PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ... KECAMATAN ...

KABUPATEN SEMARANG

Jl. … No. … telp … Fax : …

BERITA ACARA

PENGUMUMAN PEMBUKAAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Pada hari ini .... tanggal ... Bulan ... Tahun ... bertempat di ... Desa ...

Kecamatan ... Kabupaten Semarang, telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan

membahas Pembukaan Pengumuman Pendaftaran Bakal Calon Kepala
Desa ....

Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pilkadesdan dihadiri oleh para

Anggota Panitia Pilkades, dan dalam Rapat Panitia Pilkades tersebut telah
diperoleh suatu kesepakatan, antara lain sebagai berikut :

Untuk memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada yang berminat

melamar/mendaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa ..., Pendaftaran

Bakal Calon dibuka selama 9 ( Sembilan ) hari mulai berlaku sejak

hari ... tanggal ... tepat pada Pukul 09.00 WIB dan ditutup pada hari ...

tanggal ... tepat pada Pukul : 15.30 WIB sesuai jam di sekretariat panitia;
Untuk dapat diketahui oleh masyarakat luas, terutama yang berminat
melamar/mendaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa ..., maka Pengumuman
tersebut diletakkan/ditempelkan ditempat-tempat umum.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya

dipergunakan sebagaimana mestinya.

..., ... 20…

PANITIA PEMILIHAN

KEPALA DESA ...

1.

Ketua ................................

(................................
)

2.

Sekretaris ................................

(................................
)

3.

Bendahara ................................

(................................
)

4.

Anggotra................................

(................................
)

5.

Anggotra................................

(................................
)
6.

Anggotra................................

(................................
)

7.

Anggotra................................

(................................
)

*) isi kesepakatan dan redaksi menyesuaikan dengan hasil musyawarah).

Form. 32

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ... KECAMATAN ...

KABUPATEN SEMARANG

Jl. … No. … telp … Fax …

PENGUMUMAN

Nomor : .../... –Pan.Pilkades/Ds.... /20...

Berdasarkan Keputusan BPD Desa … Kecamatan … Nomor : ... / KEP. ... –

BPD. .../20… tentang Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa ..., bahwa di
Desa … Kecamatan … akan dilaksanakan Pemilihan Kepala

Desa, maka dengan ini diumumkan kepada seluruh warga Desa …

Kecamatan … bahwa telah dibuka pendaftaran untuk menjadi Bakal Calon

Kepala Desa.

Adapun persyaratan umum untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa …

adalah sebagai berikut :

warga negara Republik Indonesia;

bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-

Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;

berpendidikan paling rendah tamat sekolah menengah pertama (SMP) atau

sederajat;

dalam hal pendidikan sederajat sebagaimana dimaksud pada huruf d yaitu

pendidikan yang dalam penyelenggaraan pendidikannya telah diakui oleh
pejabat yang berwenang atau oleh instansi yang berwenang;

berusia paling rendah 25 tahun pada saat mendaftar;

memiliki dedikasi, komitmen dan loyalitas kepada Desa;

bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa;

terdaftar sebagai penduduk dan bertempat tinggal di Desa setempat paling

sedikit 1 (satu) tahun pada saat mendaftar;

tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;

tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang

telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau
lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana penjara dan
mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang
bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan
berulang-ulang;

tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap;

berkelakuan baik;

berbadan sehat;
tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;
Bagi masyarakat Desa ... yang berminat untuk menjadi Calon Kepala Desa ...
dengan mengajukan permohonan/lamaran secara tertulis diatas materai
Rp6.000,00 (enam ribu rupiah) kepada Panitia Pemilihan

Kepala Desa ... dengan dilampiri persyaratan administratif yakni :

surat keterangan bukti sebagai warga negara Indonesia dari pejabat pada
SKPD yang membidangi kependudukan dan pencatatan sipil;

surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh
yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup;

surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-

Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan
dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik

Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan di
atas kertas segel atau bermeterai cukup;

foto copy ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan ijazah
terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat keterangan
keabsahan dari pejabat yang berwenang;

Foto copy akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang dilegalisir
pejabat yang berwenang;

surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala Desa yang dibuat oleh
yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup;

foto copy Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir oleh pejabat berwenang dan
surat keterangan bertempat tinggal paling sedikit 1 (satu) tahun sebelum
pendaftaran dari Rukun Tetangga (RT)/ Rukun Warga (RW) dan kepala Desa
setempat;

surat keterangan dari ketua pengadilan bahwa tidak pernah dijatuhi pidana
penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih;
surat keterangan dari ketua pengadilan negeri bahwa tidak sedang dicabut
hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai
hukum tetap;

surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara dari

Kejaksaan Negeri ;

surat keterangan catatan kepolisian dari Kepolisian Resort Semarang.

surat keterangan berbadan sehat dari Rumah Sakit Umum Daerah;

Surat izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian bagi PNS, dengan
ketentuan:

PNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Semarang, melampirkan izin

tertulis dari Bupati Semarang atas usulan dari pimpinan instansinya;

PNS dari instansi sektoral/vertical izin dari kepala instansi sektoral/vertikal

yang bersangkutan ditingkat Kabupaten dan atau ketentuan lain yang
mengatur dari instansi sektoral/vertikal pegawai yang bersangkutan;

Perangkat Desa yang berstatus PNS, melampirkan izin tertulis dari

Bupati Semarang atas usulan dari Kepala Desa dan diketahui

Camat setempat;

Surat cuti mengikuti pencalonan bagi Kepala Desa, Perangkat Desa, anggota
BPD, dan Ketua Lembaga Kemasyarakatan desa dengan ketentuan:

Kepala Desa yang akan mencalonkan diri kembali dan anggota BPD, dengan
surat cuti dari Camat;

Perangkat Desa dan Ketua Lembaga Kemasyarakatan yang akan mengikuti

pencalonan kepala Desa, melampirkan surat cuti dari Kepala Desa.
khusus untuk BPD dan Ketua Lembaga Kemasyarakatan desa harus mundur
bila terpilih menjadi Kepala Desa; dan

Surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Kepala Desa
yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai
cukup;

surat keterangan dari pemerintah daerah kabupaten atau Kabupaten/ Kota

lain dan surat pernyataan dari yang bersangkutan bahwa tidak pernah
menjadi kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;

surat pernyataan untuk mentaati tata tertib pelaksanaan Pilkades;

surat pernyataan tidak memberikan dan/atau menjanjikan sesuatu, baik

langsung maupun tidak langsung dengan nama atau dalih apapun dalam
usaha untuk memenangkan dirinya dalam pemilihan; dan

surat keterangan dari pemerintah daerah kabupaten atau kabupaten/ kota

lain dan surat pernyataan dari yang bersangkutan bahwa tidak pernah
menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan.

Berkas persyaratan administratif sebagaimana dimaksud pada angka 1 s/d

19 dibuat rangkap 2 (dua) dan harus sudah dilampirkan pada saat
mendaftarkan diri kepada Panitia Pilkades.

Pengumuman dibuka selama 9 (Sembilan) hari mulai berlaku sejak tanggal

… tepat pada Pukul 09.00 WIB dan ditutup tanggal … tepat pada Pukul :
15.30 WIB sesuai jam di sekretariat Panitia Pilkades.

Berkas permohonan/lamaran Bakal Calon Kepala Desa segera disampaikan

kepada Panitia Pilkades sebelum Pengumuman dinyatakan ditutup.

Keterangan lebih lanjut supaya menghubungi Panitia Pilkades di Sekretariat

Panitia Pilkades.

Demikian Pengumuman ini untuk diketahui dan disebarluaskan kepada

warga desa/masyarakat Desa … Kecamatan … .
..., .... . 20...

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...

KETUA,

tanda tangan & stempel

NAMA LENGKAP
Form. 33

..., ... 20 ...

Kepada:

Lampiran

... (...) berkas

Yth. Ketua Panitia Pemilihan

Perihal

Surat Lamaran Calon

Kepala Desa ...

Kepala Desa ....

di-

TEMPAT

Memenuhi ketentuan dalam Pengumumam Pendaftaran Bakal Calon

Kepala Desa Nomor .../...-Pan.Pilkades/Ds. .../ 20.... tanggal ... 20..., dengan
ini saya sampaikan bahwa saya:

1.

Nama
: …………………………………………….

2.

Tempat/Tgl. Lahir

: …………………………………………….

3.

Pekerjaan

: …………………………………………….

4.

Jenis Kelamin

: …………………………………………….

5.

Pendidikan

: …………………………………………….

6.

Alamat

: RT. ... RW. ... Dusun ... Desa ...

Kecamatan ... Kabupaten Semarang.

Dengan ini mengajukan lamaran/permohonan untuk menjadi bakal Calon

Kepala Desa .... Kecamatan .... dalam Pemilihan Kepala Desa tahun

20... , sebagai bahan perPanitiabangan saya lampirkan beberapa persyaratan

administratif yang telah ditentukan sebagai berikut :

No.

Nama Persyaratan

Jumlah
1.

surat keterangan bukti sebagai warga negara Indonesia dari pejabat pada SKPD yang

4 rangkap

membidangi kependudukan dan pencatatan sipil;

2.

surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

4 rangkap

surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara

3.

Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan

4 rangkap

Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;

surat keterangan dari ketua pengadilan bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan

4.

putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak

4 rangkap

pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih;

5.

surat keterangan dari ketua pengadilan negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai

4 rangkap

dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai hukum tetap;

6.

Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa

4 rangkap
7.

Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri sebagai Calon Kepala Desa

4 rangkap

8.

Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (RSUD)

4 rangkap

9.

Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)

4 rangkap

10.

Photo copy ijazah dilegalisir;

4 rangkap
11.

Photo copy akta kelahiran dilegalisir

4 rangkap

12.

Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir

4 rangkap

13.

Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm

4 lembar

dst.

Syarat syarat lain yang diatur sesuai ketentuan

Demikian surat Lamaran/permohonan ini saya sampaikan, atas perkenan dan
kebijaksanannya disampaikan terima kasih.

Pelamar/ Pemohon,

tanda tangan & materai

NAMA LENGKAP
Form. 34

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ... KECAMATAN ...

KABUPATEN SEMARANG

Jl. … No. … telp … Fax : …

BUKTI TANDA TERIMA

BERKAS PENDAFTARAN BAKAL CALON

KEPALA DESA

a. Nama Bakal Calon

: .........................................................................

b. Tempat, Tanggal Lahir

: .........................................................................

c. Alamat Tempat Tinggal

: .........................................................................
Keterangan

No.
Nama Persyaratan

Jumlah

Lengkap/ Tidak

Sah/
Lengkap

Tidak Sah

1.

surat keterangan bukti sebagai warga negara Indonesia dari pejabat

.. rangkap
pada SKPD yang membidangi kependudukan dan pencatatan sipil;

2.

surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

.. rangkap

surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,

3.

Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahun 1945,

.. rangkap

mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan

Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;

surat keterangan dari ketua pengadilan bahwa tidak pernah dijatuhi

pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah

4.

mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana

.. rangkap

yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun

atau lebih;
surat keterangan dari ketua pengadilan negeri bahwa tidak sedang

5.

dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah

.. rangkap
mempunyai hukum tetap;

6.

Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa

.. rangkap
dst.

Syarat syarat lain yang diatur sesuai ketentuan

..., ... 20 ...

Keterangan kode :

Berkas lamaran *)

( √ ) = lengkap/ sah

TELAH DITERIMA/DIKEMBALIKAN

( X ) = tidak lengkap/ tidak sah

Karena

LENGKAP/TIDAK LENGKAP
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

PELAMAR

DESA...,

tanda tangan & stempel

NAMA LENGKAP

NAMA LENGKAP

Catatan :

*) yang tidak perlu dicoret