TUGAS ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

PROGRAM PENDIDIKAN APOTEKER

ANGKATAN 30
TAHUN 2019

ASURANSI KESEHATAN NASIONAL

Oleh : Mohamad Hidayat Pakaya (1808020271) & Ari Istiyanto (1808020321)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Sejarah Asuransi Kesehatan di Indonesia

Dalam perjalanan pembangunan asuransi kesehatan di Indonesia dapat
dilihat dari upaya perasuransian kesehatan yang diselenggarakan oleh pemerintah.
Seperti yang ditulis oleh Thabrany, (2012) yang mengatakan bahwa, sesungguhnya
Pemerintah Indonesia mulai memperkenalkan prinsip asuransi sejak tahun 1947.
Pada waktu itu pemerintah mewajibkan semua perusahaan untuk mengasuransikan
karyawannya terhadap.
Kecelakaan dan penyakit akibat kerja. Setelah kestabilan politik relatif
tercapai, di tahun 1960 pemerintah mencoba memperkenalkan lagi konsep asuransi
kesehatan melalui Undang-Undang Pokok Kesehatan Tahun 1960 yang meminta
pemerintah mengembangkan ‘dana sakit’ dengan tujuan untuk menyediakan akses
pelayanan kesehatan untuk seluruh rakyat. Lebih lanjut Thabrany mengatakan bahwa
pada tahun 1967, Menteri Tenaga Kerja (Menaker) mengeluarkan Surat Keputusan
untuk mendirikan dana mirip dengan konsep Health Maintenance Organization
(HMO) atau Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) yang berkembang
kemudian guna mewujudkan amanat undang-undang kesehatan tahun 1960 tersebut.
Dari catatan PT Askes (Persero) sejarah singkat penyelenggaraan program
asuransi kesehatan di Indonesia adalah sebagai berikut: (www.taspen.com)
Tahun 1968:
Pemerintah Indonesia mengeluarkan kebijakan yang secara jelas mengatur
pemeliharaan kesehatan bagi pegawai negeri dan penerima pensiun (PNS dan
ABRI) beserta anggota keluarganya berdasarkan Keputusan Presiden Nomor 230
Tahun 1968. Menteri Kesehatan membentuk badan khusus di lingkungan
Departemen Kesehatan RI yaitu Badan Penyelenggara Dana Pemeliharaan
Kesehatan (BPDPK), di mana oleh Menteri Kesehatan RI pada waktu itu (Prof. Dr.
G.A. Siwabessy) dinyatakan sebagai embrio asuransi kesehatan nasional.
Tahun 1984:
Untuk lebih meningkatkan program jaminan pemeliharaan kesehatan bagi
peserta dan agar dapat terjadi, pada tahun 1984, pemerintah mengeluarkan
sebuah peraturan yang berisi penerima layanan kesehatan adalah PNS, ABRI,
dan pejabat negara dengan seluruh anggota keluarganya sekaligus mengubah
nama Asuransi Kesehatan Nasional menjadi Perusahaan Umum Husada Bhakti
Tahun 1992:
Sebagai salah satu daftar asuransi kesehatan di Indonesia, pada tahun 1992, status
perusahaan umum atau perum diubah menjadi Perusahaan Perseroan atau PT. Persero
dengan beberapa pertimbangan seperti fleksibilitas dalam pengelolaan keuangan serta
adanya kontribusi pemerintah yang bernegosiasi bahwa persero harus melakukan
kepentingan pelayanan kepada peserta asuransi dan membuat manajemen menjadi lebih
mandiri.
Lalu pada tahun 2005, menteri kesehatan menunjuk PT. Askes persero sebagai
penyelenggara sebuah program jaminan kesehatan yang dikhususkan bagi masyarakat yang
tidak mampu. Askes bertugas untuk mengelola sistem keanggotaan serta pelayanan dasar
kesehatan beserta rujukannya.
Sebagai salah satu jenis asuransi kesehatan di Indonesia, Askes berusaha
memfokuskan badan usaha mereka untuk membantu pelayanan kesehatan bagi masyarakat
yang tidak mampu sehingga seluruh lapisan masyarakat bisa merasakan pelayanan yang
sama. Namun pada tahun 2008, Askes berubah nama menjadi Jamkesmas yang berarti
Jaminan Kesehatan Masyarakat.
Jamkesmas memiliki beberapa prinsip dalam menjalankan sistemnya seperti
pelayanan kesehatan dilaksanakan secara terstruktur dan berjenjang, prinsip yang dijalankan
mengacu pada asuransi kesehatan sosial, serta diselenggarakan di seluruh Indonesia secara
serentak dengan asas gotong royong sehingga dapat terjadi subsidi silang. Pengelolaanya
pun dilakukan secara transparan dan hati-hati.
Dari ASKES ke BPJS
Walaupun dalam sejarah asuransi kesehatan di Indonesia, Askes sudah berjalan
cukup lama dalam melayani jaminan kesehatan masyarakat selama bertahun-tahun, Askes
juga memiliki anak perusahaan yaitu PT. Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia atau yang sering
dikenal dengan nama AJII pada tahun 2008. Namun baru di tahun 2009, AJII mendapatkan
ijin operasionalnya dan bisa melakukan penyelenggaraan asuransi kesehatan bagi
masyarakat. Terkait dengan adanya sistem jaminan sosial nasional di tahun 2011, maka
 pemerintah resmi menunjuk Askes sebagai Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yang
menjamin dan mengcover seluruh kesehatan masyarakat Indonesia sesuai dengan undang-
undang yang berlaku.
Sifat dari kepesertaan BPJS adalah wajib baik bagi warga Indonesia maupun warga
asing yang sudah menetap selama 6 bulan. Setiap peusahaan di Indonesia jugta wajib
mendaftarkan karyawannya menjadi anggota BPJS dengan membayar iuran wajib setiap
bulannya sesuai dengan perhitungan. Menjadi peserta BPJS tidak hanya wajib bagi
karyawan dari sektor formal, tapi juga pekerja informal atau lepas. Para karyawan wajib
mendaftarkan dirinya untuk memperoleh jaminan kesehatan dan membayar iuran sesuai
dengan manfaat dan keuntungan yang diinginkan.
Semoga informasi mengenai asuransi kesehatan di Indonesia khususnya tentang
sejarah Askes bisa membantu Anda dalam menambah pengetahuan dan juga sebagai
referensi dalam memilih jenis asuransi kesehatan yang tepat.
Sumber : (Suhadi, S.K.M M.Kes ; Buku Saku Asuransi Kesehatan)

2. Konsep, Prinsip dan Jenis Asuransi Kesehatan

 Konsep asuransi kesehatan pertama kali dikemukakan oleh Hugh pada tahun 1964, pada
akhir abad ke 19, asuransi kesehatan diawali dengan asuransi terhadao kecelakaan. Model
asuransi ini terys berkelanjut hingga awal abad ke 20 di California Negara bagian amerika
serikat dan berkembang dengan dua ditemukannya produk-produk asuransi kesehatan baru
yang semakin modern. Melalui asuransi kesehatan biaya pengobatan dan perawatan yang
dibereikan oleh sisakit (tertanggung) akan diganti oleh penanggung ( perusahaan asuransi)
tertanggung dan menanggung membuat perrjanjian atau kontrak yang sah di dalam sebuah
polis.
 Di Indonesia, perkembangan asuransi kesehatan dimulai dengan adanya asuransi sosial,
yaitu asuransi kesehatan pegawai neeri diikuti oleh asuransi sosial kecelakaan bagi pegawai
swasta, dan dilanjutkan dengan asuransi sosial kesehatan bagi pegawai swasta, dan
dilanjutkan dengan asuransi sosial kesehatan bagi pegawai swasta dalam program
jamsostek. Untuk memenuhi keutuhan terrsebut maka berbagai sistem pemeliharaan
kesehatan dikembangkan.

Sumber: Juhaeni 2007, asuransi kesehatan dan managed card. Bandung : universitas
padjajaran
Prinsip- prinsip asuransi kesehatan
a. Prinsip kegotongroyongan
Gotong royong salah satu prinsip dalam hidup bermasyarakat dan juga merupakan salah satu
akar dalam kebudayaan Indonesia. Membantu peserta yang kurang mampu memiliki riwayat
sakit dan lain sebagainya.
b. Prinsip nirlaba
Pengelolaan dana amanat oleh badan penyelenggaraan jaminan sosial adalah nirlaba bukan
untuk mencari laba(for profit oriented). Tujuan utamanya adalah untuk memenuhi sebesar-
besarnya kepentingan peserta. Antara lain yakni keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas,
efisiensi dan efektivitas.
c. Prinsip portabilitas
Memberikan jaminan yang berkelanjutan kepada peserta sekalipun mereka berpindah
pekerjaan atau tempat tinggal dalam wilayah Negara RI
d. Prinsip kepesertaan bersifat wajib
Kepesertaan wajib dimaksudkan agar seluruh rakyatmenjadi peserta sehingga dapat
terlindungi.
e. Prinsip dana amanat
Dana yang terkumpul merupakan titipan kepada badan-badan penyelenggara untuk dikelola.
f. Prinsip hasil pengelolaan dana jaminan sosial
Dipergunakan untuk seluruhnya pengembangan program dan untuk sebesar-besar
kepentingan peserta.
Jenis asuransi
1. Asuransi kesehatan sosial
Pelayanan askes sosial yakni meliputi jenis pelayanan kesehatan YANG DIJAMIN dan juga
tidak dijamin dan juga ada pemberi pelayanan kesehatan.
a. Pelayanan kesehatan yang dijamin yakni:
 Pelayanan kesehatan tingkat pertama di puskesmas atau Dokter Keluarga, yang
meliputi layanan rawat jalan tingkat pertama dan rawat inap tingkaat pertama.
 Pelayanan kesehatan tingkat lanjutan di Rumah Sakit.
 Alat-alat kesehatan
b. Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin yakni:
 Pelayanan yang tidak mengikuti prosedur dan ketentuan yang berlaku
 Penyakit akibat upaya bunuh diri atau dengan sengaja menyakiti diri sendiri.
 Operasi plastik kosmetik, termasuk obat-obatan
 Check Up atau General Check Up.
 Imunisasi di luar imunisasi dasar seluruh rangkaian usaha ingin punya anak
(infertilitas) penyakit akibat ketergantungan obat atau alcohol.
 Sirkumsisi tanpa indikasi medis.
  Obat-obatan diluar DPHO termasuk obat gosok, vitamin, kosmetik dan makanan
bayi.
 Pelayanan kursi roda, tongkat penyangga, korset dan lain-lain.
 Pengobatan diluar negri
 Pemeriksaan kehamilan, gangguan kehamilan, tindakan persalinan, masa nifas anak
ketiga dan seterusnya.
 Usaha meratakan gigi dan membersihkan karang gigi.
c. Pemberi pelayanan kesehatan (PPK).
Pemberi pelayanan kesehatan (PPK) yang bekerjasama dengan PT Askes (Persero)
mencakup :
 Puskesmas, dokter keluarga, klinik, dan Balai pengobatan umum.
 Rumah Sakit Pemerintah.
 Rumah Sakit TNI/POLRI/Swasta.
 Rumah sakit swasta tertentu.
 Apotik.
 Optikal.
 Balai pengobatan khusus seperti paru, mata
 Laboratorium kesehatan daerah di seluruh Indonesia.
2. Asuransi kesehatan Jamkesmen.
Jenis pelayanan Askes-Jamkesmen meliputi :
a. Jenis pelayanan kesehatan YANG DIJAMIN.
 Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP).
 Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL).
 Pelayanan Rawat Inap (RI).
 Pelayanan gigi dan mulut.
 Pelayanan persalinan.
 Penggantian alat kesehatan.
 Pelayanan darah.
 Pelayanan General Check Up.
 Pelayanan kesehatan di luar negeri.
 Pelayanan Ambulans.
b. Jenis pelayanan kesehatan YANG TIDAK DIJAMIN.
 Pelayanan dan tindakan kosmetika.
 Program dalam rangka ingin mempunyai anak
 Kecanduan narkoba (narkotika/obat-obatan/zat adiktif lain) dan kecanduan
alkohol, serta obat berbahaya lainnya
 Pengobatan dan tindakan medis yang masih dikategorikan eksperimen
 Hal-hal lain yang ditentukan oleh Tim Dokter Menteri dan Pejabat Tertentu
c. Pemberi pelayanan kesehatan (PPK).
Tempat perawatan tersedia di fasilitas kesehatan di seluruh Indonesia yang
bekerjasama dengan PT Askes (Persero) atau provider pilihan peserta, mencakup:
 Dokter Keluarga dan Poliklinik 24 jam.
 Dokter Spesialis
 RS Swasta
  RS Pemerintah
 RS TNI/POLRI
 Unit Pelayanan Transfusi Darah (UPTD)/PMI
 Apotek
 Optikal
 Laboratorium
3. Asuransi kesehatan PJKMU (Pemberian Jaminan Kesehatan Masyarakat Umum).
Jenis pelayanan dari Askes PJKMU meliputi:
a. Jenis pelayanan kesehatan YANG DIJAMIN
 Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) di Puskesmas dan jaringannya.
 Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) di Puskesmas dan Perawatan.
 Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) di Rumah Sakit pada Poliklinik
Spesialis RS/BP4/BKMM.
 Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL), dilaksanakan pada ruang kelas
perawatan sesuai dengan PKS.
b. Jenis pelayanan kesehatan YANG TIDAK DIJAMIN
 Tidak sesuai dengan prosedur pelayanan
 Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas yang bukan jaringan PPK PT.
Askes, kecuali kasus emergency.
 Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas yang bukan jaringan PPK PT.
Askes, kecuali kasus emergency.
 Peserta yang tidak berhak.
 Pelayanan kesehatan untuk tujuan kosmetik
 Seluruh rangkaian pemeriksaan dalam usaha ingin mempunyai anak
 Pelayanan kesehatan yang tidak berdasarkan indikasi medis
 Pelayanan canggih (Operasi Jantung Paru, Kedokteran Nuklir, MRI, ESWL,
Transplantasi Organ).
 Pelayanan di luar wilayah PKS.
 Kejadian sakit atau penyakit akibat force majeur seperti gempa bumi, banjir,
tanah longsor, dll
 Pembersihan karang gigi dan usaha meratakan gigi.
 Toiletteries, susu, obat gosok dan lain-lain
 General check up 1
 Pengobatan alternative
 Ketergantungan obat, alkohol, dll.
4. Asuransi kesehatan JAMKESTAMA .
Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Ketua, Wakil Ketua, dan Anggota DPR,
DPD, BPK, Komisi Yudisial, Hakim Mahkamah Konstitusi dan Hakim Agung
Mahkamah Agung, yang selanjutnya disebut Jaminan Kesehatan Utama (Jamkestama)
adalah pelayanan kesehatan yang diberikan dengan fasilitas pelayanan yang paling tinggi
selama melaksanakan tugasnya.Jenis pelayanan dari Askes PJKMU meliputi :
a. Jenis pelayanan kesehatan YANG DIJAMIN.
 Pelayanan Rawat Jalan tingkat Pertama (RJTP).
 Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL).
  Pelayanan Rawat Inap (RI).
 Pelayanan gigi dan mulut.
 Pelayanan persalinan.
 Penggantian alat kesehatan.
 Pelayanan darah.
 Pelayanan General Check Up.
 Pelayanan evakuasi sakit.
 Pelayanan kesehatan di luar negeri.
 Pelayanan ambulans
b. Jenis pelayanan kesehatan YANG TIDAK DIJAMIN
 Pelayanan dan tindakan kosmetika.
 Program dalam rangka ingin mempunyai anak.
 Kecanduan narkoba ( narkotika/obat-obatan/zat adiktif lainnya ) dan
kecanduan alkohol serta obat berbahaya lainnya.
 Pengobatan dan tindakan medis yang masih dikategorikan eksperimen.
 Biaya komunikasi.

Sumber : Kemenkes no 12 2002

3. Kelebihan dan Kelemahan dari Jenis Asuransi

1. Asuransi Sosial
Keunggulan :
a) Tidak terjadi seleksi bias.
b) Redistribusi/ subsidi silang luas (equity egaliter).
c) Pool besar.
d) Menyumbang pertumbuhan ekonomi dengan penempatan dana premi/iuran dan dana
cadangan pada portofolio investasi seperti obligasi, deposito, maupun saham.
e) Administrasi sederhana
f) Biaya administrasi murah.
g) Pengaturan tarif fasilitas kesehatan lebih seragam
h) Memungkinkan pengendalian biaya dengan buying power
i) Memungkinkan peningkatan dan pemerataan pendapatan dokter/fasilitas kesehatan
j) Memungkinkan semua penduduk tercakup
Kelemahan :
a) Pilihan terbatas
b) Manajemen kurang keratif/responsive
c) Pelayanan seragam
 d) Penolakan fasilitas kesehatan
3. Asuransi Komersial
Keunggulan :
a) Menyediakan pelayanan yang lebih bervariasi
b) Sistem manajemen yang responsif dan kreatif
Kelemahan :
a) Tidak mencakup semua penduduk
b) Adanya informasi asimetri antara asuradur dengan konsumen (pembeli asuransi
c) Konsumen tidak mengetahui dengan tepat tingkat risiko yang dihadapinya, sehingga
sulit mengetahui apakah harga premi yang dibelinya pantas, terlalu murah, atau terlalu
mahal.
Sumber : H Thabrany, (2012) ; Introduksi Asuransi Kesehatan
4. Perluasan Kepersetaan Sesuai UU
 Perluasan kepesertaan undang-undang, berawal dari KUHD yang mana ini terjemahan dari
kitab undang-undang Belanda (Wetboek Van Koephandel), mungkin saat pembuatan
undang-undang tersebut pada tahun 1847 dipengaruhi situasi pertumbuhan asuransi kerugian
di benua Eropa. Akan tetapi, beruntung sekali kekurangan tersebut telah dijawab dengan
suksesnya bangsa Indonesia menciptakan Undang-Undang No. 2 tahun 1992 tentang Usaha
Perasuransian. Dalam Pasal 1 UU No. 12 tahun 1992 asuransi didefinisikan sebagai berikut:
 Asuransi atau pertanggungan adalah perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan mana
pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan atau
kehilangan keuntungan yang diharapkan, atau tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga
yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti,
atau untuk memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya
seseorang yang dipertanggungkan.
 Definisi yang ada pada UU No. 2 tahun 1992 (Pasal 1) lebih lengkap dibandingkan dengan
pasal 246 KUHD, karena menyangkut semua aspek perasuransian. Mulai dari asuransi
kerugian, kerusakan, kehilangan, keuntungan, tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga,
dan asuransi jiwa. Berdasarkan definisi tersebut, maka dalam asuransi terkandung empat
unsur, yaitu:
1. Pihak tertanggung (insured) yang berjanji untuk membayar uang premi kepada
penanggung sekaligus atau secara berangsur angsur.
2. Pihak penanggung (insurer) yang berjanji akan membayar sejumlah uang (santunan)
kepada pihak tertanggung, sekaligus atau secara berangsur.
3. Suatu peristiwa (accident) yang semula belum jelas akan terjadi.
4. Kepentingan (interest) yang mungkin akan mengalami kerugian akibat peristiwa yang
tidak menentu (belum jelas akan terjadi).
Sumber: gunawan, Deny, asuransi dan ketentuan-ketentuan hokum yang mengaturnya,
karawang ; Universitas buana perjuangan.
5. Permasalahan Asuransi Kesehatan Nasional saat ini dan Solusinya
- Ada klausul dalam UU No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)
yang mengatur pengenaan urun biaya kepada peserta untuk jenis pelayanan tertentu yang
dapat menimbulkan penyalahgunaan pelayanan. Yang terlihat dilapangan adalah praktiknya
tidak sesuai dengan ketentuan UU SJSN. Padahal urun biaya kerap digunakan beberapa
negara yang menyelenggarakan jaminan kesehatan serupa. Solusinya adalah perlu reformasi
regulasi terkait JKN/Asuransi Kesehatan Nasional.
- Dalam penyelenggaraan JKN, Puskesmas termasuk dalam kategori fasilitas kesehatan
tingkat pertama (FKTP). Padahal sebelum bergulirnya JKN sampai saat ini tugas utama
Puskesmas melakukan pembinaan upaya kesehatan masyarakat (UKM). DJSN menilai peran
Puskesmas dalam JKN perlu ditinjau kembali. Jika ini tidak dibenahi dampaknya menyasar
sistem kesehatan nasional. Solusinya, reformasi sistem kesehatan nasional. BPJS Kesehatan
Permenkes 36 Tahun 2015 sebagai langkah awal untuk menyusun kebijakan dan pedoman
pencegahan kecurangan JKN, pengembangan budaya pencegahan kecurangan JKN sebagai
bagian dari tata kelola organisasi yang baik dan pembentukan tim pencegahan kecurangan
JKN di BPJS Kesehatan.
- Kurangnya infrastruktur dan layanan kesehatan. Pembenahan mutlak dilakukan karena
jaminan kesehatan merupakan hak setiap warga negara Indonesia. Bahkan menjadi hak
tenaga kerja asing yang bekerja di Indonesia minimal 6 bulan. Minimnya fasilitas kesehatan
yang melayani peserta JKN akan berpengaruh terhadap pelayanan yang diberikan. Oleh
karenanya jumlah infrastruktur yang tersedia untuk melaksanakan program JKN seperti
fasilitas kesehatan jumlahnya harus sepadan dengan bertambahnya peserta. Solusinya perlu
adanya pengembangan infrastruktur dan layanan kesehatan di Indonesia saja seharusnya.
Namun apabila hak orang asing ingin masuk ke peraturan tersebut maka harus menambah
biaya kontribusi untuk beberapa persen penghasilan.
- UU SJSN mengamanatkan BPJS Kesehatan sebagai badan penyelenggara dan pembayar
klaim untuk melakukan negosiasi terhadap fasilitas kesehatan. Sayangnya BPJS Kesehatan
belum diberi modalitas yang cukup untuk melakukan negosiasi tersebut karena tarif
pelayanan sudah ditentukan. Solusinya : perlu adanya penguatan BPJS Kesehatan
sebagai strategic purchasing.
Pemerintah perlu menerbitkan peraturan transisi yang memberi jalan kepada BPJS
Kesehatan untuk melakukan negosiasi dengan fasilitas kesehatan terkait tarif atas pelayanan
yang diberikan kepada peserta. Saat awal program JKN bergulir, pemerintah memang perlu
mengatur tarif itu, namun sekarang BPJS Kesehatan layaknya diberi ruang agar mampu
bernegosiasi dengan fasilitas kesehatan untuk membahas besaran tarif yang disepakati. BPJS
Kesehatan harus diberi penguatan secara layak agar bisa menjadi badan penyelenggara yang
baik.
Untuk menghadapi kecurangan dalam BPJS. Maka perubahan pola pikir dan budaya
secara total sangat diperlukan oleh para pemberi pelayanan untuk dapat bertahan dalam era
BPJS terutama oleh tenaga kesehatan dan tenaga pengelola di klinik pratama.