NRM :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
RSUD PIDIE JAYA (Mohon di isi atau Tempelkan stiker)

Tgl. Masuk :
PENGANTAR RAWAT Ruang Rawat :

Keluhan Utama :

Riwayat perjalanan penyakit:

Pemeriksaan Fisik:

Pemeriksaan Penunjang:

Pemeriksaan Khusus:

Konsultasi:

Diagnosa Klinis:

Tatalaksana yang telah diberikan:

*)ANJURAN :

Tanda tangan dokter yang

bertanggung jawab

Gelar dan nama jelas

*)catatan : ANJURAN berisi ruang rawatan dan tatalaksana selanjutnya