U N I V E R S I T A S B O N D O W O S O

PROGRAM STUDI DIII

KEPERAWATAN
JalanKhairil Anwar No.3B Tlp/Fax. (0332)
433015 Bondowoso

FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

A. DATA UMUM
1. Nama Kepala Keluarga : Soedjoeti
2. Tanggal Lahir/Umur : 01-01-1951/68 tahun
3. Pendidikan : Tamat Sd
4. Pekerjaan : petani/pekebun
5. Agama : islam
6. Suku : madura
7. Alamat (No. Rumah, RT) : Sumber kalong rt.22/08, Wonosari
8. Komposisi Keluarga :

STATUS IMUNISASI
C
N Nama Hubungan Umur Pendidi Pekerja Status
A
O dengan kan an kesehatan 6
B DPT POLIO Hepatitis M
KK bulan terakhir
C P
G A
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 K
1 Soedjoet Kepala 68 Tamat Pensiu Darah tinggi,
i kelurga Sd nan asam urat

2 halipa istri 57 Tamat IRT Asam urat

SD

B. PENGHASILAN KELUARGA
1. Bila digabung pendapatan keluarga sebulan
a. Kurang dari Rp.1.000.000,-
b. Lebih dari Rp. 1.000.000,-
2. Apakah keluarga dapat menabung?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika tidak apa alasannya
a. Penghasilan tidak mencukupi
b. Kebutuhan keluarga yang banyak
c. Tidak terbiasa menabung d
d. Lain-lain, sebutkan……..
4. Apakah ada dana khusus untuk berobat?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika ya, dalam bentuk apa?
a. Askes
b. Tabungan pribadi
c. Jamsostek
d. Penggunaan kartu miskin
6. Jika ada anggota keluarga yang sakit biasanya dibawa ke:
a. Dukun
b. Bidan
 c. Puskesmas
d. Dokter/ Klinik swasta
e. lain-lain, sebutkan……

C. LANSIA USIA 55 TAHUN KEATAS (jika dalam keluarga ada lansia)

1. Apakah bapak/ibu pernah mendengar tentang posyandu lansia?
a. Pernah
b. Tidak
2. Darimana bapak /ibu tahu tentang posyandu lansia
a. Tetangga
b. Tugas kesehatan
c. Televise/radio
d. Media cetak
3. Apakah bapak/ibu berkeinginan dibentuknya posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak
4. Kalau ya, kegiatan apa saja yang bapak/ibu inginkan pada posyandu lansia
(jawaban boleh lebih dari satu)
a. Pemeriksaan kesehatan dan pengobatan
b. Senam lansia
c. Konsultasi kesehatan
5. Penyakit apa yang diderita bapak/ibu (jawaban boleh lebih dari satu )
a. Darah tinggi
b. Jantung
c. Sakit gula
d. Rematik
e. Sesak nafas
f. Lain-lain, sebutkan (aasam urat)
6. Apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya (jawaban boleh lebih
dari satu)
a. Berobat kerumah sakit
b. Berobat ke praktek dokter
c. Berobat ke puskesmas
d. Dibiarkan saja
e. Lain-lain, sebutkan (berobat ke bidan)
7. Apakah bapak /ibu memeriksakan kesehatan secara rutin?
a. Ya
b. Tidak
8. Jika ya, berapa kali dalam setahun?
a. 1 – 5 kali
b. > 6 kali
9. Apa kegiatan yang dilakukan setiap hari dirumah? ( jawaban boleh lebih dari
satu )
a. Duduk-duduk
b. Mengasuh cucu
c. Kegiatan rumah tangga
d. Membaca/menonton tv
e. Lain-lain, sebutkan….
10. Kegiatan apa yang bapak /ibu lakukan untuk menjaga kesehatan (jawaban
boleh lebih dari satu)
a. Jalan pagi
b. Senam pagi
c. Berkebun
d. Kegiatan rumah tangga
e. Lain-lain, sebutkan….
11. Kegiatan sosial apa saja yang bapak ibu lakukan ?
a. Pengurus RT/RW
b. Pengurus mesjid
c. Pengajian/wirid
d. Lain-lain, sebutkan….
D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa :
( ) Ya
( ) Tidak
2. Bila ya, kondisinya saat ini:
......................................................................................................................
3. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya :
( ) Ke pelayanan kesehatan
( ) didiamkan saja
( ) Alternatif

E. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk kedalam rumah bapak/ibu?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah setiap ruangan dibawah ini mempunyai ventilasi?
a. Kamar tidur : (1) Ya (2) Tidak
b. Ruang tamu : (1) Ya (2) Tidak
c. Dapur : (1) Ya (2) Tidak
d. Kamar mandi : (1) Ya (2) Tidak
3. Darimana sumber air minum yang keluarga gunakan ?
a. Sumur gali dengan cincin
b. Sumur gali tanpa cincin
c. PDAM
d. Sumur tadah hujan
e. Lain-lain, sebutkan….
4. Jika dari sumur gali, berapa jaraknya dengan septic tank?
a. < 10 meter
b. > 10 meter
5. Bagaimana keadaan air minum?
a. Berbau
b. Berwarna
c. Berasa
d. Tidak berbau, tidak berasa, dan tidak berwarna
6. Bagaimana tempat penampungan air minum tersebut ?
a. Tertutup
b. Tidak tertutup
7. Dari mana sumber air untuk mandi dan mencuci?
a. Sumur gali
b. PDAM
c. Lain-lain, sebutkan….
8. Bagaimana keadaan air untuk mandi dan mencuci?
a. Berbau
b. Berwarna
c. Berasa
d. tidak berbau, tidak berwarna, dan tidak berasa
9. Apakah dirumah bapak/ibu mempunyai kamar mandi ?
a. Ya
b. Tidak
10. Berapa kali dibersihkan ?
a. 1 x seminggu
b. 2 x seminggu
c. Tidak pernah
d. Lain-lain, sebutkan….
11. Darimana anggota keluarga buang air besar ?
a. WC
b. Lain-lain, sebutkan…..
12. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga dirumah bapak/ibu ?
a. Dibakar
b. Dibuang ketanah kosong
 c. Dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan
d. Dibuang sembarangan
13. Jika mempunyai tempat pembuangan sampah bagaimana kondisinya ?
a. Terbuka
b. Tertutup
14. Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak dipakai dirumah
biasanya dibuang ke :
a. Ditimbun
b. Dimanfaatkan
c. Dibuang sembarangan
d. Dibiarkan saja
15. Apakah dilingkungan bapak/ibu ada kegiatan gotong royong?
a. Ada, berapa kali/bulan…………
b. Tidak
16. Kalau ada berpa kali dalam 6 bulan terakhir ini ?
a. < 3 kali
b. > 3 kali
17. Apa sarana pembuangan air limbah (SPAL) dirumah tangga bapak/ibu
a. Got/roil
b. Sungai
c. Tidak ada
d. Lain-lain, sebutkan…..
18. Bagaimana keadaan sarana pembuangan air limbah tersebut ?
a. Terbuka mengalir
b. Tertutup mengalir
c. Tidak ada got
d. Terbuka tergenang
e. Tertutup tergenang
f. Tidak berfungsi
19. Berapa kali sarana pembuangan air limbah dibersihkan ?
a. 1 x seminggu
b. 1 x sebulan
c. Bila tersumbat
d. Tidak pernah
e. Lain-lain, sebutkan…..
20. Apakah ada pekarangan keluarga ?
a. Ya
b. Tidak
21. Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan ?
a. Ditanami tanaman obat-obatan
b. Ditanami bunga
c. Ditanami pohon pelindung
d. Dibiarkan saja
22. Jika ada kolam/akuarium dirumah, berapa kali bapak/ibu membersihkannya?
a. 1 kali seminggu
b. 1 kali sebulan
c. Tidak pernah
23. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak
a. Dipotong baru dicuci
b. Dicuci baru dipotong
24. Cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak
a. Tertutup
b. Terbuka
25. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai
a. Ya
b. Tidak
 U N I V E R S I T A S B O N D O W O S O
PROGRAM STUDI DIII
KEPERAWATAN
JalanKhairil Anwar No.3B Tlp/Fax. (0332)
433015 Bondowoso

FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

A. DATA UMUM
9. Nama Kepala Keluarga : Siti Fatima
10. Tanggal Lahir/Umur : 06-07-1930/89 tahun
11. Pendidikan : tamat sd/sederajat
12. Pekerjaan : IRT
13. Agama : islam
14. Suku : madura
15. Alamat (No. Rumah, RT) : sumberkalong rt.22/08, wonosari
16. Komposisi Keluarga :

STATUS IMUNISASI
C
N Nama Hubungan Umur Pendidi Pekerja Status
A
O dengan kan an kesehatan 6
B DPT POLIO Hepatitis M
KK bulan terakhir
C P
G A
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 K
1 Siti Kepala 89 Tamat IRT Asam Urat
Fatima keluarga sd/sede
rajat

B. PENGHASILAN KELUARGA
1. Bila digabung pendapatan keluarga sebulan
a. Kurang dari Rp.1.000.000,-
b. Lebih dari Rp. 1.000.000,-
2. Apakah keluarga dapat menabung?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika tidak apa alasannya
a. Penghasilan tidak mencukupi
b. Kebutuhan keluarga yang banyak
c. Tidak terbiasa menabung
d. Lain-lain, sebutkan……..
4. Apakah ada dana khusus untuk berobat?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika ya, dalam bentuk apa?
a. Askes
b. Tabungan pribadi
c. Jamsostek
d. Penggunaan kartu miskin
6. Jika ada anggota keluarga yang sakit biasanya dibawa ke:
a. Dukun
b. Bidan
c. Puskesmas
d. Dokter/ Klinik swasta
e. lain-lain, sebutkan……
C. LANSIA USIA 55 TAHUN KEATAS (jika dalam keluarga ada lansia)
1. Apakah bapak/ibu pernah mendengar tentang posyandu lansia?
a. Pernah
b. Tidak
2. Darimana bapak /ibu tahu tentang posyandu lansia
a. Tetangga
b. Tugas kesehatan
c. Televise/radio
d. Media cetak
3. Apakah bapak/ibu berkeinginan dibentuknya posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak
4. Kalau ya, kegiatan apa saja yang bapak/ibu inginkan pada posyandu lansia
(jawaban boleh lebih dari satu)
a. Pemeriksaan kesehatan dan pengobatan
b. Senam lansia
c. Konsultasi kesehatan
5. Penyakit apa yang diderita bapak/ibu (jawaban boleh lebih dari satu )
a. Darah tinggi
b. Jantung
c. Sakit gula
d. Rematik
e. Sesak nafas
f. Lain-lain, sebutkan (asam urat)
6. Apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya (jawaban boleh lebih
dari satu)
a. Berobat kerumah sakit
b. Berobat ke praktek dokter
c. Berobat ke puskesmas
d. Dibiarkan saja
e. Lain-lain, sebutkan (berobat ke bidan)
7. Apakah bapak /ibu memeriksakan kesehatan secara rutin?
a. Ya
b. Tidak
8. Jika ya, berapa kali dalam setahun?
a. 1 – 5 kali
b. > 6 kali
9. Apa kegiatan yang dilakukan setiap hari dirumah? ( jawaban boleh lebih dari
satu )
a. Duduk-duduk
b. Mengasuh cucu
c. Kegiatan rumah tangga
d. Membaca/menonton tv
e. Lain-lain, sebutkan….
10. Kegiatan apa yang bapak /ibu lakukan untuk menjaga kesehatan (jawaban
boleh lebih dari satu)
a. Jalan pagi
b. Senam pagi
c. Berkebun
d. Kegiatan rumah tangga
e. Lain-lain, sebutkan….
11. Kegiatan sosial apa saja yang bapak ibu lakukan ?
a. Pengurus RT/RW
b. Pengurus mesjid
c. Pengajian/wirid
d. Lain-lain, sebutkan…
D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa :
( ) Ya
( ) Tidak
2. Bila ya, kondisinya saat ini:
......................................................................................................................
3. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya :
( ) Ke pelayanan kesehatan
( ) didiamkan saja
( ) Alternatif

E. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk kedalam rumah bapak/ibu?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah setiap ruangan dibawah ini mempunyai ventilasi?
a. Kamar tidur : (1) Ya (2) Tidak
b. Ruang tamu : (1) Ya (2) Tidak
c. Dapur : (1) Ya (2) Tidak
d. Kamar mandi : (1) Ya (2) Tidak
3. Darimana sumber air minum yang keluarga gunakan ?
a. Sumur gali dengan cincin
b. Sumur gali tanpa cincin
c. PDAM
d. Sumur tadah hujan
e. Lain-lain, sebutkan….
4. Jika dari sumur gali, berapa jaraknya dengan septic tank?
a. < 10 meter
b. > 10 meter
5. Bagaimana keadaan air minum?
a. Berbau
b. Berwarna
c. Berasa
d. Tidak berbau, tidak berasa, dan tidak berwarna
6. Bagaimana tempat penampungan air minum tersebut ?
a. Tertutup
b. Tidak tertutup
7. Darimana sumber air untuk mandi dan mencuci?
a. Sumur gali
b. PDAM
c. Lain-lain, sebutkan….
8. Bagaimana keadaan air untuk mandi dan mencuci?
a. Berbau
b. Berwarna
c. Berasa
d. Tidak berbau, tidak berwarna, dan tidak berasa
9. Apakah dirumah bapak/ibu mempunyai kamar mandi ?
a. Ya
b. Tidak
10. Berapa kali dibersihkan ?
a. 1 x seminggu
b. 2 x seminggu
c. Tidak pernah
d. Lain-lain, sebutkan….
11. Darimana anggota keluarga buang air besar ?
a. WC
b. Lain-lain, sebutkan…..
12. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga dirumah bapak/ibu ?
a. Dibakar
b. Dibuang ketanah kosong
 c. Dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan
d. Dibuang sembarangan
13. Jika mempunyai tempat pembuangan sampah bagaimana kondisinya ?
a. Terbuka
b. Tertutup
14. Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak dipakai dirumah
biasanya dibuang ke :
a. Ditimbun
b. Dimanfaatkan
c. Dibuang sembarangan
d. Dibiarkan saja
15. Apakah dilingkungan bapak/ibu ada kegiatan gotong royong?
a. Ada, berapa kali/bulan…………
b. Tidak
16. Kalau ada berpa kali dalam 6 bulan terakhir ini ?
a. < 3 kali
b. > 3 kali
17. Apa sarana pembuangan air limbah (SPAL) dirumah tangga bapak/ibu
a. Got/roil
b. Sungai
dc. Tidak ada
d. dLain-lain, sebutkan…..
18. Bagaimana keadaan sarana pembuangan air limbah tersebut ?
a. Terbuka mengalir
b. Tertutup mengalir
c. Tidak ada got
d. Terbuka tergenang
e. Tertutup tergenang
f. Tidak berfungsi
19. Berapa kali sarana pembuangan air limbah dibersihkan ?
a. 1 x seminggu
b. 1 x sebulan
c. Bila tersumbat
d. Tidak pernah
e. Lain-lain, sebutkan…..
20. Apakah ada pekarangan keluarga ?
a. Ya
b. Tidak
21. Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan ?
a. Ditanami tannaman obat-obatan
b. Ditanami bunga
c. Ditanami pohon pelindung
d. Dibiarkan saja
22. Jika ada kolam/akuarium dirumah, berapa kali bapak/ibu membersihkannya?
a. 1 kali seminggu
b. 1 kali sebulan
c. Tidak pernah
23. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak
a. Dipotong baru dicuci
b. Dicuci baru dipotong
24. Cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak
a. Tertutup
b. Terbuka
25. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai
a. Ya
b. Tidak
 U N I V E R S I T A S B O N D O W O S O
PROGRAM STUDI DIII
KEPERAWATAN
JalanKhairil Anwar No.3B Tlp/Fax. (0332)
433015 Bondowoso

FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

A. DATA UMUM
17. Nama Kepala Keluarga : Sahriya
18. Tanggal Lahir/Umur : 01-01-1945/74 tahun
19. Pendidikan : tamat SD
20. Pekerjaan : buruh tani
21. Agama : islam
22. Suku : madura
23. Alamat (No. Rumah, RT) : pelalangan rt. 03 rw. 01 wonosari-bondowoso
24. Komposisi Keluarga :

STATUS IMUNISASI
C
N Nama Hubungan Umur Pendidi Pekerja Status
A
O dengan kan an kesehatan 6
B DPT POLIO Hepatitis M
KK bulan terakhir
C P
G A
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 K
1 sittiya Kepala 59 Tamat Buruh Diabetes
keluarga SD tani melitus

B. PENGHASILAN KELUARGA
1. Bila digabung pendapatan keluarga sebulan
a. Kurang dari Rp.1.000.000,-
b. Lebih dari Rp. 1.000.000,-
2. Apakah keluarga dapat menabung?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika tidak apa alasannya
a. Penghasilan tidak mencukupi
b. Kebutuhan keluarga yang banyak
c. Tidak terbiasa menabung
d. Lain-lain, sebutkan……..
4. Apakah ada dana khusus untuk berobat?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika ya, dalam bentuk apa?
a. Askes
b. Tabungan pribadi
c. Jamsostek
d. Penggunaan kartu miskin
6. Jika ada anggota keluarga yang sakit biasanya dibawa ke:
a. Dukun
b. Bidan
c. Puskesmas
d. Dokter/ Klinik swasta
e. lain-lain, sebutkan……
C. LANSIA USIA 55 TAHUN KEATAS (jika dalam keluarga ada lansia)
1. Apakah bapak/ibu pernah mendengar tentang posyandu lansia?
a. Pernah
b. Tidak
2. Darimana bapak /ibu tahu tentang posyandu lansia
a. Tetangga
b. Tugas kesehatan
c. Televise/radio
d. Media cetak
3. Apakah bapak/ibu berkeinginan dibentuknya posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak
4. Kalau ya, kegiatan apa saja yang bapak/ibu inginkan pada posyandu lansia
(jawaban boleh lebih dari satu)
a. Pemeriksaan kesehatan dan pengobatan
b. Senam lansia
c. Konsultasi kesehatan
5. Penyakit apa yang diderita bapak/ibu (jawaban boleh lebih dari satu )
a. Darah tinggi
b. Jantung
c. Sakit gula
d. Rematik
e. Sesak nafas
f. Lain-lain, sebutkan
6. Apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya (jawaban boleh lebih
dari satu)
a. Berobat kerumah sakit
b. Berobat ke praktek dokter
c. Berobat ke puskesmas
d. Dibiarkan saja
e. Lain-lain, sebutkan…..
7. Apakah bapak /ibu memeriksakan kesehatan secara rutin?
a. Ya
b. Tidak
8. Jika ya, berapa kali dalam setahun?
a. 1 – 5 kali
b. > 6 kali
9. Apa kegiatan yang dilakukan setiap hari dirumah? ( jawaban boleh lebih dari
satu )
a. Duduk-duduk
b. Mengasuh cucu
c. Kegiatan rumah tangga
d. Membaca/menonton tv
e. Lain-lain, sebutkan….
10. Kegiatan apa yang bapak /ibu lakukan untuk menjaga kesehatan (jawaban
boleh lebih dari satu)
a. Jalan pagi
b. Senam pagi
c. Berkebun
d. Kegiatan rumah tangga
e. Lain-lain, sebutkan….
11. Kegiatan sosial apa saja yang bapak ibu lakukan ?
a. Pengurus RT/RW
b. Pengurus mesjid
c. Pengajian/wirid
d. Lain-lain, sebutkan….
D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa :
( ) Ya
( ) Tidak
2. Bila ya, kondisinya saat ini:
......................................................................................................................
3. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya :
( ) Ke pelayanan kesehatan
( ) didiamkan saja
( ) Alternatif

E. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk kedalam rumah bapak/ibu?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah setiap ruangan dibawah ini mempunyai ventilasi?
a. Kamar tidur : (1) Ya (2) Tidak
b. Ruang tamu : (1) Ya (2) Tidak
c. Dapur : (1) Ya (2) Tidak
d. Kamar mandi : (1) Ya (2) Tidak
3. Darimana sumber air minum yang keluarga gunakan ?
a. Sumur gali dengan cincin
b. Sumur gali tanpa cincin
c. PDAM
d. Sumur tadah hujan
e. Lain-lain, sebutkan….
4. Jika dari sumur gali, berapa jaraknya dengan septic tank?
a. < 10 meter
b. > 10 meter
5. Bagaimana keadaan air minum?
a. Berbau
b. Berwarna
c. Berasa
d. Tidak berbau, tidak berasa, dan tidak berwarna
6. Bagaimana tempat penampungan air minum tersebut ?
a. tertutup
b. Tidak tertutup
7. Darimana sumber air untuk mandi dan mencuci?
a. Sumur gali
b. PDAM
c. Lain-lain, sebutkan (sungai)
8. Bagaimana keadaan air untuk mandi dan mencuci?
a. Berbau
b. Berwarna
c. Berasa
d. Tidak berbau, tidak berwarna, dan tidak berasa
9. Apakah dirumah bapak/ibu mempunyai kamar mandi ?
a. Ya
b. Tidak
10. Berapa kali dibersihkan ?
a. 1 x seminggu
b. 2 x seminggu
c. Tidak pernah
a. Lain-lain, sebutkan….
11. Darimana anggota keluarga buang air besar ?
a. WC
b. Lain-lain, sebutkan (sungai)
12. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga dirumah bapak/ibu ?
a. Dibakar
b. Dibuang ketanah kosong
 c. Dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan
d. Dibuang sembarangan
13. Jika mempunyai tempat pembuangan sampah bagaimana kondisinya ?
a. Terbuka
b. Tertutup
14. Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak dipakai dirumah
biasanya dibuang ke :
a. Ditimbun
b. Dimanfaatkan
c. Dibuang sembarangan
d. Dibiarkan saja
15. Apakah dilingkungan bapak/ibu ada kegiatan gotong royong?
a. Ada, berapa kali/bulan…………
b. Tidak
16. Kalau ada berpa kali dalam 6 bulan terakhir ini ?
a. < 3 kali
b. > 3 kali
17. Apa sarana pembuangan air limbah (SPAL) dirumah tangga bapak/ibu
a. Got/roil
b. Sungai
c. Tidak ada
d. Lain-lain, sebutkan…..
18. Bagaimana keadaan sarana pembuangan air limbah tersebut ?
a. Terbuka mengalir
b. Tertutup mengalir
c. Tidak ada got
d. Terbuka tergenang
e. Tertutup tergenang
f. Tidak berfungsi
19. Berapa kali sarana pembuangan air limbah dibersihkan ?
a. 1 x seminggu
b. 1 x sebulan
c. Bila tersumbat
d. Tidak pernah
e. Lain-lain, sebutkan…..
20. Apakah ada pekarangan keluarga ?
a. Ya
b. Tidak
21. Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan ?
a. Ditanami tannaman obat-obat
b. Ditanami bunga
c. Ditanami pohon pelindung
d. Dibiarkan saja
22. Jika ada kolam/akuarium dirumah, berapa kali bapak/ibu membersihkannya?
a. 1 kali seminggu
b. 1 kali sebulan
c. Tidak pernah
23. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak
a. Dipotong baru dicuci
b. Dicuci baru dipotong
24. Cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak
a. Tertutup
b. Terbuka
25. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai
a. Ya
b. Tidak
 U N I V E R S I T A S B O N D O W O S O
PROGRAM STUDI DIII
KEPERAWATAN
JalanKhairil Anwar No.3B Tlp/Fax. (0332)
433015 Bondowoso

FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

A. DATA UMUM
25. Nama Kepala Keluarga : Ramla
26. Tanggal Lahir/Umur : 01-02-1937/82 tahun
27. Pendidikan : Tamat SD
28. Pekerjaan : buruh tani/perkebunan
29. Agama : islam
30. Suku : madura
31. Alamat (No. Rumah, RT) : sumber kalong rt.22/06, wonosari
32. Komposisi Keluarga :

STATUS IMUNISASI
C
N Nama Hubungan Umur Pendidi Pekerja Status
A
O dengan kan an kesehatan 6
B DPT POLIO Hepatitis M
KK bulan terakhir
C P
G A
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 K
1 ramla Kepala 83 Tamat Buruh Darah tinggi
keluarga Sd tani/per
kebuna
n
2 kusman anak 48 Tamat Buruh
SD tani/per
kebuna
n
B. PENGHASILAN KELUARGA
1. Bila digabung pendapatan keluarga sebulan
a. Kurang dari Rp.1.000.000,-
b. Lebih dari Rp. 1.000.000,-
2. Apakah keluarga dapat menabung?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika tidak apa alasannya
a. Penghasilan tidak mencukupi
b. Kebutuhan keluarga yang banyak
c. Tidak terbiasa menabung
d. Lain-lain, sebutkan……..
4. Apakah ada dana khusus untuk berobat?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika ya, dalam bentuk apa?
a. Askes
b. Tabungan pribadi
c. Jamsostek
d. Penggunaan kartu miskin
6. Jika ada anggota keluarga yang sakit biasanya dibawa ke:
a. Dukun
b. Bidan
 c. Puskesmas
d. Dokter/ Klinik swasta
e. lain-lain, sebutkan……

C. LANSIA USIA 55 TAHUN KEATAS (jika dalam keluarga ada lansia)

1. Apakah bapak/ibu pernah mendengar tentang posyandu lansia?
a. Pernah
b. Tidak
2. Darimana bapak /ibu tahu tentang posyandu lansia
a. Tetangga
b. Tugas kesehatan
c. Televise/radio
d. Media cetak
3. Apakah bapak/ibu berkeinginan dibentuknya posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak
4. Kalau ya, kegiatan apa saja yang bapak/ibu inginkan pada posyandu lansia
(jawaban boleh lebih dari satu)
a. Pemeriksaan kesehatan dan pengobatan
b. Senam lansia
c. Konsultasi kesehatan
5. Penyakit apa yang diderita bapak/ibu (jawaban boleh lebih dari satu )
a. Darah tinggi
b. Jantung
c. Sakit gula
d. Rematik
e. Sesak nafas
f. Lain-lain, sebutkan….
6. Apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya (jawaban boleh lebih
dari satu)
a. Berobat ke rumah sakit
b. Berobat ke praktek dokter
c. Berobat ke puskesmas
d. Dibiarkan saja
e. Lain-lain, sebutkan…..
7. Apakah bapak /ibu memeriksakan kesehatan secara rutin?
a. Ya
b. Tidak
8. Jika ya, berapa kali dalam setahun?
a. 1 – 5 kali
b. > 6 kali
9. Apa kegiatan yang dilakukan setiap hari dirumah? ( jawaban boleh lebih dari
satu )
a. Duduk-duduk
b. Mengasuh cucu
c. Kegiatan rumah tangga
d. Membaca/menonton tv
e. Lain-lain, sebutkan
10. Kegiatan apa yang bapak /ibu lakukan untuk menjaga kesehatan (jawaban
boleh lebih dari satu)
a. Jalan pagi
b. Senam pagi
c. Berkebun
d. Kegiatan rumah tangga
e. Lain-lain, sebutkan….
11. Kegiatan sosial apa saja yang bapak ibu lakukan ?
a. Pengurus RT/RW
b. Pengurus mesjid
c. Pengajian/wirid
d. Lain-lain, sebutkan….
D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa :
( ) Ya
( ) Tidak
2. Bila ya, kondisinya saat ini:
......................................................................................................................
3. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya :
( ) Ke pelayanan kesehatan
( ) didiamkan saja
( ) Alternatif

E. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk kedalam rumah bapak/ibu?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah setiap ruangan dibawah ini mempunyai ventilasi?
a.Kamar tidur : (1) Ya (2) Tidak
b. Ruang tamu : (1) Ya (2) Tidak
c. Dapur : (1) Ya (2) Tidak
d. Kamar mandi : (1) Ya (2) Tidak
3. Darimana sumber air minum yang keluarga gunakan ?
a. Sumur gali dengan cincin
b. Sumur gali tanpa cincin
c. PDAM
d. Sumur tadah hujan
e. Lain-lain, sebutkan….
4. Jika dari sumur gali, berapa jaraknya dengan septic tank?
a. < 10 meter
b. > 10 meter
5. Bagaimana keadaan air minum?
a. Berbau
b. Berwarna
c. Berasa
d. Tidak berbau, tidak berasa, dan tidak berwarna
6. Bagaimana tempat penampungan air minum tersebut ?
a. Tertutup
b. Tidak tertutup
7. Darimana sumber air untuk mandi dan mencuci?
a. Sumur gali
b. PDAM
c. Lain-lain, sebutkan….
8. Bagaimana keadaan air untuk mandi dan mencuci?
a. Berbau
b. Berwarna
c. Berasa
d. Tidak berbau, tidak berwarna, dan tidak berasa
9. Apakah dirumah bapak/ibu mempunyai kamar mandi ?
a. Ya
b. Tidak
10. Berapa kali dibersihkan ?
a. 1 x seminggu
b. 2 x seminggu
c. Tidak pernah
d. Lain-lain, sebutkan
11. Darimana anggota keluarga buang air besar ?
a. WC
b. Lain-lain, sebutkan (sungai)
12. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga dirumah bapak/ibu ?
a. Dibakar
b. Dibuang ketanah kosong
 c. Dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan
d. Dibuang sembarangan
13. Jika mempunyai tempat pembuangan sampah bagaimana kondisinya ?
a. Terbuka
b. Tertutup
14. Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak dipakai dirumah
biasanya dibuang ke :
a. Ditimbun
b. Dimanfaatkan
c. Dibuang sembarangan
d. Dibiarkan saja
15. Apakah dilingkungan bapak/ibu ada kegiatan gotong royong?
a. Ada, berapa kali/bulan…………
b. Tidak
16. Kalau ada berpa kali dalam 6 bulan terakhir ini ?
a. < 3 kali
b. > 3 kali
17. Apa sarana pembuangan air limbah (SPAL) dirumah tangga bapak/ibu
a. Got/roil
b. Sungai
c. Tidak ada
d. Lain-lain, sebutkan…..
18. Bagaimana keadaan sarana pembuangan air limbah tersebut ?
a. Terbuka mengalir
b. Tertutup mengalir
c. Tidak ada got
d. Terbuka tergenang
e. Tertutup tergenang
f. Tidak berfungsi
19. Berapa kali sarana pembuangan air limbah dibersihkan ?
a. 1 x seminggu
b. 1 x sebulan
c. Bila tersumbat
d. Tidak pernah
e. Lain-lain, sebutkan…..
20. Apakah ada pekarangan keluarga ?
a. Ya
b. Tidak ada
21. Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan ?
a. Ditanami tanaman obat-obatan
b. Ditanami bunga
c. Ditanami pohon pelindung
d. Dibiarkan saja
22. Jika ada kolam /akuarium dirumah, berapa kali bapak/ibu
membersihkannya?
a. 1 kali seminggu
b. 1 kali sebulan
c. Tidak pernah
23. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak
a. Dipotong baru dicuci
b. Dicuci baru dipotong
24. Cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak
a. Tertutup
b. Terbuka
25. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai
a. Ya
b. Tidak