Professional Documents
Culture Documents
A DENGAN KASUS HF
I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur : 62 tahun
Jenis kelamin : Laki- laki
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jln. Melayu
NO. RM : 0-71-XXXX
Masuk RS : 07 – 01- 2018
Tanggal Pengkajian : 09– 01 -2018
Diagnosa Medis : CHF
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. D
Umur : 59 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : Jln. Melayu
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri dada dan sesak nafas saat beraktivitas
2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST) :
Klien mengatakan merokok setiap hari 2 kotak, kurang lebih sudah 1
bulan ini klien mengalami nyeri dada dank lien hanya membeli obat
diwarung terdekat tidak pergi ke puskesmas terdekat atau klunik karena
klien hanya menganggap itu hanya nyeri dada biasa tapi ternyata
setelah 1 minggu nyeri dada klien bertambah parah dank lien dibawa
oleh keluarganya ke RSUD.ULIN BANJARMASIN untuk segera
mendapatkan pengobatan karena klien di diagnosa CHF dan klien
dianjurkan oleh dokter untuk rawat inap dan dipindahkan ke ruang
jantung pada tgl 7 januari 2019 .
3. Riwayat kesehatan dahulu
1
2
Klien mengatakan kurang lebih 7 tahun yang lalu klien pernah masuk
RSUD ULIN BANJARMASIN karena sakit maag
4. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak ada dikeluarganya yang memiliki penyakit
yang sama, tidak ada penyakit menular seperti hipertensi, DM dan
penyakit menular seperti TBC, Hepatitis dan lain.
D. Riwayat Aktivitas sehari-hari
E. Data Psikologis
Klien terlihat gelisah karena penyakitnya dan klien hanya berharap ingin
cepat sembuh agar bisa kembali bekerja seperti biasanya.
F. Data Sosial
Klien tampak kooperatif saat di ajak bicara oleh perawat, dokter dan orang-
orang di sekitarnya seperti keluarga dan keluarga klien lainya.
G. Data Spritual
Klien mengatakan bahwa sakit yang dideritanya adalah cobaan dari Tuhan
dan klien yakin bahwa ia akan sembuh dengan bantuan dari Tuhan
melewati tenaga kesehatan.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Keadaan umum klien baik.
2. Vital Sign (tanda-tanda vital)
TD : 130/90 mmHg N : 96x/menit SpO2 : 96 %
RR : 24x/menit T : 37,5 0C
3. Kesadaran
a. Kualitatif : Kesadaran klien Composmentis
b. Kuantitatif : GCS 15 ( E= 4, V= 5, M= 6 )
4. Sistem Pernafasan
Inspeksi
Bentuk dada simetris antara kiri dan kanan
Palpasi
Pergerakan dinding dada simetris, taktil premitus simetris, tidak ada
clubbing finger
Perkusi
Suara perkusi paru sonor
Auskutasi
Tidak terdengar suara tambahan
5. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi
4
I. Data Penunjang
1. Laboraturium
Hasil pemeriksaan laboraturium pada Tanggal 07-01-2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode
HEMATOLOGI
Hemogoblin 15.0 12.0-16.0 g/dl Colorimetric
Lekosis 11.3 4.0-10.5 ribu/ul Impedance
Erittrosis 5.21 4.00-5.30 juta/ul Impedance
Hematokrit 44.8 37.0-47.0 % Analyzer Calculates
Trombosit 250 150-450 ribu/ul Impedance
RDW 18.2 12.1-14.0 %
MCV,MCH.MCHI
MCV 86.0 75.0-96.0 f Analyzer Calculates
MCH 28.8 28.0-32.0 pg Analyzer Calculates
MOHC 33.5 33.0-37.0 % Analyzer Calculates
HITUNG JENIS
Gran% 80.3 50.0-81.0 % Impedance
Limfosit% 9.8 20.0-40.0 % Impedance
MID% 9.9 %
Gran# 9.10 2.50-7.00 ribu/ul
Limfosit# 1.10 1.25-400 ribu/ul
MID# 1.1
KIMIA
DIABETES
Glukosa Darah Sewaktu 126 <200.00 mg/dl Hexokinase/G-6-PDH
FAAL LEMAK DAN
JANTUNG
CKMB 34 0-25 U/I
HATI DAN PANKREAS
SGOT 1017 5.34 U/L NADH (TANPA P-5-P)
SGPT 798 0-55 U/L NADH (TANPA P-5-P)
GINJAL
Ureum 114 0-50 Mg/dL UREASE
Kreatinin 180 0.57-1.11 Mg/dL Kinetik Alkaline Picrate
ELEKTROLIT
Natrium 128 136-145 Meq/L
Kalsium 4.8 3.5-5.1 Meq/L ISE
Chlorida 98 98-107 Meq/L ISE
2. Hasil EKG
6
Irama : regular
HR : 107 bpm
Axsis : LVH
P Wave : 0,08 detik
PR interval : 0,12 detik
QRS Complek : 0,08 detik
Segmen ST : ST Elevasi V2, V5
Kesimpulan : Iskemik Lateral , OMI Anteriorseptal
3. Romtgen
Posisi AP
Jumlah Iga yang terlihat 7
Costa Fremikus normal
Kardio fremikus normal
Vaskularisasi normal
Filtrat normal
Pinggang jantung ics 4
7
H. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 Ds Ketidak Ketidak efektifan
Klien mengeluh nyeri dada dan perut Seimbangan perfusi jaringan
P : nyeri timbul ketika beraktivitas antara suplai miocard
Q : nyeri seperti ditusuk- tusuk O2 kejantung
R : Abdomen K 4
S: skala nyeri 3
T : Hilang tinbul (5-10 m)
Do
PMI melebar, ICS 7 batas bawah jantung
melebar sampai ke ICS 7
SGOT/SGPT : 1017/789
Uries : 114/8
EKG IMA anteriorseptal iskemik lateras
Ronsen : carsiomegali 7 %
TTV
TD : 130/90 mmHg
N : 96 x/ mnt
R : 24 x/ mnt
T : 37,5 0 C
SpO2 :96 % dengan nasal canul 3 L
Likosit : 11,3
RDW : CU : 18,2
CKMB : 34
2 Ds Ketidak Intoleransi
Klien mengatakan cepat lelah saat Seimbangan aktivitas
beraktivitas, sesak nafas saat beraktivitas antara suplai
dan kebutuhan
Do O2 keseluruh
Skala aktivas 2 (dibantu) tubuh
Klien banyak berbaring ditempat tidur
Klien tampak sesak setelah kembali dari
kamar mandi
Perubahan hasil EKG IMA anteriorseptal,
iskemik lateral
Rongsen Cardiomegali (7%)
V. Implementasi Keperawatan
No Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi
1 Ketidak efektifan 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S:
perfusi jaringan komprahensif Klien mengatakan nyeri dada dan perut
miocard b.d Ketidak P : nyeri timbul ketika beraktivitas
Seimbangan antara Q : nyeri seperti ditusuk- tusuk O:
suplai O2 kejantung R : Abdomen K 4 Nyeri timbul saat beraktivitas
S: skala nyeri 3 TD : 120/80 mmHg
T : Hilang tinbul (5-10 m) N : 92 x/ mnt
2. Mengobservasi perubahan EKG R : 20 x/ mnt
Iskemik Lateral , OMI Anteriorseptal T : 36,5 0 C
3. Memonitor status cairan batasi minum SpO2 :97 % dengan nasal canul 3 L
Klien hanya minum 2 -3 gelas aqua air putih
4. Mengatur posisi senyaman mungkin A:
Semi fowler Ketidakefektifatab miocard belum teratasi
5. Mengajarkan teknik relaksasi distraksi Indikator IR ER
Saat nyeri timbul tarik nafas dalam 1. TTV dalam 3 4
Kolaborasi pemberian obat-obatan batas normal
2. Tidak ada 4 4
edema perifer
3. Tidak ada 3 4
asites
4. Tidak ada 3 4
dispnea
P:
Lanjutkan intervensi