SISTEMA DE SALUD I, II y III nivel

​Santa Cruz - Bolivia

Protocolo de atención del Departamento de Cirugía Plástica,

Reconstructiva y Quemados del Hospital de Niños ¨Dr. Mario
Ortiz Suarez, validado por el Sistema de Salud y publicado
por el Hospital Universitario Japonés, Gobernación y JICA
Autores: Dr. Carlos Vacaflor Montero, Cirujano Plástico
Dra. Tatiana Torres Alcocer, Pediatra

ATENCIÓN DEL NIÑO CON QUEMADURAS

Definición​: Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos por la acción de
diferentes agentes: físicos, químicos y/o eventualmente biológicos, que provocan alteraciones
que varían de un simple enrojecimiento, hasta la destrucción total de las estructuras afectadas.

Criterios Médico Enfermera

1. Admisión de Paciente en: ​ Consulta Externa, Emergencia (I y II X X registra

nivel) y Hospitalización (II y III nivel) datos y
admite
2. Definición de caso / presunción diagnóstica: X Pesa y toma
Preceden al cuadro: antecedente de lesiones provocadas por: T°
a) Agentes físicos
➢ Noxa térmica (calor, frio)
➢ Noxa eléctrica
➢ Noxa radiante
b) Agentes químicos
➢ Ácidos
➢ Álcalis
c) Agentes biológicos
Durante el proceso: Hay dolor y lesión de la piel que presenta desde un
simple enrojecimiento hasta la destrucción total de la piel, tejido celular
subcutáneo, músculos y huesos.

3. Elaboración de la Historia Clínica: X (elabora) X orienta

➢ Realizar una anamnesis completa.
➢ Examen Físico completo, determinar el estado de hidratación,
calcular el porcentaje de área quemada y registrar peso del
paciente.

4. Confirmación diagnóstica: X (examina) X (orienta)

➢ Identificado el agente etiológico, el porcentaje de quemadura y
la profundidad.

1
 ➢ Laboratorio: Pedir hemograma, TC, TS, grupo sanguineo y Rh.

X (examina) X (orienta)
5. Severidad del cuadro:
a) Según la profundidad:
➢ Quemadura ​tipo A superficial ( I grado )
➢ Quemadura ​tipo AB intermedia (II grado )
X ( valora
➢ Quemadura ​tipo B profunda ( III grado )
exámenes)
b) Según la extensión:
➢ Quemaduras leves de menos del 10 % de SCQ, no hay alteración
del estado general ni del medio interno. X (recibe)
➢ Quemaduras moderadas del 10 al 20 %. de SCQ.
➢ Quemaduras graves y críticas más del 20 % de SCQ, con
alteración del estado general y del medio interno.
X (ordena
Hospitalizar: internación)
➢ Lactantes con 8-10% de superficie corporal quemada (SCQ).
➢ Preescolares y escolares con más del 10% de SCQ.
➢ Quemaduras circulares de miembros y/o tórax.
➢ Quemaduras Tipo AB-B (intermedias) de cara y mano.
➢ Quemaduras perineo genitales de cualquier profundidad y SCQ.
➢ Quemaduras que afectan el aparato respiratorio, sobre todo si se
produjeron en ambiente cerrado.
➢ Quemaduras que se acompañan de alteración de órganos,
aparatos, lesión de tejidos blandos y/o fracturas.
➢ Pacientes con mal estado nutricional.
➢ Quemaduras eléctricas de cualquier extensión y profundidad.
Aplicar la ​regla de oro de las E.
X (define) X (orienta a
6. Secuencia de tratamiento ambulatorial: la madre)
➢ Quemaduras tipo ​A Superficial​.
➢ Quemaduras tipo ​AB Intermedia y
➢ Quemaduras tipo ​B Profunda de:
➢  Lactantes con menos del 8 % de ​SCQ.

➢ Preescolares y escolares con menos del 10% de ​SCQ. X (define)

Tratamiento de urgencia
➢ Tranquilizar al paciente.
➢ Calmar el dolor. (paracetamol 10-15 mg. x k dosis vo)
➢ Lavar las quemaduras con:
➢ Agua corriente.
➢ Jabón líquido con Ph neutro.
➢ Yodo povidona jabonosa.
X (define)
➢ Clorexidina (de preferencia)
➢ Hemostasia compresiva con compresas húmedas.
➢ Aplicar tópicos locales:
➢ Sulfadiazina de plata.
➢ Neomicina mas bacitracina

2
 ➢ Azúcar.
➢ Rifamicina o rifocina (espray)
➢ Colocar gasa vaselinada.
➢ Cubrir con vendaje de protección, apósitos circulares
voluminosos. X (define)

Dar antibióticos solo si el caso amerita:

➢ Amoxicilina 30-50 mg./kg./día cada 8 horas, vo.
➢ Amoxicilina con inhibidor de betalactamasa 75 mg./kg./día cada
12 horas, vo.
➢ Analgésicos por vía oral.(Paracetamol 10-15 mg cada 6 hrs.)
➢ Toxoide tetánico o antitoxina tetánica de acuerdo al esquema
de vacunación del niño.
➢ Si ​hay signos​ clínicos de ​infección se realiza cultivo y
Antibiograma en el II y III ​nivel antes de iniciar antibióticos
➢ Indicar por escrito fecha, día y hora de retorno.

7. Criterio de Hospitalización:
Es importante determinar la profundidad y extensión de la X (define) X (orienta)
lesión de acuerdo a:

Regla de los “ 9 “ en adultos.

➢ Cabeza ​9 %
➢ Tronco anterior 18​ ​%
➢ Tronco posterior ​18 %
➢ Cada miembro superior ​9 %
➢ Cada miembro inferior ​18 %
➢ Genitales ​1 %
Regla para niños

Valorar de acuerdo a la​ ​regla de oro de las E

➢ E​mplazar (localizar la quemadura)

➢ E​dad X refiere / llena X (orienta)
➢ E​xtensión formulario y
➢ E​xposición comunica por
➢ E​tiología teléfono
➢ E​spesor (profundidad)

3
 ➢ E​stado nutricional
➢ E​nfermedades intercurrentes
➢ H​e​ridas de tejidos blandos, politraumatismo y fracturas
➢ E​valuación del estado general
➢ E​valuación de la situación socio económica.
(Dr. Carlos Vacaflor, Dra. Tatiana Torres)

8. Criterios de referencia o derivación

➢ En el caso de quemaduras moderadas y graves:
➢ Comunicarse por teléfono con el médico de emergencia del X (define) X (recibe)
hospital a ser referido, para ver disponibilidad de camas. X (controla)
➢ Transferirlo de preferencia en las primeras 24 horas, previa
realización de los primeros auxilios o curación primaria.
➢ Derivar con quemaduras limpias y cubiertas con apósitos
estériles.
➢ Estabilizar hemodinámicamente al paciente.
➢ Curación oclusiva.
➢ Niños se refieren al Servicio de Cirugía Plástica Reconstructiva
y Quemados del Hospital de Niños Dr. Mario Ortiz Suárez:
➢ Las quemaduras críticas.
➢ Grandes quemados menores de 14 años.
➢ Los que requieren auto injerto.

9. Secuencia de tratamiento de Hospitalización​. X (define)

a) Control de signos vitales, (monitorear fiebre y frecuencia X (coloca)
respiratoria), hoja de ingreso, egreso, peso de entrada.
b) Tranquilizar al paciente y a los familiares.
c) Evaluar el estado general y la gravedad de las quemaduras.
d) Estabilizar hemodinámicamente al paciente.
e) Vías aéreas permeables, oxígeno húmedo.
f) Retirar elementos constrictivos, pulseras, anillos, etc.
g) Canalizar vena periférica. Calmar dolor vía endovenosa.
h) Iniciar hidratación con fórmula de Parkland para adultos y
para niños Parkland modificada: X ( prescribe y
➢ Peso x % de SCQ x 4 en lactantes. orienta a la
X administra
➢ Peso x % de SCQ x 3 en pre escolares. madre)
➢ Peso x % de SCQ x 2 en escolares.
➢ Más requerimiento hídrico basal.
➢ Del total calculado administrar soluciones cristaloides
(de preferencia Ringer lactato), pasar la mitad en las
primeras 8 horas y el restante en las siguientes 16 horas.
i) Realizar ​escarotomía​ si hay quemaduras circulares que
comprometen miembros para evitar el síndrome
compartimental.
j) Profilaxis antitetánica de acuerdo a esquema de vacunación.
k) Bloqueadores H2.
l) Colocar sonda naso gástrica y vesical.
m) Antibiótico terapia si amerita el caso, de acuerdo a X modifica
protocolo. X Administra
conducta
n) Solicitar exámenes complementarios.

4
 o) Oxigeno húmedo al 100 % con mascarilla o casco cefálico,
si fuera necesario (hipoxémico), por 4 horas.
Prescribir antibiótico en:

➢ Paciente que ingresa con ​signos y síntomas de infección X (indica)

y/o con mas de 24 horas de producida la quemadura. X Prescribe X Administra
➢ Paciente con más de ​30%​ de SCQ. y con cualquier grado de
profundidad (​Tipo A superficial, AB intermedia y B
profunda​).

● Penicilina sódica de 100.000 a 200.000 U. por kg/día

fraccionada cada 6 horas endo venoso.
● Gentamicina de 5 mg por kg/día fraccionada cada 12
horas ev.

X prescribe
X administra

➢ Paciente con más de ​20%​ de SCQ. ​Tipo B​ ​profunda.

(quemado crítico)
X identifica y
● Cefotaxima 50- 100 mg/ kg/ día cada 6 horas ev. toma medidas X administra
● Amikacina 15 mg/ kg/día fraccionado cada 12h. ev.

➢ Cambiar antibiótico de acuerdo a la ​sensibilidad del

germen​ encontrado por cultivo, siempre y cuando existan X identifica y
signos y síntomas ​clínicos ​de infección en el paciente. establece X realiza
conductas.
➢ Si el cultivo reporta presencia de un germen diferente y
resistente a los antibióticos prescritos y la clínica indica
evolución favorable y no hay signos y síntomas de
infección, previo reporte en la hoja de evolución, se debe
continuar con el mismo esquema. X identifica
X sigue
➢ No cambiar antibiótico​ hasta no asegurarse que el paciente indicaciones
tenga o haya comprado el total del nuevo antibiótico. médicas

➢ Si antes de conocer el resultado del cultivo y antibiograma

se presentan ​signos y síntomas de infección​ en la herida o X (valora)
en cualquier órgano y/o sistema, se deberán prescribir X orienta
antibióticos de acuerdo al esquema del servicio.
Realizar cultivo y antibiograma de secreción de quemadura:
➢ Al paciente que ingresa con ​signos y síntomas de infección
y/o con ​más de 24 horas​ de producida la quemadura en el
II y III nivel.
➢ De​ rutina al tercer día
➢ De control​, en caso de persistir signos y síntomas de
infección, ​después de 7 días​ de realizado el primer cultivo.
Efectos adversos al tratamiento.
● Alergias a los medicamentos.

5
 ● Alteraciones renales / Hepatopatías
(Gentamicina,Vancomicina)
Criterios de ingreso a quirófano de acuerdo al % de área quemada,
la profundidad, áreas especiales y quemaduras eléctricas que dan la
magnitud de la cirugía​ ​de acuerdo a la clasificación de Fortunato
Benain y la regla de oro de las ​Es​.
1.- Cirugía menor:​ Las que presentan una extensión hasta el 10 %
de superficie corporal quemada (SCQ) ​TIPO A superficia​l, hasta
5 % ​TIPO AB intermedia​ y hasta 1 % ​TIPO B profundo.
2.- Cirugía mediana:​ Las que presentan una extensión de
11 a 30 % de SCQ ​TIPO A superficial​, del 6 AL 15 % ​Tipo AB
intermedia ​y del 2 al 5 % ​TIPO B profundo.
3.-Cirugía mayor:​ Las quemaduras que necesiten auto injerto.
Las que presentan una extensión mayor a 31 % ​TIPO A superficial​,
mas del 16 % ​TIPO AB intermedio​ y ​TIPO B profunda​ mas 6 %.
Todas las quemaduras en áreas especiales , cara, mano, pies,
genitales y zonas de flexión.
Todas las quemaduras por electricidad que presentan lesiones
profundas que necesiten escarectomia, escarotomia y o faciotomia,
necrosis de dedos o áreas que sean amputada.
Quemaduras asociadas a enfermedades preexistentes o heridas y
traumas provocadas por efecto de la quemadura.
X da alta
10. Complicaciones: X orienta a los
➢ Shock hipovolémico. padres.
➢ Edema agudo de pulmón.
➢ Shock cardiogénico.
➢ Shock séptico. X define
➢ Sepsis, falla multiorgánica y muerte. X orienta a los
padres
11. Criterio de mejoría:
➢ Restitución de la piel.
X (llena
12. Criterio de alta: formularios de X orienta
➢ Paciente asintomático, a febril, estable hemodinámicamente. contra referencia) X Recibe
➢ Restitución de la piel, sin complicación local ni sistémica. Fisioterapeúta
➢ Injertos integrados.

13. Criterio de curación:

➢ Curación de las quemaduras ​Tipo​ ​A Superficial X (define)
➢ Tipo AB intermedio​ en máximo 14 días, con piel sana. X orienta
➢ Más de 14 días con auto injerto integrado.

14. Contra referencia X define

➢ Al​ I nivel ​inmediatamente después del alta hospitalaria. X Fisioterapeúta
➢ A un centro de ​rehabilitación integral​ para su reinserción
temprana (Cerniquem).
➢ Confección y uso de mallas compresivas para evitar
cicatrices hipertróficas o queloides.

15. Seguimiento X define

6
 ➢ En el III nivel para completar tratamiento y evaluar criterios X orienta
de curación.

16. Criterio de prevención

➢ Educación a los padres y familiares.
➢ Educación a los niños.
➢ Controles periódicos por consulta externa para prevenir
secuelas estéticas o funcionales.

17. Evaluación de resultados

➢ Se considera un buen resultado si la resolución de las
quemaduras se realiza en un promedio de 14 días.
➢ Con auto injerto de piel parcial integrado.
➢ Ausencia de complicaciones sistémicas.
➢ Eficiencia.
➢ Resolución sin antibióticos.
➢ Con antibióticos de bajo costo.

​TRATAMIENTO DE QUEMADURAS
EN NIÑOS MENORES DE 14 AÑOS

​CON SIN
INFECCIÓN INFECCION

7
 ​Se interna

Mala Evolución Buena Evolución

​Seguimiento

Autores:
Dr. Carlos Vacaflor Montero. Cirujano Plástico
Dra. Tatiana Torres Alcocer. Pediatra
TRATAMIENTO DE QUEMADURAS
EN NIÑOS MENORES DE 14 AÑOS

​CON SIN
INFECCIÓN INFECCION

8
 Se interna

Mala Evolución Buena Evolución

​Seguimiento

Autores:
*Dr. Carlos Vacaflor Montero. Cirujano Plástico
**Dra. Tatiana Torres Alcocer. Pediatra 16 de enero de 2017