PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

KECAMATAN PABELAN KECAMATAN PABELAN

DESA KADIREJO DESA KADIREJO

DUSUN : .......................... DUSUN : ..........................

RT/RW : .......................... RT/RW : ..........................

SURAT PENGANTAR SURAT PENGANTAR

Nomor : ...................... Nomor : ......................

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

1 Nama : ................................................................................ 1 Nama : ................................................................................

2 Tempat/tgl lahir : ................................................................................ 2 Tempat/tgl lahir : ................................................................................

3 Kewarganegaraan : ................................................................................ 3 Kewarganegaraan : ................................................................................

4 Agama : ................................................................................ 4 Agama : ................................................................................

5 Pekerjaan : ................................................................................ 5 Pekerjaan : ................................................................................

6 Nomor KTP : ................................................................................ 6 Nomor KTP : ................................................................................

7 Keperluan : ................................................................................ 7 Keperluan : ................................................................................

8 Keterangan lain : ................................................................................ 8 Keterangan lain : ................................................................................

................................................................................ ................................................................................

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan. Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

........................................................... ...........................................................

Mengetahui Mengetahui

Ketua RW Ketua RT Ketua RW Ketua RT

(.................................) (...................................) (.................................) (...................................)

PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

KECAMATAN PABELAN KECAMATAN PABELAN
DESA KADIREJO DESA KADIREJO

DUSUN : .......................... DUSUN : ..........................

RT/RW : .......................... RT/RW : ..........................

SURAT PENGANTAR SURAT PENGANTAR

Nomor : ...................... Nomor : ......................

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

1 Nama : ................................................................................ 1 Nama : ................................................................................

2 Tempat/tgl lahir : ................................................................................ 2 Tempat/tgl lahir : ................................................................................

3 Kewarganegaraan : ................................................................................ 3 Kewarganegaraan : ................................................................................

4 Agama : ................................................................................ 4 Agama : ................................................................................

5 Pekerjaan : ................................................................................ 5 Pekerjaan : ................................................................................

6 Nomor KTP : ................................................................................ 6 Nomor KTP : ................................................................................

7 Keperluan : ................................................................................ 7 Keperluan : ................................................................................

8 Keterangan lain : ................................................................................ 8 Keterangan lain : ................................................................................

................................................................................ ................................................................................

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan. Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

........................................................... ...........................................................

Mengetahui Mengetahui

Ketua RW Ketua RT Ketua RW Ketua RT

(.................................) (...................................) (.................................) (...................................)