Ansiedade Normal ≠ Patológica Transtornos de Ansiedade

■ Incluem transtornos que compartilham

Transtornos de Ansiedade e características de medo e ansiedade
excessivos e perturbações
Relacionados comportamentais relacionados.
Prof. Dr. Marcos Moreira

Corbis/Latinstock
DSM V (2013)

Luta ou Fuga Luta ou Fuga Luta ou Fuga

■ Parte do sistema de reação ao estresse ■ Problema: não faz distinção entre uma ■ Trata ambas (externa e interna) como
agudo do corpo humano - nos prepara ameaça externa e uma interna como uma ameaças que devem ser combatidas ou
para fugir de alguma ameaça real. lembrança inquietante ou uma preocupação evitadas através da fuga.
■ mamífero selvagem, pessoa perigosa. sobre o futuro.
Medo ≠ Ansiedade
■ Medo é a resposta emocional a ameaça
iminente real ou percebida, enquanto
ansiedade é a antecipação de ameaça
futura.
Transtornos de Ansiedade
■ Problema de saúde mental mais comum no
mundo.
■ prevalência de 25% segundo OMS.
■ Deve-se diferenciá-la da ansiedade
fisiológica através da anamnese com o
paciente e seus familiares.
Transtornos de Ansiedade
■ Sintomas físicos, psíquicos e
comportamentais podem surgir sem
estímulo específico.
■ Alta taxa de comorbidade com outras condições
médicas e psiquiátricas.

DSM V (2013)

Transtornos de Ansiedade Transtornos de Ansiedade Transtornos de Ansiedade

■ Pensamento voltado para o futuro! ■ Tentativa atroz de fugir de ameaças ■ Fobia específica.
■ Sensação permanente de que algo imaginárias! ■ Transtorno de ansiedade social.
desconfortável ou mesmo catastrófico pode ■ Deixam de ir a uma festa para evitar
acontecer.
■ Transtorno de pânico.
julgamento alheio.
■ Deixam de sair de casa com receio de
■ Agorafobia.
sofrer um ataque de pânico. ■ Transtorno de ansiedade generalizada
(TAG).

DSM V (2013)
Fobias Específicas Fobias Específicas Fobias Específicas
■ Acrofobia ■ Altura ■ Glossofobia ■ Falar em público ■ Ablutofobia ■ Banho
■ Aracnofobia ■ Aranhas ■ Hematofobia ■ Sangue ■ Alectorofobia ■ Galinhas
■ Catsaridafobia ■ Baratas ■ Hidrofobia ■ Água ■ Androfobia ■ Homem
■ Claustrofobia ■ Lugares fechados ■ Nictofobia ■ Noite ou escuro ■ Automatonofobia ■ Bonecos de ventríloquos
■ Nomofobia ■ Ficar sem o CELULAR! ■ Catagelofobia ■ Passar ridículo

Fobias Específicas AgoraFobia Transtornos de Pânico

■ Coulrofobia ■ Palhaços ■ Medo ou ansiedade marcantes acerca de ■ Estado de extremo desconforto diante das
■ Eclesiofobia ■ Igreja duas (ou +) das 5 situações seguintes: próprias reações fisiológicas e psicológicas
■ Pogonofobila ■ Barbas
■ 1. Uso de transporte público (aviões, ônibus ...). a um estímulo.
■ 2. Permanecer em espaços abertos (pontes...). ■ Limita a mobilidade de modo grave.
■ Aerodromofobia ■ Viagens aéreas
■ 3. Permanecer em locais fechados (lojas, cinemas
■ 4. Permanecer em uma fila ou ficar em meio a uma
multidão.
■ 5. Sair de casa sozinho.

DSM V (2013)
Ataque de Pânico
■ Um surto abrupto de medo ou desconforto
intenso que alcança um pico em minutos e
durante o qual ocorrem 4 (ou +) dos
seguintes sintomas:
■ 1. Palpitações ou taquicardia.
■ 2. Sudorese.
■ 3. Tremores ou abalos.
DSM V (2013)
TA Generalizada (TAG)
■ A. Ansiedade e preocupação excessivas,
ocorrendo na maioria dos dias por pelo
menos seis meses, com diversos eventos
ou atividades (tais como desempenho
escolar ou profissional).
DSM V (2013)
Ataque de Pânico Ataque de Pânico
■ 4. Sensações de falta de ar ou sufocamento. ■ 10. Parestesias (anestesia ou sensações de
■ 5. Sensações de asfixia. formigamento).
■ 6. Dor ou desconforto torácico. ■ 11. Desrealização (sensações de irrealidade) ou
despersonalização (sensação de estar
■ 7. Náusea ou desconforto abdominal.
distanciando de si mesmo).
■ 8. Sensação de tontura, instabilidade, vertigem
■ 12. Medo de perder o controle ou “enlouquecer”.
ou desmaio.
■ 13. Medo de morrer.
■ 9. Calafrios ou ondas de calor.
DSM V (2013) DSM V (2013)
TA Generalizada (TAG) TA Generalizada (TAG)
■ B. O indivíduo considera difícil controlar a ■ C. A ansiedade e a preocupação estão
preocupação. associadas com 3 (ou +) dos seguintes:
■ 1. Inquietação ou sensação de estar com os
nervos à flor da pele.
■ 2. Fatigabilidade.
■ 3. Dificuldade em concentrar-se ou sensações de
“branco” na mente.
DSM V (2013) DSM V (2013)
TA Generalizada (TAG) TA Generalizada (TAG)
■ C. A ansiedade e a preocupação estão ■ D. Causam sofrimento clinicamente
associadas com 3 (ou +) dos seguintes: significativo ou prejuízo no funcionamento
■ 4. Irritabilidade. social, profissional ou em outras áreas
■ 5. Tensão muscular. importantes na vida do indivíduo.
■ 6. Perturbação do sono (dificuldade em conciliar
ou manter o sono, ou sono insatisfatório e
inquieto).
DSM V (2013)
TA Generalizada (TAG) Transtorno de Ansiedade Social
■ F. A perturbação não é mais bem explicada ■ Medo de ser julgado pelos outros,
por outro transtorno mental. especialmente em situações sociais como
reuniões, festas ... até comer em
companhia de outras pessoas ou usar
banheiros públicos.
DSM V (2013)
TA Generalizada (TAG)
■ E. A perturbação não se deve aos efeitos
fisiológicos de uma substância (p.e. droga
de abuso, medicamento) ou a outra
condição médica (p.e. hipertireoidismo).
DSM V (2013) DSM V (2013)
Transtorno de Ansiedade Social
■ Sintomas incluem tensão extrema ou
“paralisia”; preocupação obsessiva com
interações, tendência ao isolamento e à
solidão.
■ Frequentemente acompanhado pelo uso de
drogas e álcool.
Transtorno Obsessivo-Compulsivo
■ 2% a 3% de prevalência global.
■ Pensamentos recorrentes ou imagens
(obsessões) estressantes.
■ p.e. temor de ser contaminado ou perder
controle em público.
Transtorno Obsessivo-Compulsivo
■ Para fugir disso, tem necessidade urgente
de realizar certas ações (compulsões) que,
em sua fantasia, neutralizarão esses
pensamentos intrusivos.
■ Lavar-se; executar rituais.
Transtorno Obsessivo-Compulsivo
■ Crescentes indícios de disfunção
serotoninérgica na via córtico-pálido-
talamocortical e córtex cingulado anterior.
■ Estudos sugerem disfunção glutamatérgica
principalmente em aferências para córtex frontal.

TOC e Transtornos Relacionados TEPT TEPT

■ Transtorno de acumulação. ■ Transtorno de estresse pós-traumático. ■ Medo excessivo causado por exposição
■ Tricotilomania. ■ Transtornos relacionados a trauma e a anterior a uma ameaça ou dano.
estressores. ■ Traumas comuns são decorrentes de violência
■ Transtorno de escoriação (skin-picking).
física ou sexual, acidentes e conflitos armados.

DSM V (2013) DSM V (2013)

TEPT
■ Frequentemente voltam a experimentar
seus traumas sob a forma de pesadelos ou
flashbacks.
■ Irritabilidade, tensão e hipervigilância.
■ Depressão, abuso de drogas e álcool são
endêmicos.
Farmacologia da Ansiedade
■ Noradrenalina – do locus ceruleus na ponte
projetam-se para córtex cerebral, sistema
límbico, tronco cerebral e medula.
■ Serotonina – do núcleos da rafe projetam-
se para o córtex, sistema límbico e
hipotálamo.
Abordagem Não-Farmacológica
■ Meditação de atenção plena (mindfulness).
■ Terapia de exposição interoceptiva.
■ Terapia de exposição à realidade virtual.
■ Psicoterapia cognitivo-comportamental.
Abordagem Farmacológica
■ TOC.
■ Transtorno de pânico.
■ TAG.
■ TEPT.
Abordagem Não-Farmacológica
■ Relaxamento (ioga).
■ Exercício aeróbico.
■ Alimentação.
■ Acupuntura.
TOC
■ ISRSs (sertralina).
■ Cerca de 30% dos pacientes não respondem.
■ IRSNs (venlafaxina).
■ Associação entre ISRS ou clomipramina com
buspirona ou trazolona ou BZD ou
antipsicótico convencional ou antipsicótico
atípico ou psicoterapia comportamental.
Buspirona
■ AD atípico que atua como inibidor da
recaptação de DA e mais fracamente da NA.
■ fraca ação na recaptação da 5-HT.
■ agonista parcial do 5-HT1A.
■ Antagonista nicotínico usado na dependência
do tabaco.
Buspirona
■ Combate o desejo sexual hipoativo.
■ Contra-indicado no IAM recente.
■ tem custo mais alto.
Buspirona
■ O efeito benéfico parece relacionar-se
principalmente à modulação da via
serotoninérgica do núcleo da rafe para áreas
límbicas.
Trazodona & Nefazodona
■ Inibidores da Recaptação da 5-HT e
antagonistas α2 (IRSA).
■ Nefazodona (RSE/ 5-HT2A/ 5-HT2C/ α2).
■ Trazodona (RSE/ 5-HT2A/ 5-HT2C/ α2).
Buspirona
■ Eficácia comparável à fluoxetina e paroxetina.
■ não causa diminuição na libido.
■ Doses terapêuticas variam de 75 a 450mg/d.
■ doses maiores têm risco de crises convulsivas.
Benzodiazepinas
■ BZDs possuem receptores BZD
específicos.
■ BZDs se ligam a sítios de ligação
específicos nas subunidades dos canais
de cloreto associados aos receptores
GABAA no SNC...
Benzodiazepinas
■ BZDs potencializam os efeitos inibitórios
do GABA (ácido gama-aminobutírico)
mediante o aumento da frequência de
abertura do canal...
Benzodiazepinas Benzodiazepinas (BZDs)
■ Incrementando o influxo de cloreto no
neurônio, o que leva ao aumento da
- Receptores GABAA são
hiperpolarização e à redução no número ionotrópicos.
de potenciais de ação.

Benzodiazepinas Benzodiazepinas Benzodiazepinas

■ Ansiolítico. ■ Ações são dose-dependentes e se ■ Relaxamento muscular requer ocupação
■ Sedativo. relacionam com a porcentagem de de 100% dos receptores, enquanto a
■ Hipnótico. receptores BZD que estão ocupados em ação ansiolítica requer uma ocupação de
determinado momento. apenas 30%.
■ Antiepiléptico.
■ Anestésico.
■ Relaxante muscular.
Benzodiazepinas BZDs de ação longa BZDs de ação curta
■ São classificadas como sendo de ação ■ Diazepam: t1/2 mais longa ■ Temazepam.
longa, curta ou ultracurta com base em ■ Alprazolam
■ Triazolam.
suas meias-vidas plasmáticas. ■ Oxazepam.
■ Clordiazepóxido ■ Lorazepam.
■ Flurazepam
■ Nitrazepam: não apresenta metabólito ativo.

BZDs de ação ultracurta Flumazenil Tolerância & Dependência

■ Midazolam funciona particularmente bem
como agente intravenoso para indução
de anestesia geral.
■ Controle do EME.
■ Antídoto das BZPs. ■ Podem acontecer com o uso continuado.
■ Meia-vida bastante curta, especialmente ■ São efeitos adversos reais das BZDs.
quando comparada às BZPs de ação ■ Apresentam efeito aditivo ao do álcool.
longa.
■ Altamente efetivo no diagnóstico da
superdosagem de BZD.
Outros sinergistas GABA
■ Usados no controle da insônia e não como
ansiolíticos.
■ Zolpidem.
■ Zopiclona.
Transtorno de Pânico
■ Citalopram: 20 a 30mg/dia.
■ Fluoxetina: 20mg/dia.
■ Paroxetina: 40mg/dia.
■ Sertralina: 50 a 200mg/dia.
■ Fluvoxamina: 100 a 300mg/dia.
Transtorno de Pânico
■ Muitos estudos sugerem que os sistemas
gabaérgico, glutamatérgico,
noradrenérgico e serotoninérgico estejam
envolvidos.
■ substância cinzenta do periaqueduto, amígdala
e córtex pré-frontal ventrolateral.
Transtorno de Pânico
■ ADTs (imipramina; clomipramina).
■ IRSNs (venlafaxina).
■ Qto > noradrenérgico, < eficaz.
■ IMAOs (tranilcipromina): em casos muito
refratários.
Transtorno de Pânico
■ ISRSs: primeira linha. Usados por pelo
menos 12 semanas de manutenção após
controle da fase aguda (8 a 12 semanas).
■ eficácia semelhante aos ADTs sendo superior ao
alprazolam.
Transtorno de Pânico
■ BZDs: recomendados se o paciente não
responder aos ADs.
■ Alprazolam e clonazepam: BZDs de alta
potência com propriedades
serotoninérgicas.
■ Usados por curto prazo.
■ Diazepam: doses muito altas.
Transtorno de Pânico
■ Alprazolam: eficaz tanto na prevenção
como no bloqueio dos ataques de pânico.
■ Sedação (38% a 75%).
■ Fadiga.
■ Ataxia.
■ Fala arrastada.
■ Défices de memória (cerca de 15%)
Transtorno de Pânico
■ Como a maioria dos pacientes com pânico
também apresenta depressão, os BZDs se
limitam a melhorar sintomas e a frequência
das crises.
Transtorno de Pânico
■ Pode-se adicionar alprazolam a ADs no
tratamento do pânico para resposta
terapêutica mais rápida dos pacientes.
TEPT
■ ISRSs: parece que somente a paroxetina e
a sertralina são atualmente recomendadas.
■ ADTs: imipramina e amitriptilina foram
avaliadas em vários estudos clínicos.
■ IMAOs, como a moclobemida, também se
mostraram eficazes.
Transtorno de Pânico
■ Clonazepam: possui a vantagem de menor
incidência de ansiedade de rebote ante a
suspensão do tratamento por sua maior
meia-vida.
TEPT
■ Pacientes que não respondem aos ADs, a
associação com antipsicóticos pode ser
interessante.
■ eficácia da risperidona e olanzapina associadas
a ISRS em 2 estudos clínicos.
■ poucos estudos controlados mostraram eficácia
de monoterapia com antipsicótico.
TEPT
■ Alguns autores demonstraram eficácia de
monoterapia com o anticonvulsivante
lamotrigina.
TAG
■ Buspirona: aprovado para tratamento da
TAG há mais de duas décadas.
■ Utilizada preferencialmente nos pacientes
com ansiedade crônica e persistente.
■ bem tolerada e não apresenta interações
medicamentosas farmacocinéticas persistentes.
TAG
■ Embora existam vários estudos de eficácia
e tolerância com ISRSs, os ADs aprovados
pelo FDA são paroxetina, citalopram e
escitalopram.
■ IRSNs, como venlafaxina e duloxetina, têm
se mostrado eficazes.
TAG
■ BZDs são geralmente utilizados no
tratamento agudo da TAG,
preferencialmente em pacientes com
sintomas somáticos.
TAG
■ Recentemente, a venlafaxina XR tornou-se
o primeiro fármaco aprovado para o
tratamento simultâneo do humor na
depressão e da ansiedade na TAG.
TAG
■ Os maiores efeitos ansiolíticos se associam
a BZDs de alta potência, com duração
total de ação média, como o alprazolam,
ou longa, como o clonazepam.
TAG
■ Os BZDs são fármacos ansiolíticos
eficazes que melhoram sintomas GI
associados à ansiedade, mas apresentam
ações importantes no sono.
TAG
■ O uso de BZDs por período prolongado,
pode não levar a sintomas de abstinência
por uma semana ou mais após a
descontinuação do tratamento.
■ meia-vida longa dos BZDs e à formação de
metabólitos ativos.
TAG
■ A margem de segurança é grande e os
efeitos colaterais CV e respiratórios são
mínimos quando administrados como
monoterapia por via oral.
TAG
■ Se a retirada dos BZDs de longa duração
for gradual, a síndrome de abstinência
pode não ocorrer.
TAG
■ Podem apresentar como EA sedação,
depressão, sonolência, e em doses
hipnóticas, delírio, incoordenação motora,
confusão, alucinação e amnésia.
TAG
■ Anticonvulsivantes, como a tiagabina, a
gabapentina e a pregabalina, foram
aprovados para o tratamento da TAG.
TAG
■ Gabapentina, análogo do GABA, pode
funcionar como substituto eficaz de BZDs
na terapia de longo prazo.
■ Sabe-se que não interage com o sítio de ligação
dos BZDs no receptor GABAA.
TAG
■ Neurolépticos, como a olanzapina e a
risperidona, têm se mostrado úteis em
pacientes que não responderam a outra
opção farmacológica (ISRSs, IRSNs, BZDs
e outros).
TAG
■ Gabapentina parece ter melhor resposta
em mulheres e em casos mais graves.
■ bem tolerada e não apresenta interação
medicamentosa já que não ocorre
biotransformação no fígado.
TAG
■ Antagonista do receptor α2: Clonidina
■ Antagonistas dos receptores β-
adrenérgicos: Propranolol
TAG
■ Hidroxizina, anti-histamínico H1, é eficaz
em estudos clínicos em pacientes com
TAG acompanhados por um período
superior a 12 meses.
Referências
■ Rang & Dale. Farmacologia. 7ª edição. Rio
de Janeiro, Elsevier, 2012.
■ Goodman & Gilman. As bases
farmacológicas da terapêutica. 12ª edição.
Rio de Janeiro, McGraw-Hill, 2012.
■ Schellack G. Pharmacology in clinical
practice. Editora Fundamento. 2006.