NEUROCIRUGÍA FUNCIONAL

Tratamiento neuroquirúrgico del dolor

 
- Desde el punto de vista fisiopatológico se pueden diferenciar dos tipos de dolor.
 
1.- Dolor por exceso de nocicepción: En este caso los mecanismos inhibitorios
segmentarios y suprasegmentarios actuan correctamente, pero es tal el influjo de la
transmisión nociceptiva que son incapaces de bloquearla, por lo que ésta alcanza los
centros superiores.
2.- Dolor neuropático o por deaferentización.: Es la consecuencia de la falta de la
información epicrítica vehiculada por las fibras gruesas. Con ello se pierde la capacidad
inhibitoria de la sustancia gelatinosa y de la sustancia gris periacueductal que es
mediada por las fibras gruesas. Al carecer de inhibición, los impulsos nociceptivos
directos tienen vía libre para alcanzar los centros superiores y los engramas dolorosos
previamente recogidos en la médula se ven liberados del bloqueo inhibidor y también
ascienden
 
Tratamiento neuroquirúrgico
 
La primera solución que se plantea ante un dolor crónico siempre es conservadora.
Cuando fracasan estas tentativas queda la opción quirúrgica, donde se diferencian tres tipos de
procedimientos: Técnicas lesivas, técnicas de neuromodulación o bien la cirugía farmacológica.
 
Técnicas lesivas
 
Se puede afirmar que no queda punto de la vía del dolor que no se haya lesionado con
fines antiálgicos. La mayoría de estos intentos han sido ineficaces o producían importantes
secuelas. Hoy día unicamente se emplean variantes de las técnicas originales donde se han
incorporado los avances tecnológicos como la estereotaxia o la radiofrecuencia. Algunas
técnicas son muy sencillas como la rizotomía facetaría percutánea por radiofrecuencia, que se
indica en casos de dolor toracolumbar de origen facetario. Otras técnicas son más complejas,
entre las que se emplean las siguientes:
 
Termocoagulación de la zona de entrada de las raices dorsales (DREZ)
Se trata de lesionar conjuntamente las fibras radiculares, el tracto de Lisasauer y la
sustancia gelatinosa. Para ello se realiza una cadena de microlesiones por radiofrecuencia a lo
largo del surco posterolateral afecto. Se ha indicado en el dolor causado por las avulsiones del
plexo braquial, el dolor por infiltración tumoral de los plexos lumbar y braquial o en el dolor en
la paraplejia
 
Mielotomía longitudinal o comisural
Consiste en la sección de las fibras espinotalámicas cuando se decusan en la comisura
medular anterior y permite, con una sola lesión, lograr un área de analgesia bilateral. Indicada en
pacientes oncológicos.

Cordotomía anterolateral y sus variantes

La cordotomía anterolateral clásica, a cielo abierto, hoy se practica
preferentemente mediante radiofrecuencia (cordotomía percutánea por radiofrecuencia). Se
indicamen pacientes con dolor oncológico localizado en un solo lado.  

Tractotomía pontina estereotáctica

Se introdujo esta técnica para tratar el dolor maligno de la región torácica alta y del
miembro superior. Su finalidad era lesionar a nivel de la protuberancia los haces
espinotalámicos y poder tratar cuadros que escapan a las indicaciones de la cordotomía
percutánea.
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Técnicas de neuromodulación
 
Con la incorporación de la teoría de los mecanismos inhibitorios fisiológicos de la
transmisión del dolor se plantea este tipo de cirugía estimulativa cuya finalidad sería reactivar
mediante estímulos eléctricos el déficit de información epicrítica que existe fundamentalmente
en el dolor por deaferentización. Dicho de otra manera, que el estímulo eléctrico sustituya la
información epicrítica del área deaferentizada. Este impulso alcanzaría los mecanismos
inhibidores reactivándolos.
 
 
 
Estimulación eléctrica de los cordones posteriores medulares
Consiste en la introducción percutánea de un electrodo que, a través del espacio
epidural, se asciende al mielómero donde la estimulación provoca parestesias eléctricas
coincidiendo con en el mismo área dolorosa. Tras un periodo de prueba, el electrodo se une a un
generador de ondas electromagnéticas que se instala debajo de la piel y que se programa
mediante un ordenador externo. Esta técnica está indicada en el dolor por deaferentización y en
casos de dolor residual secundario a intervenciones raquídeas así como en el dolor isquémico.
En este último caso atendiendo además a un efecto añadido de la estimulación medular que es la
inducción de una vasodilatación segmentaria.
 
Estimulación eléctrica talámica
Con idéntico fundamento que la anterior, la estimulación eléctrica del núcleo ventral
posterior talámico ha ofrecido buenos resultados en cuadros de deaferentización cuyo origen se
sitúa por encima de la médula cervical. En estos casos el alojamiento del electrodo intracerebral
se realiza mediante estereotaxia.
 
Estimulación eléctrica de la sustancia gris periacueductal
Utilizando la estereotaxia, el objetivo de esta técnica es estimular eléctricamente y de
forma directa la zona donde se supone asienta el control mesencefálico del dolor induciendo
la liberación de endorfinas.
Puede estar indicada en el dolor por exceso de nocicepción.
 
Estimulación del cortex motor
La diana preferida de la estimulación ha sido clásicamente la vía de la sensibilidad no
nociceptiva, sin embargo la estimulación selectiva de la corteza precentral se ha incorporado
con éxito al grupo de técnicas de neuromodulación con fines antiálgicos en casos de dolor
central neuropático o el dolor facial atípico resistentes a otras terapeúticas, con buenos
resultados, desplazando a otras técnicas de estimulación cerebral profunda (talámica o
periacueductal).
El uso de la estimulación de la corteza motora (ECM) para el control del dolor no se
documentó hasta principios de los años noventa . Tsubokawa y cols. (1991) examinaron los
efectos de la estimulación cortical para el tratamiento del dolor talámico refractario a otras
terapéuticas. De manera sorprendente comprobaron que la estimulación de la corteza motora
era efectiva para el control del dolor mientras que la estimulación de la corteza sensitiva
primaria no lo era o incluso aumentaba la sensación dolorosa en algunos pacientes.
Desde entonces la ECM se ha introducido progresivamente entre los procedimientos
empleados por la neurocirugía funcional. Inicialmente se propuso en el tratamiento del dolor
talámico. Las indicaciones se han extendido al dolor trigeminal neuropático y a otros cuadros de
dolor central y periférico por deaferentización como la neuralgia postherpética, el dolor regional
complejo o el miembro doloroso fantasma.
Por otro lado la ECM no sólo se ha demostrado útil en el tratamiento del dolor. En sus
inicios se comprobó como mejoraba los trastornos del movimiento asociados al dolor en
pacientes con patología isquémica. Más tarde se publican los buenos resultados sobre el cuadro
motor de enfermos con Parkinson. Más recientemente se recoge una mejoría motora asociada al
tratamiento rehabilitador en casos de pacientes con hemiparesia, lo que simplemente pone en
evidencia las posibilidades de esta modalidad terapéutica.

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Estimulación eléctrica del sistema nervioso periférico
Ha recobrado actualidad gracias a la estimulación del nervio occipital para el
tratamiento de la neuralgia occipital, en la migraña y en otros tipos de cefalea rebeldes a la
terapéutica farmacológica. Consiste en alojar un electrodo subcutáneo y habitualmente bilateral
estimulado el territorio dependiente de las raices C1-C3.
Otras técnicas de neuromodulación que cobran importancia incluyen la estimulación del
nervio vago para el tratamiento de la cefalea en racimos y otras formas de cefalea.
 
Cirugía farmacológica
 
Conociendo que los opiáceos endógenos son neurotransmisores que median en la
analgesia y la localización de los receptores de estas sustancias, estás técnicas tienen como
objetivo la liberación de mórficos o sustancias afines en las inmediaciones de estos receptores
para potenciar los mecanismos fisiológicos neuroquímicos de inhibición. Están indicadas sobre
todo en el dolor maligno e incohercible y hoy se basan a en la infusión intratecal de estas
sustancias a nivel raquimedular o intraventricular mediante reservorios o bombas de infusión
automatizadas totalmente programables.

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