Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos • Agosto de 2007/06

Fisioterapia no Pós-operatório de Cirurgia

Abdominal em Unidade de Terapia Intensiva
COORDENAÇÃO DAS DIRETRIZES DO HUPES
Núcleo de Epidemiologia Clínica e Medicina Baseada em Evidências
DIRETORIA DO HUPES
Diretoria Geral: Dr. Hugo Ribeiro Jr.
Divisão Médica: Dra. Suzy Santana Cavalcante
EQUIPE ELABORADORA DO DOCUMENTO:
COORDENAÇÃO: Dra Adriana Latado
REVISÃO DA LITERATURA E DEFINIÇÃO DE GRAUS DE RECOMENDAÇÃO:
Simone Valente (Fisioterapeuta do HUPES), Graziele da Silva (Fisioterapeuta do HUPES), Tatiana Soares (Fisioterapeuta do
HUPES), Ana Emília Rebouças (Fisioterapeuta do HUPES), Viviane Araújo (Fisioterapeuta, Chefe do Serviço de Fisioterapia)
Viviane Burgos (Fisioterapeuta, Chefe do Serviço de Fisioterapia do HUPES), Paulo Lessa (Fisioterapeuta do HUPES) e Achil-
les Motta Nunes (Fisioterapeuta do HUPES).
REVISÃO: Palmireno Ferreira (Fisioterapeuta, mestre em Medicina e Saúde pela UFBA)
ELABORAÇÃO FINAL: Abril/2007

O projeto “Diretrizes Clínicas do COMHUPES” é uma idéia antiga do Núcleo de Epidemiologia Clínica e Medicina
Baseada em Evidências (NEC). O ponto básico que diferencia as Diretrizes do COMHUPES de outras desenvolvidas no
Brasil é a participação dos profissionais da instituição na elaboração das recomendações e a possibilidade de revisão sempre
que necessário. As condutas definidas como mais adequadas devem servir como guia na tomada de decisão frente a um
problema específico do paciente. A definição das recomendações deverá levar em consideração as características peculiares
do paciente, incluindo o seu perfil sócio-econômico.

METODOLOGIA PARA ELABORAÇÃO DA DIRETRIZ

Esta diretriz foi elaborada obedecendo às etapas seguintes:

1. Revisão sistemática da literatura científica
2. Avaliação crítica do material selecionado, atentando para a sua aplicabilidade na solução de problemas próprios de nossa
instituição
3. Definição do grau de recomendação tomando por base aspectos metodológicos dos trabalhos e consistência da literatura
quanto a aplicação dos resultados em humanos.
4. Atualização da diretriz sempre que necessário
Quanto ao nível de evidência das orientações efetuadas, adotamos uma escala de quatro graus de recomendação:
A= Ensaios clínicos e estudos observacionais de melhor consistência
B= Ensaios clínicos e estudos observacionais de menor consistência
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C= Relatos ou séries de casos

D= Opinião desprovida de avaliação crítica (ou baseadas em matérias básicas, como estudos fisiológicos ou em animais)
Condutas alternativas foram sugeridas na impossibilidade de se adotar uma diretriz que fosse pautada em tecnologia ainda
não disponível localmente.

INTRODUÇÃO

A fisioterapia no pós-operatório imediato de cirurgia abdominal é essencial para minimizar e/ou evitar complicações
pulmonares, além de promover o retorno precoce dos pacientes às suas atividades diárias.
Muitas são as complicações pulmonares que podem ocorrer no pós-operatório. Estas estão relacionadas com fato-
res pré-operatórios (comorbidades), intra-operatórios, onde se destacam tempo de cirurgia e anestesia, e pós-operatórios
como, por exemplo, tempo de ventilação mecânica e dor, entre outros.

A CIRURGIA

“Láparos” vem do grego e significa abdômen. Laparotomia é uma manobra cirúrgica que envolve uma incisão através
da parede abdominal para aceder à cavidade abdominal, também conhecida como celiotomia [1] (C).
Em uma laparotomia diagnóstica, a natureza da doença é desconhecida, e a laparotomia é necessária para identificar a
causa. Na laparotomia terapêutica, uma causa foi identificada e o procedimento é requerido para a sua terapia. Geralmente,
somente a laparotomia diagnóstica consta como uma operação cirúrgica por si; quando uma operação específica é plane-
jada, a laparotomia é considerada meramente a primeira etapa do procedimento. Dependendo do local da incisão, pode-se
ter acesso a todo um órgão ou ao espaço abdominal, e é a primeira etapa em qualquer procedimento cirúrgico diagnóstico
ou terapêutico destes órgãos [1] (C)
Tipos de cirurgia: gastrectomia, colectomia, duodenostomia, jejunostomia, ileostomia, hepatectomia, pancreatectomia,
colecistectomia, apendicectomia, derivação bilio-digestiva e gastroplastia redutora [2] (D).
Tipos de incisão: As incisões mais comuns para a laparotomia são: incisão mediana, uma incisão vertical que segue a
linha alba; incisão mediana supra-umbilical que estende-se do processo do xifóide ao umbigo; incisão mediana infra-umbi-
lical vai do umbigo até a sínfise púbica; incisão única que se estende do processo xifóide até a sínfise púbica é empregada,
às vezes, na cirurgia do trauma, chamada de xifo-púbica [3] (D). As incisões medianas são favorecidas particularmente na
laparotomia diagnóstica, porque permitem um amplo acesso a toda a cavidade abdominal [2] (D).

COMPLICAÇÕES NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA ABDOMINAL

Complicações pulmonares são freqüentes no pós-operatório de cirurgias abdominais, acometendo de 10% a 80% dos
pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta [4] (B). Essas complicações são de grande relevância, uma vez que deter-
minam um maior tempo de internação pós-operatório e na unidade de terapia intensiva, constituindo ainda em importante
fator de risco para mortalidade [5] (C) [6,7] (B).
As principais complicações pulmonares encontradas no pós-operatório de cirurgias abdominais são: atelectasia, infec-
ção traqueobrônquica, pneumonia, insuficiência respiratória aguda, ventilação mecânica e/ou intubação orotraqueal pro-
longada e broncoespasmo [5] (C) [7] (B).
As infecções respiratórias no pós-operatório, principalmente as pneumonias, se apresentam de uma forma grave e com
prognóstico reservado. As cirurgias tóraco-abdominais, por si, só constituem fatores de risco importantes para as pneumo-
nias nosocomiais [6] (B).
Essas complicações estão intimamente ligadas à existência de fatores de risco pré-operatórios. Destacam-se como fa-
tores de risco:
1 - Idade acima de 65 anos, que está associada ao aparecimento de complicações devido à presença de comorbidades
[4] (B).
2 - Obesidade: a ocorrência da redução dos volumes e capacidades pulmonares, principalmente o volume de reserva
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expiratório e a capacidade residual funcional interferem na mecânica respiratória do obeso. A compressão mecânica sobre
o diafragma, pulmões e caixa torácica devido ao excesso de peso, promovem diminuição da complacência total do sistema
respiratório e aumento da resistência pulmonar, levando a uma insuficiência pulmonar restritiva [4] (B).
3 - Anestesia: o anestésico utilizado durante a cirurgia e o seu tempo de utilização acentuam a redução da capacidade
residual funcional, promovendo o fechamento precoce das pequenas vias aéreas, o que acarreta maior grau de hipoxemia e
maior incidência de atelectasias [5] (C). Há uma diminuição do número e da atividade de macrófagos alveolares, inibição do
clearance mucociliar e aumento da permeabilidade alvéolo-capilar, inibição da surfactante, aumento da atividade da enzima
óxido nítrico sintetase e realce da sensibilidade da vasculatura pulmonar para mediadores neurohumorais. Isso resulta em
mudanças na função e mecânica do sistema respiratório que provavelmente contribuem para o desenvolvimento de com-
plicações pulmonares no pós-operatório [5] (C) [8] (A). A anestesia geral pode ainda produzir efeito significante no movi-
mento diafragmático, com aproximação da mobilidade do diafragma através do eixo dorso-ventral. Isso pode resultar maior
ventilação da porção superior do pulmão (onde existe menor perfusão devido à gravidade) e menor ventilação da porção
dependente do pulmão (onde há maior perfusão). O resultado da inadequada relação ventilação/ perfusão é o aumento do
shunt e do espaço morto. Essas mudanças patofisiológicas na capacidade residual funcional, na excursão diafragmática e
relação ventilação/ perfusão levam ao aumento no gradiente alvéolo-arterial de oxigênio e explica por que a suplementação
de oxigênio é comum durante a anestesia geral assim como a ventilação mecânica por mais de 24 horas [8] (A).
4 - Tempo de cirurgia: Cirurgias prolongadas estão diretamente relacionadas à incidência de complicações pulmonares
por promoverem alterações na troca gasosa e na mecânica pulmonar [4,6] (B).
5 - Tabagismo: Aumenta a incidência de complicações por alterar os mecanismos de defesa pulmonar, favorecendo a
ocorrência de processos infecciosos [4] (B).
6 - Presença de doença pulmonar: A pneumopatia aguda ou crônica aumenta o risco de morbidade e mortalidade de
causa pulmonar em qualquer procedimento cirúrgico. Entre os pacientes com síndrome pulmonar obstrutiva, principal-
mente aqueles com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), que se submetem a uma cirurgia não-torácica, há uma
maior incidência de complicações pulmonares no pós-operatório, incluindo traqueobronquites, atelectasia, intubação oro-
traqueal e/ou ventilação mecânica prolongada, insuficiência respiratória aguda. Já nos pacientes asmáticos, as complicações
estão mais relacionadas ao aparecimento ou exacerbação de broncoespasmo, principalmente, durante a intubação ou extu-
bação [5] (C) [6] (B).
7 - Dor: A dor provocada pela presença de drenos e tipo de incisão cirúrgica acarreta limitação dos movimentos, por-
tanto, a tosse efetiva, respiração profunda e as mudanças de posição estarão restritas, propiciando o aparecimento de ate-
lectasias, infecções e insuficiência respiratória [9] (C).

FISIOTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA ABDOMINAL

Essa fase tem como principais objetivos a prevenção de complicações pulmonares, circulatórias e músculo-esqueléticas,
bem como o retorno do paciente às suas atividades de vida diária [10] (C).
Os objetivos da fisioterapia no período pós-operatório imediato incluem controlar e ajustar a ventilação mecânica até
o desmame, e manter oxigenação e ventilação adequadas, visando atenuar os efeitos secundários da ventilação mecânica
(retenção de secreções, atelectasias e diminuição do retorno venoso), por meio de manobras de higiene brônquica, téc-
nica de aspiração asséptica, manobras de reexpansão e mobilização passiva no leito. Após a extubação, os pacientes são
posicionados em decúbito dorsal com cabeceira elevada (≥ 45 graus), permitindo que o diafragma não seja comprimido
pelas vísceras e facilitando a mobilização precoce. Os pacientes freqüentemente apresentarem leve hipoxemia, o que exige
suplementação de oxigênio. Os fatores que contribuem para isso, incluem microatelectasias, dor incisional, comprometi-
mento da tosse, não eliminação de secreções, broncoespasmo, aumento do líquido intersticial pulmonar e derrame pleural
[10] (C).
Os padrões ventilatórios (PV) são técnicas fisioterapêuticas utilizadas para retreinar os músculos da respiração, melhorar
a ventilação, as trocas gasosas e a oxigenação, diminuir o trabalho respiratório, melhorar a força, resistência e coordenação
do músculo respiratório, prevenir comprometimentos pulmonares e melhorar a capacidade funcional do paciente. São
eficazes, não necessitando de artefatos especiais, tendem a expandir melhor as áreas dependentes do pulmão, nas quais as
atelectasias são mais frequentemente encontradas [11,12] (C).
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A inspirometria de incentivo consiste na utilização de incentivadores a fluxo ou a volume que, através de uma inspiração
ativa forçada e sustentada por um determinado intervalo de tempo, tem como objetivo promover acréscimo na capacidade
residual funcional (CRF), na pressão transpulmonar e na capacidade pulmonar total. No entanto, não existem evidências de
que os benefícios dessas técnicas se sobrepõem aos padrões ventilatórios, estando a sua indicação reservada para pacientes
que possam se beneficiar de incentivo visual [13] (B).
A pressão positiva no fim da expiração (EPAP) consiste na aplicação de pressão positiva na fase expiratória, por meio
de máscara facial ou bocal, objetivando aumentar a capacidade residual funcional, prevenir o colapso alveolar e aumentar a
ventilação colateral, por meio de pressão expiratória retrógrada, facilitando o deslocamento da secreção brônquica. A resis-
tência expiratória é oferecida por um resistor de mola ou selo d’água, gerando pressões preestabelecidas que variam de 5 a
20 cmH2O. A pressão positiva expiratória (PEP) baseia-se no mesmo princípio do EPAP, sendo que a resistência externa
ao fluxo expiratório é ofertada por meio de orifícios, com a finalidade de gerar pressão positiva endobrônquica [14] (C).
Em razão dos quadros de hipoventilação alveolar, diminuição da CRF, atelectasias, presença de shunt intrapulmonar e
hipoxemia, alguns pacientes podem se beneficiar muito da aplicação de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)
ou de pressão positiva nas vias aéreas por dois níveis pressóricos (BIPAP). A aplicação destes recursos pode ajudar muito
no suporte ventilatório desses pacientes, promovendo uma melhora na complacência pulmonar, oxigenação arterial e di-
minuição do trabalho respiratório com melhora da CRF e da hipoxemia [10] (C). O CPAP consiste na aplicação de pressão
positiva contínua nas vias aéreas durante todo o ciclo respiratório. O sistema pressurizado minimiza o esforço inspiratório,
e a fase expiratória é realizada conta resistência, que é obtida por meio de um resistor de mola, selo d’água ou um gerador
de fluxo microprocessado. Já o BIPAP consiste na aplicação de pressão positiva contínua que combinam nível de pressão
inspiratória com um nível mais baixo de pressão expiratória. O duplo nível de pressão positiva é aplicado a partir de um
gerador de fluxo microprocessado que permite a regulagem dos dois níveis pressóricos. Contudo, o uso destes recursos
(CPAP e BIPAP) deve ser muito bem indicado, pois, no caso de pacientes submetidos à laparotomia, poderá ocorrer uma
piora indesejada na distensão abdominal pela possibilidade de deglutição de ar durante o exercício, além de precipitar um
processo de deiscência de sutura. Caso seja confirmada a indicação da ventilação não invasiva, devem ser tomados alguns
cuidados, como orientar o paciente a respirar da forma correta e até mesmo passagem de sonda nasogástrica, ambas para
minimizar os efeitos deletérios da aerofagia [10,15] (C).
Em relação ao uso da RPPI (respiração positiva intermitente), os estudos envolvendo regimes de tratamento fisio-
terapêutico não apresentaram diferenças significativas em seus efeitos sob a recuperação dos parâmetros espirométricos e
medidas de gases arteriais nos pacientes submetidos a essas cirurgias.
Portanto, indica-se a RPPI quando os recursos fisioterapêuticos mais simples não tiverem sucesso, nos casos de pacien-
tes hipersecretivos com dificuldade para expectoração, em situações de pós-operatório com disfunção diafragmática ou
pacientes que apresentarem confusão mental e dificuldade para entender solicitações verbais do fisioterapeuta [15] (C).
Dentre as técnicas de terapia de higiene brônquica, a mais utilizada neste tipo de pós-cirúrgico é a expiração força-
da ou Huffing. Consiste na realização de uma ou duas expirações forçadas com a glote aberta, com a finalidade de promo-
ver a expectoração. Por ser realizada com a glote aberta, não promovendo conseqüentemente um aumento importante da
pressão intrapleural, diminuindo, assim, a dor durante a tosse.
Embora a eficácia da utilização da válvula de Flutter em pacientes cirúrgicos ainda não esteja bem documentada, seu
emprego pode auxiliar no processo de desobstrução, o que promove carreamento de secreções para vias aéreas proximais,
mantêm o calibre e evita o colapso precoce das vias aéreas [14] (C).
O treinamento da musculatura respiratória, pela utilização de recursos como Threshold, fica reservado a pacientes
que permaneceram muito tempo em ventilação mecânica, no pós-operatório de difícil desmame ou naqueles que apresen-
taram paresia
diafragmática [14] (C).

RECOMENDAÇÕES E SUMÁRIO DE CONCLUSÕES

1. As complicações pulmonares são freqüentes no pós-operatório de cirurgias abdominais, tendo o tratamento fisio-
terápico um papel fundamental na redução de sua ocorrência.
2. As principais complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia abdominal são: atelectasia, infecção traque-
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obrônquica, pneumonia, insuficiência respiratória aguda, ventilação mecânica e/ou intubação orotraqueal prolongada e
broncoespasmo.
3. Alguns fatores aumentam o risco de complicações respiratórias no pós-operatório de cirurgia abdominal: idade >
65 anos, obesidade, tabagismo, doença pulmonar prévia, tipo e tempo de anestesia, tempo da cirurgia e a dor pós-operató-
ria.
4. A fisioterapia no pós-operatório de cirurgia abdominal objetiva a prevenção de complicações respiratórias, circu-
latórias e músculo-esqueléticas, além de favorecer o retorno do paciente às suas atividades diárias.
5. No pós-operatório imediato da cirurgia abdominal, a fisioterapia visa o controle da ventilação mecânica até o des-
mame, mantendo oxigenação e ventilação adequadas e atenuando os seus efeitos secundários deletérios: retenção de secre-
ções, atelectasias e diminuição do retorno venoso. Os procedimentos envolvem manobras de higiene brônquica, técnicas
de aspiração asséptica, manobras de reexpansão e mobilização passiva no leito.
6. Após a extubação, os pacientes são posicionados em decúbito dorsal com cabeceira elevada (≥ 45 graus) e fre-
qüentemente apresentarem leve hipoxemia, o que exige suplementação de oxigênio.
7. As técnicas de padrões ventilatórios (PV) são importantes pós-extubação para retreinar os músculos da respira-
ção, melhorar a ventilação, as trocas gasosas e a oxigenação, diminuir o trabalho respiratório, melhorar a força, resistência
e coordenação do músculo respiratório, prevenir comprometimentos pulmonares e melhorar a capacidade funcional do
paciente.
8. A pressão positiva no fim da expiração (EPAP) aumenta a capacidade residual funcional, previne colapso alveolar
e aumenta a ventilação colateral por meio de pressão expiratória retrógrada, facilitando o deslocamento da secreção brôn-
quica.
9. Pacientes com hipoventilação alveolar, diminuição da capacidade residual funcional (CRF), atelectasias, shunt intra-
pulmonar ou hipoxemia podem se beneficiar muito da aplicação de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) ou de
pressão positiva nas vias aéreas por dois níveis pressóricos (BIPAP). Estes recursos melhoram a complacência pulmonar, a
oxigenação arterial e diminuem o trabalho respiratório, melhorando a CRF e a hipoxemia.
10. A aplicação de CPAP e BIPAP pós-laparotomia deverá ser criteriosa, pois poderá ocorrer piora da distensão ab-
dominal e até processo de deiscência de sutura. Orientar o paciente a respirar da forma correta e passar sonda nasogástrica
são medidas que podem minimizar os efeitos deletérios da aerofagia.
11. A respiração positiva intermitente (RPPI) está indicada nos pacientes hipersecretivos com dificuldade para expec-
toração, em situações de pós-operatório com disfunção diafragmática ou nos pacientes com confusão mental e dificuldade
para entender solicitações verbais do fisioterapeuta.
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