gnosa Keperawatan yang mungkin muncul

1. Resiko infeksi b.d penurunan sistem imun, kegagalan untuk mengatasi infeksi, infeksi nosokomial.

2. Hipertermia b.d peningkatan tingkat metabolisme penyakit, dehidrasi, efek langsung dari endotoksin
pada hipotalamus, perubahan pada regulasi temperature.

3. Resiko tinggi terhadap perfusi jaringan b.d hipovolemi rewlatif/ actual, reduksi aliran darah pada vena
atau arteri, vasoonmstriksi selektif.

4. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b.d peningkatan vasodilatasi massif/ kompartemen
vaskuler, permeabilitas kapiler/ kebocoran cairaqn kedalam lokasi interstitial (ruang ketiga).

5.Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan perfusi jaringan dan adanya edema

C. Intervensi Keperawatan

1. Resiko infeksi b.d penurunan sistem imun, kegagalan untuk mengatasi infeksi, infeksi nosokomial.

Tujuan : Menunjukkan penyembuhan seiring perjalanan waktu, bebas dari sekresi purulen/ drainase atau
eritema dan afebris

Implementasi :

Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan aktivitas

R : Mengurangi kontaminasi

Dorong penggantian posisi sering, nafas daam/ batuk

R : Bersihan paru yang baik mencegh pneumonia

Gunakan sarung tangan pada waktu merawat luka

R : Mencegah penyebaran infeksi/ ontaminasi

Gunakan teknik steril pada setiap tindakan: ganti balut, Suction, kateter urinarius dll.

R : Mencegah asuknya bakteri, mengurangi infeksi nosokomial

Ambil specimen urin, darah, sputum, luka

R : Identifiksi terhadap portal entri dan organisme penyebab septisemia dalah penting bagi efektivitas
pengobatan
Berikan obat anti infekasi sesuai advis dokter

R : Memberikan imunitas sementra untuk infeksi umum atau penyakit khusus.

2. Hipertermia b.d peningkatan tingkat metabolisme penyakit, dehidrasi, efek langsung dari endotoksin
pada hipotalamus, perubahan pada regulasi temperature

Tujuan: Menunjukkan suhu dalam batas normal, bebas dari kedinginan, tidak mengalami komplikasi yang
berhubungan

Implementasi :

Pantau suhu pasien

R : suhu lebih dari normal menunjukkan infeksius akut

Berikan kompres hangat

R : dapat membantu mengurangi demam

Berikan antiseptik

R : Untuk mengurangi demam

Berikan selimut pendingin

R : Untuk mengurangi demam pada waktu terjadi gangguan pada otak

3. Resiko tinggi terhadap perfusi jaringan b.d hipovolemi rewlatif/ actual, reduksi aliran darah pada
vena atau arteri, vasoonmstriksi selektif

Tujuan : Menunjukkan perfusi adekuat yang dibuktikan dengan tanda-tanda vital sign stabil, nadi perifer
jelas, kulit hangat dan kering, tingkat kesadarn umum, haluaran urinarius individu yanfsesuai dan bising
usus aktif.

Implementasi :

Pertahankan tirah baring: bantu perawatan pasien

R : Menurunkan

Pantau TTV pasien

R : Memantau TTV pasien

Pantau frekuensi dan irama jantung

R : bila terjadi takikardi mengacu pada stimulasi sekunder sistem saraf simpatis untuk menentukan
respond an untuk menggantikan kerusdakan pada hipovolemia relative Dan hipertensi

Perhatikan kualitas/ kekuatan dari denyut jantung

R : pada awala nadi cepat karena peningkatan curah jantung

Catat haluaran urinarius setiap jam dan berat jenisnya

R : penurunan haluaran urin dengan peningkatan berat jenis akan mengindikasikan penuruynan
perfungsi ginjal yang dihubungkan dengan perpindahan cairan dan vasokonstriksi relatif

Auskultasi bising usus

R : penurunan aliran darah pada ,esenterium menurunkan peristaltik

Berikan cairan parenteral

R : Untuk memepertahankan perfusi jaringan

Berikan suplemen O2

R : Memaksimalkan O2 yang tersedia untuk masukan seluler

4. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b.d peningkatan vasodilatasi massif/ kompartemen
vaskuler, permeabilitas kapiler/ kebocoran cairaqn kedalam lokasi interstitial (ruang ketiga)

Tujuan : Menunjukkan perfusi adekuat yang dibuktikan dengan tanda-tanda vital sign stabil, nadi perifer
jelas

Implementasi :

Catat haluaran urinarius setiap jam dan berat jenisnya

R : penurunan haluaran urin dengan peningkatan berat jenis akan mengindikasikan penuruynan
perfungsi ginjal yang dihubungkan dengan perpindahan cairan dan vasokonstriksi relatif

Pantau TTV pasien

R : Memantau TTV pasien

Palpaasi denyut perifer

R : Denyut yang lemah , mudah hilang data menyebabkan hu[povolemia

Amati adanya udem pada tubuh

R : Kehilangan cairan dari kompertemen vaskuler kedalam ruang interstitial akan menyebabkan edema
jaringan

Kaji turgor kulit

R : Hipovolemia akan memperkuat tanda-tanda dehidrasi

Berkan cairan IV

R : Dibutuhkan untuk mengatasi hipovolemia relatif

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Pengkajian Primer

Selalu menggunakan pendekatan ABCDE.

* Airway

ü Yakinkan kepatenan jalan napas

ü Berikan alat bantu napas jika perlu

ü Jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan bawa segera mungkin ke ICU

* Breathing

ü Kaji jumlah pernapasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang signifikan

ü Kaji saturasi oksigen

ü Periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis
ü Berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask

ü auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada

ü Periksa foto thorak

* Circulation

ü Kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan

ü Monitoring tekanan darah, tekanan darah <>

ü Periksa waktu pengisian kapiler

ü Pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar

ü Berikan cairan koloid – gelofusin atau haemaccel

ü Pasang kateter

ü Lakukan pemeriksaan darah lengkap

ü Catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari 360C

ü Siapkan pemeriksaan urin dan sputum

ü Berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.

* Disability

Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal sebelumnya tidak ada masalah
(sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU.

* Exposure

Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat suntikan dan tempat sumber
infeksi lainnya.

2. Pengkajian Sekunder

a. Aktivitas dan istirahat

Subyektif : Menurunnya tenaga/kelelahan dan insomnia

b. Sirkulasi

- Subyektif : Riwayat pembedahan jantung/bypass cardiopulmonary, fenomena embolik (darah,

udara, lemak)

- Obyektif : Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya hipoksemia), hipotensi terjadi
pada stadium lanjut (shock)

- Heart rate : takikardi biasa terjadi

- Bunyi jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic) dapat terjadi disritmia dapat
terjadi, tetapi ECG sering menunjukkan normal

- Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Cyanosis biasa terjadi (stadium lanjut)

c. Integritas Ego

- Subyektif : Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian

- Obyektif : Restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental.

d. Makanan/Cairan

- Subyektif : Kehilangan selera makan, nausea

- Obyektif : Formasi edema/perubahan berat badan, hilang/melemahnya bowel sounds

e. Neurosensori

- Subyektif atau Obyektif : Gejala truma kepala, kelambatan mental, disfungsi motorik

f. Respirasi

- Subyektif : Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal diffuse, kesulitan bernafas akut
atau khronis, “air hunger”

- Obyektif : Respirasi : rapid, swallow, grunting

g. Rasa Aman

- Subyektif : Adanya riwayat trauma tulang/fraktur, sepsis, transfusi darah, episode anaplastik

h. Seksualitas

- Subyektif atau obyektif : Riwayat kehamilan dengan komplikasi eklampsia

B. Diagnosa keperawatan

b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
O2 , edema paru.

c. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload dan preload.

d. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

e. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac output yang tidak
mencukupi.

f. Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.

g. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

C. Intervensi

a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
O2 edema paru.

Tujuan & Kriteria hasil

( NOC)

Intervensi

(NIC)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam . pasien akan :

Ø TTV dalam rentang normal

Ø Menunjukkan jalan napas yang paten

Ø Mendemostrasikan suara napas yang bersih, tidak ada sianosis dan dypsneu.

Airway Managemen :

Ø Buka jalan nafas

Ø Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ( fowler/semifowler)

Ø Auskultasi suara nafas , catat adanya suara tambahan

Ø Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

Ø Monitor respirasi dan status O2

Ø Monitor TTV.

b. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload dan preload.

Tujuan & Kriteria hasil

( NOC)

Intervensi

(NIC)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam . pasien akan :

Ø Menunjukkan TTV dalam rentang normal

Ø Tidak ada oedema paru dan tidak ada asites

Ø Tidak ada penurunan kesadaran

Ø Dapat mentoleransi aktivitas dan tidak ada kelelahan.

Cardiac care :

Ø catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output

Ø monitor balance cairan

Ø catat adanya distritmia jantung

Ø monitor TTV

Ø atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan

Ø monitor status pernapasan yang menandakan gagal jantung.

c. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.

Tujuan & Kriteria hasil

( NOC)

Intervensi

(NIC)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam . pasien akan :

Ø Suhu tubuh dalam rentang normal

Ø Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing

Ø Nadi dan respirasi dalam rentang normal

Fever Treatment :

Ø Observasi tanda-tanda vital tiap 3 jam.

Ø Beri kompres hangat pada bagian lipatan tubuh ( Paha dan aksila ).

Ø Monitor intake dan output

Ø Monitor warna dan suhu kulit

Ø Berikan obat anti piretik

Temperature Regulation

Ø Beri banyak minum ( ± 1-1,5 liter/hari) sedikit tapi sering

Ø Ganti pakaian klien dengan bahan tipis menyerap keringat.

d. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac output yang tidak
mencukupi.

Tujuan & Kriteria hasil

( NOC)

Intervensi

(NIC)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam . pasien akan :

Ø Tekanan sisitole dan diastole dalam rentang normal

Ø Menunjukkan tingkat kesadaran yang baik

Management sensasi perifer:

Ø Monitor tekanan darah dan nadi apikal setiap 4 jam

Ø Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lesi

Ø Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas atau dingin

Ø Kolaborasi obat antihipertensi.

e. Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.

Tujuan & Kriteria hasil

( NOC)

Intervensi

(NIC)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam . pasien akan :

Ø Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah nadi dan respirasi

Ø Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri

Ø TTV dalam rentang normal

Ø Status sirkulasi baik

Activity Therapy

Ø Kaji hal-hal yang mampu dilakukan klien.

Ø Bantu klien memenuhi kebutuhan aktivitasnya sesuai dengan tingkat keterbatasan klien

Ø Beri penjelasan tentang hal-hal yang dapat membantu dan meningkatkan kekuatan fisik klien.

Ø Libatkan keluarga dalam pemenuhan ADL klien

Ø Jelaskan pada keluarga dan klien tentang pentingnya bedrest ditempat tidur.

f. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

Tujuan & Kriteria hasil

( NOC)

Intervensi

(NIC)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam . pasien akan :

Ø Mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

Ø TTV normal

Ø Menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas.

Anxiety Reduction

Ø Kaji tingkat kecemasan

Ø Jelaskan prosedur pengobatan perawatan.

Ø Beri kesempatan pada keluarga untuk bertanya tentang kondisi pasien.

Ø Beri penjelasan tiap prosedur/ tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien dan manfaatnya bagi
pasien.

Ø Beri dorongan spiritual.