Professional Documents
Culture Documents
Oleh :
DWI MIFTA NUR JANAH
P1337420116024
A. PENGKAJIAN
Ruang : ICU Pengkaji : Dwi Mifta Nur Janah
Waktu pengkajian : Kamis, 14 Feb 2019 NIM : P1337420116024
Pukul : 08.00 WIB
I. IDENTITAS
1. Nama : Ny. N
2. Pekerjaan : IRT
3. Umur : 62 tahun
4. Pendidikan : SD
5. Alamat : Ngaluran 05/07 Karanganyar.
6. No. Tlp : 082xxxxxx
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Agama : Islam
9. Cara masuk : Datang ke IGD RSUD Dr. Loekmono Hadi Kudus diantar
keluarga pada tanggal 12 Februari jam 21.00 WIB dengan keluhan sesak nafas sudah 7
hari.
B. PENGKAJIAN FISIK
a. Sistem Pernafasan
1) Bentuk dada
Simetris Funnel Chest Asimetris
Pigeon Chest Barrel Chest
2) Batuk
Ya Tidak
Sputum
Ya Tidak
Nyeri saat batuk
Ya Tidak
3) Pola nafas
Frekuensi : 38 x/menit
Reguler Chyne Stroke Kussmaul
4) Suara nafas
- Normal
Vesikuler Bronchovasikuuler Bronchial
- Abnormal
Wheezing Stridor Ronchi
Jenis : Lokasi: kedua paru
- Vokal resonan
Pectoreloguy Bronchofoni Egofoni
5) Tactil fremitus
Meningkat Menurun Lain-lain
6) Pergerakan dada
Intercosta Supra clavical Tracheal tag
Substernal Supra sternal Flail chest
b. Sistem Kardiovaskuler
1) Nadi
Reguler Kuat Ireguler Lemah
Frekuensi: 89 x/menit
2) Tekanan darah : 53/28 mmHg
3) Bunyi jantung
- Murmur Ya Tidak
4) Posisi jantung
- Ictus cordis : Teraba pada intercosta ke 5 sinistra
5) CTR: tidak terkaji
- Syncope Ya Tidak
- Palpitasi Ya Tidak
6) Edema
Ya Tidak
7) Nyeri dada
Ya Tidak
c. Sistem Persarafan
1) Kesadaran :
GCS : E 1 M 1V 1 GCS total: 3
2) Kejang
Ya Tidak
3) Reflek
a) Reflek tendon
- Bicep reflek : negatif
- Tricep reflek : negatif positif
- Reflek patella : negatif positif
- Reflekachilles : negatif positif
b) Reflek patologis
- Babinsky reflek negatif positif
- Brudsinsky reflek I negatif positif
- Brudsinsky reflek II negatif positif
- Chadock refleks negatif positif
c) Reflek superficial
- Refleks dinding perut negatif positif
d) Saraf cranial
SC I (Olfaktorikus) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami
penurunan kesadaran
SC II (Optikus) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami
penurunan kesadaran
SC III (Okulomotorikus): reflek pupil baik
SC IV (Trochlearis) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami
penurunan kesadaran
SC V (Trigiminus) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami
penurunan kesadaran
SC VI (Abdusen) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami
penurunan kesadaran
SC VII (Fasialis) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami
penurunan kesadaran
SC VIII (Vestibulo) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami
penurunan kesadaran
SC IX (Glosofaringeus) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami
penurunan kesadaran
SC X (Vagus) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami
penurunan kesadaran
SC XI (Asesoris) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami
penurunan kesadaran
SC XII (Hipoglosus) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami
penurunan kesadaran
d. Sistem Pengindraan
1) Penglihatan
a) Bentuk normal eksoptalmus enoftalmus
b) Pupil isokor unisokor miosis
Midriasis
e. Sistem Perkemihan
Oliguria Hematuria Terpasang kateter
Poliuria Nokturia
Disuria Kencing menetes
Inkontinensia Panas saat kencing
Retensi Sering kencing
f. Sistem Pencernaan
1) Mulut
a) Bentuk
Simetris Tidak simetris
b) Selaput lendir
Lembab Merah Stomatitis
c) Bibir sianosis
Ya Tidak
d) Tenggorokan
Sakit telan Sulit menelan
e) Pembesaran kelenjar tiroid
Ya Tidak
Berbau Tidak berbau
Gigi bersih Gigi Kotor
f) Lidah kotor
Ya Tidak
g) Tremor
Ya Tidak
2) Abdominal
Supel Nyeri tekan Tegang
Ada massa Kembung
Bising usus Ya Tidak
Frekuensi: 10 x/menit
3) Bowel
a) BAB: Konsistensi: Bau:
b) Konstipasi Ya Tidak
c) Inkontinensia Ya Tidak
d) Diare Ya Tidak
g. Sistem Muskuloskeletal
1) ROM Bebas Terbatas
Klien hanya bisa menggerakkan tangan sedikit / terbatas jika ada rangsangan
2) Kekuatan otot
0 0 - Tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm
0 0
3) Fraktur Ya Tidak
4) Dislokasi Ya Tidak
5) Haematom Ya Tidak
6) Lordosis Ya Tidak
7) Skoliosis Ya Tidak
8) Kifosis Ya Tidak
h. Sistem Integumen
1) Kulit Ikterik Sianotok
Pucat Kemerahan Pigmentasi
2) Akral Hangat Panas
Dingin kering Dingin basah
3) Turgor
Elastis Tidak elastis
4) Refile time > 3 detik
i. Sistem Reproduksi
LAKI-LAKI
a) Bentuk Normal Tidak normal
b) Bersih Ya Tidak
j. Sistem Endokrin
Alergi Ya Tidak
PEMERIKSAA NILAI
N HASIL SATUAN RUJUKAN
HEMATOLOGI
KIMIA KLINIK
V. PROGRAM TERAPI
1. Infus RL 20 tpm
2. Syringe pam Dobutamin 5-15 mg
3. Syringe pam Vascon 0.05-0.2 mg
4. Infus levofloaxin 1x500 mg
5. Infus paracetamol 1 gr 3x1 flash
DAFTAR MASALAH
RENCANA KEPERAWATAN
TINDAKAN KEPERAWATAN
DO :
- Suara nafas ronkhi
09.00 WIB Kolaborasi dengan tim - Pergerakan dada simetris
dokter untuk pemberian - Irama reguler Dwi
obat Mifta
DS : - Mifta
09.20 WIB DO : S : 40,2 ºC
Beri kompres Dwi
hangat pada bagian lipatan Mifta
tubuh ( Paha dan aksila ).
DS : -
09.50 WIB Kolaborasi dengan tim DO : kuku tampak sianosis, akral
dokter untuk pemberian teraba hangat Dwi
obat Mifta
DS : -
DO : S : 40,4 ºC
Tubuh pasien teraba hangat.
DS : -
DO : Pemberian paracetamol infus 1
flash.
CATATAN PERKEMBANGAN