Professional Documents
Culture Documents
DISUSUN OLEH:
Dwi Mifta Nur Janah
P1337420116024
Pengkajian dilakukan pada hari : Rabu, 23 Januari 2019 Jam 19.00 WIB.
I. IDENTITAS
1. Nama pasien : Ny. M
2. Pekerjaan : IRT
3. Umur : 64 tahun
4. Pendidikan : SD
5. Alamat : Kedungwaru, Karanganyar
6. No. Telepon :-
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Agama : Islam
9. Cara Masuk : Klien tiba di IGD RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus pada
tanggal 23 Januari 2019 pukul 19.00 WIB dengan menggunakan kendaraan
pribadi dan diantar oleh keluarganya dengan kondisi tidak sadarkan diri.
II.PENGKAJIAN PRIMER
1. Status Jalan napas (Air Way) :
Terdapat suara nafas snoring.
2. Status Penrnapasan (Breathing) :
RR: 25 x/mnt, nafas irreguler, tidak ada sianosis, tidak ada nafas cuping hidung,
dan tidak ada tarikan dinding dada.
3. Status sirkulasi (Circulation) :
Tekanan Darah 180/90 mmhg, Nadi 98 x/mnt, SpO2: 85%, capiraly refill <3detik,
akral teraba hangat.
4. Disability (Fungsi Persyarafan) :
Kesadaran pasien sopor, nilai GCS E1M1V4 total GCS: 6, pupil isokor, reaksi pupil
terhadap cahaya positif.
5. Eksposure :
B.PENGKAJIAN FISIK
SISTEM PERNAFASAN
1. Bentuk dada : simetris
2. Batuk : tidak
3. Pola nafas :
Frekuensi 25 x/menit, irreguler.
4. Suara nafas : snoring
5. Tactil fremitus : menurun
6. Pergerakan dada : intercosta
7. Otot bantu pernafasan : retraksi intercosta
8. Alat bantu pernafasan : O2 NRM 10 L/mnt
SISTEM CARDIOVASKULER
1. Nadi : 98x/menit, reguler, lemah
2. Tekanan darah : 180/90 mmHg
3. Bunyi jantung murmur : tidak
4. Posisi jantung, ictus cordis teraba, lokasi intercosta ke 4 sinistra.
5. Edema : tidak
6. Nyeri dada : tidak terkaji
SISTEM PERSARAFAN
1. Kesadaran : Sopor
GCS : E1 M1 V4
2. Kejang : Ya
3. Saraf Cranial
SC I (Olfaktorikus) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami penurunan
kesadaran
SC II (Optikus) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami penurunan
kesadaran
SC III (Okulomotorikus) : reflek pupil baik
SC IV (Trochlearis) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami penurunan
kesadaran
SC V (Trigiminus) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami penurunan
kesadaran
SC VI (Abdusen) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami penurunan
kesadaran
SC VII (Fasialis) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami penurunan
kesadaran
SC VIII (Vestibulo) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami penurunan
kesadaran
SC IX (Glosofaringeus) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami penurunan
kesadaran
SC X (Vagus) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami penurunan
kesadaran
SC XI (Asesoris) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami penurunan
kesadaran
SC XII (Hipoglosus) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami penurunan
kesadaran
4. Parise / plegia / paralise : tidak
5. Koordinasi gerak : tidak
SISTEM PENGINDERAAN
1. Penglihatan
a. Bentuk : normal
b. Pupil diameter 5mm, isokor
c. Buta warna : tidak
d. Tekanan intra okular : tidak
e. Gerakan bola mata : tidak terkaji
2. Penciuman
Bentuk : simetris, kelainan penciuman : tidak, polip : tidak
3. Pendengaran
Aurikel : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran
Membran timpani : keruh
SISTEM PERKEMIHAN
Terpasang kateter. Produksi urine 500 cc/hari. Warna kuning pekat, bau khas urine.
SISTEM PENCERNAAN
a. Mulut
Selaput lendir : kering, tonsil : T0, pembesaran kelenjar tiroid : tidak, lidah
kotor : tidak, hiperemia : tidak
b. Abdominal
Bising usus : ya, frekuensi : 5 x/menit, flatus : ya, hepatomegali : tidak,
pembesaran lien : tidak.
c. Bowel
BAB : 1x/hari, konsistensi : lembek, bau khas feses
Konstipasi : tidak, inkontinensia : tidak, diare : tidak darah : tidak, lendir : tidak,
obat pencahar : tidak, lavemen : tidak, scorsteen : tidak
SISTEM MUSKULOSKELETAL
ROM : terbatas
Kekuatan otot : kanan 0 / kiri 0
Fraktur : tidak, dislokasi : tidak, haematom : tidak, lordosis : tidak, skoliosis : tidak,
kofosis : tidak.
SISTEM INTEGUMEN
Kulit : normal, akral : hangat, turgor : elastis, refil time <3 detik.
Perdarahan kulit : tidak, ekimosa : tidak, tes rumple leed : tidak.
Kelainan vaskuler, cherry angioma : tidak
Spider angioma, spider navi : tidak, venous star : tidak
Lesi kulit, lesi kulit primer makula : tidak
Papula : tidak, tumor : tidak, pustule : tidak, atrosis : tidak, fisura : tidak
SISTEM REPRODUKSI
Perempuan
Kelamin bentuk : normal, bersih : ya
SISTEM ENDOKRIN
Faktor alergi : tidak
Imunisasi : BCG, Polio, DPT I, DPT II, Hepatitis
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Darah Rutin, Kimia Klinik, Elektrolit
2. Pemeriksaan EKG tanggal 23 Januari 2019 pukul 19.30 WIB, tidak ada kelainan
pada hasil interpretasi EKG.
3. Pemeriksaan GDS, dengan hasil GDS = 20 mg/dL
D. PROGRAM TERAPI
Infus D10 20 tpm
Bolus D40 3 flash
O2 NRM 10 L/mnt
DAFTAR MASALAH
Diagnosa Tgl
No Tgl / jam Data fokus Ttd
keperawatan teratasi
1. 23 Januari DS : Keluarga klien Gangguan perfusi Dwi
2019 mengatakan klien jaringan cerebral Mifta
pukul sempat mengalami b.d hipoksia
19:00 kejang saat dirumah jaringan
WIB DO:
TD : 180/90 mmhg
RR : 25x/min
Nadi : 98 x/min,
S : 36 0C
spo2 : 85%
GCS E1V1M4
KU : lemah
Kesadaran : sopor
GDS : 20 mg/dL
RENCANA KEPERAWATAN
No Tgl / jam DX. Kep Tujuan Intervensi Ttd
1. 26 Gangguan Setelah dilakukan 1. Monitor TTV Dwi
Januari perfusi tindakan keperawatan 2. Observasi status Mifta
2019 jaringan selama 1x60 menit, kesadaran secara
Pukul cerebral b.d gangguan perfusi teratur.
19:10 hipoksia jaringan dapat 3. Observasi ada atau
WIB jaringan, berkurang/hilang tidaknya refleks-refleks
penurunan dengan kriteria hasil: tertentu seperti refleks
nutrisi pada Tidak ada tanda – menelan, batuk dan
otak tanda peningkatan TIK Babinski.
4. Observasi adanya
1. Tanda – tanda vital
gelisah meningkat,
dalam batas normal
tingkah laku yang tidak
yaitu :
TD 120/90 sesuai.
N 20, 5. Tinggikan kepala
S 36,5 – 37,5 tempat tidur sekitar 15-
Spo2 >95% 45 derajat sesuai
toleransi atau
2. Tidak adanya indikasi. Jaga kepala
penurunan pasien tetap berada
kesadaran pada posis netral.
6. Berikan oksigen sesuai
indikasi
7. Kolaborasi dengan tim
medis pemberian obat.
TINDAKAN KEPERAWATAN
N Tgl / Dx.Kep
Tindakan keperawatan Respon Ttd
o jam
1. 26 Gangguan 1. Monitor TTV DS : - Dwi
Januari perfusi DO : Mifta
2019 jaringan TD : 180/90 mmHg
Pukul cerebral b.d RR : 25 x/menit
19:10 penurunan S : 36,2 oC
WIB nutrisi pada N : 98 x/mnt
otak, hipoksia SpO2 : 85 %
jaringan
19.12 2. Mengkaji status kesadaran DS : - Dwi
klien DO : Mifta
GCS : E1V1M4
Kesadaran : sopor
Pupil isokor, reflex
pupil positif terhadap
cahaya
DS : -
19.30 5. Monitor TTV DO :
TD : 160/90 mmHg
Dwi
N : 90 x/menit
Mifta
S : 36,2 oC
RR : 22 x/menit
SpO2 : 98%
DS : -
19.35 6.Mengkaji status kesadaran Dwi
DO :
klien Mifta
KU : Lemah
Kesadaran: Somnolen
GCS : E3V4M5
DS : -
19.45 7.Memperhatikan perubahan Dwi
DO :
tingkah laku klien dan Mifta
Kesadaran: Apatis
meningkatnya kegelisahan
GCS : E4V4M5
klien
Klien terlihat gelisah
Klien terus bergerak
kurang terkontrol
Dwi
19.50 8.Melakukan pemeriksaan GDS : 168 mg/dL Mifta
GDS
CATATAN PERKEMBANGAN
No Tgl/ jam Dx. KEp Catatan perkembangan Ttd
1 26 Gangguan S : Klien mengatakan lemes dan pusing Dwi
Januari perfusi O: Mifta
2019 jaringan KU : kurang baik, kesadaran : apatis, GCS : E4V4M5
Pukul cerebral b.d TD : 160/90 mmhg, RR : 22x/min, N : 98 x/min, S :
20.00 penurunan 36 oC, SpO2 : 98 %, warna kulit pucat.
WIB nutrisi pada A : masalah teratasi sebagian
otak, hipoksia P : intervensi dilanjutkan di ruang perawatan
jaringan - Kaji keadaan umum, status kesadaran dan vital sign
- Observasi GDS.
- Kolaborasi pemberian oksigen dengan kanul/masker
sesuai indikasi.