KASUS :

Seorang pria berumur 21 tahun, datang ke RS dengan keluhan merasa kurang enak badan dan
sakit kepala, muntah, kaku kuduk, dan nyeri punggung. Pasien berpikir dirinya terkena “flu”
karena menderita pilek dan hidung tersumbat seminggu yang lalu. Hasil pengkajian pasien
tampak kemerahan dan kulitnya teraba panas serta kering. Hasil pemeriksaan menunjukan TD :
102/60 mmHg, Nadi 96 x/menit, RR 24x/menit dan suhu tubuh 38,3 oC. pada pemeriksaan,
pasien mengalami kaku kuduk dan saat dilakukan fleksi pasif pada leher, pinggul serta lutut john
juga mengalami fleksi secara involunter dan dia menjerit ketika kesakitan. Pasien tidak dapat
meluruskan lutut ketika lutut difleksikan ke atas perut. Ketika dilakukan pemeriksaan reaksi
pupil, pasien memejamkan mata dengan kuat dan mengeluh bahwa cahaya terang menyakitkan
matanya. Pasien mudah marah dan ingin dibiarkan sendiri.

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama : pasien mengatakan merasa kurang enak badan dan sakit kepala, muntah, kaku
kuduk, dan nyeri punggung.

Riwaya kesehatan :
1. Penyakit : Asma Stroke Gastritis Infeksi Lainnya, sebutkan…Hepatitis
2. Pola Hidup : merokok kurang olahraga diet tidak teratur stres sex bebas
penggunaan obat terlarang
3. Faktor Resiko : hipertens diabetes melitus hiperkolesterol Anemia penyakit
lainnya, Sebutkan………………………..
Riwayat Kesehatan Keluarga : hipertensi diabetes meliatus penyakit jantung

OKSIGENASI DAN SIRKULASI

Data subjektif :
Riwayat penyakit paru sebelumnya : tidak ada
Data okjektif : RR : 24x/menit
 MAKANAN DAN CAIRAN
Data subjektif :
Gangguan menelan :
Berat badan :
Data objektif :
Berat badan :
Lingkar perut :

ELIMINASI
Data subjektif :
Data objektif :

AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

data subjektif : pada saat dilakukannya pemeriksaan pasien mengalami kaku kuduk dan saat
dilakukan fleksi pasif pada leher, pinggul serta lutut john juga mengalami fleksi secara
involunter dan dia menjerit ketika kesakitan. Pasien tidak dapat meluruskan lutut ketika lutut
difleksikan ke atas perut.
Data objektif : penegangan pada sel saraf
Data subjektif : Ketika dilakukan pemeriksaan reaksi pupil, pasien memejamkan mata dengan
kuat dan mengeluh bahwa cahaya terang menyakitkan matanya.
Data objektif :

NEURULOGI
Data subjektif : pada saat dilakukannya pemeriksaan pasien merasa marah, dan ingin dibiarkan
sendiri
Data objektif : harga diri rendah
 SEKSUALITAS
Data subjektif :
Data objektif :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tekanan darah : 102/60 mmHg
Nadi : 96x/menit
Pernafasan : 24x/menit
Suhu : 38,3 oC

NYERI DAN KETIDAKNYAMANAN

Data subjektif :
Data objektif :
P (provokatif) :
Q (quality) :
R (region) :
S (skala) :
T (time) :

Tanggal Nama Obat Golongan Indikasi Efek Samping Kontraindikasi

 ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1 DS: pasien mengatakan keluhan Gejala penyakit Gangguan rasa aman dan
merasa kurang enak badan dan nyaman
sakit kepala, muntah, kaku
kuduk, dan nyeri punggung.
DO : TD : 102/60 mmHg
Nadi: 96x/menit
Pernafasan 24x/menit
Suhu : 38,3oC
Hasil pengkajian pasien tampak
kemerahan dan kulitnya teraba
panas serta kering.
pada pemeriksaan, pasien
mengalami kaku kuduk dan saat
dilakukan fleksi pasif pada leher,
pinggul serta lutut john juga
mengalami fleksi secara
involunter dan dia menjerit
ketika kesakitan. Pasien tidak
dapat meluruskan lutut ketika
lutut difleksikan ke atas perut.
Ketika dilakukan pemeriksaan
reaksi pupil, pasien
memejamkan mata dengan kuat
dan mengeluh bahwa cahaya
terang menyakitkan matanya
 2 DS : pasien mengatakan bahwa Kurang terpapar Deficit pengetahuan
pasien beranggapan sakitnya informasi
hanya “flu”
DO : pasien keliatan pilek dan
hidung tersumbat
3 DS : pasien mengatatakan selau Ketidakadekuatan Harga diri rendah
ingin sendiri pemahaman
DO: pasien keliatan menarik diri

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Rasa Aman Dan Nyaman Berhubungan Dengan Gejala Penyakit
2. Deficit Pengetahuan Berhubungan Dengan Kurang Terpapar Informasi
3. Harga Diri Rendah Berhubungan Dengan Ketidakadekuatan Pemahaman

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO Diagnosa Noc Nic Aktivitas
Keperawatan Keperawatan
1 Gangguan rasa Setelah dilakukannya 1. Melakukan
nyaman nyeri pengkajian 1x 24 jam di pengkajian nyeri
berhubungan dapatkan hasil : secara
dengan gejala komprehensif
penyakit 1. Mengenali kapan
nyeri terjadi 3 > 5 2. Mengendalikan
2. Menggambarkan faktor lingkungan
faktor penyebab 3 > yang dapat
5 mempengaruhi
3. Menggunakan respon pasien
tindakan terhadp
pengurangan nyeri ketidaknyamanan
tanpa analgesik 3 >5
 4. Melaporkan nyeri 3. Mengurangi faktor
yang terkontrol 3 > – faktor yang dapat
5 mencetuskan atau
5. Menggunakan meningkatkan
tindakan nyeri
pencegahan 3 > 5 4. Mengajarkan
6. Mengenali apa yang penggunaan teknik
terkait dengan gejala non farmakologi
nyeri 3 > 5
5. Menggali
penggunaan
metode
farmakologi yang
di pakai saat ini
untuk menurunkan
nyeri

2 Deficit Setelah dilakukannya 1. melakukan

Pengetahuan pengkajian 1x24 jam pengajaran tentang
Berhubungan didapatkan hasil : proses penyakit
Dengan Kurang 1. karakteristik 2. melakukakn
Terpapar Informasi penyakit 3 > 5 pendidikan
2. faktor resiko 3 > 5 kesehatan kepada
3. proses perjalanan orang tua dan anak
penyakit 3 > 5 3. melakukan
4. efek fisiologis pencegahan zat
penyakit 3 > 5 terlarang
 3 Harga Diri Rendah Setelah dilakukannya 1. mendukung
Berhubungan pengkajian 1x24 jam pengambilan
Dengan didapatkan hasil : keputusan
Ketidakadekuatan 1. verbalisasi 2. mendukung
Pemahaman penerimaan diri 3 > emosionak
5 3. memanajemen
2. gambaran diri 3 > 5 energi
3. komunikasi terbuka
3>5

EVALUASI

No Evaluasi Waktu , Tanggal, Tanda

Tangan Perawat
1. S : klien mengatakan nyeri pada daerah punggun sudah
mulai berkurang
O : pasien sudah bisa menggerakan punggungnya
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
2. S : klien mengatakan pengetahuannya tentang penyakit
sudah sedikit paham
O : pasien mengtahui tentang penyakitnya
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
3. S : klien mengatakan tidak lagi gampang marah, dan
sudah muai bergaul dengan orang ramai
O : pasien sudah berkomunikasi aktif dengan orang lain
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan