LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA NY.N DENGAN SEPTIC SYOK
DI RUANG ICU RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

Oleh :
DWI MIFTA NUR JANAH
P1337420116024

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2019
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY.N DENGAN SEPTIC SYOK DI RUANG
ICU RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

A. PENGKAJIAN
Ruang : ICU Pengkaji : Dwi Mifta Nur Janah
Waktu pengkajian : Kamis, 14 Feb 2019 NIM : P1337420116024
Pukul : 08.00 WIB

I. IDENTITAS
1. Nama : Ny. N
2. Pekerjaan : IRT
3. Umur : 62 tahun
4. Pendidikan : SD
5. Alamat : Ngaluran 05/07 Karanganyar.
6. No. Tlp : 082xxxxxx
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Agama : Islam
9. Cara masuk : Datang ke IGD RSUD Dr. Loekmono Hadi Kudus diantar keluarga
pada tanggal 12 Februari jam 21.00 WIB dengan keluhan sesak nafas sudah 7 hari.

II. PENGKAJIAN PRIMER

a. Status jalan napas (Airway)
Tidak terdapat sumbatan jalan nafas.
b. Status pernapasan (Breathing)
Frekuensi nafas 38 x/menit, ada suara nafas tambahan (ronchi).
c. Status Sirkulasi
Keadaan umum lemah, Tekanan Darah 53/28 mmhg, Nadi 89 x/mnt, SpO2: 96%, capiraly
refill <3detik, akral teraba hangat.
d. Disability
Keadaan umum lemah, kesadaran pasien coma, GCS = E1M1V1, pupil isokor reaksi pupil
terhadap cahaya positif.
 e. Eksposure :
Suhu : 40 oC, tidak terdapat luka di tubuh pasien.

III. PENGKAJIAN SEKUNDER

A. RIWAYAT KESEHATAN
a. Data diperoleh dari
Pasien Keluarga Orang lain
b. Keluhan utama :
Klien tidak sadar (Kesadaran pasien coma GCS = E1M1V1)
c. Riwayat Keperawatan Sekarang
Klien datang ke IGD RSUD Dr. Loekmono Hadi Kudus diantar keluarga
pada tanggal 12 Februari jam 21.00 WIB dengan keluhan sesak nafas sudah 7 hari
dan demam didapatkan TD : 80/50 mmHg, HR: 97 x/menit RR: 36 x/menit, S 38,3
ºC, Spo2 70%, GDS 164 mg/dL. Kesadaran composmentis E4M6V5. Klien
dilakukan pemasangan infus RL 20 tpm dan dipasang o2 NRM 10 L/menit, dan
mendapatkan terapi Dopamin 5-15 mikro, infus paracetamol 1000 mg, infus
levofloaxin 500 gram, nebulizer ventolin + pulmocart + bisolvon. Kemudian klien
mendapat perawatan di ruang IGD selama 1 hari. Kondisi klien buruk, kritis dan
kesadarannya menurun. Selanjutnya klien dibawa keruang ICU dengan dengan
GCS : 𝐸2, 𝑀3, 𝑉1 kesadaran sopor, klien terpasang NGT, DC dan menggunakan
o2 NRM 10 l/m, selebihnya klien dirawat diruang ICU untuk mendapatkan
perawatan intensive.
d. Riwayat Keperawatan Dahulu
Keluarga klien mengatakan bahwa klien sebelumnya belum pernah dirawat
di RS, tidak pernah mengalami sakit seperti sekarang. Klien memiliki riwayat DM.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga klien mengatakan bahwa Ibu klien memiliki riwayat DM
tidak memiliki riwayat stroke dan penyakit jantung.
B. PENGKAJIAN FISIK
a. Sistem Pernafasan
1) Bentuk dada
Simetris Funnel Chest Asimetris
Pigeon Chest Barrel Chest

2) Batuk
Ya Tidak
Sputum
Ya Tidak
Nyeri saat batuk
Ya Tidak

3) Pola nafas
Frekuensi : 38 x/menit
Reguler Chyne Stroke Kussmaul

Ireguler Biot Apnea

Hiperventilasi Hipoventilasi Lain-lain

4) Suara nafas
- Normal
Vesikuler Bronchovasikuuler Bronchial
- Abnormal
Wheezing Stridor Ronchi
Jenis : Lokasi: kedua paru
- Vokal resonan
Pectoreloguy Bronchofoni Egofoni

5) Tactil fremitus
Meningkat Menurun Lain-lain
 6) Pergerakan dada
Intercosta Supra clavical Tracheal tag
Substernal Supra sternal Flail chest

7) Otot bantu pernafasan

Retraksi intercosta/bulge Sternokleido matoideus
Pernafasan cuping hidung

8) Alat bantu pernafasan

Binasal kanul Masker Bag dan mask
Respirator Tracheostomy

b. Sistem Kardiovaskuler
1) Nadi
Reguler Kuat Ireguler Lemah
Frekuensi: 89 x/menit
2) Tekanan darah : 53/28 mmHg
3) Bunyi jantung
- Murmur Ya Tidak
4) Posisi jantung
- Ictus cordis : Teraba pada intercosta ke 5 sinistra
5) CTR: tidak terkaji
- Syncope Ya Tidak
- Palpitasi Ya Tidak
6) Edema
Ya Tidak
7) Nyeri dada
Ya Tidak
c. Sistem Persarafan
1) Kesadaran :
GCS : 𝐸1 𝑀1 𝑉1 GCS total: 3
2) Kejang
Ya Tidak
3) Reflek
a) Reflek tendon
- Bicep reflek : negatif
- Tricep reflek : negatif positif
- Reflek patella : negatif positif
- Reflekachilles : negatif positif
b) Reflek patologis
- Babinsky reflek negatif positif
- Brudsinsky reflek I negatif positif
- Brudsinsky reflek II negatif positif
- Chadock refleks negatif positif
c) Reflek superficial
- Refleks dinding perut negatif positif
d) Saraf cranial
SC I (Olfaktorikus) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami
penurunan kesadaran
SC II (Optikus) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami
penurunan kesadaran
SC III (Okulomotorikus): reflek pupil baik
SC IV (Trochlearis) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami
penurunan kesadaran
SC V (Trigiminus) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami
penurunan kesadaran
SC VI (Abdusen) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami
penurunan kesadaran
SC VII (Fasialis) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami
penurunan kesadaran
SC VIII (Vestibulo) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami
penurunan kesadaran
 SC IX (Glosofaringeus) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami
penurunan kesadaran
SC X (Vagus) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami
penurunan kesadaran
SC XI (Asesoris) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami
penurunan kesadaran
SC XII (Hipoglosus) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami
penurunan kesadaran

e) Parise / Plegia / Paralise Ya Tidak

f) Koordinasi gerak Ya Tidak

d. Sistem Pengindraan
1) Penglihatan
a) Bentuk normal eksoptalmus enoftalmus
b) Pupil isokor unisokor miosis
Midriasis

Refleks cahaya posistif negatif

c) Buta warna Ya Tidak

d) Tekanan intra okuler meningkat tidak
e) Gerakan bola mata normal menyempit
Lapang pandang normal tidak
2) Penciuman (hidung)
a) Bentuk
Simetris tidak simetris
b) Kelainan penciuman
Ya Tidak
c) Polip
Ya Tidak
3) Pendengaran
a) Aurikel
Normal Anomaly
 b) Membran tempani
Terang Intake Kemerahan
Keruh Perforasi

e. Sistem Perkemihan
Oliguria Hematuria Terpasang kateter
Poliuria Nokturia
Disuria Kencing menetes
Inkontinensia Panas saat kencing
Retensi Sering kencing

Produksi urine : 600 ml/hari

Warna : Kuning
Bau : Bau khas urine

f. Sistem Pencernaan
1) Mulut
a) Bentuk
Simetris Tidak simetris
b) Selaput lendir
Lembab Merah Stomatitis
c) Bibir sianosis
Ya Tidak
d) Tenggorokan
Sakit telan Sulit menelan
e) Pembesaran kelenjar tiroid
Ya Tidak
Berbau Tidak berbau
Gigi bersih Gigi Kotor
 f) Lidah kotor
Ya Tidak
g) Tremor
Ya Tidak
2) Abdominal
Supel Nyeri tekan Tegang
Ada massa Kembung
Bising usus Ya Tidak
Frekuensi: 10 x/menit
3) Bowel
a) BAB: Konsistensi: Bau:
b) Konstipasi Ya Tidak
c) Inkontinensia Ya Tidak
d) Diare Ya Tidak

g. Sistem Muskuloskeletal
1) ROM Bebas Terbatas
Klien hanya bisa menggerakkan tangan sedikit / terbatas jika ada rangsangan
2) Kekuatan otot
0 0 - Tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm
0 0
3) Fraktur Ya Tidak
4) Dislokasi Ya Tidak
5) Haematom Ya Tidak
6) Lordosis Ya Tidak
7) Skoliosis Ya Tidak
8) Kifosis Ya Tidak

h. Sistem Integumen
1) Kulit Ikterik Sianotok
Pucat Kemerahan Pigmentasi
 2) Akral Hangat Panas
Dingin kering Dingin basah

3) Turgor
Elastis Tidak elastis
4) Refile time > 3 detik
i. Sistem Reproduksi
LAKI-LAKI
a) Bentuk Normal Tidak normal
b) Bersih Ya Tidak
j. Sistem Endokrin
Alergi Ya Tidak

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Tanggal 12 Februari 2019 pukul 22:53 WIB
PEMERIKSAAN NILAI
HEMATOLOGI HASIL SATUAN RUJUKAN

Hema Rutin 5 Diff

Hemoglobin H 17,0 g/Cl 14,0 – 18,0

Eritrosit H 5,58 jt/pul 4,5 – 5,9

Hematokrit H 50,0 % 40-52

Trombosit 209 10^3/pul 150 – 400

Lekosit H 15,9 10^3/pul 4,0 – 12,0

Netrofil H 87,4 % 50-70

Limfosit L 7,6 % 25-40

Monosit 4,6 % 2-8

Eosinofil L 0,0 % 2-4

 Basofil 0,4 % 0-1

MCH 30,5 Pg 27,0-31,0

MCHC 34,0 g/dL 33,0-37,0

MCV 89,6 Fl 79,0-99,0

RDW H 17,2 % 10,0-15,0

MPV 10,8 fL 6,5-11,0

PDW 13,4 fL 10,0-18,0

KIMIA KLINIK

Ureum H 184,3 mg/dL 19-44

Creatinin H 3,6 mg/dL 0,6-1,3

V. PROGRAM TERAPI
1. Infus RL 20 tpm
2. Syringe pam Dobutamin 5-15 mg
3. Syringe pam Vascon 0.05-0.2 mg
4. Infus levofloaxin 1x500 mg
5. Infus paracetamol 1 gr 3x1 flash
DAFTAR MASALAH

No. Waktu Data focus Masalah Tanggal Ttd

keperawatan teratasi

1. Kamis, 14 DS : - Ketidakefekti Dwi

Februari fan pola nafas Mifta
DO :
2019 berhubungan
- Pasien tampak sesak dengan
08.00 WIB
- Penggunaan otot bantu hiperventilasi
pernafasan : retraksi dada
- RR : 46 x/menit
- SPO2 : 88 %

2. Kamis, 14 DS : - Hipertermi Dwi

Februari berhubungan Mifta
DO :
2019 dengan proses
- Tubuh pasien panas infeksi.
08.00 WIB
- Suhu : 40 ºC

RENCANA KEPERAWATAN

No. Waktu Masalah Tujuan Intervensi Ttd

Keperawatan

1. Kamis, 14 Ketidakefekti Setelah dilakukan 1. Monitor TTV Dwi

Februari fan pola nafas tindakan keperawatan 2. Posisikan pasien Mifta
2019 berhubungan selama 1 x 7 jam pola semi fowler
3. Auskultasi suara
08.00 WIB
nafas tambahan
 dengan nafas efektif dengan 4. Lakukan suction
hiprventilasi kriteria hasil : 5. Lakukan
bronkodilator
Airway patency :
6. Kolaborasi dengan
- Tidak terdapat tim dokter untuk
ronkhi dilapang pemberian obat
paru
- Tidak
menggunaan otot
bantu pernafasan :
retraksi dada
Vital sign :

- RR : 16-24
x/menit
- HR : 60-100
x/menit
- SPO2 : 95-100 %
- CRT : < 3 detik

2. Kamis, 14 Hipertermi Setelah dilakukan Fever Treatment : Dwi

Februari berhubungan tindakan keperawatan Mifta
1. Monitor tanda-
2019 dengan selama 1 x 7 jam . pasien
tanda vital tiap 3 jam.
proses infeksi akan :
08.00 WIB
2. Monitor warna dan
- Suhu tubuh
suhu kulit
dalam rentang
normal (36,5- 2. Beri kompres
37,5) hangat pada bagian
- Tidak ada lipatan tubuh ( Paha
perubahan warna dan aksila ).
kulit (sianosis)
 5. Kolaborasi dengan
tim dokter untuk
pemberian obat

TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Waktu Tindakan Respon Ttd

Dx

1 Kamis, 14 Monitor TTV DS : - Dwi

Februari Mifta
DO :
2019
- TD : 57/24 mmHg
08.30 WIB
- N : 76 x/menit
- RR : 40 x/menit
- SPO2 : 89 %

Memposisikan pasien semi

08.35 WIB DS : pasien mengatakan sesak nafas
fowler Dwi
DO : Tampak ada otot bantu Mifta
pernafasan retraksi dada

Auskultasi suara nafas,

DS : -
08.40 WIB kedalaman, pergerakan dada Dwi
dan ritme. DO : Mifta

- Suara nafas ronkhi

- Pergerakan dada simetris
- Irama reguler
 09.00 WIB Kolaborasi dengan tim DS: -
dokter untuk pemberian obat
DO : Dwi
Mifta
- Pemberian levofloaxin 500
mg melalui infus pam.

Monitor Suhu setiap 1 jam

2. 09.10 WIB DS : -
DO : S : 40,2 ºC Dwi
Mifta

DS : -
09.15 WIB Monitor warna kulit
DO : kuku tampak sianosis, akral Dwi
teraba hangat Mifta

09.20 WIB DS : - Dwi

Beri kompres
DO : S : 40,4 ºC Mifta
hangat pada bagian lipatan Tubuh pasien teraba hangat.
tubuh ( Paha dan aksila ).

Kolaborasi dengan tim DS : -

Dwi
09.50 WIB dokter untuk pemberian obat DO : Pemberian paracetamol infus 1
Mifta
flash.
CATATAN PERKEMBANGAN

No. Waktu Masalah Catatan perkembangan Ttd

keperawatan

1 Kamis, 14 Ketidakefektif S:- Dwi

Februari an pola nafas Mifta
O:
2019 berhubungan
dengan - TD : 61/20 mmHg
14.00 WIB
hiperventilasi - HR 81 x/menit
- SPO2 93 %
- Pasien terpasang ET.
A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi

2. S:-
14.00 WIB
Hipertermi O: Dwi
berhubungan - S : 38,5 ºC Mifta
dengan proses - Tubuh teraba hangat
infeksi
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi.