Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja
Proses yang dianalisis
Tim FMEA Nama Peran
Ketua
Anggota

Petugas pencatat (notulis)

I. Gambarkanalur proses yang akandianalisis:

 II. Identifikasifailure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

III. Tujuanmelakukananalisis FMEA:

IV. , Identifikasikemungkinanpenyebabdaritiapfailure mode, Identifikasiakibatjikaterjadifailure modeuntuktiap-tiapfailure

modedandeskripsikanupaya-upaya yang sudahdilakukan (kalauada) untukmengatasifailure mode:
No Tahapan Proses Failure Modes Sebab Akibat Upaya yang telah
dilakukan

V. Lakukanpenghitungan RPN (Risk Priority Number), denganmenggunakanmatriks sebagai berikut:

Tahapan Failure Sebab Akibat S (Severty) O D RPN (Risk Upayakendali

Proses Modes (Occurrence) (Detectability) Priority yang sudah
Number) dilakukan
 VI. Tetapkan threshold untukmemilihfailure mode yang akandiselesaikandan, tetapkanfailure modeapasaja yang akandiselesaikan.
(Gunakan Diagram Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)

Titik potong pada

persentase kumulatif
80 %

VII. Diskusikandanrencanakankegiatan/tindakan yang perludilakukanuntukmengatasifailure modestersebut,

tetapkanpenanggungjawabdankapanakandilakukan:

Tahapan Failure Sebab Akibat S O D RP Upayakendaliygsdhdila Kegiatan yang Penanggungja Wakt

Proses Modes N kukan direkomendasi wab u
kan
 Menerimare Salah Nama Salah 7 4 (3 2 56 Monitoring resep obat petugas KTM 1
sep identitas salah dan peneri bln kelengkapan pengisian farmasi ming
tdk ma sekal melakukan gu
dilakuka obat i) pengecekan
n identitas setiap
pengecek kali menerima
an resep

Reseptertu Nama Salah 9 4 8 28 Melakukan 2 macam konfirmasi PJ kamar obat 1

kar yang obat 8 identifikasi kepada hari
disingkat dan pemberi resep
Penyusunan SOP jika
peneri
indentifikasi penerima diketemukan
ma
obat nama pasien
obat
yang disingkat
Pengisian Petugas Salah 9 10 2 18 Memberikan penjelasan Telaah resep. UKP
data resep kurang & peneri 0 pentingnya menuliskan Jika resep
tidak pasien ma lengkap tidak lengkap,
lengkap banyak obat maka petugas
melakukan
konfirmasi
kepada dokter
untuk
melengkapi
data yang tidak
lengkap

VIII. Pelaksanaankegiatandanevaluasi:Laksanakankegiatan, danlakukanevaluasidenganmenghitungulang RPN

Tahapan Failure Sebab Akibat S O D RPN Upayakend Kegiatan Penang Kegiatan S O D RPN
Proses Modes (Severty) (Occurr (Detecta (Risk aliygsdhdila yang gungja yang
ence) bility) Priority kukan direkomend wab dilakukan
Numbe asikan
r)

IX. Susun SOP barusesuaidenganhasilanalisisdanpelaksanaan FMEA:

1. Petugas farmasi menerima resep

2. Petugas melakukan pengecekan identitas
3. Jika tulisan tidak jelas maka petugas melakukan konfirmasi ke dokter pembuat resep
4. Jika nama pada resep disingkat, petugas melakukan konfirmasi ke dokter
5. Dst.....