ASUHAN KEPERAWATAN PADAPASIEN Tn.

F DENGAN
CAP DI RUANG DAHLIA
RSUD ULIN BANJARMASIN

1. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama :Tn. F
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 41 Tahun
Suku : Banjar
Alamat : jl.Sutoyo xxx
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Status Perkawinan : Menikah
No. Medical Record : 141xxxx
Tanggal masuk : 17 Januari 2019, Pukul 14.00 wita
Tanggal pengkajian : 28 Januari 2019, Pukul 18.15 wita
Diagnosa Medis : CAP+SuspTB Nc
B. Identitas PenanggungJawab
Nama : Ny.F
Umur : 38 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan pasien : Istri pasien
Alamat : Jl.Sutoyo xxx
C. Riwayat Pengkajian
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan mengeluh batuk berdahak dan terasa nyeri pada
dada saat batuk pasien mengeluh Sesak napas, Meriang, Pusing dan
demam.
 P: Nyeri saat pasien batuk
Q: Seperti di tusuk-tusuk
R: Di dada sebelah kiri IC 4
S: Skala Sedang (3)
T: Durasi 3 menit
MK : Ketidak efektifan bersihkan jalan napas
Pola Nafas Tidak efektif
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sebelum di bawa ke Puskesmas Teluk dalam
pasien mengeluh sakit pada bahu selama kurang lebih 3 bulan, batuk
dan di sertai darah lalu pasien di bawa ke puskesmas teluk dalam
untuk memeriksakan kesehatanya. Lalu pihak puskesmas teluk dalam
merujuk pasien ke RSUD Ulin Banjarmasin,pasien di rujuk untuk di
lakukan tindakan lebih intensif karena pasien mengeluh sesak napas
dan batuk dan penyakit yang di derita pasien sudah cukup lama.
Pasien baru pertama kali di rawat inap d Rumah Sakit. Selama ini
pasien tidak pernah memeriksakan penyakit yang di deritanya apabila
pasien merasa sakit hanya membeli obat warung saja.
MK : Ketidak efektifan bersihkan jalan napas
Perubahan penurunan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pernah mengalami sakit batuk pilek dan demam,
tetapi tidak pergi ke RS atau puskesmas terdekat hanya memakan
obat warung biasa. Pasien juga mengatakan bahwa dia pernah batuk
dan mengeluarkan darah pada tahun 2001 tapi tidak penah
memeriksakan kesehatanya.
MK : Kurangnya Pengetahuan berhubungan dengan Kurangnya
Keinginan untuk mencari informasi
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan didalam keluargannya, ayah dan paman pasien
juga pernah mengalami penyakit dan gejala yang sama, ibu dan
saudaranya yang lain tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit TB
 paru, dan penyakit lainnya seperti Tekanan darah tinggi Diabetes
Mellitus dan penyakit menular lainnya.
MK : Kurangnya Pengetahuan berhubungan dengan Kurangnya
Keinginan untuk mencari informasi tentang penyakitnya
5. Genogram
Keterangan :

Meninggal

Perempuan

Laki-laki

Pasien

Satu rumah

Tn.F memiliki 4 saudara 2 saudara perempuan dan 1 saudara laki-

laki,. Ayah pasien meninggal dan mempunyai riwat penyakit TB
Paru, ibu pasien meninggal karena gastritis. pasien tinggal bersama
istri dan anak-anaknya dan pasien memiliki 3 orang anak 2 anak laki-
laki dan 1 anak perempuan.
D. Riwayat Akativitas Sehari-Hari

No Kebutuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit

1. Nutrisi
a. BB dan TB 47 kg dan 164 43kg dan 164
b. Diet Tidak ada TKTP+NB
c. Kemampuan
 Mengunyah Baik Baik
 Menelan Baik Baik
 Bantuan total / sebagian Mandiri Mandiri
c. Frekuensi
d. Porsi makan <3x Sehari >3x Sehari
e. Makanan yang menimbulkan alaergi 3 porsi Habis Setengah Porsi
f. Makanan yang di suka Tidak Ada Tidak Ada
Ikan Haruan Pisang, Apel

2 Cairan
a. Intake
 Oral Air Putih, Teh Air Putih, Teh
  Jumlah cc/hari 1.540 cc/Hari 1100 cc/Hari
b. Output
 Oral Tidak Ada Tidak Ada
 Jumlah cc/hari Tidak Ada Tidak Ada

3 Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 1x/Hari 1x/ 2-3Hari
 Konsistensi Lembek Lembek
 Warna Kuning Kuning
 Keluhan Tidak Ada Tidak Ada
 Bantuan total/sebagian Mandiri Bantuan Sebagian
b. BAK
 Frekuensi 4-6x/Hari 2-5x/Hari
 Warna Jernih Jernih
Tidak Ada Tidak Ada
 Keluhan
Mandiri Bantuan Sebagian
 Bantuan total/sebagian
4 Istirahat Dan Tidur
a. Mulai tidur 21.00 Wita Tidak Menentu
b. Lama tidur 8 Jam/Hari 1-2 Jam/Hari
c. Kesulitan memulai tidur Tidak Ada Iya
d. Ganguan tidur Tidak Ada Batuk
e. Kebiasaan sebelum tidur Nonton TV Tidak Ada

5 Personal hygiene
a. Mandi frekuensi 3x/Hari 2x/Hari di seka
bantuan total/sebagian) Mandiri Bantuan Sebagian
b. Gosok gigi (frekuensi) 3x/Hari 2x/Hari
c. Gunting kuku 1x minggu 1x/Minggu
d. Ganti pakaian (frekuensi perhari) 3x/Hari 1x/Hari

6 Aktivitas
a. Mobilitas fisik Secara Mandiri Sebagian Dibantu
b. Olahraga Secara Mandiri Tidak Ada
c. Rekreasi Tidak Ada Tidak Ada

Skala Aktivitas
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan dan Minum 
Mandi 
Eliminasi (BAK&BAB) 
Berpakaian 
Mobilisasi ditempat tidur 
Pindah 
Ambulasi 
 Ket :
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total
MK : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Gangguan Pola Tidur
Intoleransi Aktivitas
E. Data Psikologis

Pasien merasa cemas dengan kondisi kesehatanya yang mengalami

perubahan, pasien mengalami gelisah dan susah tidur, keluarga pasien

mengatakan pasien sering berbicara sendiri dan saat dinas sore pukul

20:00 terlihat berbicara sendiri, pasien mengatakan sering mendengar

bisikan yang mengatakan tentang penyakit yang di deritanya tidak bisa

sembuh. Pasien mengatakan ingin cepat pulang dan sembuh agar bisa

beraktivitas seperti biasanya.

MK: Ansietas dan ketidakefektipan koping

F. Data Sosial

Hubungan pasien dengan keluarga pasien baik ditandai dengan

banyaknya sanak saudara pasien yang menjenguk ke RS, pasien juga

berhubungan baik dengan perawat dan dokter, pasien selalu mudah untuk

diajak berkomunikasi. Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar

pasien dirawat juga baik, pasien dapat berinteraksi dengan orang lain.
G. Data Spiritual

Keinginan pasien untuk sembuh sangat tinggi, selama di RS pasien

berdoa dan pasien juga menyakini bahwa penyakit yang dideritanya akan

cepat sembuh sehingga pasien akan segera pulang.

H. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum Pasien

Klien terlihat lemah dan pucat

2. Tanda Vital Pasien 28 Januari 2019 pukul 14:00

a. Temperature (Suhu ) : 37,7o C

b. Pulse ( Nadi) : 119 x/menit

c. Respiratory ( Pernapasan ) : 30 x/menit

d. Sphygmomanometer (Tekanan Darah ) : 130/90 mmHg

e. SpO2 : 93% tidak terpasang

oksigen

3. Kesadaran

a. Kualitatif : Compos mentis

b. Kualitatif : GCS 15

Eye (Respon Membuka Mata) :4

Verbal (Respon Verbal) :5

Motorik (Respon Motorik ) :6

4. Sistem Pernafasan

a. Inspeksi

Dada klien terlihat bersih, bentuk dada simetris dada, bentuk napas

cepat Spo2 93 tidak terpasang bantuan nafas, tidak ada retraksi

dinding dada, bentuk dada normal, klien tidak bisa batuk efektif,
 sputum klien kehijauan posisi trachea tidak bergeser, frekuensi

pernapasan 30x/menit, kedalaman pernapasan normal, ekspansi

dada normal, klien menggunakan otot-otot pernafasan dan tidak

terdapat clubbing finger pada jari-jari klien.

b. Palpasi

Pergerakan dinding dada semetris, taktil fremitus kanan lebih

kencang dan kiri .

c. Perkusi

Bunyi Sonor

d. Auskultasi

Bunyi napas Ronci

MK : Pola nafas Tidak Efektif

Ketidak Efektifan bersihan jalan nafas

5. Sistem Kardiovaskuler

a. Inspeksi

Bentuk kiri dan kanan simetris, ada nyeri dada ketika batuk,

nafas pendek, sesak nafas, pasien tidak berkeringat dan tidak

ada clubbing finger.

b. Palpasi

Apek jantung normal, nadi 119x/menit, CRT : 1 detik

c. Perkusi

Tidak Melebar Nomal

 d. Auskultasi

Bunyi jantung S1 diikuti Bunyai jantung S2, irama jantung

Reguler.

6. Sistem Persyarafan

Tingkat kecasadaran Compos mentis GCS 15, Fungsi persyarafan

baik, koordinasi gerakan mata dan pupil mata baik, postur

tubukhtidak ada skiosis, lordosis, kifosis, skoliosis, kemampuan

bergerak kelemahan pada ektremitas Sinitra, , tidak ada nyeri

kepala, tidak ada muntah proyektil.

7. Sistem Pencernaan

a. Inspeksi
Abdomen terlihat simetris, gerkan andomen normal saat
inspirasi dan ekspirasi kondisi kulit abdomen baik
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi
Terdengar timpani normal.
d. Auskultasi
Bising usus 10 x/menit
8. Sistem Muskuloskeletal

a. Inspeksi ada pembatasan gerak pada sinitra ekstremitas atas

pasien, tidak ada odem CTR 1, tidak ada varises pada tubuh

klien, tidak ada tanda-tanda infeksi, terdapat kelamahan pada

sinitra ekstremitas atas dan kelemahan pada dextra sinitra

ekstremitas bawah.

Skala Otot
 3333 4444
3333 3333

Ket :

0. Paralisis Total

1. Tidak ada gerak

2. Tidak dapat melawan gravitasi
3. Gerak normal melawan gravitasi
4. Gerak normal sedikit tahanan
5. Kekuatan otot penuh
b. Palpasi

Tidak ada nyeri tekan pada ekstermitas atas atau bawah Jumlah

jari-jari tangan lengkap kuku pendek dan tampak bersih.

9. Sistem Integumen

a. Inspeksi

Warna kulit pasien hitam tidak ada sianosis, kulit tampak

kering bibir tampak kering dan pecah-pecah, tidak ada

dehidrasi, anggota tubuh pasien lengkap, tidak ada alergi, tidak

ada lesi dan bekas luka. Terdapat tato pada tubuh pasien bagian

dada dan tangan.

b. Palpasi

kulit pasien tampak kering

MK: Kerusakan integritas kulit

10. Sistem Endokrin

a. Inspeksi

Rambut klien kering, tidak terlihat kotor dan berketombe,

warna rambut klien hitam, tidak ada keringat.

b. Palpasi

tidak ada nyeri tekan, rectal normal

11. Sistem Genitourinaria

a. Inspeksi

Tidak ada radang pada genitalia, tidak ada lesi pengeluaran urin

lancar.

b. Palpasi

Tidak ada nyeri tekan

12. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode

HEMATOLOGI
Hemogoblin:
Tgl 17-01-2019 13.8
Tgl 19-01-2019 13.1
g/dl Colorimetric
Tgl 21-01-2019 12.1 14.0-18.0
Tgl 28-01-2019 12.4

Leukosis:
Tgl 17-01-2019 17.2
Tgl 19-01-2019 18.5
4.0-10.5 ribu/ul Impedance
Tgl 21-01-2019 19.6
Tgl 28-01-2019 27.4

Erittrosis 4.49 4.10-6.00 juta/ul Impedance

Hematokrit 40.1 42.0-52.0 % Analyzer Calculates
Trombosit 180 150-450 ribu/ul Impedance
RDW-CV 13.7 12.1-14.0 %
MCV,MCH.MCHI
MCV 90.0 75.0-96.0 fl Analyzer Calculates
MCH 27.6 28.0-32.0 pg Analyzer Calculates
MCHC 30.7 33.0-37.0 % Analyzer Calculates
HITUNG JENIS
Basofit% 0.2 0.0-1.0 %
Eosinofit% 0.6 1.0-3.0 %
Gran%
Tgl 17-01-2019 80.1
Tgl 19-01-2019 82.3 50.0-81.0 % Impedance
Tgl 21-01-2019 80.5
Tgl 28-01-2019 81.0
Limfosit%
Tgl 17-01-2019 10-8
Tgl 19-01-2019 10.2 20.0-40.0 % Impedance
Tgl 21-01-2019 11.1
Tgl 28-01-2019 14.3
Monosit% 3.9 2.0-8.0 %
Bosafit# 0.05 <1.00 ribu/ul
Eosinofit# 0.16 <3.00 ribu/ul
Gran# 22.15 2.50-7.00 ribu/ul
Limfosit# 3.92 1.25-400 ribu/ul
Monosit# 1.08 0.30-1.00 ribu/ul
LED/ESR 91 0.-20 mm/jam
KIMIA
DIABETES
Glukosa Darah 131 <200.00 mg/dl Hexokinase/G-6-
Sewaktu PDH
FAAL LEMAK
DAN JANTUNG
LDH 3626 125-220 U/L Laktat Dehidrogen
HATI DAN
PANKREAS
SGOT 65 5.34 U/L NADH (TANPA P-
5-P)
SGPT 22 0-55 U/L NADH (TANPA P-
5-P)
GINJAL
Ureum 43 0-50 Mg/dL UREASE
Kreatinin 0.78 0.72-1.25 Mg/dL Kinetik Alkaline
Picrate
ELEKTROLIT
Natrium 134 136-145 Meq/L
 Kalsium 4.5 3.5-5.1 Meq/L ISE
Chlorida 98 98-107 Meq/L ISE
IMUNO-
SEROLOGI
Anti Hiv (Elisa) 0.13 <1.00 S/CO ELFA
REMATIK
CRP <6.0 <6.00 Mg/L
HEPATITIS
Anti HCV 0.05 <1.00 s/co ELFA
HbsAg (Elisa) 0.45 <1.00 s/co
2. Pemeriksaan (Rontgen, USG,MRI,CT Scan)

Rontgen
3. Microbiology Chart Report
4. Therapy

No Tanggal pemberian Jenis obat

1. 18 Januari 2019 a. Infus Ns 20tpm

b. Ranitidin 2x1
c. Levoflexi 1x750
d. NAC 3x1
e. Curcuma 3x1
f. Chana 3x1

2. 19 Januari 2019 a. Infus Ns 20tpm

b. Ranitidin 2x1
c. Levoflexi 1x750
d. NAC 3x1
e. Curcuma 3x1
f. Chana 3x1

3. 21 Januari 2019 a. Infus Ns 20tpm

b. Ranitidin 2x1
c. Levoflexi 1x750
d. NAC 3x1
e. Curcuma 3x1
f. Chana 3x1
g. Metoclopramide 3x1
h. Gentamicyn 3x1
i. Antrain 3x1
4. 22 Januari 2019 a. Infus Ns 20tpm
b. Ranitidin 2x1
c. Levoflexi 1x750
d. NAC 3x1
e. Curcuma 3x1
f. Chana 3x1
g. Metoclopramide 3x1
h. Gentamicyn 3x1
i. Antrain 3x1

5 23 Januari 2019 a. Infus Ns 20tpm

b. Ranitidin 2x1
c. Levoflexi 1x750
d. NAC 3x1
e. Curcuma 3x1
f. Chana 3x1
g. Meropenom 3x1
h. Gentamicyn 3x1
i. Dexa 3x1

6 24 Januari 2019 a. Infus Ns 20tpm

b. Ranitidin 2x1
c. Levoflexi 1x750
d. NAC 3x1
e. Curcuma 3x1
f. Chana 3x1
g. Meropenom 3x1
h. Gentamicyn 3x1
i. Antrain 3x1
j. Dexa 3x1

7. 25 Januari 2019 a. Infus Ns 20tpm

b. Ranitidin 2x1
c. Levoflexi 1x750
d. NAC 3x1
e. Curcuma 3x1
f. Chana 3x1
g. Meropenom 3x1
h. Gentamicyn 3x1
i. Antrain 3x1
j. Dexa 3x1

6. 26 Januari 2019 a. Infus Ns 20tpm

b. Ranitidin 2x1
c. Levoflexi 1x750
d. NAC 3x1
e. Curcuma 3x1
 f. Chana 3x1
g. Meropenom 3x1
h. Gentamicyn 3x1
i. Antrain 3x1
j. Dexa 3x1

7. 27 Januari 2019 a. Infus Ns 20tpm

b. Ranitidin 2x1
c. Levoflexi 1x750
d. NAC 3x1
e. Curcuma 3x1
f. Chana 3x1
g. Meropenom 3x1
h. Gentamicyn 3x1
i. Antrain 3x1
j. Dexa 3x1

8. 28 Januari 2019 a. Infus Ns 20tpm

b. Ranitidin 2x1
c. Levoflexi 1x750
d. NAC 3x1
e. Curcuma 3x1
f. Chana 3x1
g. Vancomicyn 3x1
h. Gentamicyn 3x1
i. Antrain 3x1
j. Dexa 3x1
k. Metoclopamide 3x1

9 29 januari 2019 a. Infus Ns 20tpm

b. Ranitidin 2x1
c. Levoflexi 1x750
d. NAC 3x1
e. Curcuma 3x1
f. Chana 3x1
g. Vancomicyn 3x1
h. Gentamicyn 3x1
i. Antrain 3x1
j. Dexa 3x1
k. Omz 2x1
l. Metoclopamide 3x1