MANUAL MUTU PUSKESMAS MUARA BULIAN

I. Pendahuluan

A. Latar belakang:
1. Profil organisasi
a. Gambaran umum organisasi
Puskesmas Muara Bulian terletak di Kecamatan Muara Bulian yang
merupakan bagian wilayah administrasi di Kabupaten Batang hari dengan
batas-batas Kecamatan adalah sebagai berikut :
1) Sebelah utara berbatasan dengan Trans Kilangan
2) Sebelah timur berbatasan dengan Sridadi
3) Sebelah selatan berbatasan dengan Bajubang
4) Sebelah barat berbatasan dengan Tebing tingg
Wilayah kerja Puskesmas Muara Bulian mencakup 4 desa( sungai
buluh,rantau puri,singkawang dan kilangan )dan 4 kelurahan (Muara
bulian,Rengas condong,pasar baru dan teratai )
Sampai akhir tahun 2018 Puskesmas Muara Bulian masih membawahi 2
Puskesmas Pembantu, 1 Pos Pelayanan Kesehatan Desa (Poskesdes1Bides,
dengan jenis pelayanan berupa promotif, preventif, kuratif.
Puskesmas Muara Bulian beralamat Jalan .Jend Sudirman, Kabupaten
Batang hari dengan penduduk orang penduduk.
Puskesmas Muara Bulian dengan karyawan 67 orang, terdiri dari terdiri
dari 3 orang dokter umum, 1 orang dokter gigi, 31 orang pendidikan D 3
Keperawatan. 16 orang bidan Puskesmas, 8 orang bidan desa, 2 orang
Asisten Apoteker, 3 orang tenaga analis, 1 orang D1 Gizi, 1 orang
sanitarian, 3 orang Sarjana Kesehatan Masyarakat, dan lainnya adalah
tenaga kebersihan Puskesmas.

b. Visi Puskesmas Muara Bulian :

Menjadi puskesmas pilihan yang bermitra dengan masyarakat dalam
mewujudkan kecamatan muara bulian yang sehat secara mandiri dan
berkeadilan.
c.MISI :
1. Meningkatkan pelayanan kesehatan yang
profesional berorientasi pada kebutuhan dan
harapan masyarakat.
2. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia
yang sehat,cerdas,dan berkarakter.
3. Meningkatkan sarana dan prasarana
4. Meningkatkan tata kota kelola administrasi
yang baik ,akuntabel dan transparan.
5. Meningkatkan kemitraan dan pemberdayan
masyarakat dalam pembangunan berwawasan
kesehatan.
d.MOTTO : Kesembuhan dan kepuasan anda adalah kebahagian kami

e.MAKLUMAT PELAYANAN:
Kami memberikan pelayanan kesehatan dengan sehati,santun,efektif dan efesien,hormat dan
hargai antar sesama,aman dan nyaman ,taqwa dan transparan ,integritas.

f. KEBIJAKAN MUTU :
Puskesmas Muara Bulian Bertekad meningkatkan pelayanan dan kualitas demi kepuasan
pasien.
g.Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat.
 pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS
 pelayanan kesehatan lingkungan
 pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM
 pelayanan gizi yang bersifat UKM
 pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
 pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat

b.Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

B. Ruang Lingkup:
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi
pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum, system manajemen mutu, tanggung
jawab manajemen, manajemen sumberdaya, proses pelayanan yang terdiridari
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang meliputi: pelayanan promosi
kesehatan termasuk UKS, pelayanan kesehatan lingkungan, pelayanan KIA-KB yang
bersifat UKM, pelayanan gizi yang bersifat UKM, pelayanan pencegahan dan
pengendalian penyakit, pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat, dan
PelayananKlinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan
sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
 Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

C. Ruang Lingkup:
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi
pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum, system manajemen mutu, tanggung
jawab manajemen, manajemen sumberdaya, proses pelayanan yang terdiridari
penyelenggaraan UpayaKesehatan Masyarakat, yang meliputi: pelayanan promosi
kesehatan termasuk UKS, pelayanan kesehatan lingkungan, pelayanan KIA-KB yang
bersifat UKM, pelayanan gizi yang bersifat UKM, pelayanan pencegahan dan
pengendalian penyakit, pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat, dan
PelayananKlinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan
sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

D. Tujuan: Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun system manajemen mutu di Puskesmas Muara Bulian.

E. Landasan hokum dan acuan:

1) Undang-Undang No.23 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
 2) Undang-Undang No.24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggaraan Jaminan
Sosial (BPJS).
3) KEP/25/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan
Publik, dan sebagai pedoman dalam pelaksanaan pelayanan kepada masyarakat

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

a. Persyaratan umum :
Puskesmas muara bulian menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system
manajemen mutu sesuai dengan standarakreditasi Puskesmas. Dan standar ISO
9001:2008 Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat
baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil
yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.
b. Pengendalian dokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang disusun
meliputi:
Dokumen level 1 :Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual, dokumen level 3:
standar prosedur operasional, dan dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai
catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur
1. Pengendalian dokumen meliputi:
a. Menyetujui dokumen sebelum terbit.
b. Memberikan cap terkendali untuk dokumen yang diberlakukan, dan cap tidak
terkendali untuk dokumen yang sudah tidak berlaku.
 c. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
teridentifikasi,
d. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar Puskesmas yang ditetapkan
oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional sistem
manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan,
e. Catatan/rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan harus
dikendallikan. Puskesmas menetapkan SPO terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/rekaman
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat
diakses kembali.
f. Untuk memperjelas dokumen Mutu/akreditasi Puskesmas dilengkapi dengan
contoh- contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.

2. Pengendalian dokumen Mutu/akreditasi Puskesmas wajib mentaati sistem

pengendalian dokumen yang telah ditentukan didalam kebijakan pengendalian
dokumen .
A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
1). Administrasi Manajemen dengan kode: A.,
a. Bab I, (A/I),
b. Bab II, (A/II),
c. Bab III, (A/ III),
2). Pelayanan Program kode : B,
a. Bab IV, (B/ IV),
b. Bab V, (B/ V),
c. Bab VI, (B/ VI),
d. Apabila dari sub Upaya dengan ditambahkan sub upaya (contoh sub
upaya KIA= B/IV/SPO/KIA-KB/ 6/ 13/ 005, sub upaya promkes =
B/IV/SPO/PROMKES/ 6/ 13/ 005, dan lain- lain),
3). Pelayanan Klinis kode : C,
a. Bab VII, (C/ VII),
 b. Bab VIII, (C/ VIII),
c. Bab IX, (C/ IX),
4). Cara penulisan dokumen :Standar Prosedur Operasional, disingkat: SPO,
Daftar tilik disingkat: Dt, Kerangka Acuan disingkat: KA, Surat Keputusan
disingkat: SK, Kebijakan disingkat: Kb, Dokumen ekternal disingkat: Dek,
Manual Mutu disingkat man.
3.Penyimpanan Dokumen/ arsip.
a. Semua Dokumen mutu/akreditasi aktif/terkendali, memiliki masa berlaku
selama 3 tahun, Setelah itu perlu dilakukan evaluasi. ( di revisi, dig anti, atau
tidak terkendali )
b. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya 3
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat,
setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medik/
klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain
harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya
4.Penyimpanan dokumen mutu/akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok pelayanan,
sedangkan di Sekretariat tim mutu/administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master
dokumen semua kelompok pelayanan dan program.
c. Untuk prosedur kerja yang masih terkendali ( Belum lebih dari 3 tahun ) dan
memakai istilah Prosedur tetap (Protap) masih bisa digunakan. Selanjutnya apabila
protap tersebut sudah lebih dari 3 tahun, direvisi dengan format baru ( Standar
Prosedur Operasional/SPO)
3. Sistem penomoran:
a. Cara penomoran : : KODE/BAB/JENIS DOKUMEN/BULAN/TAHUN
BERLAKU/NO URUT DOKUMEN
Contoh :

 A/IV/SPO/6/ 13/ 005 (A: Kode pelayanan Admen, IV: Bab IV, SPO: 6: bulan
6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut SPO)
 A/IV/SPO/6/ 13/ 005 (A: Kode pelayanan Admen, IV: Bab IV, KA: 6: bulan
6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut KA)
 b. Cara penomoran Upaya : KODE/BAB/JENIS DOKUMEN/JENIS
UPAYA/BULAN/TAHUN BERLAKU/NO URUT DOKUMEN

Contoh :

 B/IV/SK/KIA-KB/ 6/ 13/ 005 (B: Kode pelayanan program, IV: Bab IV, SK/
KIA-KB : jenis Upaya, 6: bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut SK)
 B/IV/SPO/KIA-KB/ 6/ 13/ 005 (B: Kode pelayanan program, IV: Bab IV,
SPO/ KIA-KB : jenis Upaya, 6: bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut
SPO)
 Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah
Kabupaten Banjarnegara.
 Penomoran Dokumen di kelompok pelayanan dilakukan oleh
kelompok pelayanan masing- masing disesuaikan dengan sistem
pengkodean yang telah ditentukan,
 Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengodean,
 Format dokumen diatur./ diseragamkan dengan contoh format
terlampir.

c. Penataan Dokumen.
1. Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen mutu/akreditasi Puskesmas
dikelompokan masing- masing bab/kelompok pelayanan/UKM dengan diurutkan
setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
2. Penataan dengan menggunakan file dan Otner yang sudah disepakati ( Kuning :
Admen, Merah : Yanis, Hijau : Upaya )
3. Setiap dokumen Tim mutu diberi label sesuai urutan Kriteria dalam instrumen
4. Penyimpanan Dokumen ada di setiap UKM/UKM dan untuk dokumen Mutu
disimpan di sekretariat (Admen, Pelayanan Klinis, Upaya) dan di kelola oleh
masing2 penanggung Jawab
5. Dokumen SPO/SK yang dibuat oleh masing-masing pelaksana/Upaya di buat
rangkap tiga, (Untuk master, untuk Tim Admen, dan Untuk pelaksana/Upaya)
d. Tanggung jawab manajemen:
1. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual
mutu ini
2. Fokus pada sasaran/pasien:
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasike butuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
3. Kebijakanmutu:
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat
keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan
kebijakan mutu pelayanan UKM
4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/stan dari pelayanan
minimal yang meliputi indicator-indikator pelayanan klinis, indicator
penyelenggaraan upaya Puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya
untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas
dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang
meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
 e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasienPeningkatan mutu
pelayanan laboratorium
f. Peningkatan mutu pelayanan obat
g. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

5. Tanggungjawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang mulai dari

Kepala, wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu, penanggungjawab UKM,
tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu
6. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung
jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
 Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
 Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan
kinerja pelayanan
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien
7. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara minilokakarya, pertemuan, diskusi,
email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi

8. Tinjauan Manajemen:
a. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun
b. Masukan tinjauan manajemenmeliputi:
 Hasil audit
 Umpan balik pelanggan
 Kinerja proses
 Pencapaian sasaran mutu
 Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
 Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
 Perubahan terhadap Kebijakan mutu
  Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen mutu/system
pelayanan

c. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah

peningkatan efektivitas system manajemen mutu, peningkatan
pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi
perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu
dilakukan

e. . Manajemen sumber daya:

1. Penyediaan sumber daya
Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumberdaya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.Penyediaan sumber daya
meliputi: (baik untuk penyelenggaraanUKM maupun pelayanan klinis)
2. Manajemen sumberdaya manusia
Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial, proses
pelatihan dan peningkatan kometensi
3. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan)
4. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja tetap
aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan)

f. PenyelenggaraanUpaya Kesehatan MasyarakatdanpelayananKlinis:

1. UpayaKesehatan Masyarakat:
a. PerencanaanUpayaKesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran kinerja
b. Penyelenggaraan UKM
 Sasaran Kinerja UKM dan MDGs:
1) Pemantauandanpengukuran:
a) Kepuasanpelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauandanpengukuran proses
 d) Pemantauandanpengukuranhasillayanan
2) Pengendalianjikaadahasil yang tidaksesuai
3) Analisisdata
4) Peningkatanberkelanjutan
5) Tindakankorektif
6) Tindakanpreventif

2. Pelayananklinis:
a. PelayananKlinis yang berorientasi pasien
b. Penunjang pelayanan klinis
c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
1) Penilaian indikator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen risiko

III. Penutup

IV. Lampiran (jikaada)

 KEPALA PUSKESMAS

FOTO
AEP KUSMANA
NIP. 19700103 199501 1.002

KELOMPOK JABATAN KEPALA SUB BAGIAN

FUNGSIONAL TATA USAHA

FOTO
SRI REJEKI, S.Pd
NIP. 19590728 198803 2 004

PELAKSANA URUSAN PELAKSANA URUSAN PELAKSANA URUSAN

PELAKSANA URUSAN PELAKSANA URUSAN PELAKSANA URUSAN PELAKSANA URUSAN PELAKSANA URUSAN PELAKSANA URUSAN
PEMULIHAN KESEHATAN PENCEGAHAN DAN PEMBERDAYAAN KEMITRAAN
FARMASI KESEHATAN KELUARGA GIZI DIAGNOSTIK PEMBERANTASAN PENYAKIT KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PROMOSI KESEHATAN LOKAL SPESIFIK
DAN RUJUKAN

FOTO
DR. MARGARETA N
FOTO
LILI WIDI KUNTARI FOTO
PARLUPI, SKM FOTO
RIYANI FOTO
RUMIATI FOTO
AGUS DWI HASTUTI FOTO
ETI NURAZIZAH FOTO
AGUSTIRIN SULISTIYARI FOTO
ENDANG SUSILOWATI
NIP. 19741116 200910 2 001 NIP. 19801119 200904 2 002 NIP. 19730403 200212 2 007 NIP. 19620928 199103 2 001 NIP. 19750908 200501 2 015 NIP. 19770811 200604 2 013 NIP. 19760222 200604 2 014 NIP. 19650822 198903 2 007 NIP. 19800629 200801 2 007

POS KESEHATAN DESA POS KESEHATAN DESA POS KESEHATAN DESA/ POS KESEHATAN DESA POS KESEHATAN DESA/ POS KESEHATAN DESA/ POS KESEHATAN DESA
INSTALASI RAWAT INAP INSTALASI PONED
PURWONEGORO KALI PELUS PUSTU GUMIWANG KUTAWULUH PUSTU PARAKAN PUSTU MERTASARI DANARAJA

FOTO NASYANTI FOTO

SEPTIAWATI FOTO
RINA DWI LESTARI FOTO
PUGAR FERAWATI P FOTO
EMAN SULASTRI FOTO
DWI HASTUTI FOTO
YUNI TRIASTUTI FOTO
VEVI WALCAHYANTI C FOTO
NURYANTI
NRPTT. 11.4.048.4584 NRPTT. 11.4.025870 NRPTT. 05.09.136 NRPTT. 11.4.048.4593 NIP. 19790510 200801 2 016 NIP. 19740628 199301 2 002 NRPTT. 11.4.047.11129 NRPTT. 11.4.047.11133 NRPTT. 11.4.047.11112