ANEXO 1: Roteiro para relatório pedagógico

De: (nome do professor e/ou equipe escolar);

Para: ____________________________
Assunto: Encaminhamento do aluno para avaliação psicológica e possível atendimento.

Nome do Aluno:__________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ______ / ______ / ______ Idade: _________________
Escola: _________________________________________________________________________________
Série: _____________________________________ Período: ( ) Manhã ( ) Tarde
Professor(a): ____________________________________________________________________________
Endereço: _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Telefone: ___________________________________
Nome do Responsável: ____________________________________________________________________

1. Em relação ao rendimento escolar, o aluno apresenta:

( ) progresso constante ( ) não apresenta progressos
( ) progrediu até certo ponto ( ) nunca executa atividades
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

2. Em relação à inteligência:
( ) parece ter inteligência normal
( ) parece ter inteligência acima da média
( ) parece ter inteligência abaixo da média

3. Quanto ao ritmo do seu trabalho:

( ) é lento ( ) é rápido ( ) é normal

4. Em relação à qualidade de seu trabalho:

( ) é satisfatória, seus trabalhos são limpos e bem feitos
( ) inicia os trabalhos, mas não os conclui. É pouco persistente
( ) faz de qualquer forma, sem o mínimo de cuidados
( ) risca os erros manchando a folha
( ) os erros são apagados com borracha

5. Sua frequência escolar aponta:

( ) assiduidade ( ) muitas faltas ( ) atrasos constantes

6. Quando apresenta dificuldades:

( ) pede auxílio ao (à) professor (a) ( ) deixa o trabalho de lado, nada pergunta
( ) pede auxílio aos colegas ( ) outros comportamentos
_______________________________________________________________________________________
Adaptado de: Prefeitura Municipal de Mogi das Cruzes, Secretaria Municipal de Educação, Coordenadoria de Atenção
Integral à Criança – CAIC. Divisão de Orientação e Promoção. Disponivel em: www.sme.pmmc.com.br. Adaptação:
Juciene Bertoldo - Mediadora da Inclusão – CRECE Quirinópolis.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

7. Seus deveres de casa:

( ) são sempre feitos ( ) às vezes são feitos ( ) nunca são feitos

8. Seu relacionamento com o (a) professor (a) pode ser considerado:

( ) bom, sem problemas ( ) regular ( ) ruim
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_______________________________________________________________________________________
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9. Quando criticado pelo (a) professor (a):

( ) chora ( ) ignora ( ) argumenta
( ) agride ( ) mostra-se magoado
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10. Em relação à sua memória:

( ) parece boa, sem dificuldades ( ) parece ruim, tem dificuldades ( ) não foi observada

11. Em relação à sua capacidade visual:

( ) parece normal ( ) apresenta dificuldades ( ) não foi observada

12. Em relação à sua capacidade auditiva:

( ) parece normal ( ) apresenta dificuldades ( ) não foi observada

13. O vocabulário e a pronúncia exibidos na escola são:

( ) adequados, sem problemas ( ) inadequados, não consegue expressar-se
( ) prejudicado porque troca letras ( ) apresenta gagueira
( ) prejudicado porque omite letras
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_______________________________________________________________________________________
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14. Em relação à escrita:

( ) a letra é boa ( ) apresenta muitos erros ortográficos
( ) a letra é pequena ( ) não apresenta erros ortográficos
( ) a letra é grande
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15. Sua leitura:

( ) não apresenta problemas ( ) é regular ( ) não consegue ler
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16. Seu conhecimento em relação aos números:

( ) conhece bem os números ( ) não conhece os números

Adaptado de: Prefeitura Municipal de Mogi das Cruzes, Secretaria Municipal de Educação, Coordenadoria de Atenção
Integral à Criança – CAIC. Divisão de Orientação e Promoção. Disponivel em: www.sme.pmmc.com.br. Adaptação:
Juciene Bertoldo - Mediadora da Inclusão – CRECE Quirinópolis.
( ) resolve problemas sem dificuldades ( ) não consegue resolver problemas
( ) resolve problemas com dificuldades
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17. Apresenta dificuldades com:

( ) escrita ( ) artes ( ) música
( ) atenção ( ) leitura ( ) disciplina
( ) recreação ( ) números
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_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

18. Sua atividade motora é demonstrada por:

( ) está sempre agitado ( ) prefere correr a andar
( ) é muito barulhento ( ) sobe nos móveis com frequência
( ) derruba objetos frequentemente

19. Em relação a sua motivação para o aprendizado:

( ) parece boa ( ) é desinteressado ( ) depende da atividade
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_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

20. Quanto ao seu comportamento em classe manifesta:

( ) agressividade
( ) chora muito
( ) inquietação
( ) ansiedade
( ) labilidade (ora alegre, ora triste)
( ) alegria
( ) obediência
( ) dependência
( ) introversão
( ) cooperação
( ) incapaz de controlar-se
( ) muito falante
( ) adequação
( ) tranquilidade
( ) autoritarismo
( ) insegurança
( ) tristeza
( ) desobediência
( ) independência
( ) extroversão
( ) brigas constantes
( ) incapaz de aguardar a vez

Adaptado de: Prefeitura Municipal de Mogi das Cruzes, Secretaria Municipal de Educação, Coordenadoria de Atenção
Integral à Criança – CAIC. Divisão de Orientação e Promoção. Disponivel em: www.sme.pmmc.com.br. Adaptação:
Juciene Bertoldo - Mediadora da Inclusão – CRECE Quirinópolis.
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21. É repetente? Qual (is) série (s)? __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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22. Geralmente compreende as lições? ________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

23. Costuma isolar-se durante o recreio? ______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

24. Provoca frequentemente os amigos para brigar? Se provocado como reage? _______________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

25. Gosta de liderar ou ser liderado em atividades de grupo? ______________________________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

26. É alvo de gozação dos colegas? Caso sim, como reage? _______________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

27. Atividades preferidas: __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

28. Atividades rejeitadas: __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

29. Em sua opinião quais seriam as principais potencialidades do aluno? _____________________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

30. Em sua opinião quais seriam as principais dificuldades do aluno? _______________________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

31. Em sua opinião, quais causas poderiam ser atribuídas para tais dificuldades? _______________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

32. Como você descreve sua atuação diante delas? ______________________________________________

_______________________________________________________________________________________
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33. Como você percebe a participação dos pais/cuidadores na vida do aluno? _________________________
Adaptado de: Prefeitura Municipal de Mogi das Cruzes, Secretaria Municipal de Educação, Coordenadoria de Atenção
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Juciene Bertoldo - Mediadora da Inclusão – CRECE Quirinópolis.
_______________________________________________________________________________________
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34. O que você espera do psicólogo em relação ao presente encaminhamento? ________________________

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35. Outras observações: ___________________________________________________________________

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QUESTÕES COMPLEMENTARES

Assinale as alternativas com o comportamento que seu aluno apresenta:

1.a) Necessidade de um ambiente calmo e quieto, ou é incapaz de trabalhar ou de concentrar-se e distrai-se

facilmente ( )
1.b) Grita alto na sala, faz barulho ( )
1.c) Sobe nos móveis ( )
2.a) Pede frequentemente para repetir as coisas ( )
2.b) É extremamente excitável ( )
2.c) Tem dificuldade em permanecer sentado (a), prefere correr a andar ( )
3.a) Criança sonhadora, parece perdida no “espaço” ( )
3.b) Tem inquietação quando espera sua vez ( )
3.c) Mostra dificuldade em esperar a vez ( )
4.a) Confusa, parece perdida em seus pensamentos ( )
4.b) Fala excessivamente ( )
i
4.c) Mexe muito com os pés e as mãos ( )
5.a) Não termina o que iniciou ( )
5.b) Perturba as outras crianças ( )
5.c) Muda constantemente de atividade, começando várias ao mesmo tempo, sem concluí-las ( )
6.a) Ouve, porém parece não escutar ( )
6.c) Não consegue seguir instruções ( )
7.a) Apático (a), desmotivado (a), indolente, move-se com lentidão ( )
7.c) Fala excessivamente, é barulhento (a) ( )

Quirinópolis, _________ de ____________________________ de _________.

___________________________________________________________
Assinatura

Telefone (escola): __________________________________

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Juciene Bertoldo - Mediadora da Inclusão – CRECE Quirinópolis.
 ANEXO 2: Modelo de Relatório
De: (nome do professor e/ou equipe escolar);
Para:
Assunto: Encaminhamento para avaliação Psicológica.

RELATÓRIO

I – IDENTIFICAÇÃO:
Nome: _________________________________________________________________________________
Data de nascimento: ______ / ______ / ______ Idade: _________________
Escolaridade: ___________________________ Profissão: __________________________________
Escola da criança: ________________________________________________________________________
Endereço: _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Telefone: ___________________________________

II. O FAMILIAR CONCORDOU COM O ENCAMINHAMENTO?

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III- MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Quirinópolis, _________ de ____________________________ de _________.

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Assinatura

Telefone (escola): __________________________________

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Adaptado de: Prefeitura Municipal de Mogi das Cruzes, Secretaria Municipal de Educação, Coordenadoria de Atenção
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