Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN
PENGELOLAAN KEPERAWATAN KECEMASAN PADA IBU
BERSALIN DENGAN SECTIO CAESAREA

A. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
a. Nama :
b. Usia / tanggal lahir :
c. Jenis kelamin :
d. Alamat :
e. Suku / bangsa :
f. Status pernikahan :
g. Agama / keyakinan :
h. Pekerjaan / sumber penghasilan :
i. Diagnosa medik :
j. No. medical record :
k. Tanggal masuk :
l. Tanggal pengkajian :
m. Therapy medik :
2. Penanggung jawab
a. Nama :
b. Usia :
c. Jenis kelamin :
d. Pekerjaan / sumber penghasilan :
e. Hubungan dengan klien :

B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG (elaskan kondisi pada saat

pengkajian)
C. STRESSOR PREDISPOSISI (Biologis, psikologis, sosial)
D. STRESSOR PRESIPITASI (ancaman terhadap integritas fisik, ancaman
terhadap harga diri)

E. PERILAKU (psikologis, fisiologis, kognitif, afektif)

F. PENILAIAN TERHADAP STRESSOR (kognitif, fisiologis, afeltif,

perilaku, sosial)

G. SUMBER DAN MEKANISME KOPING (sosial, intrapersonal,

interpersonal, serta mekanisme koping yang digunakan)

H. TINGKAT KECEMASAN (tingkat kecemasan yang dialami klien)

I. TINGKAT PENGETAHUAN (pengetahuan tentang kecemasan yang

dialami)

J. FAKTOR BUDAYA (kebiasaan atau adat istiadat yang dianut)

K. PENGKAJIAN FISIK

1. Kesadaran umum :
2. Tingkat kesadaran :
3. Tanda-tanda vital
TD :
N:
S:
RR :
 4. TB :
BB :
5. Keluhan fisik: Ya/Tidak
Bila Ya, jelaskan:
6. Pemeriksaan fisik:
7. Riwayat pengobatan penyakit fisik:

L. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Gambaran diri:
b. Identitas diri:
c. Peran:
d. Ideal diri:
e. Harga diri:
2. Hubungan dengan keluarga dan masyarakat
a. Di rumah (keluarga dan masyarakat)
b. Di rumah sakit/lingkungan tempat tinggal saat ini
c. Hasil observasi perilaku terkait dalam hubungan sosial
3. Spiritual/keagamaan
a. Nilai dari keyakinan
b. Kegiatan ibadah