ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.J DENGAN CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE) DI RUANG SOEPARDJO

ROESTAM ATAS

RSU PROF Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

DISUSUN OLEH :
NAMA : CINTYA PUSPA DEWI
NIM : 1811040078

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2018
 TARGET KOMPETENSI MINGGU KE- 4 (RUANG SR ATAS)
Format Pengkajian Dokumentasi Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem Sistem:

A. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Ny. J
Tempat/ Tanggal lahir : Banyumas, 22 Mei 1964
Umur : 54 th
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SLTA
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk RS : 13 Desember 2018
Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga
Status Perkawinan : Menikah
Lama Bekerja :-
Alamat : Pasiraman Lor, RT 02/06 Pakuncen

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi ( Orangtua, Wali, Istri, Suami, dll) :

Pekerjaan : Pensiunan
Pendidikan : SLTA
Alamat : Pasiraman Lor, RT 02/06 Pakuncen

B. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

a. Keluhan Utama
Sesak nafas, nyeri dada kiri
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dari IGD RS MArgono Soekarjo Purwokerto pada hari Kmais, 13
Desember 2018 Jm 10:56 WIB dengan keluhan sesak nafas dan nyeri dada sebelah kiri
sejak 1 minggu sebelum masuk RS
 Pada saat pengkajian pada hari Senin, 31 Desember 2018 pasien mengatakan sesak
nafas, nyeri dada sebelah kiri masih dirasakan dan lemas, keadaan umum pasien cukup,
GCS: E4 V5 M6, kesadaran Compos mentis, CRT < 3 detik, TTV: TD= 110/70 mmHg,
N= 62x/mnt, RR= 27x/mnt dan S= 36,6oC. Pemeriksaan dada: I= terdapat bekas
defibrator P= tidak teraba tanda krepitasi, tidak ada benjolan/massa, P= suara sonor,
A= suara jantung lup dup, suara nafas: vasikuler

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Kelurga pasien mengatakan dahulu Ny. J mudah lelah apabila melakukan aktivitas
yang ringan seperti menyapu, dan uang lainnya dan Ny. J mengalami sesak nafas
namun Ny. J hanya menganggap dirinya kelelahan dan hanya dibawa tidur.
Keluarga pasien mengatakan pada awal tahun 2013, Ny. J pernah mangalami nyri
dada sebelah kiri mendadak dan menjalar hingga ke punggung dan sesak nafas belum
diperiksa pada saat itu dan dikira hanya kecapean. Pada pertengahan 2013 pasien
mengatakan menrasakan nyeri dada kiri hingga ke punggung dirasakan ± 3 hari
dirasakan hilang timbul sehingga pasien memeriksakan diri ke RS Wahab Sahlan dan
dinyatakan terkena penyakit jantung. Pasien rutin melakukan control seriap bulannya
dan mengkonsumsi obat jantung. Pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi,
pada saat itu tensi bias mencapai 200/150 mmHg, tetapi pasien tidak merasakan pusing
dan kaku pada leher.
Sejak tahun 2017 akhir keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sering drop dan
pada awal 2018 Ny. J dirawat di RSMS, terkahir dirawat yaitu pada bulan November
karena sesak nafas, bengkak pada kaki hingga ke betis, pasien dirawat hingga 1
minggu. Setelah 5 hari dirumah pasien drop kembali (sesak nafas dan merasakan nyeri
dada hebat sebelah kiri) kemudian Ny. J dibawa ke RSMS pada hari Kamis, 13
Desember 2018 dan masuk ICU tanggal 13 Desember 2018 jam 13:00 WIB. Setelah 5
hari diwarat di ICU pasien mengalami penurunan kesadaran dan cardiac arrest sehingga
dilakukan tindakan defibrillator (DC Shock), pasien dirawat di ICU hingga tanggal
29/12/2018 dan masuk atau pindah ruangan Soeparjo Roestam Atas pada tanggal
29/12/2018 jam 09:00 WIB dengan pemantauan Heart Rate dan EKG 12 lead seriap
hari pada pagi hari.
 d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan bahwa ada keluarga yang mempunyai riwata jantung yaitu
dari pidah Bapak dan tekanan darah tinggi dari pihak Ibu Ny. J namun tidak ada riwayat
penyakit gula

Genogram :

X h X
h

Keterangan :
: Perempuan : Garis Perkawinan

: Laki-laki : Garis Keturunan

: Pasein (Tn. M)
C. DATA PENGKAJIAN
1. ASPEK BIOLOGIS
Data Subjektif - Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien makan 3x sehari
Tanggal dan menghabiskan 1 porsi makanannya, namun pada saat sakit
31/12/2018 sakit nafsu makan berkurang dan makan sedikit karena mual
muntah terkadang hanya makan 1/2 porsi atau hanya 3-6 sendok
saja
- Pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB lancar 2x sehari,
BAK lancar namun setelah sakit pasien mengatakan jarang BAB
terkadang 2 hari sekali baru BAB, BAK lancar namun keluar
sedikit
- Pasien mengatakan lemas dan pusing

Data Objektif - Keadaan umum : lemah

Tanggal - Pasien tampak lemas dan pucat
31/12/2018 - Pasien diposisikan semi fowler
- Terpasang nasal kanul 4 lpm
- Pasien terpasang DC, output urin jam 20:00-05:00 500cc dan
jam 05:00-11:00 500cc
- GCS: E4 V5 M6
- Perut/abdomen: I: simeteris, P: tidak teraba massa/benjolan P:
timpani, A: bising usus 10x/mnt,

2. DATA FISIK (AKTIVITAS dan GERAK)

Data Subjektif - Pasien mengatakan sebelum sakit aktivitasnya tidak terganggu,
Tanggal namun setelah sakit aktivitasnya terganggu apabila kecapean
31/12/2018 maka pasien akan sesak nafas, mudah lelah dan merasakan sakit
pada dada kiri mendadak dan menjalar hingga ke punggung
- Pasien mengatakan dadanya sesak
 - Keluarga pasien mengatakan bahwa Ny. J disarankan oleh
dokter untuk jangan terlalu sering dan lama diajak berbicara, dan
jangan terlalu kecapean, melakukan oekerjaan berat

Data Objektif - Pasien terpasang nasal kanul 4 lpm

Tanggal - TTV: TD= 110/70 mmHg, N= 62x/mnt, RR= 27x/mnt dan S=
31/12/2018 36,6oC
- Terpasang DC, H+7
- Keluarga pasien selalu membantu kegiatan pasien dan
membantu mengubah posisi

3. ASPEK PSIKOLOGIS
Data Subjektif - Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri seperti tertimpa
Tanggal beban berat, sering kambuh apabila pasien melakukan aktivitas
31/12/2018 dan merasa kelelahan (hilang timbul)
- Pasien mengatakan jika ada masalah dan meraskan sakitnya
kambuh pasien selalu meceritakan pada keluarga khususnya
suami, dan keluarga pasien yang selalu mendukung pengobatan
yang sedang diajalani oleh pasien

Data Objektif - Pasien tampak memegangi dadanya dan mengelus atau menjepit
Tanggal lembut apabila terasa sakit
31/12/2018 - Keluarga pasien terlihat selalu mendampingi pasien selama
dirumah sakit

4. ASPEK SOSIAL
Data Subjektif - Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien aktiv dalam
Tanggal kegiatan RT, seperti PKK dan arisan RT
31/12/2018
 - Keluarga pasien mengatakan bhwa sebelum sakit Ny. J selalu
mengikuti kegiatan kosidah di masjid deket rumah
- Pasien mngatakan hubungan dengan orang lain baik

Data Objektif - Pasien kooferatif

Tanggal - Pasien tampak sesekali mengobrol dengan keluarga pasien
31/12/2018 yang bersebelahan dengannya
- Pasen tampak berbaring ditempat tidur

5. ASPEK SPIRITUAL
F: Faith/Believe
Pasien menganut agama islam, pasien menganggap dirinya memiliki agama
yang ditandai dengan shoalat yang dilakukan setiap saat walaupun dirinya sedang sakit,
psien mengatakan tetap melakukan shoalt 5 waktu walaupun dengan berbaring dan
pasien selalu ikut mendengarkan suaminya tadarus al-quran disebelahnya.
I: Importane and Fluence
Pasien mengatakan bahwa agama itu penting bagi kehidupan dan pasien juga
mengatakan bahwa agama sangat berpengaruh bagi kehidupan karena didalam agama
sendiri mengajarkan bagaimana kita harus bersabar, berusaha dan berikhtiar apabila
sedang terjadi sesuatu seperti keadaan sehat maupun sakit
C: Community
Keluarga pasien mnegatakan bahwa pasien tidak bergabung dalam
komunitas spiritual yang ada dilingkungan rumahnya, pasien hanya mengikuti keiatan
pengajian. Apabila ada dan mengikuti kegiatan kosidah setiap malam jumat dimesjid
dekat rumahnya pada saat keadaan sehat
A: Adress
Pasien mengatakan ke RS Margono Soekarjo karena pasien memang sudah
melakukan control rutin setiap bulannya di Poli Jantung RSMS dan sudah beberapa
kali dirawat di RSMS
LABORATORIUM

PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN INTERPRET

NO
TANGGAL JENIS NORMAL HASIL ASI HASIL
1 26/12/2018 Hemoglobin 11.7 – 15.5 11.5 Low
Leukosit 3.600 – 11.000 6.880
Hematoksit 35 – 47 37
Eritrosit 3.8 – 5.2 4.4
Trombosit 150.000 – 440.000 263.00
MCV 80 – 100 83.3
MCH 26 – 34 26.0
MCHC 32 – 36 31.3 Low
RDW 11.5 – 14.5 16.3 High
MPV 9.4 – 12.4 10.2
Basofil 0–1 0.4
Eosinofil 2–4 3.8
Batang 3–5 0.6 Low
Segmen 50 – 70 68.9
Limfosit 25 – 40 19.0 Low
Monosit 2–8 7.3
Kalium 3.4 – 4.5 3.3 Low

2 25/12/2018 Kalium 3.4 – 4.5 3.1 Low

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a. EKG : otal AV block

b. Echocaroliography (17/12/2018)
Kesimpulan:
- LA dan LV dilatasi
 - EF 27 %
- Fungsi sitolik Rv menurun

PENGOBATAN

a. IVFD NaCL 0,9% 10 tpm

b. Inj. Furosemide 1x1
c. Ramipril 2x25 mg
d. Miniaspri 1x80 mg
e. Clopidogrel 1x75 mg
f. Ator rastatin 1x20 mg
g. Nitrokaf 2x2,5 mg
h. Sukralfat 3x c 1
i. KSR 2x1 tab
j. Laxadin Syrup 1x c 2
D. ANALISA DATA
DATA SUBJEKKTIF & DATA OBJEKTIF ETIOLOGI PROBLEM
DS : Perubahan Penurunan curah
- Pasien mengatakan masih merasakan kontraktilitas jantung
nyeri dada sebelah kiri secara tiba-tiba,
nyeri seperti tertimpa beban berat,
nyeri hilang timbul
- Pasien mengatakan lemas dan pusing
DO :
- Pasien tampak memegangi dan
memijat lembut pada area dada yang
terasa nyeri
- Pasien tampak lemas dan pucat
- CRT < 3 detik
- GCS: E4 V5 M6, GDS= 77
- Kondisi umum: lemah
- Akral teraba hangat
- EKG: total AV block
- TTV : TD : 110/70 mmHg, N : 62 x /m,
RR : 27 x /m, S: 36,6oC
- Pemeriksaan dada:
I= terdapat bekas defibrator P= tidak
teraba tanda krepitasi, tidak ada
benjolan/massa, P= suara sonor, A=
suara jantung lup dup, suara nafas:
vasikuler
- Hasil lab:
Hb : 11.5 (low)
MCHC : 31.3 (low)
RDW : 16.3 (high)
Batang : 0,6 (low)
 Limfosit : 19.0 (low)
Kalium : 3.3 (low)
DS : Ipenurunan Keyidakefektifan
- Pasien mengatakan sesak nafas volume paru pola nafas

DO :
- Pasien terpasang nasal kanul 4 tpm
- Posisi pasien semi fowler (30o)
- Suara nafas vasikuler
- Irama nafas cepat
- TTV : TD : 110/70 mmHg, N : 62 x /m,
RR : 27 x /m, S: 36,6oC
DS : Imobilisasi Intoleransi aktivitas
- Pasien mengatakan mudah lelah
- Pasien mengatakan aktivitasnya
dibantu oleh keluarganya seperti
makan, minum dan berbaring
- Keluarga pasien mengatakan bahwa
dokter menganjurkan pasien untuk
jangab sering dan lama diajak
berbicara dan jangan terlalu banyak
berinteraksi

DO :
- Pasien tampak lemas dan pucat
- Keluarga pasien tampak selalu
mendampingi dan membantu pasien
dalam memenuhi kebutuhannya
- Pasien terpasang DC, H+7
Output cairan jam 20:00-05:00=
500cc, jam 05:00-11:00= 500cc
E. PRIORITAS MASALAH KESEHATAN
1. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan volume paru
3. Intoleransi aktivitas b.d imobilisasi
F. PERENCANAAN
Dx.
Kriteria Hasil Perencanaan
Keperawatan
Penurunan Setelah dilakukan asuhan keperawatan - Monitor TTV
curah jantung selama 3 x 24 jam, diharapkan masalah - Monitor status pernafasan
b.d perubahan Penurunan curah jantung dapat teratasi. - Monitor adanya dyspnea
kontraktilitas Kriteria hasil : - Pastikan pasien senyaman
Indikator Awal Target mungkin
TTV dalam rentan 3 5 - Evaluasi adanya nyeri dada
normal (intensitas, durasi, lokasi)
Dapat 2 5 - Catat adanya disritmia jantung
mentoleransi, - Anjurkan posisi semi fowler
tidak ada keluhan - Kolaborasi dengan dokter dalam
Ket: pemeberian terapi
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
Ketidakefektif Setelah dilakukan asuhan keperawatan - Monitor respirasi dan status O2
an pola nafas selama 3 x 24 jam masalah - Atur posisi kepala ekstensi untuk
b.d penurunan Ketidakefektifan pola nafas dapat memaksimalkan ventilasi
volume paru diatasi dengaan kriteria hasil : - Berikan O2 binasal kanul 1-6ℓ/m
Indikator Awal Target - Auskultasi suara nafas, catat
Frekuensi dan 3 5 adanya suara tamabahan
irama - Posisikan poasien semi fowler
oernapasan - Kolaborasi dengan dokter terkait
sesuai yang program terapi
diharapakan
 Tidak 3 5
didapatkan suara
nafas tambahan
Ket :
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

Intoleransi Setelah dilakukan asuhan keperawatan - Observasi adanya pembatasan

aktivitas b.d selama 3 x 24 jam diharapkan masalah dalam melakukan aktivitas
imobilisasi Intoleransi aktivitas dapat diatasi - Monitor adanya kelelahan fisik dan
dengan kriteria hasil : emosional secara berlebihan
Indikator Awal Target - Monitor pola tidur dan lamanya
Beradaptasi 2 4 istirahat
dengan aktivitas - Kaji adanya factor yang
fisik tanpa menyebabkan kelelahan
disertai
peningkatan
tekanan darah,
nadi dan RR
Mampu 2 4
melakukan
aktivitas secara
mandiri
Ket:
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
G. IMPLEMENTASI
HARI /
DX. PAR
NO TGL IMPLEMENTASI RESPON
KEPERAWATAN AF
WAKTU
1 Penurunan curah Senin, - Monitor TTV R:
jantung b.d perubahan 31/12/18 - Monitor status - Pasien mengatakan sesak nafas apabila setelah
kontraktilitas pernafasan melakukan aktivitas seperti jalan ke lantai
- Monitor adanya - Pasien mengatakan nyeri dada kiri seperti tertimpa
dyspnea benda berat,hilang timbul
- Pastikan pasien - Posisi semi fowler
senyaman - TTV : TD : 110/70 mmHg, N : 62 x /m, RR : 27 x /m,
mungkin S: 36,6oC
- Evaluasi adanya - CRT <3 detik, kulit tampak pucat
nyeri dada
(intensitas,
durasi, lokasi)
- Kolaborasi
dengan dokter
dalam
pemeberian
terapi: inj.
Furosemide
2 Ketidakefektifan pola 31/12/2018 - Monitor respirasi R :
nafas b.d penurunan dan status O2 - Terpasang nasal kanul 4 lpm
volume paru - Berikan O2 - Irama nafas cepat
binasal kanul 1- - RR= 27x/mnt
6ℓ/m - Suara nafas vasikuler
- Auskultasi suara - Posisi pasien semi fowler
nafas, catat
adanya suara
tamabahan
- Posisikan poasien
semi fowler
3 Intoleransi aktivitas 31/12/2018 - Monitor adanya R:
b.d imobilisasi kelelahan fisik - Factor kelelahan pasien nyeri dada dan sesak nafas
dan emosional - Pola tidur tertanggu karena sesak yang dirasakan
secara berlebihan - Pasien mengatakan nyaman dengan posisi semi fowler
- Monitor pola tidur - Pasien tidak mencemaskan apapun
dan lamanya
istirahat
- Kaji adanya factor
yang
menyebabkan
kelelahan
 HARI /
DX. PAR
NO TGL IMPLEMENTASI RESPON
KEPERAWATAN AF
WAKTU
1 Penurunan curah Selasa, - Monitor TTV R:
jantung b.d 01/01/19 - Monitor status - Pasien mengatakan sesak nafas sudah mulai
perubahan pernafasan berkurang
kontraktilitas - Monitor adanya - Pasien mengatakan nyeri dada kiri sudah jarang
dyspnea dirasakan seperti tertimpa benda berat,hilang
- Evaluasi adanya nyeri timbul
dada (intensitas, durasi, - Posisi semi fowler
lokasi) - TTV : TD : 100/70 mmHg, N : 64 x /m, RR : 24
x /m, S: 36,4oC
- CRT < 2 detik
2 Ketidakefektifan 01/01/2019 - Monitor respirasi dan R :
pola nafas b.d status O2 - Terpasang nasal kanul 4 lpm
penurunan volume - Berikan O2 binasal - Irama nafas cepat
paru kanul 1-6ℓ/m - Pasien mengatakan sesak nafas berkurang, RR=
- Auskultasi suara nafas, 24x/mnt
catat adanya suara - Suara nafas vasikuler
tamabahan
 - Posisikan poasien semi
fowler
3 Intoleransi aktivitas 01/01/2019 - Monitor adanya R:
b.d imobilisasi kelelahan fisik dan - Pasien mengatakan tidur malam sudah nyenyak
emosional secara walaupun beberapa kali terbangun
berlebihan - Pasien mengatakan masih mudah lelah dan
- Monitor pola tidur dan sesak nafas saat berjalan ke kamar mandi
lamanya istirahat - DC dilepas
- Kaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan

HARI /
DX. PAR
NO TGL IMPLEMENTASI RESPON
KEPERAWATAN AF
WAKTU
1 Penurunan curah Rabu, - Monitor TTV R:
jantung b.d 02/01/19 - Monitor status - Pasien mengatakan sesak nafas sudah mulai
perubahan pernafasan berkurang
kontraktilitas - Evaluasi adanya nyeri - Pasien mengatakan nyeri dada kiri sudah jarang
dada (intensitas, durasi, dirasakan seperti tertimpa benda berat,hilang
lokasi) timbul
- Posisi semi fowler
 - TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 78 x /m, RR : 22
x /m, S: 36,5oC
- CRT < 2 detik
2 Ketidakefektifan 02/01/2019 - Monitor respirasi dan R :
pola nafas b.d status O2 - Pasien mengatakan sesak nafas sudah berkurang
penurunan volume - Berikan O2 binasal - Pasien mengatakan sudah mulai belajar nafas tanpa
paru kanul 1-6ℓ/m bantuan oksigen
- Auskultasi suara nafas, - RR= 22x/mnt
catat adanya suara - Suara nafas vasikuler
tamabahan
3 Intoleransi aktivitas 01/01/2019 - Monitor pola tidur dan R:
b.d imobilisasi lamanya istirahat - Pasien mengatakan tidur malam sudah nyenyak
- Kaji adanya factor yang dan tidak ada gangguan
menyebabkan kelelahan - Pasien mengatakan sudah mulai belajar berjalan
pelan-pelan untuk BAK ditoilet walaupun
dibantu
H. EVALUASI

DX. HARI / TGL PAR

NO EVALUASI
KEPERAWATAN WAKTU AF
1 Penurunan curah Senin, S:
jantung b.d 31/12/2018 - Pasien mengatakan masih merasakan nyeri dada kiri tiba-tiba
perubahan seperti tertimpa benda berat,hilang timbul
kontraktilitas - Pasien mengatakan lemas dan pusing
O:
- Pasien tampak memegangi dan memijat lembut area yang dirasa
sakit
- Pasien tampak lemas dan pucat
- TTV : TD : 110/70 mmHg, N : 62 x /m, RR : 27 x /m, S: 36,6oC
- CRT <3 detik
A: Masalah Penurunan curah jantung belum teratasi atau masih
berlangsung dengan indikator :
Indikator A T A
TTV dalam rentan normal 3 4 5
Dapat mentoleransi, tidak ada keluhan 2 3 5
P:
- Lanjutan intervensi :
a. Monitor TTV
 b. Monitor adanya dyspnea
c. Evaluasi nyeri dada
2 Ketidakefektifan Senin, S:
pola nafas b.d 31/12/2018 - Pasien mengatakan sesak nafas
penurunan volume O:
paru - Terpasang nasal kanul 4 lpm
- Posisi pasien semi fowler
- Suara nafas vasikuler
- TTV : TD : 110/70 mmHg, N : 62 x /m, RR : 27 x /m, S: 36,6oC
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas masih berlangsung.
Indikator A T A
Frekuensi dan irama oernapasan sesuai yang
diharapakan 3 5 3

Tidak didapatkan suara nafas tambahan 3 4 5

P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor respirasi dan status O2
- Posisikan pasien semi fowler
- Berikan O2 binasal kanul 1-6ℓ/m
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tamabahan
3 Intoleransi aktivitas 31/12/2018
b.d imobilisasi
S:
- Pasien mengatakan mudah lelah
- Pasien mengatakan aktivitasnya dibantu keluarga
- Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri apabila beraktivitas
O:
- Pasien tampak lemas
- Keluarga pasien selalu membantu memenuhi kebutuhan pasien
- Terpasang DC
A: Masalah intoleransi aktivitas masih berlangsung, indicator:
Indikator A T A
Beradaptasi dengan aktivitas fisik tanpa disertai
2 4 2
peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas secara mandiri 2 4 2
P: lanjutkan intervensi
- Monitor adanya kelelahan fisik dan emosional secara berlebihan
- Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
4 Penurunan curah Selasa, S:
jantung b.d 01/01/2019 - Pasien mengatakan nyeri dada kiri sudah jarang/berkurang
perubahan dirasakan seperti tertimpa benda berat,hilang timbul
kontraktilitas - Pasien mengatakan sesak nafas mulai berkurang
O:
- Pasien tampak jarang memegangi dan memijat lembut area yang
dirasa sakit
- Posisi pasien semi fowler
- TTV : TD : 100/70 mmHg, N : 64 x /m, RR : 24 x /m, S: 36,4oC
- CRT < 2 detik
A: Masalah Penurunan curah jantung belum teratasi atau masih
berlangsung dengan indikator :
Indikator A T A
TTV dalam rentan normal 3 4 5
Dapat mentoleransi, tidak ada keluhan 2 3 5
P:
- Lanjutan intervensi :
Monitor TTV
Monitor status pernafasan
Evaluasi nyeri dada
5 Ketidakefektifan Selasa, S:
pola nafas b.d 01/01/2019 - Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
penurunan volume O:
paru - Terpasang nasal kanul 4 lpm
- Pasien tampak jarang menggunakan oksigen lagi
- Posisi pasien semi fowler
- Suara nafas vasikuler
- TTV : TD : 100/70 mmHg, N : 65 x /m, RR : 24 x /m, S: 36,4oC
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas masih berlangsung.
Indikator A T A
Frekuensi dan irama oernapasan sesuai yang
diharapakan 3 5 4

Tidak didapatkan suara nafas tambahan 3 5 4

P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor respirasi dan status O2
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tamabahan
6 Intoleransi aktivitas 01/01/2019
b.d imobilisasi
S:
- Pasien mengatakan sudah mulai belajar berjalan ke toilet meskipun
masih dibantu keluarga
- Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
O:
- Keluarga pasien selalu membantu memenuhi kebutuhan pasien
- DC sudah tidak terpasang
A: Masalah intoleransi aktivitas masih berlangsung, indicator:
Indikator A T A
Beradaptasi dengan aktivitas fisik tanpa disertai
2 4 3
peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas secara mandiri 2 4 3
P: lanjutkan intervensi
- Monitor adanya kelelahan fisik dan emosional secara berlebihan
- Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
7 Penurunan curah Rabu, S:
jantung b.d 02/01/2019 - Pasien mengatakan nyeri dada kiri sudah jarang/berkurang
perubahan dirasakan seperti tertimpa benda berat,hilang timbul namun
kontraktilitas menetap
- Pasien mengatakan sesak nafas sudah jauh berkurang
O:
- Pasien tampak jarang menggunakan oksigen
- Pasien tampak jarang memegangi dan memijat lembut area yang
dirasa sakit
- TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 78 x /m, RR : 22 x /m, S: 36,5oC
- CRT < 2 detik
A: Masalah Penurunan curah jantung belum teratasi atau masih
berlangsung dengan indikator :
Indikator A T A
TTV dalam rentan normal 3 5 5
Dapat mentoleransi, tidak ada keluhan 2 5 4
P:
- Lanjutan intervensi :
Monitor TTV
Evaluasi nyeri dada
8 Ketidakefektifan Rabu, S:
pola nafas b.d 02/01/2019 - Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas/berkurang
penurunan volume O:
paru - Pasien jarang menggunakan O2
- Posisi pasien semi fowler
- Suara nafas vasikuler
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas masih berlangsung.
Indikator A T A
Frekuensi dan irama oernapasan sesuai yang
diharapakan 3 5 5

Tidak didapatkan suara nafas tambahan 3 5 5

P : Lanjutkan intervensi :
9 Intoleransi aktivitas 02/01/2019
b.d imobilisasi
S:
- Pasien mengatakan sudah mulai belajar toileting
- Pasien mengatakan sesak nafas sudah berkurang
O:
- Pasien tampak duduk ungkang-ungkang
- DC sudah tidak terpasang
- Pasien tidak menggunakan binasal kanul
A: Masalah intoleransi aktivitas masih berlangsung, indicator:
Indikator A T A
Beradaptasi dengan aktivitas fisik tanpa disertai
2 4 4
peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas secara mandiri 2 4 3
P: lanjutkan intervensi
- Monitor adanya kelelahan fisik dan emosional secara berlebihan
- Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan