Form.

33

..., ... 20 ...

Kepada:
Lampiran :... (...) berkas Yth. Ketua Panitia Pemilihan
Perihal :Surat Lamaran Calon Kepala Desa ...
Kepala Desa .... di-
TEMPAT

Memenuhi ketentuan dalam Pengumumam Pendaftaran Bakal Calon

Kepala Desa Nomor .../...-Pan.Pilkades/Ds. .../ 20.... tanggal ... 20..., dengan
ini saya sampaikan bahwa saya:
1.N a m a : …………………………………………….
2.Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………….
3.Pekerjaan : …………………………………………….
4.Jenis Kelamin : …………………………………………….
5.Pendidikan : …………………………………………….
6.Alamat : RT. ... RW. ... Dusun ... Desa ...
Kecamatan ... Kabupaten Semarang.
Dengan ini mengajukan lamaran/permohonan untuk menjadi bakal Calon
Kepala Desa .... Kecamatan .... dalam Pemilihan Kepala Desa tahun
20... , sebagai bahan perPanitiabangan saya lampirkan beberapa persyaratan
administratif yang telah ditentukan sebagai berikut :
No. Nama Persyaratan Jumlah

1. surat keterangan bukti sebagai warga negara Indonesia dari pejabat pada SKPD yang 4 rangkap
membidangi kependudukan dan pencatatan sipil;
2. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 4 rangkap
surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara
3. Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan 4 rangkap
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
surat keterangan dari ketua pengadilan bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan
4. putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak 4 rangkap
pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih;
surat keterangan dari ketua pengadilan negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai
5. 4 rangkap
dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai hukum tetap;
6. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa 4 rangkap
7. Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri sebagai Calon Kepala Desa 4 rangkap
8. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (RSUD) 4 rangkap
9. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 4 rangkap
10. Photo copy ijazah dilegalisir; 4 rangkap
11. Photo copy akta kelahiran dilegalisir 4 rangkap
12. Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir 4 rangkap
13. Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm 4 lembar
dst. Syarat syarat lain yang diatur sesuai ketentuan

Demikian surat Lamaran/permohonan ini saya sampaikan, atas perkenan dan

kebijaksanannya disampaikan terima kasih.

Pelamar/ Pemohon,

tanda tangan & materai

NAMA LENGKAP
Form. 34

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ... KECAMATAN ...
KABUPATEN SEMARANG
Jl. … No. … telp … Fax : …

BUKTI TANDA TERIMA

BERKAS PENDAFTARAN BAKAL CALON
KEPALA DESA

a. Nama Bakal Calon : .........................................................................

b. Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................

c. Alamat Tempat Tinggal : .........................................................................

Keterangan
No. Nama Persyaratan Jumlah Lengkap/ Tidak Sah/
Lengkap Tidak Sah
1. surat keterangan bukti sebagai warga negara Indonesia dari pejabat
.. rangkap
pada SKPD yang membidangi kependudukan dan pencatatan sipil;
2. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; .. rangkap
surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
3. Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
.. rangkap
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
surat keterangan dari ketua pengadilan bahwa tidak pernah dijatuhi
pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
4. mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana .. rangkap
yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun
atau lebih;
surat keterangan dari ketua pengadilan negeri bahwa tidak sedang
5. dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah .. rangkap
mempunyai hukum tetap;
6. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa .. rangkap
dst. Syarat syarat lain yang diatur sesuai ketentuan

..., ... 20 ...

Keterangan kode : Berkas lamaran *)

( √ ) = lengkap/ sah TELAH DITERIMA/DIKEMBALIKAN
( X ) = tidak lengkap/ tidak sah Karena
LENGKAP/TIDAK LENGKAP

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

PELAMAR DESA...,

tanda tangan & stempel

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

Catatan :
*) yang tidak perlu dicore
 Kadirejo,…………………..

Kepada,
Perihal : Permohonan Keterangan Yth. Kepala Dinas Kependudukan
Warga Negara Indonesia. dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Semarang
di-
TEMPAT

Berdasarkan Ketentuan Pasal 24 Peraturan Bupati Semarang Nomor

20 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Sematrang
Nomor 7 Tahun 2016 Tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah
Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2018 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 Tentang
Pemilihan Kepala Desa.
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya mengajukan
permohonan Keterangan Warga Negara Indonesia sebagai persyaratan
mengikuti Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa Kadirejo Kecamatan
Pabelan Kabupaten Semarang Tahun 2018
sebagaimana ketentuan berlaku, adapun data diri Saya sebagai
berikut:
a. Nama :
b. Tempat/ Tanggal Lahir :
c. Agama :
d. Jenis Kelamin :
e. Status Perkawinan :
f. Pekerjaan :
g. Alamat :

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu bahwa proses

pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal 25-10
2018 s.d 06-11-2018, Saya mohon Keterangan tersebut dapat diberikan
sebelum waktu pendaftaran berakhir.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan
Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

…………………………
Form. 36

PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jl. … No. … telp … Fax : …

SURAT KETERANGAN
Nomor : ...

Yang bertanda tangan dibawah ini : a.

Nama :
b. Jabatan :

Menindaklanjuti surat Saudara ... tanggal ... Perihal ..., sehubungan hal
tersebut berdasarkan data kependudukan sebagaimana terekam di data base
kependudukan Kabupaten Semarang pada Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Semarang, dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama :
b. Tempat/ Tanggal Lahir :
c. Kebangsaan :
d. Agama :
e. Jenis Kelamin :
f. Status Perkawinan :
g. Pekerjaan :
h. Alamat :

Orang tersebut diatas adalah benar–benar sebagai Warga Negara Indonesia.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

perlunya.
..., ... 20 ...

KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN

DAN PENCATATAN SIPIL
KABUPATEN SEMARANG, tanda tangan & stempel

NAMA LENGKAP
NIP. ...
 SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………..
Tempat/ Tanggal lahir : …………………..
Jenis Kelamin : …………………..
Status Perkawinan : .......................
Agama : …………………..
Pekerjaan : …………………..
Alamat : …………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya senantiasa berupaya

menjadi insan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan
keyakinan dan agama yang saya anut.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.

Kadirejo,……………….

Yang Membuat Pernyataan,

( …………………….. )
 SURAT PERNYATAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG

DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………..
Tempat/ Tanggal lahir : …………………..
Jenis Kelamin : …………………..
Status Perkawinan : .......................
Agama : …………………..
Pekerjaan : …………………..
Alamat : …………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan memegang teguh dan

mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.

Kadirejo,……………………..

Yang Membuat Pernyataan,

( ……………………… )
 KEPADA DESA SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA BERDEDIKASI, KOMITMEN DAN LOYALITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………..
Tempat/ Tanggal lahir : …………………..
Jenis Kelamin : …………………..
Status Perkawinan : .......................
Agama : …………………..
Pekerjaan : …………………..
Alamat : …………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan bersedia berdedikasi,

komitmen dan loyalitas kepada Desa untuk membangun dan memajukan Desa
Kadirejo sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.

Kadirejo,…………………………

Yang Membuat Pernyataan,

( …………………… )
 SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………..
Tempat/ Tanggal lahir : …………………..
Jenis Kelamin : …………………..
Status Perkawinan : .......................
Agama : …………………..
Pekerjaan : …………………..
Alamat : …………………..

Dengan ini menyatakan bahwa Saya BERSEDIA menjadi calon Kepala

Desa Kadirejo Kecamatan Pabelan, dan tidak akan mengundurkan diri sebagai
calon Kepala Desa..

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.

Kadirejo,……………………….

Yang Membuat Pernyataan,

( …………………….. )
 Kadirejo,…………………………

Kepada,
Perihal : PermohonanKeterangan Tidak
Pernah Dijatuhi Hukuman
Pidana Penjara Paling singkat 5 Yth. Ketua Pengadilan Negeri
(lima) Tahun atau Lebih Kabupaten Semarang

di-
TEMPAT

Berdasarkan Ketentuan Pasal 24 Peraturan Bupati Semarang Nomor

20 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Sematrang
Nomor 7 Tahun 2016 Tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah
Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2018 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 Tentang
Pemilihan Kepala Desa.
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya mengajukan permohonan
Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana Penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling
singkat 5 (lima) tahun atau lebih sebagai persyaratan mengikuti Pendaftaran
Bakal Calon Kepala Desa ... Kecamatan
... Kabupaten Semarang Tahun ... sebagaimana ketentuan berlaku, adapun
data diri Saya sebagai berikut:
a. Nama :
b. Tempat/ Tanggal Lahir :
c. Agama :
d. Jenis Kelamin :
e. Status Perkawinan :
f. Pekerjaan :
g. Alamat :

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu bahwa proses

pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal ... s.d ...
20...., Saya mohon Keterangan tersebut dapat diberikan sebelum waktu
pendaftaran berakhir.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan
Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

tanda tangan

NAMA LENGKAP
Form. 42

..., .... 20...

Kepada,
Perihal : Permohonan KeteranganYth. Ketua Pengadilan Negeri
Tidak Sedang Dicabut HakKabupaten Semarang
Pilihnya di-
UNGARAN

Berdasarkan Ketentuan Pasal 24 Peraturan Bupati Semarang Nomor

20 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Sematrang
Nomor 7 Tahun 2016 Tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah
Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2018 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 Tentang
Pemilihan Kepala Desa.
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya mengajukan permohonan
Keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai
persyaratan mengikuti Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ... Kecamatan
... Kabupaten Semarang Tahun ... sebagaimana ketentuan berlaku, adapun
data diri Saya sebagai berikut:
a. Nama :
b. Tempat/ Tanggal Lahir :
c. Agama :
d. Jenis Kelamin :
e. Status Perkawinan :
f. Pekerjaan :
g. Alamat :

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu bahwa proses

pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal ... s.d ...
20...., Saya mohon Keterangan tersebut dapat diberikan sebelum waktu
pendaftaran berakhir.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan
Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

tanda tangan

NAMA LENGKAP
Form. 43

..., .... 20...

Kepada,
Perihal : Permohonan Keterangan Yth. Kepala Kepolisian Resort
Catatan Kepolisian. Semarang
di-
TEMPAT

Berdasarkan Ketentuan Pasal 24 Peraturan Bupati Semarang Nomor

20 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Sematrang
Nomor 7 Tahun 2016 Tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah
Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2018 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 Tentang
Pemilihan Kepala Desa.

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya mengajukan permohonan

Keterangan Catatan Kepolisian sebagai persyaratan mengikuti Pendaftaran
Bakal Calon Kepala
Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun ...
sebagaimana ketentuan berlaku, adapun data diri Saya sebagai
berikut:
a. Nama :
b. Tempat/ Tanggal Lahir :
c. Agama :
d. Jenis Kelamin :
e. Status Perkawinan :
f. Pekerjaan :
g. Alamat :

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu bahwa proses

pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal ... s.d ...
20...., Saya mohon Keterangan tersebut dapat diberikan sebelum waktu
pendaftaran berakhir.
Demikian permohonan ini Saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan
Bapak/Ibu Saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

tanda tangan

NAMA LENGKAP
Form. 44

..., .... 20...

Kepada,
Perihal : Permohonan Keterangan Yth. Kepala Rumah Sakit
Berbadan Sehat. Umum Daerah …
di-
TEMPAT

Berdasarkan Ketentuan Pasal 24 Peraturan Bupati Semarang Nomor

20 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Sematrang
Nomor 7 Tahun 2016 Tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah
Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2018 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 Tentang
Pemilihan Kepala Desa.
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya mengajukan permohonan
Keterangan berbadan sehat dan hasil general chek up berdasarkan hasil
pemeriksaan badan diri
Saya sebagai persyaratan mengikuti Pendaftaran Bakal Calon
Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun ...
sebagaimana ketentuan berlaku, adapun data diri Saya sebagai
berikut:
a. Nama :
b. Tempat/ Tanggal Lahir :
c. Kebangsaan :
d. Agama :
e. Jenis Kelamin :
f. Status Perkawinan :
g. Pekerjaan :
h. Alamat :

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu bahwa proses

pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal ... s.d ...
20...., Saya mohon Keterangan tersebut dapat diberikan sebelum waktu
pendaftaran berakhir.
Demikian permohonan ini Saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan
Bapak/Ibu Saya ucapkan terima kasih.

Pemohon, tanda tangan

NAMA LENGKAP
Form. 45

..., .... 20...

Kepada,
Perihal : Permohonan Izin Mengikuti Yth. Bupati Semarang
Pencalonan Kepala Desa. (Pejabat Pembina Kepegawaian)
Melalui
Kepala Badan
Kepegawaian Daerah
di-
TEMPAT

Berdasarkan Ketentuan Pasal 24 Peraturan Bupati Semarang Nomor

20 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Sematrang
Nomor 7 Tahun 2016 Tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah
Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2018 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 Tentang
Pemilihan Kepala Desa.
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya mengajukan permohonan
Izin tertulis mengikuti Pencalonan
Kepala Desa sebagai persyaratan mengikuti Pendaftaran Bakal Calon Kepala
Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun ... sebagaimana
ketentuan berlaku, adapun data diri
Saya sebagai berikut:
a. Nama :
b. Tempat/ Tanggal Lahir :
c. Pangkat/ Golongan :
d. NIP :
e. Jabatan : ... pada ... (instansi tempat
bekerja)
f. Alamat :

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu bahwa proses

pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal ... s.d ...
20...., Saya mohon Izin tersebut dapat diberikan sebelum waktu pendaftaran
berakhir.
Demikian permohonan ini Saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan
Bapak/Ibu Saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

tanda tangan

NAMA LENGKAP
Form. 46

Contoh : Izin bagi Kepala Desa, Perangkat Desa atau anggota Badan
Permusyawaratan Desa yang berstatus Pegawai Negeri sipil untuk mengikuti
pencalonan kepala desa. (PNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Semarang).

BUPATI SEMARANG

SURAT IZIN BUPATI SEMARANG

NOMOR : ...

TENTANG

PEMBERIAN IZIN BAGI PNS YANG AKAN MENGIKUTI PENCALONAN

KEPALA DESA

Dasar : a. Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015

Tentang Pemilihan Kepala Desa;
b. Peraturan Bupati Semarang Nomor 3 Tahun 2016 tentang
Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang
Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan
c. ...

MENGIZINKAN :
Kepada :
Nama :
Pangkat/ Golongan :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Untuk : Mengikuti pencalonan Kepala Desa dalam pemilihan Kepala
Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun ..., dengan
ketentuan:
1. harus memenuhi persyaratan calon kepala Desa;

2. pada saat bersangkutan ditetapkan sebagai calon kepala

Desa ..., maka yang bersangkutan diberikan cuti oleh
Camat sejak ditetapkan sebagai calon kepala Desa ...
sampai dengan selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih (bagi Kepala
desa yang berstatus pegawai negeri sipil yang akan mencalonkan diri kembali).
pada saat bersangkutan terdaftar sebagai bakal calon kepala Desa ..., maka
yang bersangkutan diberikan cuti oleh Camat sejak terdaftar sebagai bakal
calon kepala Desa
... sampai dengan selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih (bagi
perangkat desa atau anggota BPD yang berstatus pegawai negeri sipil yang
mencalonkan diri dalam pemilihan Kepala Desa).
3. dalam hal Kepala Desa cuti mengikuti pencalonan kepala
Desa, maka camat menugaskan sekretaris Desa untuk melaksanakan tugas
dan kewajiban kepala Desa (bagi Kepala desa yang berstatus pegawai negeri
sipil yang akan mencalonkan diri kembali)..

Dalam hal perangkat desa cuti mengikuti pencalonan kepala Desa, maka
tugas yang bersangkutan dirangkap oleh perangkat Desa lainnya yang
ditetapkan dengan keputusan Kepala Desa (bagi perangkat desa yang
berstatus pegawai negeri sipil yang mencalonkan diri dalam pemilihan Kepala
Desa).

4. pada saat bersangkutan terpilih dan diangkat menjadi

kepala Desa ..., yang bersangkutan harus mengajukan
pembebasan sementara dari tugasnya sebagai PNS selama
menjadi kepala Desa ... kepada Bupati melalui Kepala
Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Semarang sejak
yang bersangkutan ditetapkan menjadi Kepala Desa ....

Ditetapkan di ...
pada tanggal ...

BUPATI SEMARANG

tanda tangan & stempel

NAMA LENGKAP

Tembusan, disampaikan Kepada :

1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Semarang;
2. Kepala … (SKPD yang menangani Desa);
3. Yth. Camat ....
Form. 47

Contoh : Izin Pegawai Negeri sipil yang bukan sedang berstatus sebagai Kepala
Desa, Perangkat Desa atau anggota Badan Permusyawaratan Desa untuk mengikuti
pencalonan kepala desa. (PNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Semarang).

BUPATI SEMARANG

SURAT IZIN BUPATI SEMARANG

NOMOR : ...

TENTANG

PEMBERIAN IZIN BAGI PNS YANG AKAN MENGIKUTI PENCALONAN

KEPALA DESA

Dasar : a. Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015

Tentang Pemilihan Kepala Desa;
b. Peraturan Bupati Semarang Nomor 3 Tahun 2016 tentang
Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang
Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa.
c. ...

MENGIZINKAN :
Kepada :
Nama :
Pangkat/ Golongan :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Untuk : Mengikuti pencalonan Kepala Desa dalam pemilihan Kepala
Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun ..., dengan
ketentuan:
1. harus memenuhi persyaratan calon kepala Desa;

2. pada saat bersangkutan melaksanakan Kampanye sebagai

calon kepala Desa ..., maka yang bersangkutan diberikan
cuti oleh Kepala unit kerja yang bersangkutan paling lama
7 (tujuh) hari kerja sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
3. Pada saat bersangkutan terpilih dan diangkat menjadi kepala Desa ...,
yang bersangkutan harus mengajukan pembebasan sementara dari
jabatannya selama menjadi kepala Desa ... kepada Bupati melalui Kepala
Badan
Kepegawaian Daerah Kabupaten Semarang sejak yang bersangkutan
ditetapkan menjadi Kepala Desa ....

Ditetapkan di ...
pada tanggal ...

BUPATI SEMARANG

tanda tangan & stempel

NAMA LENGKAP

Tembusan, disampaikan Kepada :

1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Semarang;
2. Kepala … (SKPD yang menangani Desa);
3. Camat ....
 Kadirejo,……………………

Kepada,
Perihal : Permohonan Izin Cuti. Yth. Camat Pabelan
di-
TEMPAT

Berdasarkan Ketentuan Pasal 24 Peraturan Bupati Semarang Nomor

20 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Sematrang
Nomor 7 Tahun 2016 Tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah
Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2018 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 Tentang
Pemilihan Kepala Desa.
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya mengajukan
permohonan cuti sejak ditetapkan sebagai calon kepala Desa Kadirejo sampai
dengan selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih terhitung mulai
tanggal 27 November 2018 sebagai persyaratan mengikuti Pendaftaran Bakal
Calon Kepala Desa Kadirejo Kecamatan Pabelan Kabupaten Semarang Tahun
2018 sebagaimana ketentuan berlaku, adapun data diri Saya sebagai berikut:

a. Nama : Sumarjo
b. Tempat/ Tanggal Lahir : Boyolali, 27-09- 1966
c. Jabatan : Kepala Desa
d. Alamat : Dsn Gayam RT 04 RW 02 Desa Kadirejo Kec. Pabelan

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu bahwa proses

pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal 27
November 2018 s/d 18 Desember 2018, Saya mohon Izin Cuti tersebut dapat
diberikan sebelum waktu pendaftaran berakhir.
Demikian permohonan ini Saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan
Bapak/Ibu Saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

SUMARJO

Tembusan, disampaikan Kepada Yth. :

1. Bupati Semarang;
2. Ketua BPD Kadirejo
Form. 49

Contoh : permohonan cuti bagi Perangkat Desa untuk mengikuti pencalonan

kepala desa.

..., .... 20...

Kepada,
Perihal : Permohonan Izin Cuti. Yth. Camat ...
Melalui
Kepala Desa ...
di-
TEMPAT

Berdasarkan Ketentuan Pasal ... Peraturan Bupati Semarang Nomor 3 Tahun

2016 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang
Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa.
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya mengajukan permohonan
cuti sejak terdaftar sebagai bakal calon kepala Desa ... sampai dengan
selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih terhitung mulai tanggal ...
sebagai persyaratan mengikuti Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ...
Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun ... sebagaimana ketentuan berlaku,
adapun data diri Saya sebagai berikut:
a. Nama :
b. Tempat/ Tanggal Lahir :
c. Jabatan :
d. Alamat :

Sebagai bahan perPanitiabangan Bapak/Ibu bahwa proses

pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal ... s.d ...
20...., Saya mohon Izin Cuti tersebut dapat diberikan sebelum waktu
pendaftaran berakhir.
Demikian permohonan ini Saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan
Bapak/Ibu Saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui
KEPALA DESA ..., Pemohon,

tanda tangan & stempel tanda tangan

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

Tembusan, disampaikan Kepada Yth. :

1. Bupati Semarang;
2. Kepala …. (SKPD yang menangani Desa);
3. Ketua BPD ....
Form. 50

Contoh : Permohonan cuti bagi anggota Badan Permusyawaratan Desa untuk

mengikuti pencalonan kepala desa.
..., .... 20...

Kepada,
Perihal : Permohonan Izin Cuti. Yth. Camat ...
di-
TEMPAT

Berdasarkan Ketentuan Pasal ... Peraturan Bupati Semarang Nomor 3

Tahun 2016 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten
Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa.
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya mengajukan permohonan
cuti sejak terdaftar sebagai bakal calon kepala Desa ... sampai dengan
selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih terhitung mulai tanggal ...
sebagai persyaratan mengikuti Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ...
Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun ... sebagaimana ketentuan berlaku,
adapun data diri Saya sebagai berikut:
a. Nama :
b. Tempat/ Tanggal Lahir :
c. Jabatan :
d. Alamat :
Sesuai dengan ketentuan, saya siap mengundurkan diri jika nantinya terpilih
sebagai Kepala Desa.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu bahwa proses
pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal ... s.d ...
20...., Saya mohon Izin Cuti tersebut dapat diberikan sebelum waktu
pendaftaran berakhir.
Demikian permohonan ini Saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan
Bapak/Ibu Saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Ketua BPD ..., Pemohon,

tanda tangan & stempel tanda tangan

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

Tembusan, disampaikan Kepada Yth. :

1. Bupati Semarang;
2. Kepala …. (SKPD yang menangani Desa);
3. Kepala Desa ....
Form. 51

Contoh : permohonan cuti bagi Pegawai Negeri Sipil untuk melaksanakan

Kampanye sebagai Calon kepala desa.

..., .... 20...

Kepada,
Perihal : Permohonan Cuti. Yth. ...
(Kepala unit Kerja yang
bersangkutan)
di-
Tempat

Berdasarkan Ketentuan Pasal ... Peraturan Bupati Semarang Nomor 3 Tahun

2016 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang
Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa.
Sehubungan dengan hal tersebut, yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : …………………..
NIP : …………………..
Pangkat/ Golongan : …………………..
Jabatan : .......................
Instansi : …………………..

Dengan ini mengajukan permohonan cuti selama ... hari terhitung mulai
tanggal ... dengan alasan akan melaksanakan kampanye sebagai calon kepala
desa dalam Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang
Tahun ....
selama menjalankan cuti alamat saya adalah di ...
Demikianlah Permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

tanda tangan

NAMA LENGKAP
NIP. ...
Form. 52

Contoh : Izin Cuti bagi Kepala Desa yang akan mencalonkan diri kembali dalam
Pemilihan Kepala Desa.

PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

KECAMATAN …
Jl. … No. … telp … Fax : …

SURAT IZIN CUTI

NOMOR : ...

Dasar : a. Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015

Tentang Pemilihan Kepala Desa;
b. Peraturan Bupati Semarang Nomor 3 Tahun 2016 Peraturan
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3
Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa.
c. ...

1. Diberikan cuti kepada Kepala Desa ... :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jabatan :
Alamat :
sejak ditetapkan sebagai calon kepala Desa ... sampai dengan selesainya
pelaksanaan penetapan calon terpilih, terhitung mulai tanggal ... dengan
ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan mengikuti pencalonan
dalam Pemilihan Kepala desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang
Tahun ... wajib menyerahkan pekerjaannya kepada Sekretaris Desa
....
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan mengikuti
pencalonan dalam Pemilihan Kepala desa ... Kecamatan ...
Kabupaten Semarang Tahun ... wajib melaporkan diri kepada Camat
... dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikianlah surat izin cuti ini dibuat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

..., .... 20...

CAMAT ...,
tanda tangan & stempel

NAMA LENGKAP
NIP. ...
Tembusan, disampaikan Kepada Yth. :
1. Bupati Semarang;
2. Kepala …. (SKPD yang menangani Desa);
3. Yth. Ketua BPD ....
Form. 53
Contoh : Izin Cuti bagi Perangkat Desa yang akan mencalonkan diri dalam
Pemilihan Kepala Desa.

PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

KECAMATAN …
Jl. … No. … telp … Fax : …

SURAT IZIN CUTI

NOMOR : ...

Dasar : a. Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015

Tentang Pemilihan Kepala Desa;
b. Peraturan Bupati Semarang Nomor 3 Tahun 2016 Peraturan
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3
Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa.
c. ...

1. Diberikan cuti kepada Perangkat Desa ... :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jabatan :
Alamat :
sejak terdaftar sebagai bakal calon kepala Desa ... sampai dengan selesainya
pelaksanaan penetapan calon terpilih, terhitung mulai tanggal
... dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan mengikuti pencalonan
dalam Pemilihan Kepala desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang
Tahun ... wajib menyerahkan pekerjaannya kepada Kepala Desa ...
atau Perangkat Desa lainnya.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan mengikuti
pencalonan dalam Pemilihan Kepala desa ... Kecamatan ...
Kabupaten Semarang Tahun ... wajib melaporkan diri kepada Camat
... dan Kepala Desa ... serta bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikianlah surat izin cuti ini dibuat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

..., .... 20...

CAMAT ...,

tanda tangan & stempel

NAMA LENGKAP
NIP. ...
Tembusan, disampaikan Kepada Yth. :
1. Bupati Semarang;
2. Kepala … (SKPD yang menangani Desa);
3. Kepala Desa ....
Form. 54

Contoh : Izin Cuti bagi anggota Badan Permusyawaratan Desa yang akan
mencalonkan diri dalam Pemilihan Kepala Desa.

PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

KECAMATAN …
Jl. … No. … telp … Fax : …

SURAT IZIN CUTI

NOMOR : ...
Dasar : a. Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015
Tentang Pemilihan Kepala Desa;
b. Peraturan Bupati Semarang Nomor 3 Tahun 2016 Peraturan
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3
Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa.
c. ...

1. Diberikan cuti kepada Perangkat Desa ... :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jabatan :
Alamat :
sejak terdaftar sebagai bakal calon kepala Desa ... sampai dengan selesainya
pelaksanaan penetapan calon terpilih, terhitung mulai tanggal
... dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan mengikuti pencalonan
dalam Pemilihan Kepala desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang
Tahun ... wajib menyerahkan pekerjaannya kepada Anggota Badan
Permusyawaran Desa lainnya.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan mengikuti
pencalonan dalam Pemilihan Kepala desa ... Kecamatan ...
Kabupaten Semarang Tahun ... wajib melaporkan diri kepada Camat
... dan Ketua Badan Permusyawaran Desa ... serta bekerja kembali
sebagaimana biasa.
c. Jika terpilih menjadi Kepala Desa, agar mundur dari
keanggotaannya sebagai Badan Permusyawaratan Desa.
2. Demikianlah surat izin cuti ini dibuat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
..., .... 20...

CAMAT ...,

tanda tangan & stempel

NAMA LENGKAP
NIP. ...
Tembusan, disampaikan Kepada Yth. :
1. Bupati Semarang;
2. Kepala .. (SKPD yang menangani Desa);
3. Kepala Desa ....
Form. 55

Contoh : Izin Cuti bagi Pegawai Negeri Sipil dalam melaksanakan Kampanye
sebagai Calon kepala desa.

PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

KECAMATAN …
Jl. … No. … telp … Fax : …

SURAT IZIN CUTI

NOMOR : ...

Dasar : a. Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015

Tentang Pemilihan Kepala Desa;
b. Peraturan Bupati Semarang Nomor 3 Tahun 2016 Peraturan
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3
Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa.
c. ...

1. Diberikan cuti kepada Pegawai :

Nama : …………………..
NIP : …………………..
Pangkat/ Golongan : …………………..
Jabatan : .......................
Instansi : …………………..
selama ... hari terhitung mulai tanggal ... sampai dengan tanggal ..., dengan
ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan melaksanakan kampanye
sebagai calon kepala desa dalam Pemilihan Kepala Desa ...
Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun .... wajib menyerahkan
pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan mengikuti
pencalonan dalam Pemilihan Kepala desa ... Kecamatan ...
Kabupaten Semarang Tahun ... wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikianlah surat izin cuti ini dibuat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
..., .... 20...

CAMAT ...,

tanda tangan & stempel

NAMA LENGKAP
NIP. ...
Tembusan, disampaikan Kepada Yth. :
1. Bupati Semarang;
2. Kepala… (SKPD yang menangani Desa);
3. Kepala Desa ....
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI
SEBAGAI CALON KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………..
Tempat/ Tanggal lahir : …………………..
Jenis Kelamin : …………………..
Status Perkawinan : .......................
Agama : …………………..
Pekerjaan : …………………..
Alamat : …………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak akan mengundurkan

diri sebagai calon Kepala Desa Kadirejo Kecamatan Pabelan terhitung sejak
ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa sampai dengan selesainya pelaksanaan
penetapan calon terpilih dan apabila saya mengundurkan diri bersedia
membayar denda pengganti sebesar Rp 1.000.000.000,00 (Satu Milyar Rupiah)
Karena mengganggu proses pemiliha Kepala Desa Kadirejo

Kadirejo,………………….

Yang Membuat Pernyataan,

(………………………….)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………..
Tempat/ Tanggal lahir : …………………..
Jenis Kelamin : …………………..
Status Perkawinan : .......................
Agama : …………………..
Pekerjaan : …………………..
Alamat : …………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi Kepala

Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan sesuai dengan ketentuan Undang-
Undang Nomor 6 tahun 2014 dan Peraturan pemerintah Nomor 43 Tahun
2014.

Demikian suarat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana perlunya.

Kadirejo,………………………….

Yang Membuat Pernyataan,

(………………………..)
Form. 58

PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

KECAMATAN …
Jl. … No. … telp … Fax : …

SURAT KETERANGAN
Nomor : ...

Yang bertanda tangan dibawah ini : a.

Nama :
b. Jabatan :

berdasarkan surat pernyataan yang dibuat oleh bersangkutan dan data

Kepala Desa di kecamatan ... sebagaimana data pada Kecamatan ... Kabupaten
Semarang, dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama :
b. Tempat/ Tanggal Lahir :
c. Kebangsaan :
d. Agama :
e. Jenis Kelamin :
f. Status Perkawinan :
g. Pekerjaan :
h. Alamat :

Orang tersebut diatas tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3

(tiga) kali masa jabatan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

perlunya.

..., ... 20 ...

CAMAT ...,

tanda tangan & stempel

NAMA LENGKAP
NIP. ...
Form. 59

RT ... /RW ...

DESA ... KECAMATAN ...
Jl. … No. … telp … Fax : …

SURAT KETERANGAN
Nomor : ...

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama :
b. Tempat/ Tanggal Lahir :
c. Agama :
d. Jenis Kelamin :
e. Status Perkawinan :
f. Pekerjaan :
g. NIK :
h. Alamat :

Orang tersebut diatas adalah benar-benar sebagai penduduk Desa

kami sesuai alamat tersebut diatas dan bertempat tinggal di Desa ...
terhitung sejak tanggal ...

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana perlunya.
..., ... 20 ...

Mengetahui
KEPALA DESA ..., Ketua RT .../ RW ...,

tanda tangan & stempel tanda tangan

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

Form. 60

PAKTA INTEGRITAS
CALON KEPALA DESA ...
KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………..
Tempat/ Tanggal lahir : …………………..
Jenis Kelamin : …………………..
Status Perkawinan : .......................
Agama : …………………..
Pekerjaan : …………………..
Alamat : …………………..

Dalam rangka perbaikan kualitas demokrasi dalam Proses Pemilihan Kepala Desa ...
yang rentan dengan penyimpangan, godaan dan memiliki potensi dibajak oleh
individu-individu yang tidak bertanggung jawab. Pada saat bersamaan ada harapan
yang besar dari masyarakat Desa ... agar Pemilihan Kepala Desa terselenggara dengan
penuh integritas.
Demi masa depan demokrasi, Negara, bangsa dan Desa yang lebih baik, Pada hari ini
.... tanggal ... Bulan ... Tahun ... bertempat di ... Desa ... Kecamatan ... Kabupaten
Semarang, Saya sebagai Calon Kepala Desa ... bertekad untuk bekerja keras menjaga
kondusifitas, keamana dan ketertiban penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa ...
tahun ..., dengan ini menyatakan janji kepada Masyarakat Desa ... selama dalam
Calon Kepala Desa kami sebagai berikut:
1. Mengikuti Pemilihan Kepala Desa berdasarkan asas langsung, umum, bebas,
rahasia, jujur dan adil.
2. Memenuhi hak konstitusional warga Masyarakat Desa ... untuk dapat
menggunakan hak pilihnya secara baik dan menjaga suara pemilih sebagaimana
di atur dalam undang-undang.
3. Menolak pemberian, permintaan dan perjanjian dalam bentuk apapun baik
langsung atau tidak langsung yang memberi harapan yang menyimpang dari
prinsip-prinsip Pemilihan Kepala Desa yang jujur dan adil bagi peserta
Pemilihan Kepala Desa, para calon serta para pihak.
4. Mencegah dan tidak melakukan praktek-praktek, korupsi, kolusi dan nepotisme.
5. Mencegah terjadinya pelanggaran Pemilihan Kepala Desa oleh peserta,
simpatisan, masyarakat, sesuai dengan peraturan perundang-udangan yang
berlaku.
6. Melakukan pencegahan dan penegakan kode etik terhadap pelanggaran setiap
tahapan penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa.
7. mensukseskan dan meningkatkan kualitas Pemilihan Kepala Desa, dengan tetap
menjunjung tinggi prinsip langsung, umum, bebas, rahasia, jujur dan adil..
8. mematuhi dan menaati segala ketentuan mengenai tata cara pelaksanaan
Pemilihan Kepala desa ... sesuai dengan peraturan perundang-undangan, serta
berusaha memenuhi tahapan.

Apabila Saya melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
Saya bersedia dikenakan saksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

..., ... 20...

Yang Membuat Pernyataan,

tanda tangan & materai

NAMA LENGKAP
Form. 61

PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

KECAMATAN …
DESA ...
Jl. … No. … telp … Fax : …

..., ... 20...

Kepada,
Nomor : 141.1/ -Ds. ... /20... Yth. Ketua BPD …
Lampiran : ...
Sifat : Biasa di –
Perihal : Pencalonan Kembali TEMPAT
dalam Pemilihan Kepala
Desa Tahun 20....

Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Surat Ketua BPD ...

Kecamatan ... tanggal ... Nomor ... /... –BPD/Ds. .../20... perihal
Pemberitahuan Akan Berakhirnya Masa Jabatan Kepala Desa, dengan ini
disampaikan hal-hal sebagai berikut:

1. Saya selaku Kepala Desa ... Kecamatan ... masa jabatan 20... s.d 20..., akan
mencalonkan diri kembali dalam Pemilihan Kepala Desa Tahun ...;

2. Sehubungan dengan pencalonan tersebut, Saya akan mengajukan cuti

kepada Camat ... pada saat Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa;

3. Saya akan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang

terkait dengan proses Pemilihan Kepala Desa dan penyelenggaraan
Pemerintahan Desa serta peraturan perundang-undangan terkait lainnya.

Demikian yang dapat disampaikan, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

KEPALA DESA ...,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Tembusan, disampaikan kepada:

1. Yth. Bupati Semarang;
2. Kepala … (SKPD yang menangani Desa);
3. Camat ....