hospitalización y un tratamiento antimicrobiano parenteral
inmediato después de que se hayan obtenido cultivos de sangre, orina y
LCR. La ampicilina (para cubrir L. monocytogenes y Enterococcus) más
ceftriaxona o cefotaxima es un régimen antimicrobiano inicial eficaz en
los lactantes con aspecto de enfermos sin hallazgos focales. Este régimen
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Capítulo 177  ◆  Fiebre sin foco  1337
es eficaz contra las bacterias que habitualmente causan sepsis, infección
urinaria y enteritis en los lactantes pequeños. No obstante, si debido a los
hallazgos del LCR se sospecha meningitis, se debe incluir vancomicina
para tratar un posible S. pneumoniae resistente a penicilina hasta obtener
los resultados de los cultivos y de las pruebas de sensibilidad.
Muchos centros académicos han investigado el tratamiento óptimo
de los pacientes de bajo riesgo en este grupo de edad con fiebre sin foco
(tabla 177-2). El empleo de estudios diagnósticos virales (enterovirus,
parechovirus, virus respiratorios y herpesvirus) en combinación con los
criterios de Rochester o criterios similares puede aumentar la capacidad
para determinar qué lactantes están en riesgo alto de infecciones bac­
terianas graves (tabla 177-2). Los lactantes febriles en los que se haya
detectado un virus tienen un riesgo bajo o nulo de infección bacteriana
grave. Los lactantes de 1-3 meses de edad y con buen aspecto pueden ser
tratados de modo seguro empleando criterios de laboratorio y clínicos
de bajo riesgo, como se indica en la tabla 177-2, si se hallan implicados
unos padres fiables y se asegura un seguimiento estrecho.
Los lactantes de 1-3 meses con fiebre que no impresionan de gravedad,
que previamente estaban sanos, que no presentan evidencias de infección
cutánea, de tejidos blandos, ósea, articular ni de oído, que tienen un
recuento de leucocitos totales de 5.000-15.000 células/ml, análisis de
orina normal y resultados negativos del hemocultivo y del urocultivo,
presentan una baja probabilidad de sufrir infección bacteriana grave. El
valor predictivo negativo de infección bacteriana grave de estos criterios,
con un intervalo de confianza del 95%, es superior al 98% y, en caso de
bacteriemia, superior al 99%. Entre todas las infecciones bacterianas
graves, la pielonefritis es la más común y puede aparecer en lactantes con
apariencia sana y fiebre sin foco o en aquellos con mal estado general.
El análisis de orina puede ser negativo en los lactantes con pielonefritis.
|
Tabla 177-2   Criterios de bajo riesgo en lactantes
de 1-3 meses de edad con fiebre
CRITERIOS DE BOSTON
Los lactantes están en riesgo bajo si tienen un buen aspecto, una
exploración física normal, un cuidador que pueda mantenerse
en contacto telefónico y pruebas de laboratorio como sigue:
• Hemograma: <20.000 leucocitos/mm3
• Orina: esterasa leucocitaria negativa
• LCR: recuento leucocitario menor de 10 × 106/l
PROTOCOLO DE FILADELFIA
Los lactantes están en riesgo bajo si tienen buen aspecto, una
exploración física normal y pruebas de laboratorio como sigue:
• Hemograma: <15.000 leucocitos/mm3; cociente cayados:
neutrófilos totales <0,2
• Orina: <10 leucocitos/campo de gran aumento; sin bacterias
en la tinción de Gram
• LCR: <8 leucocitos/mm3; sin bacterias en la tinción de Gram
• Radiografía de tórax: sin infiltrados
• Heces: sin hematíes; pocos o ningún leucocito
DIRECTRICES DE PITTSBURGH
Los lactantes están en riesgo bajo si tienen buen aspecto, una
exploración física normal y pruebas de laboratorio como sigue:
• Hemograma: 5.000-15.000 leucocitos/mm3; recuento de cayados
absoluto en sangre periférica <1.500/mm3
• Orina (análisis ampliado): 9 leucocitos/mm3 y ausencia
de bacterias en la tinción de Gram
• LCR: 5 leucocitos/mm3 y tinción de Gram negativa; si la punción
es sanguinolenta, leucocitos:hematíes ≤1:500
• Radiografía de tórax: sin infiltrados
• Heces: 5 leucocitos/campo de gran aumento con diarrea
CRITERIOS DE ROCHESTER
Los lactantes están en riesgo bajo si tienen buen aspecto, una
exploración física normal y pruebas de laboratorio como sigue:
• Hemograma: 5.000-15.000 leucocitos/mm3; recuento absoluto
de cayados ≤1.500/mm3
• Orina: <10 leucocitos/campo de gran aumento a 40×
• Heces: <5 leucocitos/campo de gran aumento si diarrea
LCR, líquido cefalorraquídeo.
1338  Parte XVII  ◆  Enfermedades infecciosas

Figura 177-1  Los patrones de expresión génica pueden discriminar entre las infecciones virales y bacterianas. A, Conjunto de 35 genes que
discrimina pacientes con infecciones virales (gripe A; verde) e infecciones bacterianas (Escherichia coli y Streptococcus pneumoniae; rojo). Se mues­
tra el patrón discriminante por los patrones de expresión génica en el mapa térmico (rojo indica genes hiperexpresados; azul indica genes hipo­
expresados). B, Se analizó la firma diagnóstica en un conjunto independiente de pacientes que confirmaron su exactitud. K-NN indica el algoritmo
vecino más cercano. (Modificada de Ramilo O, Allman W, Chung W y cols.: Gene expression patterns in blood leukocytes discriminate patients with
acute infections, Blood 109:2066-2077, 2007, fig 1.)

Hay bacteriemia en menos del 30% de los lactantes con pielonefritis.
La procalcitonina, la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la
proteína C reactiva son marcadores biológicos que pueden considerarse
en la evaluación de un niño con fiebre. Es posible que los perfiles de
expresión génica en micromatrices basados en el huésped determinados
en los leucocitos del paciente detecten patrones transcripcionales del
ARN (biofirmas) que distinguen las infecciones virales de las bacterianas
(fig. 177-1).
La decisión de obtener estudios del LCR en el lactante de 1-3 meses de
edad con buen aspecto depende de la decisión de administrar antibió­
ticos empíricos. Si se plantea una observación estrecha sin antibióticos,
puede demorarse la punción lumbar. Si el niño empeora clínicamente,
se efectuará una evaluación de sepsis plena y se deberán administrar
antibióticos intravenosos. Si se da comienzo al tratamiento empírico
con antibióticos, se deben obtener estudios del LCR, preferiblemente
antes de la administración de los antibióticos.
Niños de 3 a 36 meses de edad
Aproximadamente el 30% de los niños febriles del grupo de edad de 3 a
36 meses no tienen signos de localización de infección. Las infecciones
virales son la causa de la gran mayoría de las fiebres en esta población,
pero sí se producen infecciones bacterianas graves y están causadas por
los mismos patógenos que en el caso de los pacientes de 1 a 3 meses de
edad, excepto en lo que respecta a las infecciones contraídas perinatal­
mente. S. pneumoniae, N. meningitidis y Salmonella son responsables de
la mayoría de los casos de bacteriemia oculta. Haemophilus influenza
tipo b era una causa importante de bacteriemia oculta en niños peque­
ños antes de la inmunización universal con vacunas Hib conjugadas
y sigue siendo común en los países en vías de desarrollo que no han
puesto en práctica la inmunización con estas vacunas en su programa
de vacunación.
Entre los factores de riesgo de bacteriemia oculta se incluyen una tem­
peratura ≥39 °C, 15.000 leucocitos/ml y más, y una elevación del número
absoluto de neutrófilos, de los cayados, de la velocidad de sedimentación
globular (VSG) o de la proteína C reactiva. La probabilidad de bacterie­
mia y/o neumonía o pielonefritis entre los niños de 3-36 meses aumenta
a medida que se incrementan la temperatura (sobre todo >40 °C) y los
leucocitos (sobre todo >25.000/m/l). Sin embargo, ninguna combinación
de pruebas clínicas o de laboratorio es lo suficientemente sensible como
para predecir la presencia de una bacteriemia oculta. Ni la posición
socioeconómica, ni la raza, ni el sexo ni la edad (dentro del rango de
3-36 meses) parecen modificar el riesgo de bacteriemia oculta.
El patrón de secuelas de bacteriemia oculta puede estar relacionado
con factores del huésped y con el microorganismo implicado. En algunos
niños, la bacteriemia oculta representa los primeros signos de una
infección localizada grave e indica que no se trata únicamente de un
proceso transitorio. Sin tratamiento, la bacteriemia oculta causada por
neumococo puede resolverse espontáneamente sin secuelas, puede
persistir o puede llevar a infecciones localizadas como meningitis, neu­
monía, celulitis, pericarditis, osteomielitis o artritis supurativa. En los
pacientes con bacteriemia neumocócica (oculta o focal), la resolución
espontánea se da en el 30-40% de los casos, con una mayor tasa de
resolución espontánea en los niños sin aspecto grave.
La bacteriemia por Hib se asocia de forma característica con un
mayor riesgo de infección localizada grave que las bacteriemias debidas a
S. pneumoniae. Los niños hospitalizados con bacteriemia por Hib suelen
desarrollar infecciones localizadas, como meningitis, epiglotitis, celulitis,
pericarditis o infecciones osteoarticulares, y es rara la resolución espon­
tánea de la bacteriemia. Entre las infecciones bacterianas importantes en
niños de 3 a 36 meses de edad con signos de localización figuran otitis
media, sinusitis, neumonía (no siempre manifiesta sin una radiografía
de tórax), enteritis, infección urinaria, osteomielitis y meningitis.
El manejo de los niños de 3-36 meses febriles y que impresionan de
gravedad, sin signos focales de infección, incluye la hospitalización e
instauración precoz de tratamiento antimicrobiano una vez extraídas las
muestras para hemocultivo, urocultivo y cultivo de LCR. Las directrices
de práctica de consenso publicadas en 1993 recomiendan que los niños de
3-36 meses de edad con temperatura ≤39 °C y que no tienen aspecto
tóxico pueden ser observados de modo ambulatorio sin la necesidad de
realizar pruebas diagnósticas o administrar agentes antimicrobianos.
En los niños sin aspecto tóxico con temperatura rectal ≥39 °C, las
opciones son: obtener un hemocultivo y administrar un tratamiento
antibiótico empírico (ceftriaxona, dosis única de 50 mg/kg, sin superar
1 g); si el recuento leucocitario es >15.000/ml, obtener un hemocultivo
y comenzar el tratamiento con ceftriaxona; u obtener un hemocultivo y
observarlos de modo ambulatorio sin tratamiento antibiótico empírico,
con vuelta para reevaluación en 24 horas. No se han establecido directri­
ces de tratamiento de los niños de 3-36 meses de edad que han recibido
las vacunas conjugadas de Hib y S. pneumoniae, pero por lo general es
prudente una cuidadosa observación sin la administración empírica de
tratamiento antibiótico. Dado que los niños pequeños plenamente vacu­
nados tienen un riesgo mucho menor de bacteriemia oculta y meningitis
como causa de fiebre aguda sin signos de localización, algunos autores
defienden que las únicas pruebas de laboratorio requeridas en este
grupo de edad con temperatura >39 °C son un análisis de orina y un
urocultivo en los niños circuncidados menores de 6 meses de edad, en
los niños no circuncidados y en todas las niñas menores de 24 meses de
edad. Independientemente de cuál sea la opción escogida (tabla 177-3),
se debe explicar a la familia que debe regresar inmediatamente si el niño
empeora o si aparecen nuevos síntomas.
Se recomienda encarecidamente el tratamiento empírico de todos
los niños con buen aspecto menores de 36 meses de edad que no hayan
recibido las vacunas conjugadas de Hib y S. pneumoniae y que tengan
una temperatura rectal >39 °C y un recuento leucocitario >15.000/ml.

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 Capítulo 177  ◆  Fiebre sin foco  1339

|
Tabla 177-3   Tratamiento de la fiebre sin signos de localización
GRUPO TRATAMIENTO
Cualquier niño de 0-36 meses Hospitalizar, cultivos y otras pruebas*, antibióticos por vía parenteral
de edad con aspecto tóxico
y temperatura ≥38 °C
Niño <1 mes Hospitalizar, cultivos y otras pruebas*, antibióticos por vía parenteral
y temperatura ≥38 °C
Niño 1-3 meses Proceso de dos pasos
y temperatura ≥38 °C 1. Determinar el riesgo según la historia, la exploración física y los estudios de laboratorio.
Riesgo bajo:
• Historia médica no complicada
• Exploración física normal
• Estudios de laboratorio normales
• Orina: esterasa leucocitaria y nitritos negativos y <10 leucocitos/campo de gran aumento
• Sangre periférica: 5.000-15.000 leucocitos/mm3; <1.500 cayados o cociente cayados:neutrófilos totales <0,2
• Estudios de heces si diarrea (sin hematíes y <5 leucocitos/campo de gran aumento)
• Recuento celular LCR (<8 leucocitos/mm3) y tinción de Gram negativa
• Radiografía de tórax sin infiltrados
2. Si el niño satisface todos los criterios de riesgo bajo, no administrar antibióticos, asegurar un seguimiento
en 24 horas y acceso a atención de urgencia si el niño empeora. Debe haber un seguimiento diario hasta
los resultados finales de los cultivos de sangre, orina y LCR. Si alguno de los cultivos es positivo, el niño
debe volver para una nueva evaluación y tratamiento. Si el niño no satisface todos los criterios de riesgo
bajo, hospitalizar y administrar antibióticos parenterales hasta disponer de los resultados de todos los
cultivos, hasta que se determine un diagnóstico definitivo y se instaure tratamiento.
Niño 3-36 meses Tranquilizar diciendo que el diagnóstico es probablemente una infección viral de curación espontánea, pero
y temperatura 38-39 °C aconsejar volver si la fiebre persiste, las temperaturas son >39 °C y aparecen nuevos signos y síntomas
Niño 3-36 meses Proceso de dos pasos:
y temperatura >39 °C 1. Determinar el estado de inmunización
2. Si el niño recibió las vacunas conjugadas del neumococo y H. influenzae tipo b, obtener estudios de orina
(leucocitos en orina, esterasa leucocitaria, nitritos y cultivo) en todas las niñas, todos los niños <6 meses
de edad, todos los niños no circuncidados <2 años y todos los niños y niñas con infecciones urinarias
recurrentes
Si no recibió las vacunas conjugadas del neumococo y H. influenzae tipo b, tratar según las directrices
de 1993 (v. Baraff y cols. Ann Emerg Med 22:1198-1210, 1993.)
*Otras pruebas pueden ser radiografía de tórax, estudios de heces y reacción en cadena de la polimerasa del virus del herpes simple.
LCR, líquido cefalorraquídeo.

Si se obtienen hemocultivos y se aísla S. pneumoniae de la sangre, el niño
tendrá que volver al médico lo antes posible. Si el niño no impresiona de
gravedad, está afebril y la exploración física es normal, se debe obtener
un segundo hemocultivo y tratar al niño con antimicrobianos orales
durante 7-10 días. Si el niño impresiona de enfermedad y sigue teniendo
fiebre sin foco aparente de infección en el momento del seguimiento o
si se aísla H. influenzae o N. meningitidis en el hemocultivo inicial, hay
que repetir el hemocultivo y evaluar la presencia de meningitis (punción
lumbar incluida), y administrar tratamiento hospitalario con antibióti­
cos adecuados por vía intravenosa. Si el niño desarrolla una infección
localizada, el tratamiento deberá dirigirse a combatir los patógenos.
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
La clasificación de la fiebre de origen desconocido (FOD) se reserva
para los casos en los que existe fiebre documentada por un especialista
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
período de tiempo, lo que hace que la fiebre pueda prolongarse hasta
un mes después de la retirada del fármaco.
La mayoría de las fiebres de origen desconocido o no reconocido son
presentaciones atípicas de enfermedades comunes. En algunos casos,
la FOD es la presentación típica de la enfermedad, como en la artritis
idiopática juvenil, pero el diagnóstico definitivo sólo puede establecerse
tras una observación prolongada, ya que inicialmente no hay hallazgos
específicos o asociados en la exploración física y todas las pruebas com­
plementarias son negativas o normales.
En EE.UU., las infecciones sistémicas que con mayor frecuencia
están implicadas en la FOD en los niños son salmonelosis, tuberculosis,
enfermedades por rickettsias, sífilis, enfermedad de Lyme, enfermedad
por arañazo de gato, presentaciones atípicas prolongadas de enferme­
dades virales comunes, infección por el virus de Epstein-Barr, infección
por citomegalovirus (CMV), hepatitis viral, coccidioidomicosis, his­

sanitario y cuya causa no se identifica después de 3 semanas de eva­
luación ambulatoria o tras 1 semana de evaluación intrahospitalaria
(tabla 177-4).
Etiología
Las muchas causas de FOD en los niños son las infecciones, las enferme­
dades reumatológicas (enfermedades del tejido conjuntivo o autoinmu­
nitarias) o las enfermedades autoinflamatorias (v. cap. 163) (tabla 177-5).
Deben considerarse también las neoplasias, aunque la mayoría de los
niños que las padecen no sólo presentan fiebre. Ha de tenerse en cuenta
la posibilidad de fiebre medicamentosa si el paciente está recibiendo
algún fármaco. Este tipo de fiebre generalmente es sostenida y no se
asocia con otros síntomas. La suspensión del fármaco se asocia con
la resolución de la fiebre, en general en cuestión de 72 horas, aunque
algunos fármacos, como los yoduros, se excretan durante un largo
toplasmosis, paludismo y toxoplasmosis. Otras causas menos frecuentes
de FOD son tularemia, brucelosis, leptospirosis y fiebre por mordedu­
ra de rata. El SIDA por sí solo no suele ser responsable de FOD, aunque
con frecuencia se producen procesos febriles en los pacientes que lo
padecen, causados por infecciones oportunistas (v. tabla 177-4).
La artritis idiopática juvenil (AIJ) y el lupus eritematoso sistémico son
las conectivopatías que con más frecuencia producen FOD. La enferme­
dad inflamatoria intestinal y la enfermedad de Kawasaki también son
responsables de este tipo de fiebre con cierta frecuencia. Si se sospecha
fiebre facticia (inoculación de material pirogénico o manipulación del
termómetro por parte del paciente o de un progenitor), se debe docu­
mentar la presencia y el patrón de fiebre en el hospital. Es indispensable
llevar a cabo una observación continua y prolongada, que puede incluir
la vigilancia electrónica o por vídeo. La FOD de más de 6 meses de
duración es muy poco frecuente en niños y sugiere una enfermedad

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1340  Parte XVII  ◆  Enfermedades infecciosas

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Tabla 177-4   Resumen de las definiciones y de las principales características de los cuatro subtipos de fiebre de origen
desconocido
FOD ASOCIADA A LA FOD FOD RELACIONADA
CARACTERÍSTICA FOD CLÁSICA ATENCIÓN MÉDICA INMUNODEFICIENTE CON EL VIH
Definición >38 °C, >3 semanas, >2 visitas ≥38 °C, >1 semana, ≥38 °C, >1 semana, ≥38 °C, >3 semanas en los
o 1 semana en el hospital no presente o en cultivos negativos pacientes ambulatorios,
incubación al ingreso después de 48 horas >1 semana en los ingresados,
confirmada la infección por VIH
Localización Comunidad, clínica u hospital Hospital de cuidados Hospital o clínica Comunidad, clínica u hospital
del paciente agudos
Causas principales Cáncer, infecciones, Infecciones asociadas La mayoría debidas a VIH (infección primaria),
afecciones inflamatorias, con la atención médica, infecciones, pero la micobacterias típicas y atípicas,
no diagnosticadas, complicaciones causa documentada CMV, linfomas, toxoplasmosis,
hipertermia habitual postoperatorias, fiebre sólo en el 40-60% criptococosis, síndrome
medicamentosa inflamatorio de reconstitución
inmunitaria (SIRI)
Énfasis en la Viaje, contactos, exposición Operaciones y Estadio de quimioterapia, Medicamentos, exposiciones,
historia a animales e insectos, procedimientos, medicamentos factores de riesgo, viaje,
medicamentos, dispositivos médicos, administrados, contactos, estadio de la
inmunizaciones, historia consideraciones trastorno infección por VIH
familiar, trastornos valvulares anatómicas, tratamiento inmunosupresor
cardíacos medicamentoso subyacente
Énfasis en la Fondo de ojo, orofaringe, arteria Heridas, drenajes, Pliegues cutáneos, Boca, senos, piel, ganglios
exploración temporal, abdomen, ganglios dispositivos médicos, accesos i.v., pulmones, linfáticos, ojos, pulmones,
linfáticos, bazo, articulaciones, senos, orina área perianal área perianal
piel, uñas, genitales, recto
o próstata, venas profundas
de la extremidad inferior
Énfasis en la Pruebas de imagen, biopsias, Pruebas de imagen, Rx de tórax, cultivos Sangre y recuento de linfocitos;
investigación velocidad de sedimentación, cultivos bacterianos bacterianos pruebas serológicas; Rx de
pruebas cutáneas tórax; examen de heces;
biopsias de pulmón, médula
ósea e hígado para cultivos y
pruebas citológicas; pruebas
de imagen cerebrales
Tratamiento Observación, gráfica de Depende de la situación Protocolos de Protocolos de tratamiento
temperatura en plan tratamiento antiviral y antimicrobiano,
ambulatorio, investigaciones, antimicrobiano revisión de los regímenes de
evitar tratamientos tratamiento, buena nutrición
medicamentosos empíricos
Curso temporal de Meses Semanas Días Semanas a meses
la enfermedad
Tempo de la Semanas Días Horas Días a semanas
investigación
CMV, citomegalovirus; FOD, fiebre de origen desconocido; Rx, radiografía.
Adaptada de Mandell GL, Bennett, JE, Dolin R, editores: Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases, 7.a ed., Filadelfia, 2010,
Churchill Livingstone/Elsevier, pág. 780, tabla 51-1.

granulomatosa, autoinflamatoria o autoinmunitaria. Se requiere una
evaluación repetida cada cierto tiempo, que incluya historia clínica,
exploración física, evaluación de laboratorio y estudios de imagen.
Diagnóstico
La evaluación de la FOD requiere una historia clínica y una exploración
física minuciosas completadas con algunas pruebas de detección selec­
tiva, así como pruebas de laboratorio y de imagen según lo indiquen
la historia, la exploración o la detección inicial por pruebas selectivas
(tabla 177-5).
Historia clínica
Debe obtenerse una historia detallada de fiebre que comprenda el
comienzo, la frecuencia, la duración de la fiebre, la respuesta o falta
de respuesta al tratamiento y los síntomas asociados. En los niños con
septicemia son comunes los escalofríos repetidos y picos de temperatura
(con independencia de la causa), sobre todo cuando se asocian con
nefropatía, hepatopatía o afección de las vías biliares, endocarditis infec­
ciosa, paludismo, brucelosis, fiebre por mordedura de rata o colección
loculada de pus.
La edad del paciente resulta útil en la evaluación de la FOD. Los niños
mayores de 6 años con frecuencia presentan infecciones respiratorias o
genitourinarias, infecciones localizadas (abscesos, osteomielitis), AIJ
o, rara vez, leucemia. Los adolescentes es más probable que presenten,
además de las causas de FOD encontradas en los niños pequeños, enfer­
medad inflamatoria intestinal, procesos autoinmunitarios, linfomas o
tuberculosis.
Se debe preguntar por exposiciones a animales domésticos o salvajes.
La incidencia de infecciones zoonóticas en EE.UU. está aumentando y
con frecuencia estas infecciones se contraen de animales domésticos
que no parecen estar enfermos. La inmunización de los perros contra
la leptospirosis previene la enfermedad en el can pero no su estado de
portador de leptospiras, que puede transmitir a las personas con las que
vive. El antecedente de ingesta de carne de conejo o de ardilla podría

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 Capítulo 177  ◆  Fiebre sin foco  1341

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Tabla 177-5   Posibilidades diagnósticas de fiebre de origen desconocido en los niños
ABSCESOS ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS
Abdominales Artritis idiopática juvenil
Cerebrales Dermatomiositis juvenil
Dentales Enfermedad de Behçet
Hepáticos Fiebre reumática
Pélvicos Lupus eritematoso sistémico
Perinéfricos
ENFERMEDADES POR HIPERSENSIBILIDAD
Psoas
Rectales Enfermedad de Weber-Christian
Subfrénicos Enfermedad del suero
Fiebre medicamentosa
ENFERMEDADES BACTERIANAS Neumonitis por hipersensibilidad
Actinomicosis
NEOPLASIAS
Bartonella henselae (enfermedad por arañazo de gato)
Brucelosis Enfermedad de Hodgkin
Campylobacter Feocromocitoma
Enfermedad de Whipple Granuloma de colesterol
Fiebre por mordedura de rata (Streptobacillus moniliformis; Leucemia
forma estreptobacilar de la fiebre por mordedura de rata) Linfoma
Francisella tularensis (tularemia) Mixoma auricular
Listeria monocytogenes (listeriosis) Neuroblastoma
Meningococemia (crónica) Seudotumor inflamatorio
Mycoplasma pneumoniae Tumor de Wilms
Salmonella ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS
Tuberculosis Angeítis
Yersiniosis Enfermedad de Crohn
INFECCIONES LOCALIZADAS Hepatitis granulomatosa
Colangitis Sarcoidosis
Endocarditis infecciosa ENFERMEDADES FAMILIARES Y HEREDITARIAS
Mastoiditis Crisis de anemia falciforme
Neumonía Disautonomía familiar
Osteomielitis Displasia ectodérmica anhidrótica
Pielonefritis Enfermedad de Fabry
Sinusitis Fiebre de Hibernia familiar
ESPIROQUETAS Fiebre mediterránea familiar
Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme) Hipertrigliceridemia
Fiebre recurrente (Borrelia recurrentis) Ictiosis
Fiebre por mordedura de rata (Spirillum minus; forma espirilar de la Lesión de la médula espinal/cerebro
fiebre por mordedura de rata) Neuropatías autonómicas
Leptospirosis OTRAS
Sífilis Diabetes insípida (no nefrogénica y nefrogénica)
MICOSIS Embolia pulmonar
Blastomicosis (extrapulmonar) Enfermedad de Addison
Coccidioidomicosis (diseminada) Enfermedad de Castleman
Histoplasmosis (diseminada) Enfermedad de Kawasaki
Chlamydia Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto
Linfogranuloma venéreo Enfermedad inflamatoria intestinal
Psitacosis Envenenamiento
Fiebre central hipotalámica
RICKETTSIAS Fiebre facticia
Ehrlichia canis Fiebre por inhalación de vapores metálicos
Fiebre maculosa de las Montañas Rocosas Fiebres periódicas
Fiebre Q Hepatitis crónica activa
Tifus transmitido por garrapatas Hiperostosis cortical infantil
Neutropenia cíclica
VIRUS Pancreatitis
Citomegalovirus
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Síndromes hemofagocíticos
Virus de Epstein-Barr Tirotoxicosis, tiroiditis
VIH Tromboflebitis
Virus de la hepatitis
ENFERMEDADES PARASITARIAS
Amebiasis
Babesiosis
Giardiasis
Larva migrans visceral (Toxocara)
Paludismo
Toxoplasmosis
Tripanosomiasis
Triquinosis

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1342  Parte XVII  ◆  Enfermedades infecciosas
proporcionar una pista que conduzca al diagnóstico de tularemia orofa­
ríngea, glandular o tifoidea. También debe preguntarse por picaduras de
garrapata o viajes a zonas infestadas por garrapatas o parásitos.
Debe investigarse la existencia de pica. La ingesta de polvo es un dato
especialmente importante para detectar infección por Toxocara canis
(larva migrans visceral) o Toxoplasma gondii (toxoplasmosis).
Es preciso investigar cualquier antecedente de hábitos alimentarios
inusuales y de viajes desde el nacimiento. El paludismo, la histoplas­
mosis y la coccidioidomicosis pueden resurgir años después de la visita
al área endémica. Es importante recoger las inmunizaciones profilácticas
y las precauciones tomadas por el paciente contra la ingesta de agua o
alimentos contaminados durante los viajes. Piedras, tierra y artefactos
recogidos en zonas geográficamente distantes y traídos a casa pueden
servir como vectores de enfermedades.
Se debe realizar una historia medicamentosa rigurosa que incluya
preparaciones de venta sin receta y fármacos tópicos, incluidas las gotas
oculares, que pueden asociarse con fiebre inducida por atropina.
También es importante la historia genética del paciente. Los descen­
dientes de los escoceses del Ulster pueden sufrir FOD debido a diabetes
insípida nefrogénica. La disautonomía familiar (síndrome de Riley-Day),
un trastorno asociado con hipertermia recurrente, es más frecuente en
los judíos que en otros grupos poblacionales. Los antepasados de origen
mediterráneo sugieren la posibilidad de fiebre mediterránea familiar.
Tanto la fiebre mediterránea familiar como el síndrome de hiper-IgD son
trastornos autosómicos recesivos hereditarios. El síndrome periódico
asociado al receptor del factor de necrosis tumoral y el síndrome de
Muckle-Wells se heredan como rasgos autosómicos dominantes.
Exploración física
Es muy importante realizar una exploración física completa para inves­
tigar cualquier indicio físico en relación con el diagnóstico de base
(tabla 177-6). Se documentará el aspecto general del niño, así como
la presencia de sudoración durante la fiebre. La ausencia continua
de sudoración en presencia de una temperatura corporal elevada o
cambiante sugiere deshidratación por vómitos, diarrea o diabetes
insípida central o nefrogénica. También sugiere displasia ectodérmica
anhidrótica, disautonomía familiar o exposición a atropina. Hay que
observar también la actividad general del paciente y la presencia o
ausencia de erupciones.
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Tabla 177-6   Ejemplos de hallazgos físicos sutiles con una significación especial en pacientes con fiebre de origen
desconocido
LOCALIZACIÓN CORPORAL HALLAZGO FÍSICO
Cabeza Dolor a la palpación de senos
Arteria temporal Nódulos, disminución de las pulsaciones
Orofaringe Úlceras
Dientes dolorosos
Fondos de ojo o conjuntivas Tubérculo coroideo
Petequias, mancha de Roth
Tiroides Aumento de tamaño, dolor a la palpación
Corazón Soplo
Abdomen Adenopatías de la cresta ilíaca, esplenomegalia
Recto Fluctuación perirrectal, dolor a la palpación
Dolor a la palpación prostática, fluctuación
Genitales Nódulo testicular
Nódulo epididimario
Extremidades inferiores Dolor a la palpación de las venas profundas
Piel y uñas Petequias, hemorragias en astilla, nódulos
subcutáneos, dedos en palillo de tambor
*Incluye tuberculosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis, sarcoidosis y sífilis.
De Mandell GL, Bennett, JE, Dolin R, editores: Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases, 7.a ed., Filadelfia, 2010, Churchill
Livingstone/Elsevier, pág. 785, tabla 51-8.
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Es importante realizar una cuidadosa exploración oftalmológica.
Los ojos rojos llorosos pueden ser un signo de enfermedad del tejido
conjuntivo, en particular de la poliarteritis nudosa. La conjuntivitis
palpebral en un paciente febril puede ser un dato que oriente hacia el
sarampión, una infección por virus coxsackie, tuberculosis, mononu­
cleosis infecciosa, linfogranuloma venéreo o enfermedad por arañazo
de gato. Por el contrario, la conjuntivitis bulbar en un paciente con
FOD sugiere enfermedad de Kawasaki o leptospirosis. Las hemorragias
conjuntivales petequiales son propias de la endocarditis infecciosa. La
uveítis sugiere sarcoidosis, AIJ, lupus eritematoso sistémico, enfermedad
de Kawasaki, enfermedad de Behçet y vasculitis. Por su parte, la corio­
rretinitis sugiere CMV, toxoplasmosis y sífilis. La proptosis sugiere un
tumor orbitario, tirotoxicosis, metástasis (neuroblastoma), infección
orbitaria, granulomatosis de Wegener o seudotumor.
El oftalmoscopio también puede utilizarse para buscar anomalías en
los capilares del lecho ungueal, que se asocian con enfermedades del
tejido conjuntivo, como la dermatomiositis y la esclerodermia sistémica.
Se pone aceite de inmersión o gelatina lubricante en la piel adyacente
a la raíz de la uña y se observa el patrón capilar con el oftalmoscopio
fijado en +40.
En ocasiones, la FOD está producida por disfunción hipotalámica.
Un dato a favor de ello es la ausencia de contracción pupilar debido
a la ausencia del músculo esfínter del iris. Este músculo se desarrolla
embriológicamente en el mismo momento en que se diferencian la
estructura y la función hipotalámica.
La ausencia de lágrimas, la ausencia de reflejo corneal o la lengua lisa
sin papilas fungiformes sugieren fiebre debida a disautonomía familiar.
El dolor al percutir sobre los senos nasales o sobre los dientes superiores
sugiere sinusitis. La candidiasis oral recurrente puede ser el dato que
oriente hacia trastornos del sistema inmunológico, que afectan especial­
mente a los linfocitos T. Unos reflejos tendinosos profundos hiperactivos
pueden sugerir tirotoxicosis como causa de la FOD.
Las ampollas febriles son hallazgos frecuentes en los pacientes con
infección neumocócica, estreptocócica, palúdica y por rickettsias, así
como con síndromes de fiebre periódica. Estas lesiones son también
habituales en los niños con meningitis meningocócica (que no sue­
le manifestarse como FOD), pero rara vez se observan en niños con
meningococemia. Las ampollas febriles se observan en ocasiones en las
infecciones por Salmonella o por estafilococos.
DIAGNÓSTICO
Sinusitis
Arteritis temporal
Histoplasmosis diseminada
Absceso periapical
Granulomatosis diseminada*
Endocarditis
Tiroiditis
Endocarditis infecciosa o marántica
Linfoma, endocarditis, granulomatosis diseminada*
Absceso
Absceso
Periarteritis nudosa
Granulomatosis diseminada
Trombosis o tromboflebitis
Vasculitis, endocarditis

La hiperemia de la faringe, con o sin exudado, sugiere infección estrepto­
cócica, infección por el virus de Epstein-Barr, infección por CMV, toxoplas­
mosis, salmonelosis, tularemia, enfermedad de Kawasaki o leptospirosis.
Los músculos y los huesos deben palparse cuidadosamente. Los pun­
tos óseos dolorosos pueden sugerir la presencia de osteomielitis oculta
o de invasión de la médula ósea por una neoplasia. El dolor sobre el
músculo trapecio puede orientar hacia un absceso subfrénico. El dolor
muscular generalizado sugiere dermatomiositis, triquinosis, poliarteritis,
enfermedad de Kawasaki o infección por arbovirus o micoplasma.
La exploración rectal puede revelar la existencia de linfadenopatía o
dolor perirrectales, lo que apunta hacia un absceso pélvico profundo,
una adenitis ilíaca o una osteomielitis pélvica. Hay que realizar una
prueba con guayaco; la sangre oculta en heces puede sugerir una colitis
granulomatosa o ulcerosa como causa de la FOD.
Evaluación de laboratorio
La evaluación de laboratorio del niño con FOD y si la evaluación se
llevará a cabo en el hospital o de modo ambulatorio se determinan según
los casos. Puede requerirse la hospitalización para realizar estudios de
laboratorio o por imagen que no están disponibles o son irrealizables
en el marco ambulatorio, para una observación más cuidadosa o para
el alivio temporal de la angustia de los padres. El tiempo invertido en el
diagnóstico deberá ajustarse al ritmo de la enfermedad; en un paciente
crítico, la rapidez prima, pero en un paciente cuya enfermedad sigue
un curso más crónico el procedimiento diagnóstico puede ir más lento,
de modo sistemático y puede llevarse a cabo de forma ambulatoria. Si
ni la historia ni la exploración física sugieren una infección específica
o área afectada, es poco probable que las pruebas diagnósticas resulten
de utilidad. En un escenario así, tan común, la vigilancia continua y las
reevaluaciones del niño deben emplearse para detectar cualquier nuevo
hallazgo clínico que se produzca.
Aunque se desaconseja solicitar un gran número de pruebas diagnós­
ticas en los niños con FOD según una lista predeterminada, sí se deben
considerar ciertos estudios en la evaluación. Parte de la evaluación ini­
cial consistirá en un hemograma completo, con recuento diferencial de
leucocitos, y en un análisis de orina. Un recuento absoluto de neutrófilos
inferior a 5.000/ml es un dato en contra de cualquier infección bacteriana
indolente, aparte de la fiebre tifoidea. Por el contrario, los pacientes
con un recuento de leucocitos polimorfonucleares >10.000/ml o de
leucocitos polimorfonucleares no segmentados >500/ml tienen una alta
probabilidad de padecer infección bacteriana grave. El examen directo
del frotis de sangre con tinción de Giemsa o Wright puede revelar la
existencia de paludismo, tripanosomiasis, babesiosis o fiebre recurrente.
Una VSG superior a 30 mm/hora indica inflamación, por lo que se
debe descartar una patología infecciosa, autoinmunitaria, autoinflama­
toria o una neoplasia. Una VSG mayor de 100 mm/hora sugiere tuber­
culosis, enfermedad de Kawasaki o enfermedad autoinmunitaria. Una
VSG baja no descarta la posibilidad de infección o de AIJ. La proteína C
reactiva es otro reactante de fase aguda que se eleva y vuelve a valores
normales más rápido que la VSG. Los expertos recomiendan comprobar
una de las dos porque no hay ninguna evidencia de que la medición de
ambas sea de utilidad clínica en el mismo paciente con FOD.
Los hemocultivos se obtendrán en medio aeróbico. Los hemocultivos
para anaerobios tienen un rendimiento mucho menor y sólo deben
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realizarse cuando existan razones para sospechar una infección por
anaerobios. Con frecuencia se requieren hemocultivos múltiples o repe­
tidos cuando se desea detectar bacteriemia por endocarditis infecciosa,
osteomielitis o abscesos profundos. La bacteriemia polimicrobiana
sugiere una infección facticia autoinducida o una patología gastrointes­
tinal (GI). El aislamiento de leptospiras, Francisella o Yersinia requiere
medios selectivos o condiciones específicas que no se utilizan de manera
rutinaria. Así, es importante comunicar al laboratorio qué patógenos se
sospechan en un caso dado. Siempre debe obtenerse un cultivo de orina.
La prueba cutánea de la tuberculina se realiza con una inyección
intradérmica de 5 unidades de derivado proteico purificado, que se ha
conservado refrigerado.
Los datos de la historia o de la exploración pueden indicar la realización
de un examen radiológico del tórax, de los senos, de la mastoides o del
tracto gastrointestinal. La evaluación por imagen del tracto gastrointestinal
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Capítulo 177  ◆  Fiebre sin foco  1343
en busca de signos de enfermedad inflamatoria intestinal puede ser útil en
los niños con FOD sin ningún otro signo ni síntoma localizador.
El examen de la médula ósea puede revelar leucemia, metástasis,
infecciones por micobacterias, hongos o parásitos, así como histiocitosis,
hemofagocitosis o enfermedades por depósito. Si se procede a realizar
un aspirado de médula ósea, es preciso obtener muestras para cultivo
de bacterias, micobacterias y hongos.
Las pruebas serológicas contribuyen al diagnóstico de infección por el
virus de Epstein-Barr, infección por CMV, toxoplasmosis, salmonelosis,
tularemia, brucelosis, leptospirosis, enfermedad por arañazo de gato,
enfermedad de Lyme, rickettsiosis y, en alguna ocasión, AIJ. El clínico
debe saber que la fiabilidad y la sensibilidad y especificidad de estas
pruebas varían; por ejemplo, la serología para la enfermedad de Lyme
fuera de los laboratorios de referencia generalmente no es fiable.
La gammagrafía contribuye a la detección de abscesos abdominales
y osteomielitis, en especial si el foco no se localiza en un miembro en
concreto o si se sospecha una enfermedad multifocal. El citrato de
galio localiza tejidos inflamatorios (leucocitos) asociados con tumores
o abscesos. El fosfato de tecnecio es útil en la detección de osteomielitis
antes de que las radiografías detecten lesiones óseas. Los granulocitos
marcados con indio o con inmunoglobulina yodada pueden ser de
utilidad en la localización de procesos piogénicos. La tomografía por
emisión de positrones con 18F-fluorodesoxiglucosa es una modalidad de
imagen útil en los adultos con FOD y puede contribuir a un diagnóstico
definitivo en el 30-60% de los pacientes. El ecocardiograma detecta la
presencia de vegetaciones en las valvas de las válvulas cardíacas, propias
de la endocarditis infecciosa. La ecografía puede detectar abscesos
intraabdominales en el hígado, el espacio subfrénico, la pelvis o el bazo.
La TC o la RM de cuerpo completo (ambas con contraste) suele ser el
primer estudio por imagen de elección; ambas permiten la detección de
neoplasias y material purulento, y evitan así exploraciones quirúrgicas
o con radioisótopos. Ambas son útiles en la detección de lesiones en la
cabeza, cuello, tórax, espacios retroperitoneales, hígado, bazo, adeno­
patías intraabdominales o intratorácicas, riñones, pelvis y mediastino.
La aspiración o biopsia de lesiones sospechosas guiadas por TC o por
ecografía ha reducido el número de laparotomías y toracotomías explo­
ratorias. La RM es especialmente útil en la detección de osteomielitis o
miositis cuando se sospecha en un miembro determinado. El diagnóstico
por imagen ayuda a confirmar o evaluar un diagnóstico de sospecha; en
el caso de las exploraciones por TC el niño queda expuesto a grandes
cantidades de radiación.
La biopsia es útil en ocasiones para diagnosticar el origen de una FOD. La
broncoscopia, la laparoscopia, la mediastinoscopia y la endoscopia gas­
trointestinal proporcionan una visión directa y material de biopsia cuando
hay manifestaciones órgano-específicas. Cuando se utiliza cualquiera de
los procedimientos de pruebas más invasivas siempre se debe considerar
el cociente riesgo:beneficio para el paciente antes de seguir adelante.
Tratamiento
El tratamiento definitivo de la FOD se ajusta al diagnóstico de base.
En los niños, fiebre e infección no son sinónimos; los antibióticos no
se deben emplear como antipiréticos y se deben evitar los tratamientos
empíricos. Una excepción la constituye el tratamiento antituberculoso
en niños muy enfermos con sospecha de tuberculosis diseminada. Los
tratamientos empíricos con otros antibióticos pueden resultar perjudi­
ciales y dificultar el diagnóstico de endocarditis infecciosa, meningitis,
infección parameníngea y osteomielitis. Tras una evaluación completa
pueden estar indicados los antipiréticos para controlar la fiebre asociada
con síntomas adversos.
Pronóstico
Los niños con FOD tienen mejor pronóstico que los adultos. El pronós­
tico depende del proceso primario, que habitualmente es una presen­
tación atípica de una enfermedad común de la infancia. En muchos
casos no se llega a establecer un diagnóstico y la fiebre remite de manera
espontánea. En el 25% de los niños en los que se mantiene la fiebre, la
causa no se esclarece, ni siquiera tras una investigación en profundidad.
La bibliografía está disponible en Expert Consult.