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ATTESTAZIONE SULLO STATO DEL RISCHIO

Regolamento ISVAP n° 4/2006 e successive modifiche e integrazioni

ADMIRAL INSURANCE COMPANY LIMITED [AICL]: sede legale a Cardiff (Galles, Regno Unito) presso Ty Admiral, David Street, Cardiff, South
Glamorgan, CF10 2EH è soggetta all’attività di direzione e di coordinamento di Admiral Group plc - Numero di registrazione in Inghilterra e Galles n°
04080051 - P. IVA GB742200676 - Capitale Sociale £ 37.300.000 - la Compagnia è iscritta nel registro delle imprese di assicurazione istituito
presso la Financial Conduct Authority (FCA), che ne regola l’operato, con n° 219824.

Roma, 13/03/2017 COD. ANIA 911

Questi dettagli possono essere verificati sul sito internet della FCA (www.fca.org.uk). La Compagnia opera in Italia in regime di libera prestazione di
servizi ed è iscritta nell’elenco delle Compagnie comunitarie autorizzate ad operare in Italia al numero II.00891. Rappresentante per la gestione dei
bfdc2ad446d511d705e1565ed401dd86
sinistri della AICL è la società EUI Limited - via della Bufalotta n° 374, 00139 Roma, Italia.

DATI DEL CONTRAENTE

COGNOME/RAGIONE SOCIALE NOME CODICE FISCALE
BERNETTI PAOLO BRNPLA78R20L424T

DATI DEL SOGGETTO AVENTE DIRITTO (IL PROPRIETARIO)

COGNOME/RAGIONE SOCIALE NOME CODICE FISCALE
BERNETTI PAOLO BRNPLA78R20L424T

INFORMAZIONI SULLA POLIZZA

TARGA O NUMERO DI TELAIO NUMERO DI POLIZZA DATA SCADENZA FORMA TARIFFARIA FRANCHIGIE NON CORRISPOSTE
AK182RC CON0000002339104 29/04/2017 Bonus/Malus N. 0 IMPORTI 0,00

EVOLUZIONE DELLA CLASSE DI MERITO UNIVERSALE (CU) EVOLUZIONE DELLA CLASSE DI MERITO ADMIRAL
PROVENIENZA 4 ASSEGNAZIONE 3 PROVENIENZA -2 ASSEGNAZIONE -3

CLASSE DI MERITO UNIVERSALE IN APPLICAZIONE DELLA C.D. “LEGGE BERSANI” (VEDI ART. 134, COMMA 4-BIS, CODICE DELLE ASSICURAZIONI) SI NO X

TIPO SINISTRO/ANNO 2012 2013 2014 2015 2016 2017

TOTALE SINISTRI PAGATI CON RESPONSABILITÀ PRINCIPALE 1 1 0 0 0 0

DI CUI RELATIVI A COSE - - - 0 0 0

DI CUI RELATIVI A PERSONE - - - 0 0 0

DI CUI MISTI (RELATIVI SIA A PERSONE SIA A COSE) - - - 0 0 0

TOTALE SINISTRI PAGATI CON RESPONSABILITÀ PARITARIA* 0 0 0 0 0 0

DI CUI RELATIVI A COSE - - - 0 0 0

DI CUI RELATIVI A PERSONE - - - 0 0 0
DI CUI MISTI (RELATIVI SIA A PERSONE SIA A COSE) - - - 0 0 0
LEGENDA “na”: non assicurato; “nd”: non disponibile; “-”: non editabile.

*DETTAGLIO SINISTRI PAGATI CON RESPONSABILITÀ PARITARIA

TIPO SINISTRO/ANNO 2012 2013 2014 2015 2016 2017
% TIPO MALUS % TIPO MALUS % TIPO MALUS % TIPO MALUS % TIPO MALUS % TIPO MALUS

- - - - - -
- - - - - -
SINISTRI PAGATI CON RESPONSABILITÀ PARITARIA IN
ORDINE PROGRESSIVO PER ANNO DI PAGAMENTO - - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

LEGENDA % = percentuale di responsabilità

TIPO = “P” nel caso di danno a persone, “C” nel caso di danno a cose, “M” nel caso di danno misto
MALUS = “Sì” se il sinistro ha già concorso all’applicazione del Malus, altrimenti “No”; “-” in caso di campo non compilabile
Admiral Insurance Company Limited Director

ConTe.it è un marchio registrato della succursale italiana di EUI Limited, società di intermediazione assicurativa con sede secondaria in Italia a Roma (in Via della Bufalotta n° 374 - 00139) - C.C.I.A. di Roma n° 1308291 -
P. IVA n° 09661781006. Sede legale: Cardiff (Galles, Regno Unito) presso Ty Admiral, David Street, Cardiff, South Glamorgan, CF10 2EH. Registrata presso la Financial Conduct Authority (FCA), che ne regola l'operato, con
n° 309378. Autorizzata ad operare in Italia in regime di libertà di stabilimento: iscrizione nell'Elenco degli Intermediari assicurativi dell'Unione Europea istituito presso l'IVASS con n° UE00006144.Queste informazioni
possono essere verificate sul sito Internet della FCA (www.fca.org.uk) e dell'IVASS (www.ivass.it). EUI Limited è una società appartenente al Gruppo assicurativo Admiral Group plc.

Tipo Modello: ATR007 PAG 1 DI 1