ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN TN “MN”

DENGAN TINDAKAN KEPERAWATAN VULNUS LACERATUM

DI RUANG IGD BEDAH RSUP SANGLAH
TANGGAL 21 MARET 2017

OLEH :
NI NYOMAN TRIA SUNITA
NIM. P07120214020
D-IV KEPERAWATANTINGKAT III, SEMESTER VI

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2017
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN
DA
BA

K A Alamat : Jl. P MOYO No 33 A , Denpasar Selatan

TI
HUS
Telp : (0361) 725273 FAX : (0361) 724568

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Ni Nyoman Tria Sunita

NIM : P07120214020

Identitas Pasien :
Nama : Tn. ”Y”
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 20 Maret 2017
Alasan Masuk : Pasien mengalami kecelakaan, nyeri pada kaki kiri
dan luka robek pada punggung kaki kiri

Initial survey:

A (alertness) : +
V (verbal) :-
P (pain) :-
U (unserpons) : -
Warna tiase : Merah Kuning Hijau
Hitam

SURVEY PRIMER dan RESUSITASI

AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL

1. Keadaan jalan nafas

Tingkat kesadaran : Composmentis

Pernafasan : Teratur
Benda asing di jalan nafas : Tidak ada
Bunyi nafas : Vasikuler +/+
Hembusan nafas : Ada

2. Diagnosa Keperawatan :-
3. Intervensi / Implementasi :-
4. Evaluasi :-

BREATHING
Fungsi pernafasan
Jenis Pernafasan : Eupnea (pola napas teratur)
Frekwensi Pernafasan : 20 x/menit
Retraksi Otot bantu nafas : tidak ada
Kelainan dinding thoraks : (simetris, perlukaan, jejas trauma)
Bunyi nafas : Vasikuler +/+
Hembusan nafas : Ada

Diagnosa Keperawatan :-
Intervensi / Implementasi :-
 Evaluasi :-

CIRCULATION
Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : Composmentis
Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak ada
Kapilari Refill : < 2 detik
Nadi radial/carotis : Teraba
Akral perifer : Hangat
Skala nyeri : 5
P : Nyeri bertambah ketika bergerak dan berkurang ketika beristirahat
Q : Nyeri Seperti diremas-remas
R : dorsalis pedis dekstra
S : 5 (0-10)
T : nyeri berulang

Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
Intervensi / Implementasi
Ketorolac 1 amp 30 mg IV
Anjurkan melakukan terapi nafas dalam setiap nyeri datang
Evaluasi
Pasien mengatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 2 (0-10)

DISABILITY
Pemeriksaan Neurologis:
GCS : E : 4 V : 5 M : 6 = 15
Reflex fisiologis : +
Reflex patologis : -
Kekuatan otot : 555 555
 555 333
Diagnosa Keperawatan : Vulnus Laceratum
Intervensi / Implementasi :-
Evaluasi :-

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. RKD
Pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit lain seperti
hipertensi atau Diabetes Melitus, dan pasien belum pernah dirawat di rumah
sakit sebelumnya. Pasien mengatakan memiliki alergi udang.

a. RKS
Pasien mengatakan mengalami kecelakaan di baypas tadi pagi, kaki kanannya
membentur aspal. Pasien mengatakan mengalami nyeri pada kaki kanan dan
luka robek pada punggung kaki.
b. RKK
Keluarga pasien mengatakan didalam keluarga pasien tidak ada yang
menderita penyakit keturunan.

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA

Keluarga pasien mengatakan mengalami kecelakaan. Pasien mengendarai motor
dan menabrak motor lain di baypas pukul 07.00 WITA. Pasien memakai helm
saat berkendara. Pasien mengaku kaki kanannya membentur aspal jalan. Pasien
langsung diantar ke UGD Sanglah oleh keluarganya. Pasien masuk IGD Bedah
tanggal 20 Mare 2017 pukul 09.30 WITA.

3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
Kulit Kepala : Bersih, Tidak nyeri tekan
Mata : Simetris, palpebrae tidak oedema, sclera
ikterik, Konjungtiva tidak anemis ,pupil isokor
tidak ada nyeri tekan, mata pasien tidak
tampak
cekung.
Telinga : Canalis bersih, pendengaran baik, tidak
memakai alat bantu pendengaran.
Hidung : Tidak ada polip, secret (-), radang (-),
benjolan (-), mukosa hidung lembab , fungsi
penciuman baik.
Mulut dan Gigi : karies gigi (+), peradangan (-),
membran mukosa bibir kering.
Wajah : Bulat.

b. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

maupun vena Jugularis.
c. Dada/thoraks
- Paru-paru
Inspeksi : Tidak menggunakan otot bantu pernafasan
Palpasi : Simetris, Tidak ada nyeri tekan,
retraksi dingding dada (-)
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Terdengar bunyi nafas vesikuler
- Jantung
Inspeksi : Gerak jantung normal
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Redup
 Auskultasi : S1 Lup, S2 Dup, tidak ada suara tambahan.
d. Abdomen
Inspeksi : Datar pada empat kuadran
Palpasi : Ada nyeri tekan di regio umbilikus
Perkusi : Redup
Auskultasi : Bising usus (15x/menit)
e. Pelvis
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
f. Perineum dan Rektum : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
g. Genetalia : Pasien mengatakan tidak ada .keluhan
h. Ekstermitas
Status Sirkulasi : Nadi brakialis teraba,
, turgor kulit/elastisitas
Keadaan Injury : Terdapat vunus appertum pada dorsalis pedis
dekstra 6 x 1 cm
i. Neurologis
Fungsi Sensorik : Normal
Fungsi Motorik : Normal

4. HASIL LABORATORIUM
Pasien tidak melakukan pemeriksaan laboratorium
5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pasien tidak melakukan pemeriksaan rotgen
6. TERAPI DOKTER
Ketorolac 1 amp 30 mg IV
Hecting dan Perawatan luka
Asam Mefenamat 3 x 500 mg
Cifrofloxacin 2 x 500 mg
Becom-c 1 x 1
 B. ANALISIS DATA

Data focus Analisis Masalah

Data Subyektif : Vulnus Laceratum Nyeri Akut
Pasien mengatakan nyeri
pada kaki kanan
Skala nyeri : 5 Merusak lapisan
P : Nyeri bertambah epidermis
ketika bergerak dan
berkurang ketika
beristirahat (Noxious stimulu)
Q : Nyeri Seperti kerusakan jaringan sensori
diremas-remas
R : dorsalis pedis
dekstra transmisi melalui serabut
saraf
S : 5 (0-10)
T : nyeri berulang

medulla spinalis thalamus-

Data Obyektif : korteks serebri
Pasien tampak meringis
kesakitan
persepsi,diskriminasi
Skala nyeri : 5
nyeri
TD :110/80 mmHg
N : 96 x/menit
RR : 20 x/menit Nyeri Akut
S : 36,5 0 C
DS : Vulnus Laceratum Kerusakan integritas kulit
Pasien mengatakan
mengalami luka terbuka
pada punggung kaki kanan Merusak lapisan
akibat terbentur aspal epidermis
DO :
Tampak vulnus laceratum
pada dorsalis pedis dekstra Kerusakan integritas kulit
6x 1 cm
luka tampak berwarna
merah
TD :110/80 mmHg
N : 96 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 0 C

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan ditandai

dengan Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan, Skala nyeri : 5, P: Nyeri
bertambah ketika bergerak dan berkurang ketika beristirahat, Q: Nyeri Seperti
diremas-remas, R: dorsalis pedis dekstra,S: 5 (0-10), T: nyeri berulang, Pasien
tampak meringis kesakitan, TD :110/80 mmHg, N : 96 x/menit, RR : 20
x/menit, S : 36,5 0 C
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan factor mekanik (robekan)
ditandai dengan Pasien mengatakan mengalami luka terbuka pada punggung
kaki kanan akibat terbentur aspal, Tampak vulnus appertum pada dorsalis
pedis dekstra 6x1 cm, luka tampak berwarna merah , TD :110/80 mmHg, N :
96 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36,5 0 C
 D. PERENCANAAN

No Tujuan Intervensi Rasional

Dx
Setelah dilakukan Analgesic Administration
asuhan keperawatan □ Tentukan lokasi,
selama 1 x 30 menit karakteristik, kualitas,
diharapkan nyeri dan derajat nyeri
berkurang dengan sebelum pemberian
kriteria hasil : obat
NOC: □ Cek riwayat alergi
Pain Level terhadap obat
□ Melaporkan □ Memberikan
gejala nyeri analgesik Ketorolac 1
berkurang 2 (0- amp 30 mg IV
10) □ Evaluasi efektivitas
□ Melaporkan pemberian analgesik
lama nyeri setelah dilakukan
berkurang injeksi.
□ Tidak tampak □ Monitor vital sign
ekspresi wajah sebelum dan sesudah
kesakitan pemberian analgesik
□ Tidak gelisah pertama kali
□ Respirasi dalam
batas normal
(dewasa: 16-20
kali/menit)
2 Setelah dilakukan Suturing
asuhan keperawatan 1. Identifikasi riwayat
selama 1 x 30 menit alergi pasien terhadap
diharapkan kerusakan obat
integritas kulit teratasi 2. Mengkaji luka,
dengan kriteria hasil : kedalaman, luasnya
NOC dan keadaan luka
Tissue integrity : Skin 3. Membersihkan luka
and Mucous dengan larutan
Membranes antiseptic
- Integritas kulit yang 4. Gunakan teknik
baik bisa aseptic
dipertahankan 5. Pastikan waktu yang
(sensasi, elastisitas, cukup dari efek
teperatur, hidrasi, anastesi yang
pigmentasi) diberikan untuk
- Perfusi jaringan melakukan hecting
baik 6. Pilih ukuran bahan
- Menunjukkan jahitan yang tepat
pemahaman dalam 7. Tentukan teknik jahit
proses perbaikan luka yang sesuai
kulit dan mencegah dengan keadaan luka
terjadinya cedera 8. Gunakan balutan
berulang yang tepat
9. Instruksikan pasien
cara merawat jahitan
luka beserta tanda
dan gejala infeksi
10. Instruksikan pasien
jadwal kontrol dan
waktu jahitan harus
 dilepas

E. PELAKSANAAN

No Tgl/ jam Implementasi Respon Paraf

1 Senin, 20 Mengkaji keluhan pasien S: Pasien mengatakan

Maret Mengukur GCS mengalami kecelakaan di
2017 Mengukur tanda vital baypas tadi pagi, kaki
Pukul Mengkaji luka, kedalaman, kanannya membentur
09.45 luasnya dan keadaan luka aspal. Pasien mengatakan
WITA mengalami nyeri pada
kaki kanan dan luka
robek pada punggung
kaki.
P : Nyeri bertambah
ketika bergerak dan
berkurang ketika
beristirahat
Q : Nyeri Seperti
diremas-remas
R : dorsalis pedis
dekstra
S : 5 (0-10)
T : nyeri berulang

O: E:4 V:5 M:6

GCS = 15
Pasien Tampak meringis
 kesakitan
Tampak vulnus appertum
pada dorsalis pedis
dekstra
6x1 cm
luka tampak berwarna
merah
TD :110/80 mmHg
N : 96 x/menit
Pukul Delegatif pemberian obat RR : 20 x/menit
09.45 Ketorolac 1 amp 30 mg IV S : 36,5 0 C
WITA Skin test Cefixime 0,2 cc IV
S:-
Pukul Observasi skin test O : Obat sudah masuk,
10.00 Delegatif pemberian obat reaksi alergi (-)
WITA Cefixime 1 gr IV
S: -
Pukul O : obat sudah masuk,
Delegatif pemberian obat
10.10 Tetagram 250 UI/ml reaksi alergi (-)
WITA
S: -
Pukul O: obat sudah masuk,
Melakukan hecting :
10.30 - Membersihkan luka reaksi alergi (-)
dengan larutan
WITA
antiseptic
- Menyiapkan injeksi
S:-
lidokain 1 %. O : Pasien mendapatkan 6
- Melakukan desinfeksi jahitan, teknik jahitan
pada ujung luka / daerah Simple Interrupted
yang akan disuntik Suture.
dengan menggunakan Luka sudah tertutup, luka
alkohol 70% sudah diberikan antiseptic
- Menyuntikan lidokain
 secara sub cutan di
sekitar tepi luka.
- Melakukan aspirasi,
apabila tidak ada darah
- Masukan lidokain secara
perlahan-lahan sambil
menarik jarum dan
memasukan obat
sepanjang tepi luka.
Lakukan pada tepi luka
yang lainnya.
- Menunggu 2 menit agar
lidokain berreaksi
- Menyiapkan nalpoeder,
jarum dan benang.
- Menguji reaksi obat
dengan menggunakan
pinset
- Memasang doek lubang
- Menjahit luka kurang
lebih 1 cm diatas ujung
luka dan ikat, gunting
benang sisakan kira-
kira 1 cm. jahit satu
persatu dengan jarak
jahitan satu dengan yang
lainnya kurang lebih 1
cm,
- Memberikan antiseptik
pada luka
- Menutup luka dengan
kassa steril dan rekatkan
dengan plester

Pukul
Evaluasi efektivitas S : Pasien mengatakan
11.00 pemberian analgesik setelah nyerinya berkurang
dilakukan injeksi Skala nyeri 2 (0-10)
WITA
Monitor TTV TD :110/80 mmHg
N : 84 x/menit
 RR : 20 x/menit
S : 36,7 0 C

S: Pasien mengatakan
Memberikan HE kepada
paham dengan penjelasan
Pukul
pasien cara merawat jahitan perawat dan akan
11.10 menerapkannya dirumah
luka beserta tanda dan gejala
O : pasien tampak
WITA
infeksi kooperatif

S: pasien mengatakan
Pukul paham dengan penjelasan
Memberikan informasi
perawat dan akan kontrol
11.15
kepada pasien jadwal kontrol ke puskesmas saat pada
WITA tanggal 27 Maret 2017
dan waktu jahitan harus
O : pasien tampak
dilepas kooperatif

Pukul
Pasien boleh pulang
11.30
WITA
 F. EVALUASI

No Tgl / jam Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf

1 Senin, 20 S : Pasien mengatakan nyerinya berkurang

Maret P : Nyeri bertambah ketika bergerak dan
2017 berkurang ketika beristirahat
Pukul Q : Nyeri Seperti diremas-remas
11.30 R : dorsalis pedis dekstra
WITA S : 2 (0-10)
T : nyeri berulang
O : Skala nyeri : 2 (0-10), TD :110/80 mmHg, N : 84
x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36,7 0 C
A : Nyeri Akut teratasi
P : Discharge Planning
Lakukan terapi napas dalam bila nyeri berulang
Lanjutkan terapi obat Paracetamol 4 x 500 mg dan
Cefixime 2 x 100 mg

S : Pasien mengatakan sudah paham dengan

2 Senin, 20 penjelasan perawat mengenai cara cara merawat
Maret jahitan luka beserta tanda dan gejala infeksi
2017 O : Luka sudah dirawat dengan tindakan aseptic
Pukul Pasien mendapatkan 6 jahitan pada dorsalis pedis
11.30
dekstra, teknik jahitan Simple Interrupted Suture, luka
WITA
sudah tertutup dengan kasa steril, luka sudah diberi
antiseptic
A: Kerusakan integritas kulit teratasi
P : Discharge Planning
Sampaikan jadwal kontrol ke Puskesmas pada tanggal
27 Maret 2017
RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG
INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/PEMULANGAN PASIEN
INFORMASI ѵ KETERANGAN
MRS Di Ruang :………………………..
□ Foto rontgen : …………………
□ Laboratorium :…………………
□ EKG :…………………
□ Obat-obatan :…………………
Dipulangkan □ KIE
□ Obat pulang
□ Foto rontgen
□ Laboratorium
□ Control Poliklinik\
Pulang paksa □ KIE
□ Tanda tangan pernyataan pulang paksa
Meninggal Dinyatakan meninggal pukul
Minggat Dinyatakan minggat pukul
□ Lapor Satpam
□ Lapor Supervisi
□ Lapor MOD
□ Lapor Humas