BAB 40

GANGGUAN METABOLIK YANG DIDAPAT PADA SISTEM SARAF

Bagian penting dari kedokteran neurologi dan bagian yang sering tampak dengan
frekuensi tinggi di rumah sakit secara umum terdiri dari gangguan fungsi cerebralsecara
global (ensefalopati) yang dihasilkan dari kegagalan beberapa sistem organ lain,
misalnya: jantung dan sirkulasi, paru- paru dan pernafasan, ginjal, hati, pankreas, serta
kelenjar endokrin. Gangguan otak yang dibahas dalam bab ini adalah semata-mata
gangguan sekunder akibat gangguan organ visceral itu sendiri, sehingga berbeda dengan
penyakit yang dipertimbangkan dalam Bab 37, yaitu di mana kelainan genetik
mempengaruhi fungsi metabolisme dari banyak organ dan jaringan (termasuk otak).
Gangguan- gangguan tersebut berada di antara kedokteran penyakit dalam dan
kedokteran neurologi.
Hubungan seperti ini, yaitu hubungan antara penyakit yang didapat dari
beberapa organ pada thoraks, perut, atau endokrin serta otak akan memiliki implikasi
yang cukup menarik. Di tempat pertama, identifikasi sindrom neurologis dapat menjadi
panduan untuk diagnosis penyakit sistemik; memang, gejala neurologis mungkin lebih
informatif dan signifikan jika dibandingkan dengan gejala yang merujuk pada organ
yang terlibat. Selain itu, ensefalopati ini seringkali dapat kembali pulih jika disfungsi
sistemik dapat dikendalikan. Oleh karena itu para dokter ahli saraf harus memiliki
pemahaman tentang gangguan medis yang mendasarinya, karena ini dapat menyediakan
sarana untuk mengendalikan sisi neurologis dari penyakit. Dengan kata lain,
tatalaksanayang tampaknya merupakan penyakit neurologis terletak tepat di bidang
kedokteran penyakit dalam; adalah alasan yang jelas mengapa para dokter ahli saraf
harus terlatih dalam kedokteran penyakit dalam. Yang lebih penting secara teoritis ialah
bahwa pemeriksaan penyakit metabolik yang diperoleh dapat memberikan wawasan
baru tentang sisi kimiawi dan patologi dari otak. Sebagai salah satu contoh, kasus
ensefalopati episodik yang berhubungan dengan penyakit hati tingkat lanjut dan shunt
portocaval membuka area baru yang luas sehubungan dengan kimiawi otak, di mana hal
ini berkaitan dengan efek amonia pada metabolisme glutamin, serta telah membawa
pencerahan tentangperubahan histopatologis (hiperplasia astrosit protoplasma yang
relatif murni). Setiap penyakit visceral mempengaruhi otak dengan cara yang agak

1
berbeda, dan penelitian tentang penyakit metabolik ini menjanjikan imbalan besar bagi
para ilmuwan oleh karena mekanisme patogenik tidak sepenuhnya dipahami di
dalamnya.
Penyakit metabolik yang didapat pada sistem saraf diklasifikasikan berdasarkan
mode paling umum dari ekspresi klinispada Tabel 40-1. Beberapa penyakti yang tidak
termasuk di dalamnya ialah penyakit yang terjadi oleh karena kekurangan gizi dan
penyakit akibat obat eksogen serta toksin, oleh karena penyakit- penyakit tersebut dapat
dianggap sebagai penyakit metabolik dalam arti luas; hal ini disajikan dalam bab-bab
berikut.

PENYAKIT- PENYAKIT METABOLIK YANG HADIR SEBAGAI

SINDROMSTUPOR, KOMA, ATAU KONFUSI

Sindrom gangguan kesadaran, ciri- ciri umumnya, istilah yang digunakan untuk
menggambarkannya, dan mekanisme yang terlibat di dalamnya akan dibahas dalam Bab
17, yang selanjutnya berfungsi sebagai pengantar untuk bagian ini. Ada yang
menyebutkan bahwa gangguan metabolisme sering menjadi penyebab gangguan
kesadaran dan bahwa kehadiran mereka harus selalu dipertimbangkan ketika tidak ada
tanda- tanda fokus penyakit otak sertapemeriksaan pencitraan dan pemeriksaan cairan
cerebrospinal (CSF) menunjukkan hasil yang normal. Intoksikasi alkohol dan obat-
obatan lain secara jelas terlihat dalam diagnosis banding. Ciri- ciri utama dari
ensefalopati metabolik yang bersifat reversibeladalah kebingungan mental yang
ditandai dengan disorientasi serta kurangnya perhatian dandisertai dengan asterixis,
tremor, dan mioklonusdalam kasus- kasus khusus tertentu, tetapi biasanya tanpa tanda-
tanda penyakit otak fokal. Keadaan ini dapat berlanjut secara bertahap kepada tahapan
pingsan dan koma. Perlambatan irama latar belakang dalam elektroensefalogram (EEG)
mencerminkan keparahan gangguan metabolisme. Pemeriksaan pencitraanmenunjukkan
hasil normal dengan beberapa pengecualian, di mana hal ini biasanya berkaitan dengan
edema cerebral.
Pemeriksaan laboratorium sangat informatif dalam pemeriksaan penyakit
metabolik yang didapat. Pada setiap pasien dengan gejala yang menunjukkan
ensefalopati metabolik, pemeriksaan berikut harus dilakukan: Na, K, Ca, glukosa, BUN,

2
 NH3, dan osmolalitasserum. Pemeriksaan pH arteri, PCO2, dan PO2 juga dilakukan jika
terdapat bukti hipoksia atau pasien diketahui memiliki penyakit saluran nafas obstruktif
kronis.Osmolalitas serum dapat diukur secara langsung atau dihitung dari nilai Na
(meq/L, K meq/L), glukosa, dan BUN (dalam mg/dL), dengan menggunakan rumus
berikut:
Osmolalitas serum = 2 [(Na) + (K)] + glukosa / 18 + BUN / 3
Ketika ada perbedaan antara osmolalitas yang dihitung dan yang diukur secara
langsung, maka dapat diasumsikan bahwa terdapation sirkulasi tambahan. Ion sirkulasi
tambahan ini paling sering mereka berasal dari toksin atau obat eksogen seperti manitol,
tetapi gagal ginjal, ketonemia, dan peningkatan serum laktat juga dapat mengakibatkan
akumulasi molekul kecil yang berkontribusi pada osmolalitas serum.
"Pemeriksaan toksin" darah dan urin dengan menggunakan kromatografi cair
tekanan tinggi harus dilakukanbilamana toksin eksogen dicurigai menyebabkan
ensefalopati dan dalam semua kasus di mana penyebabnya tidak diketahui. Suatu hal
yang perlu diingat adalah bahwa otak mungkin mengalami kerusakan oleh gangguan
kimia darah (misalnya: hipoglikemia, hipoksia) bahkan pada tingkat yang tidak dapat
diperbaiki yang telah menghilang pada saat pasien diperiksa.

Ensefalopati Iskemik-Hipoksik (Iskemik-Anoksik)

Gangguan yang mendasari kondisi ini adalah kurangnya oksigen dan aliran darah ke
otak yangdiakibatkan oleh gagal jantung dan sirkulasi atau paru- paru dan pernafasan.
Seringkali kedua mekanisme dan kedua kegagalan organ bertanggung jawab dan tidak
dapat dikatakan mana yang dominan; oleh karena itu hal ini menjadi alusi ganda yang
ambigu dalam catatan medis sehubungan dengan "gagal kardiorespirasi" dan dalam
notasi neurologis untuk ensefalopati "iskemik-hipoksia".

Tabel 40-1. Klasifikasi Kelainan Metabolik yang Didapat pada Sistem Saraf pada
Orang Dewasa
I. Penyakit metabolik yang muncul sebagai sindrom konfusi, stupor, atau koma
A. Iskemik-hipoksia
B. Hiperkapnia

3
 C. Hipoglikemia
D. Hiperglikemia
E. Kegagalan hati
F. Sindrom Reye
G. Azotemia
H. Gangguan natrium, keseimbangan air, dan osmolalitas
I. Hiperkalsemia
J. Ensefalopati metabolik lainnya: asidosis karena diabetes mellitus atau gagal ginjal (lihat juga bentuk
asidosis yang diturunkan dalam Bab 37); Penyakit Addison
K. Ensefalopati akibat penyakit Hashimoto
II. Penyakit metabolik yang muncul sebagai sindrom ekstrapiramidal progresif
A. degenerasi hepatocerebral yang didapat
B. Hiperbilirubinemia dan kernikterus
C. Hipoparatiroidisme
III. Penyakit metabolik yang muncul sebagai ataksia cerebellar
A. Hipotiroidisme
B. Hipertermia
C. Penyakit sariawan seliaka
IV. Penyakit metabolik yang menyebabkan psikosis atau demensia
A. Penyakit cushing dan ensefalopati steroid
B. Psikosis hipertiroid dan hipotiroidisme (miksedema)
C. Hiperparatiroidisme
D. Ensefalopati pankreas (?)

Ensefalopati iskemik-hipoksia dalam berbagai bentuk dan tingkat keparahan

adalah salah satu gangguan cerebral yang paling sering terjadi dan paling parah di unit
gawat darurat (UGD) dan ruang pemulihan di setiap rumah sakit umum. Kondisi medis
yang paling sering menyebabkannya adalah sebagai berikut:
1. Penurunan aliran darah otak sebagai akibat dari infark miokard atau aritmia ventrikel,
kehilangan darah eksternal atau internal, dan syok septik atau traumatis, di mana semua
keadaan tersebut terjadi gagal jantung sebelum kegagalanrespirasi.

4
2. Hipoksia akibat mati lemas karena tenggelam, tercekik, atau aspirasi muntah,
makanan, atau darah; dari kompresi trakea oleh massa atau perdarahan; atau dari
obstruksi trakea oleh benda asing.
3. Keracunan karbon monoksida (CO), di mana kegagalanrespirasi terjadi lebih awal
dan kemudian kegagalansistem kardiovaskuler.
4. Penyakit yang melumpuhkan otot-otot pernafasan (sindrom Guillain-Barre, sclerosis
lateral amyotrofik, myasthenia gravis, dan poliomielitis) atau merusak sistem saraf pusat
(SSP) secara difus tetapi medula secara spesifik, lagi-lagi dengan kegagalan pernafasan
sebagai faktor awal yang diikuti oleh gagal jantung.
5. Kecelakaan anestesi umum di mana pasien terekspos pada gas inspirasi yang miskin
akan oksigen.

Ketika aliran darah stabil, unsur terpenting dalam pengiriman oksigen adalah
kandungan oksigen dalam darah. Ini adalah produk dari konsentrasi hemoglobin dan
persentase saturasi oksigen dari molekul hemoglobin. Pada suhu dan pH normal,
hemoglobin 90% jenuh pada tekanan parsial oksigen 60 mmHg dan masih 75% jenuh
pada 40 mmHg; seperti yang kita ketahui bahwa kurva saturasi oksigen tidak linier.
Produk kandungan oksigen dan curah jantung adalah penentu utama dari kecukupan
pasokan oksigen ke organ-organ.
Kekurangan pasokan oksigen ke otak disebabkan oleh kegagalan perfusi cerebral
(iskemia) atau berkurangnya jumlah oksigen arteri yang bersirkulasi, akibat
berkurangnya saturasi oksigen, atau kekurangan glukosa (hipoksia). Meskipun mereka
sering digabungkan, efek neurologis iskemia dan hipoksia agak berbeda.

Fisiologi Kerusakan Iskemik dan Hipoksia

Sejumlah mekanisme fisiologis yang bersifat homeostatis melindungi otak dalam
kondisi iskemia dan hipoksia. Melalui mekanisme yang disebut sebagai autoregulasi,
terdapat dilatasi kompensasi dari resistensi pembuluh darah dalam menanggapi
pengurangan perfusi otak, yang mempertahankan aliran darah pada tingkat yang
konstan, seperti dicatat dalam Bab34. Ketika tekanan darah otak turun di bawah 60
hingga 70 mmHg, kompensasi tambahan dalam bentuk peningkatan ekstraksi oksigen
memungkinkan metabolisme energi normal untuk melanjutkan fungsi normal. Pada

5
iskemia cerebral total, jaringan kehabisan sumber energinya dalam waktu sekitar 5
menit, meskipun periode yang lebih lama ditoleransi dalam kondisi hipotermia. Juga,
kegagalan energi akibat hipoksia dilawan oleh peningkatan aliran darah otak secara
autoregulasi; pada PO2 dari 25 mmHg, peningkatan aliran darah sekitar 400 persen.
Peningkatan aliran serupa terjadi dengan penurunan hemoglobin hingga 20 persen dari
normal.
Dalam kebanyakan situasi klinis di mana otak kekurangan oksigen yang
memadai, terdapat kombinasi iskemia dan hipoksia, dengan salah satu kondisi lain yang
mendominasi. Efek patologis cedera otak iskemik akibat hipotensi sistemik berbeda
dengan yang disebabkan oleh anoksia murni. Dalam kondisi iskemia, kerusakan utama
berupa infark yang tidak lengkap di zona perbatasan antara arteri cerebral utama. Pada
saatanoksia, neuron di bagian hippocampus dan folia dalam otak kecil sangat rentan.
Tingkat iskemia atau hipoksia yang lebih parah menyebabkan kerusakan selektif pada
lapisan neuron kortikal tertentu, dan jika lebih dalam, kerusakan umum semua korteks
cerebral, nukleus dalam, dan otak kecil. Struktur nuklear batang otak dan sumsum
tulang belakang relatif resisten terhadap anoksia dan hipotensi serta berhenti berfungsi
hanya setelah korteks rusak parah.
Patofisiologi seluler dari kerusakan neuron akibat kondisi iskemia dibahas dalam
Bab 34. Pada dasarnya, mekanisme cedera adalah proses metabolisme aerobik yang
diperlukan untuk mempertahankan siklus Krebs (asam trikarboksilat) dan sistem
transportasi elektron. Jika neuronbenar-benar kehilangan sumber energinya maka
mereka akan melanjutkan untuk katabolisasi diri dalam upaya untuk mempertahankan
aktivitas mereka dan dengan demikian rusak sampai tingkat yang tidak memungkinkan
kelangsungan hidup merek, yaitu mereka akan mengalami nekrosis. Akumulasi produk
katabolik (terutama asam laktat) dalam jaringan interstitial berkontribusi terhadap
kerusakan parenkim. Pada akhirnya, akumulasi cedera menyebabkan kematian sel,
mungkin melalui lebih dari satu mekanisme. Bentuk paling akut dari kematian sel
ditandai dengan pembengkakan besar dan nekrosis sel neuronal dan non-neuronal
(edema sitotoksik). Proses singkat dari nekrosis iskemik langsung, yaitu serangkaian
kejadian seluler terprogram secara internal juga dapat mendorong sel menuju kematian
dengan cara yang tertunda, suatu proses di mana istilah apoptosis telah dipinjam dari
embriologi. Terdapat bukti eksperimental bahwa neurotransmiter rangsang tertentu,

6
khususnya glutamat, berkontribusi pada penghancuran neuron secara cepat dalam
kondisi anoksia dan iskemia (Choi dan Rothman); keterkaitan efek ini dengan situasi
klinis masih tidak pasti. Pada akhirnya, proses ini mungkin dipengaruhi oleh influks
kalsium masif melalui sejumlah saluran membran yang berbeda, yang mengaktifkan
berbagai kinase yang berpartisipasi dalam proses penghancuran sel secara bertahap.
Terdapat juga fenomena yang kurang dipahami dari kemunduran neurologis tertunda
setelah anemia; ini mungkin karena penyumbatan atau kelelahan dari beberapa proses
enzimatik selama periode ketika metabolisme otak pulih.

Gambaran Klinis dari Ensefalopati Anoksik

Hipoksia derajat ringan tanpa kehilangan kesadaran hanya menginduksi kurangnya
perhatian, penilaian buruk, dan inkoordinasi motorik; dalam pengalaman kami tidak ada
efek klinis yang persisten dalam kasus- kasus seperti itu, meskipun Hornbein dan
kawan- kawan menemukan sedikit penurunan dalam memori jangka panjang visual dan
verbal dan kesalahan afasik ringan pada pendaki gunung Himalaya yang sebelumnya
naik ke ketinggian 18.000 hingga 29.000 kakipada pemeriksaan psikologis yang mereka
lakukan. Pengamatan ini menunjukkan bahwa anoksia yang diusulkan dapat ditoleransi
dengan baik jika dilakukan secara bertahap. Sebagai contoh, kita telah melihat beberapa
pasien dengan penyakit paru lanjut yang sepenuhnya sadar ketika tekanan oksigen arteri
mereka berada di kisaran 30 mmHg. Kadar tersebut ini akan menyebabkan komajika
terjadi secara tiba- tiba. Hukum yang penting adalah bahwa derajat hipoksia yang tidak
pernah mempengaruhi kesadaran sangat jarang terjadi, dan akan menyebabkan
kerusakan permanen pada sistem saraf jika memang terjadi.
Dalam keadaan iskemia global berat yang disertai dengan hilang kesadaran
yang berkepanjangan, efek klinis dapat sangat bervariasi. Setelah henti jantung
misalnya, kesadaran hilang dalam hitungan detik, tetapi pemulihan akan lengkap jika
pernafasan, oksigenasi darah, dan aksi jantung pulih dalam 3 hingga 5 menit. Bila lebih
dari 5 menit maka biasanya akan terjadi cedera permanen. Seperti yang ditunjukkan
dalam model eksperimental, salah satu alasan untuk irreversibilitas lesi mungkin adalah
pembengkakan endotelium dan penyumbatan sirkulasi ke jaringan otak iskemik,
fenomena tanpa aliran yang dijelaskan oleh Ames dan kawan- kawan.
Bagaimanapunjuga, seringkali sulit untuk menilai derajat dan durasi iskemia yang

7
tepatsecara klinis, karena terdapat sedikit aksi jantung atau tekanan darah yang tidak
terlihat mungkin telah membantu mempertahankan sirkulasi sampai batas tertentu. Oleh
karena itu beberapa individu telah menunjukkan pemulihan yang sangat baik setelah
iskemia otak yang tampaknya berlangsung 8 hingga 10 menit atau lebih lama. Suhu
tubuh yang tidak normal, seperti yang mungkin terjadi ketika tubuh terbenam dalam air
sedingin es, sangat memperpanjang periode hipoksia yang dapat ditoleransi. Ini telah
menyebabkan keberhasilan penerapan pendinginan moderat setelah serangan jantung
sebagai teknik untuk membatasi kerusakan otak (lihat lebih lanjut).
Secara umum, pasien anoksik yang menunjukkan fungsi batang otak utuh,
seperti yang ditunjukkan oleh cahaya pupil normal dan respons ciliospinal, gerakan
mata “doll’s-head”, dan refleks okulovaskuler — memiliki pandangan yang lebih baik
untuk pemulihan kesadaran dan mungkin semua kemampuan mereka. Sebaliknya,
hilangnyarefleks batang otak ini bahkan setelah sirkulasi dan oksigenasi telah pulih,
khususnya pupil yang tidak merespon terhadap cahaya, menunjukkan kondisi yang
cukup buruk dalam sebagian besar keadaan, sebagaimana dijelaskan lebih lanjut. Jika
kerusakannya hampir total, maka akan terjadi koma, postur deserebrasi juga dapat
terjadi secara spontan atau sebagai respons terhadap rangsangan yang menyakitkan, dan
tanda- tanda bilateral Babinski dapat muncul. Dalam 24 hingga 48 jam pertama,
kematian dapat mengakhiri keadaan ini oleh karena kondisi peningkatan suhu, koma
yang semakin dalam, dan kolaps sirkulasi, atau sindrom kematian otak yang
mengintervensi, seperti yang akan dibahas di bawah ini.
Sebagian besar pasien yang menderita hipoksia berat tetapi derajatnya lebih
rendah akan memiliki pernafasan dan aktivitas jantung yang stabil pada saat mereka
pertama kali diperiksa; namun mereka mungkin saja berada dalam keadaan koma,
dengan mata sedikit berbeda dan tidak bergerak tetapi dengan pupil yang reaktif,
anggota badannya lembam dan kaku atau sangat kaku, dan refleks tendon yang
berkurang. Dalam beberapa menit setelah aksi jantung dan pernafasan telah pulih,
kejanggeneralisata dan kedutan otot mioklonik terisolasi atau berkelompok dapat
terjadi. Kejang yang parah dan berulang akan melipatgandakan atau tiga kali lipat
kebutuhan oksigen jaringan otak. Dengan tingkat cedera yang parah, korteks cerebral
dan cerebellar dan bagian-bagian dari thalamus mengalami kerusakan sebagian atau
seluruhnya tetapi struktur batang otak dan tulang belakang tetap bertahan. Tragisnya,

8
individu tersebut dapat bertahan hidup selama periode tidak terbatas dalam keadaan
yang secara beragam disebut sebagai kematian kortikal, koma yang irreversibel, atau
keadaan vegetatif yang persisten (lihat halaman 304).
Beberapa pasien tetap bisu, tidak responsif, dan tidak menyadari lingkungan
mereka selama berminggu- minggu, berbulan- bulan, atau bertahun- tahun.
Kelangsungan hidup yang panjang biasanya ditunjukkan oleh beberapa tingkat
perbaikan, tetapi pasien tampaknya tidak tahu apa-apa tentang situasinya saat ini dan
telah kehilangan semua kenangan masa lalu, kekuatan penalaran, dan kapasitas untuk
interaksi sosial yang bermakna serta keberadaan independen (yang disebut sebagai
kondisi responsif minimal, sebenarnya merupakan suatu kondisi demensia berat,
halaman 305). Kita hanya perlu mengamati pasien seperti itu dan keluarga mereka
untuk menghargai gawatnya masalah, penderitaan keluarga, dan biaya tatalaksana medis
yang luar biasa. Satu-satunya orang yang tampaknya tidak menderita adalah pasien.
Dengan cedera anoksik-iskemik derajat yang lebih rendah, maka pasien akan
membaik setelah periode koma yang berlangsung berjam- jam atau kurang. Beberapa
pasien ini dengan cepat melewati fase pasca-hipoksik akut ini dan melanjutkan
pemulihan penuh; sementara pasien- pasien yang lain berada dalam berbagai tingkat
disabilitas permanen.
Temuan pada pemeriksaan pencitraanjuga bervariasi. Perubahan awal yang
paling umum dalam kasus cedera parah adalah hilangnya perbedaan antara materi abu-
abu dan materi putih pada otak (Gambar 40-1); iskemia dan hipoksia biasanya terlibat.
Pasien dengan penemuan ini selalu koma dan sedikit yang bangun dengan hasil
neurologis yang baik. Dengan kejadian-kejadian iskemik yang kurang parah dan
dominan hipotensi seperti henti jantung, infark menjadi jelas di zona perbatasan antara
arteri cerebri anterior,arteri cerebri media, dan cerebri tengah posterior (Gambar 40-2).
Sindrom klinis yang terkait dengan infark watershed akan dibahas di bawah ini.

Sindrom Kematian Otak (Lihat Bab 17)

Ini merupakan tingkat kekurangan oksigen yang paling parah, biasanya disebabkan oleh
henti sirkulasi; kondisi ini ditandai oleh keadaan ketidaksadaran penuh dan tidak
responsif yang disertai dengan hilangnya semua refleks batang otak. Respirasi spontan
tidak dapat dipertahankan; hanya aktivitas jantung dan tekanan darah yang

9
dipertahankan. Tidak ada aktivitas listrik yang terlihat pada elektroensefalogram (EEG)
(isoelektrik). Pada otopsi, ditemukan bahwa sebagian besar, jika tidak semua, materi
abu-abu dari struktur otak, otak kecil, dan batang otak — dan dalam beberapa keadaan
bahkan medula spinalis servikal atas — telah rusak parah.
Para dokter harus selalu berhati-hati dalam menyimpulkan bahwa pasien
memiliki bentuk kerusakan otak yang tidak dapat disembuhkan ini, karena anestesi,
inoksidasi dengan obat- obatan tertentu, dan hipotermia juga dapat menyebabkan koma
dan elektroensefalogram (EEG) isoelektrik tetapi memungkinkan pemulihan. Oleh
karena itu sering disarankan untuk mengulangi tes klinis dan laboratorium setelah
interval satu hari atau lebih, selama waktu itu hasil skrining toksik juga tersedia.
Pengalaman penulis menguatkan gagasan umum bahwa fungsi vital pasien dengan
sindrom kematian otak biasanya tidak dapat dipertahankan selama lebih dari beberapa
hari; dengan kata lain, masalah diselesaikan dengan sendirinya. Namun, dalam kasus
yang luar biasa, pemberian cairan yang memadai, vasopresor, dan dukungan pernafasan
memungkinkan stabilitas organ somatik dalam keadaan koma untuk waktu yang lama.

Gambar 40-1. CT scan non-kontras setelah henti jantung menunjukkan hilangnya

perbedaan antara materi abu-abu danmateri putih di seluruh belahan otak. Pasien tetap
koma dan menjadi berada dalam kondisi vegetatif.

10
Sindrom Neurologis Pasca-hipoksik
Sekuele neurologis permanen atau sindrom pasca-hipoksik yang paling sering diamati
adalah sebagai berikut:
1. Koma atau stupor yang persisten, dijelaskan di atas.
2. Dengan derajat yang lebih rendah dari cedera cerebral, demensia dengan atau tanpa
tanda- tanda ekstrapiramidal.
3. Sindrom ekstrapiramidal (parkinson) dengan gangguan kognitif (dibahas dalam
kaitannya dengan keracunan karbon monoksida)
4. Koreoathetosis
5. Ataksia cerebellar
6. Mioklonus
7. Keadaan amnesia Korsakoff

Jika hipoperfusi iskemik mendominasi, pasien juga dapat menunjukkan

manifestasi infark watershed, yang terletak di antara wilayah ujung pembuluh darah
otak utama. Sindrom utama yang menjadi jelas segera setelah pasien bangun adalah:
1. Agnosias visual termasuk sindrom Balint dan kebutaan kortikal (halaman 406),
mewakili infark pada daerah watershedantara arteri cerebri media dan arteri cerebri
posterior (Gambar 40-2).
2. Kelemahan lengan dan bahu proksimal, kadang- kadang disertai dengan kelemahan
pinggul (disebut sebagai sindrom “man in the barrel”), yang mencerminkan infark di
wilayah antara arteri cerebri media danarteri cerebri anterior. Pasien-pasien ini dapat
berjalan, tetapi lengan mereka menjuntai dan pinggul mereka mungkin lemah.

Kedua sindrom watershed jarang terjadi secara bersamaan. Pembaca yang

tertarik dapat membaca bab yang sesuai dalam teks tentang tatalaksana intensif
neurologis oleh Ropper dan kawan- kawan untuk perincian lebih lanjut.
Kejang mungkin atau mungkin tidak menjadi masalah, dan mereka sering
resisten terhadap tatalaksana. Kejang motorik yang terbentuk jarang terjadi. Myoclonus
lebih umum dan dapat terjadi bersamaan dengan kejang yang terpisah-pisah. Myoclonus
adalah tanda “kuburan” dalam banyak kasus, tetapi umumnya surut setelah beberapa

11
jam atau beberapa hari. Gerakan-gerakan ini juga sulit ditekan, sebagaimana yang
tampak selanjutnya.

Ensefalopati Pasca-Anoksik Tertunda

Kondisi ini adalah fenomena yang relatif tidak umum dan tidak dapat dijelaskan.
Perbaikan awal yang tampaknya lengkapdiikuti oleh relapssetelah periode waktu yang
bervariasi (1 sampai 4 minggu dalam kebanyakan kasus), di mana kondisi ini ditandai
dengan apatis, kebingungan, mudah tersinggung, dan kadang- kadang agitasi atau
mania. Sebagian besar pasien selamat dari episode kedua ini, tetapi beberapa memiliki
gangguan mental dan motorik yang serius (Choi; Plum dan kawan- kawan). Dalam
beberapa kasus lain, tampaknya ada kelanjutan dari sindrom neurologis awal dengan
kelemahan tambahan, gait shuffling, kekakuan dan kelenturan yang difusi, inkontinensia
sphincteric, koma, dan kematian setelah 1 sampai 2 minggu. Secara khusus, terdapat
sindrom lain di mana episode hipoksia diikuti oleh kemunduran yang lambat, yang
berlangsung selama berminggu- minggu hingga berbulan- bulan sampai pasien bisu,
kaku, dan tak berdaya. Dalam kasus seperti itu, ganglia basal lebih dipengaruhi jika
dibandingkan dengan korteks cerebral dan materi putih seperti dalam kasus yang
dipelajari oleh rekan kami: Dooling dan Richardson. Dalam beberapa kasus, kondisi ini
terjadi setelah serangan jantung, tenggelam, sesak nafas, dan keracunan karbon
monoksida.

Gambar 40-2. Infark watershed antara arteri cerebrimedia dan arteri cerebriposterior
setelah henti jantung singkat. Pasien menderita sindrom Balint.

12
Prognosis pada Cedera Otak Hipoksik-Iskemik
Beberapa model logistik telah dikembangkan untuk memprediksi hasil koma anoksik-
iskemik. Semuanya menggabungkan beberapa fitur klinis sederhana yang melibatkan
hilangnya fungsi motorik, verbal, dan pupil dalam berbagai kombinasi. Penelitian yang
paling sering dikutip dan luas tentang aspek prognostik koma setelah henti jantung
adalah yang dilakukan oleh Levy dan kawan- kawan dari 150 pasien yang tetap koma
selama setidaknya 6 jam setelah henti jantung. Ini telah memberikan pedoman berikut:
angka kematian dari negara ini tinggi: 20 persen meninggal pada hari pertama dan 64
persen pada akhir 1 minggu. Dalam hal pemulihan, 17 persen pasien yang terbangun
telah melakukannya dalam 3 hari, dan hanya 2 persen tambahan yang melakukannya
dalam 2 hari. Pada ekstrim lain dari 31 persen pasien yang berada dalam kondisi
vegetatif pada 1 hari, 70 persen bertahan selama 1 minggu, dan hanya 3 pasien yang
pulih. Rincian lebih lanjut mengenai prognosis dapat ditemukan di Bab 17, "Koma dan
Gangguan Kesadaran Terkait."
Setelah keracunandiekslusikan, kehadiran pupil mata tetap dan melebar selama
24 hingga 48 jam, bersama dengan tidak adanya respons motorik terhadap rangsangan
yang menyakitkan, menandakan kerusakan otak yang ireversibel. Kami tidak pernah
mengamati koma yang dalam dari jenis ini yang berlangsung 5 hari pada orang dewasa
atau lebih yang akan dihadiri oleh pemulihan penuh. Pertanyaan tentang apa yang harus
dilakukan dengan pasien dalam keadaan koma yang berkepanjangan seperti itu adalah
masalah sosial dan juga masalah kesehatan. Yang paling bisa diharapkan dari para
dokter ahli saraf adalah menyatakan tingkat dan tingkat kerusakan otak, penyebabnya,
dan prognosis berdasarkan pengalamannya sendiri dan yang dipublikasikan. Satu
dengan hati-hati menghindari tindakan tatalaksana apeutik yang heroik dan
menyelamatkan nyawa begitu sifat negara ini telah ditentukan dengan pasti.

Tatalaksana Ensefalopati Hipoksik-Iskemik

Tatalaksana awalnya ditujukan untuk pencegahan cedera hipoksia lebih lanjut. Ketika
jalan nafas yang jelas diamankan, penggunaan resusitasi kardiopulmoner, defibrator
jantung, atau alat pacu jantung dilakukan, dan setiap detik diperhitungkan dalam
pemanfaatannya yang cepat. Setelah fungsi jantung dan paru pulih, terdapat bukti
eksperimental dan klinis bahwa mengurangi kebutuhan metabolisme otak oleh

13
hipotermia memiliki sedikit efek menguntungkan pada hasil dan juga dapat mencegah
pemburukan yang tertunda sebagaimana disebutkan di atas. Penggunaan barbiturat
belum menemui kesuksesan yang sama. Perhatian khusus diambil untuk percobaan acak
yang dilakukan oleh Bernard dan kawan- kawan dari hipotermia ringan yang diterapkan
pada pasien yang tidak sadar segera setelah henti jantung. Mereka mengurangi suhu inti
pasien yang terkena menjadi 33 C C (91 F F) dalam waktu 2 jam dan menunjukkan dua
kali lipat tingkat kelangsungan hidup dan hasil yang baik. Efek ini dievaluasi oleh
ukuran kasar fungsi neurologis, dan temuan ini telah dikuatkan dalam uji coba yang
lebih kecil yang dilaporkan oleh Zeiner dan kawan- kawan. Obat- obat dilator, blocker
glutamat, dan blocker saluran kalsium tidak memiliki manfaat yang terbukti meskipun
memiliki daya tarik teoretis dan beberapa keberhasilan eksperimental. Oksigen mungkin
bernilai selama jam- jam pertama tetapi mungkin tidak banyak digunakan setelah darah
teroksigenasi dengan baik. Kortikosteroid tampaknya membantu menghilangkan
pembengkakan otak (mungkin seluler), tetapi sekali lagi, manfaat terapeutik mereka
belum dikuatkan oleh uji klinis.
Kejang harus dikontrol dengan metode yang ditunjukkan dalam Bab 16. Jika
mereka parah, terus-menerus, dan tidak responsif terhadap obat antikonvulsan yang
biasa, respirasi terkontrol, infus terus menerus dari obat seperti midazolam, dan
akhirnya penindasan aspek kejang-kejang mereka dengan zat penghambat
neuromuskuler mungkin diperlukan. Seringkali kejang berhenti setelah beberapa jam
dan digantikan oleh polymyoclonus. Untuk yang terakhir, clonazepam, 8 hingga 12 mg
setiap hari dalam dosis terbagi mungkin berguna, tetapi antikonvulsan yang biasa
digunakan memiliki sedikit efek dalam pengalaman kami. Keadaan mioklonus yang
sensitif dan stimulus-sensitif serta postur ekstremitas persisten biasanya menunjukkan
hasil yang buruk. Penyimpangan yang mencolok dari mioklonus yang diinduksi oleh
gerakan yang tertunda dan tremor ataksik yang muncul setelah pasien bangun,
dijelaskan oleh Lance dan Ads, terdapatlah masalah khusus, dibahas pada halaman 89.
Tatalaksananya membutuhkan penggunaan beberapa obat. Demam diobati dengan
antipiretik atau selimut pendingin yang dikombinasikan dengan agen lumpuh
neuromuskuler.

14
Keracunan Karbon Monoksida
Sebenarnya, karbon monoksida (CO) adalah toksin eksogen, tetapi dianggap di
sini karena menghasilkan anoksia yang unik dan yang sering dikaitkan dengan
deterifikasi neurologis yang tertunda. Afinitas CO yang ekstrem untuk hemoglobin
(lebih dari 200 kali oksigen) secara drastis mengurangi kandungan oksigen darah dan
menyebabkan otak mengalami hipoksia dan asidosis yang berkepanjangan. Toksisitas
jantung dan hipotensi umumnya terjadi. Apakah CO juga memiliki aksi toksik langsung
pada komponen neuronal tidak ditentukan. Efek pada otak untuk sebagian besar
mensimulasikan yang disebabkan oleh henti jantung. Para dokter ahli saraf
kemungkinan akan menghadapi contoh pemalsuan CO di unit luka bakar dan pada
pasien yang telah mencoba bunuh diri atau terpapar secara tidak sengaja ke tungku yang
salah atau knalpot mobil di garasi tertutup.
Gejala awal termasuk sakit kepala, mual, dispnea, kebingungan, pusing, dan
kecanggungan. Ini terjadi ketika kadar karboksihemoglobin mencapai 20 hingga 30
persen dari total hemoglobin. Paparan terhadap tingkat CO yang relatif rendah dari
tungku yang salah dan mesin bensin harus dicurigai sebagai penyebab sakit kepala
berulang dan kebingungan yang hilang setelah dirawat di rumah sakit atau pergantian
tempat lainnya. Warna kulit ceri-merah mungkin muncul tetapi sebenarnya merupakan
temuan yang jarang; sianosis lebih sering terjadi. Pada tingkat karboksihemoglobin
yang sedikit lebih tinggi, kebutaan, defek lapang pandang, dan papil edema terjadi, dan
kadar 50 hingga 60 persen berhubungan dengan koma, dekerebrasi atau postur
dekorticate, serangan pada beberapa pasien, dan perlambatan umum dari irama
elektroensefalogram (EEG). Pemindaian computed tomography (CT) awal adalah
normal atau menunjukkan edema cerebral ringan; pemindaian selanjutnya dapat
menunjukkan lesi karakteristik di pallidum, seperti dijelaskan di bawah ini. Hanya jika
telah dikaitkan hipotensi barulah seseorang melihat jenis infark zona perbatasan yang
sama yang muncul setelah henti jantung.
Kerusakan neurologis tertunda 1 hingga 3 minggu (kadang- kadang jauh lebih
lama) setelah paparan CO terjadi lebih sering jika dibandingkan dengan dengan bentuk
lain dari hipoksia cerebral. Dalam survei Choi, fitur ini diamati pada 3 persen dari 2.360
kasus keracunan CO dan pada 12 persen dari mereka yang cukup sakit untuk dirawat di
rumah sakit. Fitur ekstraputisida (gaya berjalan parkinson dan bradykinesia) dikuasai.

15
Tiga perempat dari pasien tersebut dikatakan pulih dalam satu tahun. Lesi diskrit yang
berpusat di globus pallidus secara bilateral dan kadang- kadang bagian dalam putamina
adalah karakteristik keracunan CO yang menghasilkan koma (Gambar 40-3), tetapi
kerusakan fokus yang serupa dapat terlihat setelah tenggelam, tercekik, dan bentuk
anoksia lainnya. . Gambaran umum di antara pasien yang kambuh tertunda adalah
periode lama anoksia murni (sebelum terjadinya iskemia). Lesi ganglial basal mungkin
cukup menonjol pada CT scan bahkan ketika gejala sisa neurologis tertunda tidak
terjadi, tetapi mereka selalu hadir antara 1 dan 4 minggu pada pasien yang
mengembangkan sindrom ekstrapiramidal tertunda. Pada pasien yang tidak terlalu
parah, kami telah melihat lesi pada CT dan magnetic resonance imaging (MRI)
sepenuhnya sembuh.

Gambar 40-3.Pemeriksaan CT scan dari otak seorang wanita berusia 30 tahun yang
mencoba bunuh diri dengan inhalasi karbon monoksida. Satu-satunya residu neurologis
adalah defek ringan pada ingatan retensi dan area penurunan atrium pallidum bilateral
(panah).

Tatalaksana awal adalah dengan oksigen yang dikeluarkan. Karena paruh CO

(biasanya 5 jam) sangat berkurang dengan pemberian oksigen hiperbarik pada 2 atau 3
atmosfer, tatalaksana ini direkomendasikan ketika konsentrasi karboksihemoglobin
lebih besar dari 40 persen atau di hadapan koma atau kejang. (Myers dan kawan-
kawan). Tatalaksana ini mengurangi insiden sekuela kognitif dari 46 menjadi 25 persen
menurut sebuah percobaan yang dilakukan oleh Weaver dan kawan- kawannya. Mereka
memberikan tiga sesi hiperbarik dalam 24 jam pertama setelah paparan CO.

16
Penyakit Ketinggian (Gunung)
Penyakit gunung akut adalah bentuk khusus lain dari hipoksia cerebral. Itu
terjadi ketika seorang penghuni permukaan laut tiba- tiba naik ke ketinggian tinggi.
Sakit kepala, anoreksia, mual dan muntah, kelemahan, dan insomnia muncul pada
ketinggian di atas 8000 kaki; untuk mencapai yang lebih tinggi ketinggian, mungkin ada
ataksia, tremor, kantuk, kebingungan ringan dan halusinasi. Pada ketinggian 16.000
kaki, menurut Griggs dan Sutton, 50 persen orang mengembangkan perdarahan retina
tanpa gejala, dan telah disarankan bahwa perdarahan seperti itu juga terjadi pada materi
putih otak. Penyakit ketinggian ekstrem dapat menyebabkan edema cerebral yang fatal.
Ekspresi berlebih faktor pertumbuhan endotel vaskuler (VEGF), protein yang awalnya
terkenal karena efeknya pada permeabilitas pembuluh darah, telah terlibat sebagai
penyebab edema cerebral dalam percobaan Schoch dan kawan- kawannya. Dengan
pemaparan yang lebih lama di ketinggian ini atau dengan pendakian lebih lanjut,
individu yang terpengaruh menderita gangguan mental yang dapat berkembang menjadi
koma. Hipoksemia pada ketinggian tinggi semakin meningkat selama tidur, karena
ventilasi biasanya berkurang. Referensi dibuat sebelumnya untuk pengamatan Hornbein
dan kawan- kawan-rekannya dari gangguan memori yang ringan namun mungkin
berlangsung pada pendaki gunung yang bahkan telah terbiasa yang telah terpapar ke
ketinggian yang sangat tinggi selama beberapa hari.Tatalaksana untuk penyakit
ketinggian ditinjau oleh Hackett dan Roach.
Penyakit gunung kronis, kadang- kadang disebut penyakit Monge(setelah dokter
yang menggambarkan kondisi di Andean Indians Peru), diamati pada penduduk jangka
panjang di daerah pegunungan tinggi. Hipertensi paru, cor pulmonale, dan polycythemia
sekunder adalah fitur utama. Biasanya ada hiperkarbia juga, dengan tingkat kemantapan
mental ringan, kelambatan, kelelahan, sakit kepala nokturnal, dan kadang- kadang
papema-ledema (lihat di bawah). Thomas dan kawan- kawan-rekannya telah meminta
perhatian pada sindrom tangan dan kaki yang terbakar pada kelompok-kelompok di
Peru ini, tampaknya merupakan respons maladaptif lainnya terhadap ketinggian tinggi.
Obat penenang, alkohol, dan PCO2 yang sedikit lebih tinggi dalam darah
semuanya mengurangi toleransi seseorang terhadap ketinggian. Dexamethasone dan
acetazolamide mencegah dan menangkal penyakit gunung menjadi beberapa masalah.

17
Tindakan pencegahan yang paling efektif adalah aklimatisasi dengan tinggal 2 hingga 4
hari di ketinggian antara 6.000 hingga 8.000 kaki.

Penyakit Paru Hiperkapnik

Penyakit paru obstruktif kronik seperti emfisema, penyakit paru fibrosis, kelemahan
neuromuskuler, dan dalam beberapa hal ketidakmampuan pusat pernafasan meduler
masing-masing dapat menyebabkan asidosis respiratorik persisten, dengan peningkatan
PCO2 dan berkurang pada PO2 arteri. Sindrom klinis lengkap hiperkapnia kronis yang
diuraikan oleh Austen, Carmichael, dan Adams terdiri dari sakit kepala, papilledema,
kebodohan mental, kantuk, kebingungan, pingsan dan koma, dan asteriks. Lebih khusus,
hanya beberapa fitur ini yang ditemukan. Beberapa pasien memiliki tremor frekuensi
cepat. Sakit kepala cenderung bersifat umum, frontal, atau oksipital dan bisa sangat
intens, persisten, stabil, dan nyeri pada jenisnya; kejadian nokturnal adalah fitur dari
beberapa kasus. Papiledema bersifat bilateral tetapi mungkin sedikit lebih besar pada
satu mata dibandingkan mata lainnya, dan perdarahan dapat mengelilingi diskus yang
tersumbat (temuan yang lebih baru). Ketajaman visual tidak berkurang dan bidang
visual penuh. Refleks tendon hidup dan refleks plantar mungkin ekstensor. Mengantuk
yang terputus-putus, ketidakpedulian terhadap lingkungan, kurang perhatian,
pengurangan aktivitas psikomotorik, ketidakmampuan untuk memahami semua item
secara berurutan, dan pelupa merupakan manifestasi yang lebih halus dari sindrom ini
dan dapat meminta keluarga untuk mencari bantuan medis . Gejala-gejala tersebut dapat
berlangsung hanya beberapa menit atau jam, dan seseorang tidak dapat mengandalkan
kehadiran mereka pada saat pemeriksaan tertentu. Dalam kasus yang berkembang
sepenuhnya, cairan cerebrospinal (CSF) berada di bawah tekanan yang meningkat;
PCO2 dapat melebihi 75 mmHg, dan saturasi O2 darah arteri berkisar dari 85 persen
hingga serendah 40 persen. elektroensefalogram (EEG) menunjukkan aktivitas lambat
dalam kisaran delta atau theta, yang terkadang sinkron secara bilateral.
Mekanisme gangguan otak dikatakan sebagai narkosis CO2 langsung, tetapi
rincian biokimia tidak diketahui. Biasanya cairan cerebrospinal (CSF) sedikit asidosis
dibandingkan dengan darah, dan PCO2 cairan cerebrospinal (CSF) sekitar 10 mmHg
lebih tinggi dari pada darah. Dengan asidosis respiratorik, pH cairan cerebrospinal
(CSF) turun (ke kisaran 7,15 hingga 7,25) dan aliran darah otak meningkat akibat

18
vasodilatasi otak. Namun, otak dengan cepat beradaptasi dengan asidosis respiratorik
melalui pembentukan dan sekresi bikarbonat oleh pleksus koroid. Kadar air otak juga
meningkat, terutama pada materi putih. Pada model hewan hypercarbia, darah dan otak
NH3 meningkat, yang dapat menjelaskan kesamaan sindrom dengan kegagalan hati
hyperammonemic (Herrera dan Kazemi).
Langkah-langkah tatalaksana yang paling efektif adalah ventilasi dengan alat
tekanan positif, menggunakan oksigen jika ada hipoksia. Suplementasi oksigen, tentu
saja, digunakan dengan hati-hati pada pasien-pasien ini untuk menghindari penekanan
dorongan pernafasan — pasien yang sedikit terkompensasi yang diobati dengan oksigen
berlebih mengalami koma. Tatalaksana of gagal jantung, flebotomi untuk mengurangi
viskositas darah, dan antibiotik untuk menekan infeksi paru mungkin diperlukan.
Seringkali langkah-langkah ini menghasilkan kemajuan yang mengejutkan, yang dapat
dipertahankan selama berbulan- bulan atau bertahun- tahun.
Tidak seperti ensefalopati hipoksia murni, koma berkepanjangan
karenahiperkapnia relatif jarang dan dalam pengalaman kami tidak menyebabkan
kerusakan otak yang ireversibel. Papilledema dan penyimpangan kontraksi otot
berkelanjutan (asterixis) yang terputus-putus dan terputus-putus adalah gambaran
diagnostik yang penting. Jika aminofilin diberikan untuk tatalaksana penyakit saluran
nafas paru yang mendasarinya, mungkin ada kecenderungan kejang. Sindrom ini
cenderung keliru untuk tumor otak, psikosis kebingungan tipe lain, atau penyakit yang
menyebabkan koreo atau mioklonus. Pada contoh terakhir, hiperkapnia harus dibedakan
dari penyakit metabolik lain yang muncul sebagai sindrom ekstrapiramidal kronis,
seperti yang dijelaskan kemudian dalam bab ini.

Ensefalopati Hipoglikemik
Kondisi ini sekarang relatif jarang tetapi merupakan penyebab penting dari
kebingungan, kejang-kejang, pingsan, dan koma; dengan demikian, ini menggabungkan
pertimbangan terpisah sebagai gangguan metabolisme otak. Kelainan biokimiawi yang
esensial adalah kritik terhadap glukosa darah. Pada tingkat sekitar 30 mg/dL, gangguan
otak mengambil bentuk keadaan kebingungan, dan satu atau lebih kejang dapat terjadi;
pada tingkat 10 mg/dL, terdapat koma mendalam yang dapat menyebabkan cedera otak
yang tidak dapat diperbaiki jika tidak segera diperbaiki dengan pemberian glukosa.

19
Seperti kebanyakan ensefalopati metabolik lainnya, laju penurunan glukosa darah
adalah faktor.
Otak normal memiliki cadangan glukosa 1 hingga 2 g (30 mmol per 100 g
jaringan), sebagian besar dalam bentuk glikogen. Karena glukosa digunakan oleh otak
pada tingkat 60 hingga 80 mg / menit, cadangan glukosa akan mempertahankan
aktivitas otak hanya sekitar 30 menit setelah glukosa darah tidak lagi tersedia. Glukosa
diangkut dari darah ke otak oleh sistem pembawa aktif. Glukosa yang masuk ke otak
mengalami glikolisis atau disimpan sebagai glikogen. Selama oksigenasi normal
(metabolisme aerob), glukosa dikonversi menjadi piruvat, yang memasuki siklus Krebs;
dengan metabolisme anaerob, laktat terbentuk. Oksidasi 1 mol glukosa membutuhkan 6
mol O2. Dari glukosa yang diambil oleh otak, 85 hingga 90 persen dioksidasi; sisanya
memasuki kumpulan asam amino dan digunakan dalam pembentukan protein dan zat
lain — terutama transmiter dan terutama asam gamma-aminobutirat (GABA).
Ketika glukosa darah turun, saraf pusat (SSP) dapat menggunakan substrat
nonglucose dengan tingkat yang bervariasi untuk kebutuhan metabolismenya, terutama
asam keto dan zat antara metabolisme glukosa seperti laktat, piruvat, fruktosa, dan
heksosa lainnya. Di otak neonatal, yang memiliki cadangan glikogen yang lebih tinggi,
asam keto memberikan proporsi yang cukup besar dari kebutuhan energi otak; ini juga
terjadi setelah kelaparan yang berkepanjangan. Namun, dalam menghadapi
hipoglikemia berat dan berkelanjutan, substrat nonglucose ini tidak memadai untuk
mempertahankan integritas struktural neuron, dan akhirnya adenosine trifosfat (ATP)
juga berkurang. Jika kejang terjadi, mereka biasanya melakukannya selama periode
kebingungan mental; kejang-kejang telah dikaitkan dengan integritas integritas
membran neuronal yang berubah dan peningkatan NH3 dan tingkat GABA dan laktat
yang tertekan (Wilkinson dan Prockop).
Otak adalah satu-satunya organ selain jantung yang menderita gangguan
fungsional dan struktural yang parah dalam kondisi hipoglikemia berat. Di luar apa
yang dijelaskan di atas, patofisiologi gangguan otak belum sepenuhnya dijelaskan.
Diketahui bahwa hipoglikemia mengurangi penyerapan O2 dan meningkatkan aliran
darah otak. Seperti halnya anoksia dan iskemia, terdapat bukti eksperimental bahwa
asam amino glutamat rangsang terlibat dalam proses merusak. Tingkat beberapa fraksi
fosfolipid otak berkurang ketika hewan diberikan insulin dalam dosis besar. Namun,

20
pendapat bahwa hipoglikemia menyebabkan penurunan cepat dan produksi senyawa
fosfat berenergi tinggi yang tidak memadai belum dikuatkan; beberapa proses biokimia
lain yang bergantung pada glukosa harus dilibatkan.

Etiologi
Penyebab paling umum dari ensefalopati hipoglikemik adalah (1) overdosis insulin yang
disengaja atau tidak disengaja atau agen diabetes oral; (2) tumor yang mensekresikan
insulin sel pulau pankreas; (3) menipisnya glikogen hati, yang kadang- kadang
mengikuti pesta minuman keras berkepanjangan, kelaparan, atau beberapa bentuk
penyakit hati akut seperti hepatoencephalopathy nonikterik akut pada anak (sindrom
Reye); (4) penyakit penyimpanan glikogen pada masa bayi; dan (5) hipoglikemia
idiopatik pada periode neonatal dan, lebih jarang, pada masa bayi. Derajat hipoglikemia
sedang (50 mg/dL) dapat diamati dengan insufisiensi ginjal kronis (Fisher dan kawan-
kawan). Di masa lalu, ensefalopati hipoglikemik tidak jarang terjadi aplikasi tatalaksana
"syok insulin" untuk skizofrenia. Hiperinsulinisme fungsional, seperti yang terjadi pada
anoreksia nervosa dan diet makanan, hipoglikemia jarang memiliki tingkat keparahan
atau durasi yang mencukupi untuk merusak saraf pusat (SSP).

Gambaran Klinis
Gejala awal muncul ketika kadar glukosa darah turun menjadi sekitar 30 mg/dL —
gugup, lapar, fasies kemerahan, berkeringat, sakit kepala, jantung berdebar, gemetar,
dan gelisah. Ini secara berangsur-angsur memberi jalan bagi kebingungan dan kantuk
dan kadang- kadang pada kegembiraan, aktivitas yang berlebihan, dan perilaku yang
aneh atau saling bersaing. Banyak gejala awal dan ringan berhubungan dengan aktivitas
berlebihan adrenal dan simpatis; oleh karena itu beberapa manifestasi dapat diredam
pada pasien diabetes dengan neuropati. Pada tahap berikutnya, penghisapan paksa,
pegang, gelisah motorik, kejang otot, dan kekakuan dekerebrasi terjadi, dalam urutan
itu. Kedutan dan kejang mikoklonal terjadi pada beberapa pasien. Jarang ada defisit otak
fokal, patogenesis yang tetap tidak dapat dijelaskan; menurut Malouf dan Brust,
hemiplegia, dikoreksi dengan glukosa intravena, diamati pada 3 dari 125 pasien yang
mengalami hipoglikemia simptomatik.

21
 Kadar glukosa darah sekitar 10 mg/dL dikaitkan dengan koma yang dalam,
dilatasi pupil, kulit pucat, peradangan dangkal, denyut nadi lambat, dan hipotonia otot
tungkai — "fase meduler" hipoglikemia. Jika glukosa diberikan sebelum tingkat ini
telah tercapai, pasien dapat dikembalikan ke keadaan normal, menelusuri kembali
langkah-langkah tersebut dalam urutan terbalik. Namun, setelah fase medula tercapai,
dan terutama jika fase ini bertahan beberapa saat sebelum hipoglikemia dikoreksi oleh
glukosa intravena atau secara spontan sebagai hasil dari aktivitas glukoneogenik dari
kelenjar adrenal dan hati, pemulihan tertunda selama beberapa hari. atau minggu dan
mungkin tidak lengkap seperti yang disebutkan di bawah ini.
Elektroensefalogram (EEG)mengalami perubahan pada saat glukosa darah turun,
tetapi korelasinya tidak eksak. Terdapat pelambatan difus dalam kisaran theta atau delta.
Selama pemulihan, gelombang tajam dapat muncul dan bertepatan dalam beberapa
kasus dengan kejang.
Dosis insulin yang besar, yang menghasilkan hipoglikemia hebat, bahkan
dengan durasi yang relatif singkat (30 hingga 60 menit), lebih berbahaya jika
dibandingkan dengan serangkaian episode hipoglikemik yang tidak terlalu parah dari
dosis insulin yang lebih kecil, mungkin karena yang sebelumnya merusak atau
melelahkan sangat penting. Enzim — suatu kondisi yang tidak dapat kemudian diatasi
dengan glukosa intravena dalam jumlah besar.
Perbedaan klinis utama antara hipoglikemik dan ensefalopati hipoksik terletak
pada pengaturan dan cara evolusi gangguan neurologis. Efek hipoglikemia biasanya
berkembang lebih lambat, selama 30 hingga 60 menit, bukan dalam beberapa detik atau
menit. Fase pemulihan dan gejala sisa dari kedua kondisi sangat mirip. Episode
hipoglikemia yang parah dan berkepanjangan dapat menyebabkan kerusakan permanen
fungsi intelektual serta residu neurologis lainnya, seperti yang terjadi setelah anoksia
berat. Kami juga telah mengamati keadaan koma yang berkepanjangan serta amnesia
Korsakoff yang relatif murni. Namun, seseorang tidak boleh tergesa-gesa dalam
prognosis, karena kami telah mengamati perbaikan lambat untuk melanjutkan selama 1
hingga 2 tahun.
Hipoglikemia rekuren, seperti dengan tumor sel pulau, dapat menyamar untuk
beberapa waktu sebagai psikosis konfusional episodik atau penyakit kejang; diagnosis
kemudian menunggu demonstrasi glukosa darah rendah atau hiperinsulinisme terkait

22
dengan gejala neurologis. Kami melihat seorang lelaki di unit gawat darurat (UGD)
yang keluhan utamanya adalah ketidakmampuan episodik untuk memutar telepon nada
sentuh dan kekaburan mental yang ringan; dia ditemukan memiliki insulinoma.
Menurut Marks dan Rose, yang telah menulis monografi otoritatif pada subjek,
derajat yang lebih rendah dan bentuk kronis dari glukosa darah rendah dapat
menghasilkan dua sindrom lain yang berbeda tetapi tidak saling eksklusif. Salah
satunya, dikategorikan sebagai hipoglikemia sub-akut, terdiri dari kantuk dan kelesuan,
pengurangan aktivitas psikomotorik, kemunduran perilaku sosial, dan kebingungan.
Glukosa oral atau intravena akan segera meringankan gejalanya. Pada sindrom lain,
disebut hipoglikemia kronis, terdapat kemunduran fungsi intelektual secara bertahap,
menimbulkan pertanyaan tentang demensia; dalam beberapa kasus yang dilaporkan,
tremor, cho- rea, rigiditas, ataksia cerebellar, dan jarang tanda- tanda keterlibatan
neuron motorik yang lebih rendah (amogotrofi hipoglikemik) ditambahkan. Fitur
terakhir dari ini belum terlihat oleh penulis, yang hanya bisa merujuk pembaca ke
laporan Tom dan Richardson.
Bentuk-bentuk hipoglikemia subakut dan kronis ini telah diamati bersama
dengan hipertrofi sel pulau dan tumor sel pulau pankreas, karsinoma lambung, fibrus
mesotelioma, karsinoma sekum, dan hepatoma. Seharusnya suatu zat seperti insulin
diuraikan oleh tumor non-pankreas ini.
Hipoglikemia fungsional atau hipoglikemia reaktif adalah yang paling ambigu
dari semua sindrom yang berhubungan dengan glukosa darah rendah.Kondisi ini
biasanya idiopatik tetapi dapat mendahului timbulnya diabetes mellitus. Peningkatan
insulin sebagai respons terhadap makanan karbohidrat ditentukan tetapi kemudian
menyebabkan penurunan glukosa darah yang berlebihan, menjadi 30 hingga 40 mg/dL.
Gejala-gejalanya adalah malaise, kelelahan, gugup, sakit kepala, tremor, dan
sebagainya, yang mungkin sulit dibedakan dengan depresi cemas. Tidak mengherankan,
istilah hipoglikemia fungsional telah banyak disalahgunakan, diterapkan tanpa pandang
bulu pada berbagai keluhan yang sekarang akan disebut sindrom kelelahan kronis atau
sekadar neurosis kecemasan. Faktanya, sindrom hipoglikemia fungsional atau reaktif
jarang terjadi dan diagnosisnya memerlukan temuan reaksi berlebihan terhadap insulin,
glukosa darah rendah selama periode gejala, dan respons salut terhadap glukosa oral.
Tatalaksana, yang terdiri dari diet tinggi protein, rendah karbohidrat, harus disediakan

23
untuk pasien yang gejalanya berkorelasi dengan hipoglikemia, sebagaimana
didokumentasikan oleh tes toleransi glukosa 5 jam.
Secara patologis, dalam semua bentuk ensefalopati hipoglikemik, kerusakan
utama adalah pada korteks cerebral. Sel-sel saraf kortikal mengalami degenerasi dan
digantikan oleh sel-sel mikroglial dan astrosit. Distribusi lesi serupa, meskipun mungkin
tidak identik dengan yang ada pada ensefalopati hipoksia. Korteks cerebellar kurang
rentan terhadap hipoglikemia jika dibandingkan dengan hipoksia. Auer telah
menggambarkan perubahan ultrastruktural dalam neuron yang dihasilkan dari
hipoglikemia eksperimental; dengan meningkatnya durasi hipoglikemia dan keheningan
elektroensefalogram (EEG), terdapat perubahan mitokondria, pertama pada dendrit dan
kemudian pada soma sel saraf, diikuti oleh gangguan membran nuklear yang
menyebabkan kematian sel.
Tatalaksana semua bentuk hipoglikemia jelas terdiri dari koreksi hipoglikemia
sedini mungkin. Tidak diketahui apakah hipotermia atau tindakan lain akan
meningkatkan periode keamanan pada hipoglikemia atau mengubah hasilnya. Kejang
dan kedutan mungkin tidak berhenti dengan antikonvulsan sampai hipoklikemia
diperbaiki.

Hiperglikemia
Dua sindrom telah didefinisikan, terutama pada penderita diabetes: (1) hiperglikemia
dengan ketoasidosis dan (2) hiperklikemia non-ketotik hiperglikemia.
Pada asidosis diabetik, gambaran umum adalah salah satu dari dehidrasi,
kelelahan, kelemahan, sakit kepala, sakit perut, kekeringan pada mulut, pingsan atau
koma, dan jenis pernafasan Kussmaul. Biasanya kondisi ini telah berkembang selama
beberapa hari pada pasien yang diketahui atau terbukti menderita diabetes. Seringkali,
pasien gagal untuk mengambil dosis insulin reguler. Tingkat glukosa darah ditemukan
lebih dari 400 mg/dL, pH darah kurang dari 7.20, dan bikarbonat kurang dari 10 meq/L.
Badan keton dan asam B-hidroksi-butirat terangkat dalam darah dan urin, dan ada
glikosuria yang ditandai. Pemberian insulin segera dan penggantian volume
intravaskuler memperbaiki kelainan klinis dan kimia selama beberapa jam.
Yang cukup menarik adalah sekelompok kecil pasien dengan ketoasidosis
diabetik, seperti yang dilaporkan oleh Young dan Bradley, di mana koma yang semakin

24
dalam dan edema cerebral berkembang ketika kadar glukosa darah yang meningkat
dikoreksi. Edema cerebral ringan biasanya diamati pada anak-anak selama tatalaksana
dengan cairan dan insulin (Krane dan kawan- kawan). Kondisi ini telah dikaitkan oleh
Prockop ke akumulasi fruktosa dan sorbitol di otak. Zat terakhir, suatu poliol yang
terbentuk selama hiperglikemia, melintasi membran secara perlahan, tetapi begitu zat
tersebut dikatakan menyebabkan pergeseran air ke otak dan edema intraseluler. Namun,
menurut Fishman, peningkatan poliol di otak pada hiperglikemia tidak hadir dalam
konsentrasi yang cukup menjadi penting secara osmotik; mereka dapat menyebabkan
efek metabolik lain yang berhubungan dengan ensefalopati. Ini adalah masalah dugaan,
karena peningkatan poliol tidak pernah ditemukan. Edema otak dalam kondisi ini
mungkin disebabkan oleh pembalikan gradien osmolalitas dari darah ke otak, yang
terjadi dengan koreksi cepat hiperglikemia.
Patofisiologi kelainan cerebral pada asididosis diabetikum tidak sepenuhnya
dipahami. Tidak ada patologi seluler yang konsisten dari otak yang telah diidentifikasi
dalam kasus- kasus yang telah kami periksa. Faktor-faktor seperti ketosis, asidosis
jaringan, hipotensi, hiperositas, dan hipoksia belum diidentifikasi. Upaya tatalaksana
dengan pemberian urea, manitol, albumin yang buruk garam, dan deksametason
biasanya tidak berhasil, meskipun pemulihan dilaporkan.
Pada hiperglikemia hiperosmolarnon-ketotik, glukosa darah sangat tinggi, lebih
dari 600 mg/dL, tetapi ketoasidosis tidak berkembang atau ringan. Osmolalitas biasanya
sekitar 350 mosmol / L. Terdapat juga hemokonsentrasi dan azotemia prerenal.
Penghargaan terhadap sindrom neurologis pada umumnya dikreditkan ke Wegierko,
yang menerbitkan deskripsi tentang hal itu pada tahun 1956 dan 1957. Sebagian besar
pasien adalah penderita diabetes lanjut usia, tetapi beberapa sebelumnya tidak diketahui
menderita diabetes. Infeksipsi, enteritis, pankreatitis, atau obat yang diketahui
mengganggu kontrol diabetes (tiazid, prednison, fenitoin) menyebabkan poliuria,
kelelahan, kebingungan, pingsan, dan koma. Seringkali sindrom muncul bersamaan
dengan penggunaan kombinasi kortikosteroid dan fenitoin (yang menghambat pelepasan
insulin), misalnya, pada pasien usia lanjut dengan tumor otak. Penggunaan diabetes
osmotik meningkatkan risiko. Jika pasien terlihat sebelum koma supervena, kejang dan
tanda- tanda fokus seperti hemiparesis, kelainan hemensensorik, atau kelainan bidang
visual homonim mungkin secara keliru telah menyarankan kemungkinan stroke. Tingkat

25
kematian mencapai 40 persen. Cairan harus diganti dengan hati-hati, menggunakan
saline isotonik dan kalium. Koreksi kadar glukosa darah yang meningkat secara nyata
membutuhkan jumlah insulin yang relatif kecil, karena pasien-pasien ini seringkali tidak
memiliki tingkat resistensi insulin yang tinggi.

Stupor dan Koma Hepatik (Ensefalopati Hepatik atau Ensefalopati Portal-

Sistemik)
Insufisiensi hati kronis dengan portocaval shunting darah diselingi oleh episode
pingsan, koma, dan gejala neurologis lainnya — keadaan yang disebut pingsan, koma,
atau ensefalopati hepatik. Itu digambarkan oleh Adams dan Foley pada tahun 1949.
Keadaan ini menyulitkan semua jenis penyakit hati dan tidak terkait dengan penyakit
kuning atau asites. Yang kurang diketahui secara luas adalah fakta bahwa shunt portal-
sistemik bedah (Eckulcula) dihadiri oleh gambaran klinis yang sama, di mana kasus hati
itu sendiri mungkin sedikit atau tidak sama sekali terpengaruh (lihat lebih lanjut). Selain
itu, terdapat sejumlah sindrom hiperaminogenik herediter, biasanya pertama kali terlihat
pada masa bayi atau masa kanak-kanak (lihat Bab 37), yang menyebabkan koma
episodik dengan atau tanpa kejang. Di semua keadaan ini, terdapatlah umum untuk
kelebihan protein yang berasal dari makanan atau dari perdarahan gastrointestinal untuk
menginduksi atau memperburuk ensefalopati. Faktor predisposisi tambahan adalah
hipoksia, hipokalemia, alkalosis metabolik, diuresis berlebihan, penggunaan obat
hipnotik sedatif, dan konstipasi. Sindrom Reye, jenis khusus ensefalopati hepatik
nonikterik akut anak-anak, juga dikaitkan dengan kadar amonia yang sangat tinggi
dalam darah (lihat lebih lanjut).

Gambaran Klinis
Gambaran klinis ensefalopati hepatik akut, subakut, atau kronis pada dasarnya terdiri
dari gangguan kesadaran, yang pertama kali menimbulkan kebingungan mental dengan
penurunan aktivitas psikomotorik, kadang- kadang dengan hiperaktif, diikuti oleh
kantuk, kantuk, dan koma yang progresif. Keadaan konusional, sebelum koma
supervenes, dikombinasikan dengan intermittency karakteristik kontraksi otot yang
berkelanjutan; fenomena ini, yang pada awalnya dijelaskan pada pasien dengan pingsan
hati oleh Adams dan Foley dan disebut asterixis (dari steriksis Yunani, "posisi tetap"),

26
sekarang diakui sebagai tanda dari berbagai ensefalopati metabolik tetapi paling
menonjol dalam hal ini. gangguan (halaman 86). Hal ini ditunjukkan secara
konvensional dengan membuat pasien memegang tangan terentang dengan pergelangan
tangan direntangkan, tetapi getaran yang sama dapat ditimbulkan oleh postur yang
berkelanjutan, termasuk yang dari lidah yang menonjol keluar. Variabel, kekakuan
fluktuasi batang dan tungkai, meringis, menghisap dan memahami refleks, membesar-
besarkan atau asimetri refleks tendon, tanda Babinski, dan kejang fokal atau generalisasi
melengkapi gambaran klinis pada beberapa pasien.
Elektroensefalogram (EEG) adalah indikator sensitif dan andal untuk koma yang
akan datang, menjadi abnormal selama fase awal dari kondisi mental yang terganggu.
Watson dan Adams mencatat kelainan elektroensefalogram (EEG) yang terdiri dari
paroxysms dari gelombang bilateral lambat atau trifasik dalam rentang delta, yang pada
awalnya didominasi secara frontal dan diselingi dengan aktivitas alfa dan kemudian,
ketika koma lebih dalam, memindahkan semua aktivitas normal (Gambar 2-3H,
halaman 27). Beberapa pasien hanya menunjukkan gelombang lambat asinkron
tegangan tinggi acak.
Sindrom ensefalopati hepatik ini sangat berbeda dalam perjalanan dan evolusi.
Biasanya muncul selama beberapa hari hingga beberapa minggu dan dapat berakhir
fatal; atau, dengan tatalaksana yang tepat, gejalanya dapat menurun sepenuhnya atau
sebagian dan kemudian berfluktuasi dalam keparahan selama beberapa minggu atau
bulan. Koma hati persisten dari tipe terakhir terbukti fatal pada sekitar setengah dari
pasien (Levy dan kawan- kawan). Pada banyak pasien, sindrom ini relatif ringan dan
tidak berevolusi melampaui tahap kebodohan dan kebingungan mental, dengan asteriks
dan perubahan elektroensefalogram (EEG). Pada yang lain, gangguan halus suasana
hati, kepribadian, dan kecerdasan mungkin berlarut-larut selama beberapa bulan atau
bahkan bertahun- tahun; gangguan mental yang kronis tetapi tetap reversibel ini tidak
perlu dikaitkan dengan tanda- tanda klinis gagal hati (terutama penyakit kuning dan
asites) atau tanda- tanda neurologis lainnya. Secara khas pada pasien ini, sirkulasi
kolateral sistemia sistemik yang luas dapat ditunjukkan (oleh karena itu disebut
ensefalopati portal-sistemik) dan hubungan yang dibangun antara gangguan mental dan
intoleransi untuk protein makanan serta kadar amonia darah meningkat (Summerskill
dan kawan- kawan).

27
 Pengalihan darah dari sistem portal ke dalam vena cava setelah ligasi vena portal
pertama kali dilakukan pada anjing oleh Eck pada tahun 1877. Mungkin contoh pertama
dan yang paling mencolok pada manusia adalah kasus Eck fi stula murni yang
dilaporkan oleh Mc - Dermott dan Adams, di mana shunt portacaval dibuat selama
pengangkatan tumor pankreas. Hati itu normal. Koma episodik terjadi setelahnya setiap
kali protein makanan meningkat. Kesadaran pulih dengan diet bebas protein, dan koma
dapat diinduksi lagi oleh ammonium klorida. Pemeriksaan postmortem 2 tahun
kemudian mengkonfirmasi hati normal dan menunjukkan perubahan otak dari
ensefalopati hepatik, seperti dijelaskan di bawah ini.
Akhirnya, terdapat sekelompok pasien (kebanyakan dari mereka telah berulang
kali mengalami serangan koma hepatik) yang mengalami demensia ringan yang
ireversibel dan gangguan postur dan gerakan (meringis, gemetar, tremor, disartria,
ataksia gaya berjalan, koreoatetosis) lambat laun muncul. Kondisi degenerasi
hepatokoker yang didapat kronis ini harus dibedakan dari sindrom dementing dan
ekstrapiramidal lainnya (lihat lebih lanjut). Beberapa kasus paraplegia spastik-ataksik
terisolasi (yang disebut mielopati hepatik) dengan sifat yang tidak jelas juga telah
dijelaskan (halaman 1078).
Konsentrasi NH3 darah, terutama jika diukur kembali dalam sampel darah arteri,
biasanya jauh lebih dari 200 mg/dL, dan tingkat keparahan gangguan neurologis dan
elektroensefalogram (EEG) kira-kira sejajar dengan tingkat amonia. Dengan
tatalaksana, penurunan level NH3 mendahului perbaikan klinis. Di masa lalu, tes
progresif dosis oral 6,0 g NH3Cl digunakan dalam kasus yang tidak pasti untuk
menghasilkan gejala ringan ensefalopati hati.

Perubahan Neuropatologis
Temuan yang mengejutkan oleh Adams dan Foley pada pasien yang meninggal dalam
keadaan koma hepatik adalah peningkatan jumlah dan ukuran astrosit protoplasma yang
menyebar di lapisan dalam korteks cerebral, nukleus lenticular, thalamus, substantia
nigra, serebellar korteks, dan inti merah, dentate, dan pontine, dengan sedikit atau tidak
ada perubahan yang terlihat pada sel-sel saraf atau elemen parenkim lainnya. Dengan
pewarnaan asam-Schiff (PAS) periodik, astrosit terlihat mengandung inklusi glikogen
yang khas. Sel-sel glial abnormal ini umumnya disebut sebagai astrosit tipe II-Heimer,

28
yang telah dijelaskan pada tahun 1912 oleh von Hosslin dan Alzheimer pada pasien
dengan pseudosclerosis Westphal-Stru¨m-pell (degenerasi hepatolenticular familial,
atau penyakit Wilson). Astrosit ini telah dipelajari oleh mikroskop elektron pada tikus
dengan pirau portacaval yang dibuat melalui pembedahan (Ca-vanagh; Norenberg); sel-
sel tersebut menunjukkan sejumlah kelainan yang mencolok — pembengkakan proses
terminalnya, vakum sitoplasma (kantung distensi retikulum endoplasma kasar),
pembentukan lipatan pada membran dasar di sekitar kapiler, dan peningkatan pada
kedua mitokondria dan enzim yang mengkalibrasi amonia. Juga, beberapa degenerasi
pada serat saraf myelinated di neuropil dan peningkatan sitoplasma oligodendrosit
terlihat. Dalam kasus- kasus kronis, kami telah menemukan kehilangan neuron pada
lapisan dalam korteks cerebral dan cerebellar dan dalam nukleus lenticular serta
vakuolisasi jaringan (mungkin vakuolaasi astrosit) menyerupai lesi penyakit Wilson.
Perubahan astrositik di mana-mana terjadi pada tingkat tertentu pada semua
pasien yang meninggal karena gagal hati progresif, dan derajat kelainan glial ini secara
umum berhubungan dengan intensitas dan durasi gangguan neurologis. Kemungkinan,
perubahan astrositik memengaruhi aktivitas sinaptik neuron. Gambaran klinis dan
elektroensefalogram (EEG) dari ensefalopati hepatik serta hiperplasia astrositik lebih
atau kurang merupakan gambaran spesifik dari kelainan metabolik ini. Namun
demikian, secara bersama-sama dalam keadaan gagal hati, mereka membentuk entitas
klinis yang khas.

Patogenesis Ensefalopati Hepatik

Hipotesis yang paling masuk akal terkait koma hepatik dengan kelainan metabolisme
nitrogen, di mana ammonia, yang terbentuk di usus oleh aksi organisme yang
mengandung urease pada protein makanan, dibawa ke hati dalam sirkulasi portal tetapi
gagal dikonversi menjadi urea karena penyakit hepatoseluler, pirau darah portal-
sistemik, atau keduanya. Akibatnya, jumlah NH3 yang berlebih mencapai sirkulasi
sistemik, di mana mereka mengganggu metabolisme otak dengan cara yang belum
sepenuhnya dipahami. Tentu saja teori amonia paling menjelaskan perubahan
neuropatologis dasar. Norenberg telah mengusulkan bahwa hipertrofi sitoplasma
astrositik dan proliferasi mitokondria dan endoplasma, serta peningkatan aktivitas
dehidro-genase glutamat glutamat astroglial, mencerminkan aktivitas metabolisme

29
tinggi yang terkait dengan detoksifikasi amonia. Penghapusan amonia otak tergantung
odalam pembentukan glutamin, suatu reaksi yang dikatalisis oleh enzim glutamin
sintetase yang bergantung pada ATP, yang terlokalisasi dalam astrosit. Telah
ditunjukkan pada hewan percobaan bahwa hiperammonemia menyebabkan penipisan
ATP pada nuklei reticular otak tengah. Apakah ini penyebab utama koma belum
terselesaikan.
Banyak teori alternatif telah disarankan, tetapi sebagian besar dapat diabaikan
atau tidak terbukti. Salah satunya adalah bahwa fungsi saraf pusat (SSP) pada pasien
sirosis terganggu oleh fenol atau asam lemak rantai pendek yang berasal dari makanan
atau dari metabolisme bakteri karbohidrat. Teori lain menyatakan bahwa amina
biogenik (misalnya: Octopamine), yang muncul di usus dan memotong hati, bertindak
sebagai pemancar saraf palsu, menggantikan norepinefrin dan dopamin (Fischer dan
Baldessarini). Zieve telah menunjukkan bukti bahwa mercaptans (methanethiol,
methionine), yang juga dihasilkan di saluran pencernaan dan diangkat oleh hati, bekerja
bersama dengan NH3 untuk menghasilkan ensefalopati hepatik. Teori ini dan yang
lainnya telah menjadi bahan ulasan oleh Butterworth dan kawan- kawan kerja, oleh
Zieve, oleh Rothstein dan Herlong, dan oleh Jones dan Basile, di mana pembaca dirujuk
untuk informasi rinci.
Juga dalam beberapa tahun terakhir, mangan telah muncul sebagai neurotoksin
potensial dalam patogenesis ensefalopati hepatik (Kreiger dan kawan- kawan; Pomier-
Layrargues dan kawan- kawan). Pada pasien dengan penyakit hati kronis dan dengan
pirau portal-sistemik yang diinduksi secara spontan atau diinduksi, mangan
terakumulasi dalam serum dan di otak, lebih spesifik di pallidum. Akumulasi ini mudah
dilihat sebagai hyperintensity sinyal pallidal pada MRI T1. Setelah transplantasi hati,
terdapat normalisasi perubahan MRI dan gejala ekstrapiramidal yang terkait. Efek kelasi
mangan pada pasien tersebut belum diteliti, dan mekanisme akumulasi mangan dalam
patogenesis ensefalopati hepatik tidak diketahui. Tidak ada dalam pandangan kami yang
persuasif seperti halnya amonia. Untuk beberapa waktu, telah diketahui bahwa
ensefalopati hepatik berhubungan dengan peningkatan aktivitas pemancar GABA
penghambat di korteks cerebral. Juga telah diamati bahwa peningkatan transmisi-
GABA-nergik dapat dihasilkan dari zat yang menghambat pengikatan senyawa seperti
benzodiazepin endogen dengan reseptornya (Basile dan kawan- kawan). Selain itu,

30
antagonis ini ditemukan memiliki beberapa efek klinis - gairah sementara pada pasien
dengan ensefalopati hati. Tindakan benzodiazepin dimediasi oleh reseptor ini; maka
teori GABA-benzodiazepine penunjukan. Kepraktisan penggunaan antagonis reseptor
benzodiazepine, yang bekerja pendek dan reversibel (misalnya: Flumazenil), dalam
tatalaksana ensefalopati hepatik masih harus ditentukan (lihat Mullen), tetapi mereka
menawarkan tes diagnostik yang menarik.
Sampai saat ini, hipotesis amonia dan GABA-nergic-benzodi-azepine tentang
patogenesis ensefalopati hepatik tampaknya tidak berhubungan dan bahkan saling
eksklusif. Namun, terdapat bukti, ditinjau oleh Jones dan Basile, bahwa amonia, bahkan
dalam konsentrasi yang sedikit meningkat yang terjadi pada gagal hati, meningkatkan
neurotransmisi GABA-nergic — konsep yang dapat menyatukan dua mekanisme.

Tatalaksana
Meskipun ketidaklengkapan pemahaman kita tentang peran metabolisme amonia yang
tidak teratur dalam genesis koma hepatik, kesadaran akan hubungan ini telah
menyediakan beberapa cara efektif untuk mengobati gangguan ini: pembatasan protein
makanan; pengurangan usus dengan pemberian neomisin atau kanamisin secara oral,
yang menekan organisme penghasil urease di usus; dan penggunaan enema. Tatalaksana
utama adalah laktulosa oral, gula inert yang mengakuisisi konten kolon dan sangat
mengurangi aktivitas bakteri. Penggunaan berkelanjutan neomisin oral membawa risiko
kerusakan ginjal dan ototoksisitas dan karenanya telah diturunkan ke tatalaksana lini
kedua. Efek salutary dari langkah-langkah terapeutik ini, atribut umum yang merupakan
penurunan NH3 darah, selanjutnya mendukung teori keracunan amonia. Pada akhirnya,
dalam kasus gagal hati yang tidak terobati, transplantasi menjadi tatalaksana pilihan
terakhir.
Tatalaksana lain, nilai-nilai yang masih harus ditetapkan, termasuk penggunaan
bromocriptine, diazepine flagonazazilil, dan keto-analog asam amino esensial. Secara
teoritis, keto-analog harus menyediakan sumber asam amino esensial bebas nitrogen
(Maddrey dan kawan- kawan), dan bromokriptin, agonis dopamin, harus meningkatkan
transmisi dopaminergik (Morgan dan kawan- kawan). Pemberian asam amino rantai
cabang dapat menghasilkan peningkatan besar dalam status mental, tetapi efeknya

31
bervariasi dan dikaitkan dengan peningkatan mortalitas (Naylor dan kawan- kawan).
Efek manfaat sementara dari antagonis benzodiazepine flavazenil telah disebutkan.
Kegagalan hepatik fulminan dan edema serebral Pada hepatitis akut, keadaan
confusional, delirious, dan koma juga terjadi, tetapi mekanismenya masih belum
diketahui. Darah NH3 mungkin meningkat, tetapi biasanya tidak sampai pada tingkat
yang diharapkan akan mempengaruhi otak. Kegagalan hati akut yang parah dapat
menyebabkan hipoglikemia, yang berkontribusi terhadap ensefalopati dan sering
menimbulkan hasil yang fatal, tetapi kadar glukosa yang terdeteksi biasanya tidak
memberikan penjelasan untuk ensefalopati.
Edema serebral adalah temuan utama dalam kasus kegagalan hati fulminan dari
penyebab apa pun dan merupakan penyebab utama kematian pada pasien yang
menunggu transplantasi hati. Edema serebral yang terjadi dalam keadaan ini tampaknya
terkait dengan kecepatan peningkatan amonia darah, tetapi mungkin juga tergantung
pada penambahan metabolisme yang menyulitkan gagal hati akut. Kombinasi kegagalan
hati yang berkembang pesat dan edema serebral masif mirip dengan yang diamati dalam
sindrom Reye, dijelaskan di bawah ini.
Pemindaian CT adalah cara yang efektif untuk mendeteksi edema serebral pada
pasien dengan gagal hati fulminan, dan menurut Wijdicks dan rekan, tingkat
pembengkakan otak kira-kira sebanding dengan keparahan ensefalopati. Karena pasien
dengan gagal hati fulminan dapat selamat dari transplantasi hati dengan sedikit atau
tanpa defisit neurologis, penting untuk mengenali edema serebral lebih awal, sebelum
tahap pingsan dan koma dan tekanan intrakranial yang sangat meningkat telah
ditetapkan. Pendek dari trans-perkebunan, kematian dalam kasus ini kadang-kadang
dapat dicegah dengan memantau tekanan intrakranial (seperti yang diuraikan oleh
Lidofsky et al) dan dengan menggunakan diuretik osmotik dan hiperventilasi,
sebagaimana dirinci dalam Bab. 31 dan 35. Meskipun demikian, beberapa orang yang
selamat dibiarkan dengan kerusakan hukum dari tekanan intrakranial yang meningkat.
Masalah tambahan yang muncul dalam menilai disfungsi otak pada pasien
dengan penyakit hati adalah kemungkinan efek samping obat. Orang dengan hepatitis C
yang diobati dengan interferon alfa dapat mengembangkan spektrum masalah mulai dari
gangguan kognitif yang halus hingga sakit kepala yang semakin memburuk, muntah,
kesadaran yang berubah, dan temuan neurologis fokal. Sindrom ringan dikaitkan dengan

32
tidak ada atau sedikit lesi yang terlihat MRI, tetapi yang parah biasanya disertai dengan
perubahan sinyal pada materi putih lobus oksipital dan di tempat lain
(leukoencephalopathy posterior, halaman 1040).
Reye Syndrome (Reye-Johnson Syndrome). Ini adalah tipe khusus
ensefalopati hepatik nonikterik yang terjadi pada anak-anak dan remaja dan ditandai
oleh hubungan pembengkakan otak akut dengan infiltrasi lemak pada visera, terutama
hati. Meskipun kasus-kasus individual gangguan ini telah dideskripsikan selama
bertahun-tahun, pengakuannya sebagai entitas klinis-patologis berasal dari tahun 1963,
ketika serangkaian besar dilaporkan dari Australia oleh Reye dan rekan-rekannya dan
dari Amerika Serikat oleh Johnson dan rekan kerja. Gangguan cenderung terjadi pada
wabah (286 kasus dilaporkan ke Pusat Pengendalian Penyakit selama periode 4 bulan
pada tahun 1974). Terutama, wabah ini diamati berhubungan dengan infeksi virus
influenza B dan varicella, tetapi berbagai infeksi virus lainnya terlibat (influenza A,
echovirus, reovirus, ruella, rubeola, herpes simpleks, virus Epstein-Barr). Kemudian
menjadi jelas bahwa efek toksik atau tambahan dari aspirin yang diberikan selama
infeksi ini memainkan peran penting dalam menghasilkan penyakit.
Hanya kejadian sesekali dari sindrom Reye yang diamati sekarang bahwa
hubungan dengan pemberian aspirin telah diketahui secara luas dan penggunaannya
pada anak-anak dengan infeksi virus telah dipengaruhi. Sebagian besar pasien adalah
anak-anak, anak laki-laki dan perempuan sama-sama terpengaruh.
berpusat, tetapi contoh yang jarang diketahui pada bayi (Huttenlocher dan Trauner) dan
dewasa muda. Dalam kebanyakan kasus, ensefalopati diawali selama beberapa hari
hingga satu minggu oleh demam, gejala infeksi saluran pernapasan atas, dan muntah
yang berkepanjangan. Ini diikuti oleh evolusi cepat dari keadaan pingsan dan koma,
yang dikaitkan dalam banyak kasus dengan kejang fokal dan umum, tanda-tanda
overaktivitas simpatik (takipnea, takikardia, midriasis), kekakuan dekomposisi dan
dekererasi, dan hilangnya pupillary, kornea, dan refleks vestibulo-okuler. Satu atau dua
kasus seperti itu dimasukkan dalam serangkaian "ensefalopati toksik" akut yang
dilaporkan oleh Lyon dan rekannya (halaman603). Pada bayi, gangguan pernapasan,
takipnea, dan apnea adalah fitur yang paling menonjol.
Hati mungkin sangat membesar, seringkali meluas ke panggul dan memberikan
petunjuk diagnostik yang penting tentang penyebab perubahan otak. Awalnya ada

33
asidosis metabolik, diikuti oleh alkalosis pernapasan (peningkatan pH arteri dan
penurunan PCO2). CSF biasanya di bawah peningkatan tekanan dan aselular; nilai
glukosa mungkin rendah, mencerminkan hipoglikemia. Theserum glutamic-oxaloacetic
transaminase (SGOT), waktu koagulasi, dan amonia darah meningkat, kadang-kadang
sampai tingkat yang ekstrem. EEG ditandai dengan aktivitas delta aritmia yang difus,
berkembang menjadi keheningan elektro-otak pada pasien yang gagal bertahan hidup.
CT dan MRI menunjukkan pembengkakan otak tetapi sulit ditafsirkan pada individu
muda ini, yang tidak memiliki atrofi otak dewasa.
Temuan patologis utama adalah edema serebral, sering dengan herniasi
serebelar, dan infiltrasi hepatosit dengan penurunan lemak yang baik (terutama
trigliserida); tubulus ginjal, miokardium, otot rangka, pankreas, dan limpa diinfiltrasi ke
tingkat yang lebih rendah. Tidak ada lesi peradangan di otak, hati, atau organ lain. Tidak
ada persetujuan penuh untuk patogenesis gangguan ini.

Prognosis dan Perawatan

Dalam serangkaian anak-anak dengan kadar amonia darah yang lebih besar dari 500 mg
/ dL yang dirawat selama tahun 1967 hingga 1974, Shaywitz dan rekan melaporkan
kematian 60 persen. Begitu anak itu menjadi koma, kematian hampir tak terhindarkan.
Dalam beberapa tahun terakhir, diagnosis dini dan inisiasi pengobatan sebelum
timbulnya koma telah mengurangi tingkat kematian hingga 5 hingga 10 persen.
Perawatan terdiri dari langkah-langkah berikut: kontrol suhu dengan selimut pendingin;
intubasi nasotrakeal dan ventilasi terkontrol untuk mempertahankan PCO2 di bawah 32
mmHg; glukosa intravena yang ditanggung oleh insulin untuk mempertahankan glukosa
darah pada 150 hingga 200 mg / dL; pemberian laktulosa dan neomisin; kontrol tekanan
intrakranial dengan cara pemantauan terus menerus dan penggunaan solusi hipertonik
(lihat Bab 30); dan pemeliharaan keseimbangan cairan dan elektrolit (Trauner). Setelah
pemulihan, fungsi otak kembali normal kecuali ada koma yang dalam dan
berkepanjangan atau peningkatan tekanan intrakranial yang berkepanjangan.

Ensefalopati Uremik dan Sindrom Konvulsif

Kebingungan dan pingsan episodik dan gejala neurologis lainnya dapat menyertai
segala bentuk penyakit ginjal yang parah — akut atau kronis. Gejala-gejala serebral

34
yang disebabkan oleh uremia (pertama kali dijelaskan oleh Addison pada tahun 1832)
paling baik dilihat pada individu normotensif yang mengalami gagal ginjal dengan
cepat. Apatis, kelelahan, kurang perhatian, dan mudah marah biasanya merupakan
gejala awal; kemudian, ada kebingungan, gangguan persepsi sensorik, halusinasi,
disartria, tremor, dan asteriks. Jarang ini berbentuk psikosis toksik, dengan halusinasi,
delusi, insomnia, atau katatonia (Marshall). Secara khas gejala-gejala ini berfluktuasi
dari hari ke hari atau bahkan dari jam ke jam. Pada beberapa pasien, terutama mereka
yang menjadi anurik, gejala dapat datang dengan tiba-tiba dan berkembang dengan
cepat ke keadaan pingsan dan koma. Pada orang lain, di mana uremia berkembang lebih
lambat, halelinasi visual ringan dan gangguan perhatian dapat bertahan selama beberapa
minggu dalam bentuk yang relatif murni. EEG menjadi lambat dan tidak teratur secara
lambat dan mungkin tetap demikian selama beberapa minggu setelah pemberian dialisis.
Tekanan CSF normal dan protein tidak meningkat kecuali ada neuropati uremik atau
diabetes. Dalam beberapa laporan, meningismus dan pleositosis mononuklear tingkat
rendah disebutkan, tetapi kami belum menemukan ini.
Pada gagal ginjal akut, keruh pada sensorium praktis selalu dikaitkan dengan
berbagai fenomena motorik, yang biasanya terjadi pada awal perjalanan ensefalopati,
kadang-kadang ketika pasien masih jelas secara mental. Pasien mulai bergerak-gerak
dan menyentak dan mungkin mengejang. Kedutan mioklonik melibatkan bagian-bagian
otot, seluruh otot, atau anggota tubuh dan cepat kilat, berirama, dan tidak sinkron pada
dua sisi tubuh; mereka tak henti-hentinya selama terjaga dan tidur. Terkadang
gerakannya menyerupai gerakan koreografi atau tremor aritmia; asterixis juga siap
dibangunkan. Fenomena motor sering sulit diklasifikasi. Para penulis lebih suka
menggambarkan kondisi ini sebagai sindrom kejang-kejang uremik.
Karena kemiripan sindrom ini dengan tetani, pengukuran harus dilakukan
dengan kalsium dan magnesium serum — dan, tentu saja, hipokalsemia dan
hipomagnesemia dapat terjadi pada uremia. Tetapi seringkali nilai-nilai untuk ion-ion
ini normal atau mendekati normal, dan pemberian garam kalsium dan magnesium tidak
banyak berpengaruh. Kemiripan ensefalopati uremik dengan ensefalopati metabolik hati
dan lainnya telah ditekankan oleh Raskin dan Fishman, namun kami lebih terkesan
dengan perbedaan daripada dengan kesamaan. Kami telah mengamati sindrom kedutan-
kejang dalam hubungan dengan berbagai penyakit seperti neoplasia luas, delirium

35
tremens, diabetes dengan pielonefritis nekrotikans, dan erythematosus darah, dimana
nitrogen urea darah hanya sedikit meningkat; tetapi selalu faktor gagal ginjal akhirnya
ditemukan.
Ketika uremia memburuk, pasien akan mengalami koma yang tenang. Kecuali
asidosis metabolik yang ada dikoreksi, Pernafasan Kuss maul muncul dan memberi
jalan bagi pernapasan dan kematian Cheyne-Stokes.
Penting untuk diingat bahwa ensefalopati dan koma pada pasien dengan gagal
ginjal mungkin disebabkan oleh gangguan selain uremia itu sendiri. Ekskresi obat yang
berubah menyebabkan akulasinya, kadang-kadang menimbulkan sedasi berlebihan
meskipun konsentrasi cairan normal. Perdarahan subdural dan intraserebral dapat
mempersulit uremia (dan dialisis) karena defek pembekuan darah dan hipertensi, dan
pasien azotemik kronis rentan terhadap infeksi, termasuk meningitis.
Karena uremia kronis sangat sering dikaitkan dengan hipertensi, masalah utama
juga muncul dalam membedakan efek serebral uremia dari yang hipertensi berat dan
dipercepat. Volhard adalah yang pertama membuat perbedaan ini; dia memperkenalkan
istilah pseudouremia untuk menunjuk efek otak dari hipertensi maligna dan untuk
memisahkannya dari uremia sejati. Istilah ensefalopati hipertensi, dengan mana
pseudouremia sekarang diketahui, pertama kali digunakan oleh Oppenheimer dan
Fishberg. Namun, sindrom myoclonic-kedutan bukanlah komponen dari ensefalopati
hipertensi. Gambaran klinis gangguan yang terakhir dan patofisiologinya dibahas pada
halaman 728.

Pathogenesis
Pendapat dalam Patogenesis sangat bervariasi mengenai dasar biokimia dari
ensefalopati uremik dan sindrom kejang-kejang. Pemulihan fungsi ginjal sepenuhnya
memperbaiki sindrom neurologis, membuktikan gangguan fungsional tipe subselular.
Apakah disebabkan oleh retensi asam organik, peningkatan fosfat dalam CSF (diklaim
oleh Harrison et al), atau aksi urea atau racun lain belum pernah diselesaikan. Data yang
mendukung peran kausatif urea bersifat ambigu, sama seperti mereka untuk agen
endogen putatif lainnya (lihat Bolton dan Young dan ulasan oleh Burn and Bates).
Namun eh, dapat dinyatakan bahwa urea itu sendiri bukan agen induktif tunggal, karena
infusnya tidak menghasilkan sindrom pada manusia atau hewan.

36
 Tampak bahwa setiap tingkat SSP dipengaruhi, dari sumsum tulang belakang
hingga serebrum. Para penulis tidak dapat mendeteksi perubahan seluler di otak atau
sumsum tulang belakang selain hiperplasia ringan dari astrosit protoplasma dalam
beberapa kasus, tetapi tidak pernah pada tingkat yang diamati pada ensefalopati hepatik.
Edema serebral tidak ditemukan. Faktanya, CT scan dan MRI secara teratur
menunjukkan elemen penyusutan serebral, mungkin berdasarkan hiperrealitas.
Neuropati perifer juga merupakan komplikasi umum dari uremia dan dipertimbangkan
dalam Bab. 46.

Pengobatan
Dalam pengobatan ensefalopati uremik, sifat penyakit ginjal dianggap sangat penting;
jika tidak dapat diubah dan progresif, prognosisnya buruk tanpa dialisis atau
transplantasi ginjal. Peningkatan gejala ensefalopati mungkin tidak jelas selama satu
atau dua hari setelah pemberian dialisis. Kejang-kejang, yang terjadi pada sekitar
sepertiga kasus, seringkali sebelum akhir, dapat merespon konsentrasi antikonvulsan
plasma yang relatif rendah, alasannya adalah bahwa albumin serum tertekan dalam
uremia, meningkatkan porsi obat yang tidak terikat dan aktif secara terapi. Jika ada
gangguan metabolisme terkait yang parah, seperti hiponatremia, kejang mungkin sulit
dikendalikan. Seseorang harus berhati-hati dalam meresepkan salah satu dari sejumlah
besar obat-obatan dalam menghadapi gagal ginjal, karena tingkat darah beracun yang
sangat tinggi dapat terjadi. Contohnya adalah antibiotik aminoglikosida (kerusakan
vestibular); furosemide (kerusakan koklea); dan nitrofurantoin, iso-niazid, dan
hidralazin (kerusakan saraf perifer).

Dialisis "Disequilibrium Syndrome"

Istilah ini mengacu pada sekelompok gejala yang dapat terjadi selama dan setelah
hemodialisis atau dialisis peritoneal dalam hubungannya dengan beberapa derajat
edema serebral. Gejalanya meliputi sakit kepala, mual, kram otot, lekas marah, agitasi,
kantuk, dan konvulsi. Sakit kepala, yang mungkin bilateral dan berdenyut-denyut dan
menyerupai migrain umum, berkembang di sekitar 70 persen pasien, sedangkan gejala
lainnya diamati pada 5 hingga 10 persen, biasanya pada mereka yang menjalani dialisis
cepat atau pada tahap awal dialisis. program. Gejala cenderung terjadi pada jam ketiga

37
atau keempat dialisis dan berlangsung selama beberapa jam. Terkadang mereka muncul
8 hingga 48 jam setelah selesainya cuci darah. Awalnya gejala-gejala ini dikaitkan
dengan penurunan cepat urea serum, meninggalkan otak dengan konsentrasi urea yang
lebih tinggi daripada serum dan mengakibatkan pergeseran air ke otak untuk
menyamakan gradien osmotik (sindrom reverse urea). Sekarang diyakini bahwa
perpindahan air ke otak mirip dengan keracunan air dan disebabkan oleh sekresi hormon
antidiuretik yang tidak sesuai.
Gejala hematoma subdural, yang pada beberapa seri sebelumnya pernah terjadi
pada 3 hingga 4 persen pasien yang menjalani dialisis, sekarang lebih jarang, mungkin
secara keliru dikaitkan dengan sindrom disekuilibrium.

Dialisis Ensefalopati (Dialisis Demensia)

Ini adalah sindrom progresif akut yang pada masa lalu mempersulit hemodialisis kronis.
Secara khas kondisi ini dimulai dengan disartria yang sulit, gagap, disfasia, dan kadang-
kadang apraksia bicara, yang ditambahkan mioklonus wajah dan umum, kejang fokal
dan umum, perubahan kepribadian dan perilaku, dan penurunan intelektual. EEG selalu
abnormal, mengambil bentuk paroxysmal dan terkadang aktivitas gelombang tajam atau
lonjakan-dan-gelombang periodik (hingga 500 mV dan berlangsung 1 hingga 20 detik),
dicampur dengan aktivitas theta dan delta yang melimpah. CSF biasanya normal kecuali
kadang-kadang untuk peningkatan protein.
Pada awalnya mioklonus dan gangguan bicara bersifat intermiten, terjadi selama
atau segera setelah dialisis dan berlangsung hanya beberapa jam, tetapi secara bertahap
mereka menjadi lebih persisten dan akhirnya permanen. Setelah ditetapkan, sindrom ini
biasanya semakin progresif selama periode 1 hingga 15 bulan (kelangsungan hidup rata-
rata 6 bulan dalam 42 kasus yang dianalisis oleh Lederman dan Henry).
Perubahan neuropatologis dikatakan halus dan terdiri dari derajat mikrokavitasi
ringan pada lapisan superfisial dari korteks serebral. Meskipun perubahannya difus,
mereka telah ditemukan dalam satu studi lebih parah di hemisfer (dominan) kiri
daripada di kanan dan lebih parah di operkulum frontotemporal kiri daripada di korteks
sekitarnya (Winkelman dan Ricoican) . Kasih sayang yang tidak proporsional dari
korteks operasi frontotemporal kiri diduga menjelaskan gangguan khas bicara dan

38
bahasa. Dalam satu kasus yang telah kami pelajari dengan cermat, kami tidak dapat
memastikan adanya perubahan mikroskopis.
Pandangan yang paling masuk akal dari patogenesis dialisis ensefalopati adalah
bahwa ia mewakili bentuk keracunan aluminium (Alfrey et al), aluminium menjadi
diambil dari dialisat atau dari gel aluminium yang diberikan secara oral. Dalam
beberapa tahun terakhir, gangguan ini telah hilang, sebagai akibatnya, dalam semua
kemungkinan, praktik universal pemurnian air yang digunakan dalam dialisis dan
dengan demikian menghilangkan aluminium dari dialisat. Subjek ini telah diulas oleh
Parkinson dan rekan kerja.

Komplikasi Transplantasi Ginjal

Risiko pada orang yang tertekan untuk mengembangkan limfoma primer otak atau
leukukoensefalopati multifokal progresif sudah diketahui dan telah disebutkan dalam
bab-bab sebelumnya (halaman 651). Ensefalopati yang sangat berbeda yang ditandai
oleh gejala visual yang luas dan edema dari materi putih otak, terbukti pada MRI, tetapi
terutama oksipital terjadi setelah pemberian siklo- sporin dan obat imunosupresan
lainnya. Pola “leukoencephalopathy posterior reversibel” pada MRI tidak spesifik,
terlihat juga pada pasien dengan ensefalopati hipertensi, eklampsia, metotreksat
intratekal, dan kondisi lainnya (lihat Tabel 43-1, halaman 1040). Infeksi jamur sistemik
di masa lalu telah ditemukan di otopsi pada sekitar 45 persen pasien yang memiliki
transplantasi ginjal dan pengobatan imunosupresif dalam jangka waktu lama; pada
sekitar sepertiga dari pasien ini, SSP terlibat. Cryptococcus, Listeria, Aspergillus,
Candida, Nocardia, dan Histoplasma adalah organisme yang biasa. Pengalaman terkini
menunjukkan tingkat infeksi yang lebih rendah. Infeksi SSP lain yang mengalami
transplantasi rumit adalah toksoplasmosis dan penyakit inklusi sitomegal.
Pada beberapa pasien uremik yang kekurangan nutrisi yang harus menjalani
pengobatan yang melibatkan perubahan besar air plasma dan elektrolit, penyakit yang
tidak terkait dengan uremia dapat berkembang. Dalam bahan nekropsi kami, kami juga
menemukan contoh penyakit Wernicke-Korsakoff dan mielinolisis pontine sentral.
Diatesis perdarahan dapat menyebabkan perdarahan subdural atau serebral,
sebagaimana telah disebutkan.

39
Ensefalopati Terkait dengan Sepsis dan Luka Bakar
Bolton dan Young telah menarik perhatian pada kejadian yang sering terjadi, pada
pasien septik yang parah, dari keadaan mengantuk atau kebingungan yang reversibel
dan tidak dijelaskan oleh hati, paru, atau gagal ginjal, ketidakseimbangan elektrolit,
hipotensi, keracunan obat, atau lesi primer otak. . Mereka menyebut kondisi itu "septic
encephalophy". Menurut survei mereka, 70 persen pasien menjadi bingung dan bingung
dalam beberapa jam setelah timbulnya infeksi sistemik yang parah; dalam beberapa
kasus, keadaan ini dapat berkembang menjadi pingsan dan koma. Khususnya tidak ada
tanda-tanda asterixis, mioklonus, atau gangguan serebral fokal, tetapi paratonia sering
terjadi, seperti juga perkembangan polineuropati kemudian.
Keadaan ensefalopati yang terjadi dengan infeksi sistemik yang parah juga dapat
berkembang secara independen dari sepsis, sebagai komponen dari sindrom gagal organ
multipel dan, menurut beberapa penulis, komplikasi dari luka bakar kulit yang meluas
(Aikawa et al). Yang lain dari kolega kami telah mempertanyakan validitas kategori
terakhir ini dan sebagai gantinya menemukan penjelasan elektrolit penjelasan (terutama
hiponatremia, lihat halaman 974), sepsis, atau beberapa abses otak (Winkleman,
komunikasi pribadi).
Telah bermanfaat dalam pekerjaan klinis untuk membedakan ensefalopati dari
infeksi dan kegagalan multiorgan dari yang disebabkan oleh penyakit hati atau ginjal
yang terisolasi. Kurangnya penanda biokimia dan efek perancu dari hipotensi selama
sepsis (syok septik) menyisakan patogenesis. Metabolisme fenilatalin yang berubah dan
sitokin yang beredar telah diusulkan sebagai penyebab, tanpa bukti kuat. Yang menarik
dalam dua kasus fatal kami adalah adanya purpura otak, tetapi hal ini jarang ditemukan.
Di sini, materi putih dari otak besar dan sel-belum dipenuhi bintik-bintik perdarahan
pericapillary dan zona nekrosis pericapillary. Reaksi patologis ini tidak spesifik, juga
telah terlihat pada beberapa kasus pneumonia virus kami, gagal jantung dengan
overdosis morfin, dan keracunan arsenik.

Gangguan Sodium, Kalium, dan Keseimbangan Air

Mengantuk, kebingungan, pingsan, dan koma, dalam hubungannya dengan kejang dan
kadang-kadang dengan defisit neurologis lainnya, mungkin memiliki dasar sebagai
kelainan elektrolit atau keseimbangan air yang kurang lebih murni. Hanya rujukan

40
singkat yang dibuat untuk beberapa di antaranya - seperti hipokalsemia, hiperkalsemia,
hipofosfatemia, dan hipomagenisemia - karena mereka dipertimbangkan di bagian lain
dari teks ini.
Hiponatremia Di antara banyak penyebab hiponatremia, sindrom sekresi
hormon antidiuretik yang tidak tepat (SIADH) sangat penting, karena dapat
mempersulit berbagai penyakit neurologis — trauma kepala, meningitis bakteri dan
ensefalitis, infark serebral, infark serebral, pendarahan subarachnoid, ne - oplasma, dan
sindrom Guillain-Barre. Diagnosis SIADH harus dicurigai pada setiap pasien sakit saraf
atau bedah saraf kritis yang mengeluarkan urin yang relatif hipertonik terhadap plasma.
Ketika hiponatremia berkembang, ada penurunan kewaspadaan, yang
berkembang melalui tahap-tahap kebingungan menjadi koma, seringkali dengan kejang-
kejang. Seperti halnya banyak gangguan metabolisme lainnya, urutan efek klinis terkait
dengan kecepatan penurunan serum Na. Kurangnya pengakuan terhadap keadaan ini
dapat menyebabkan serum Na turun ke tingkat yang sangat berbahaya, 100 meq / L atau
lebih rendah. Dorongan pertama seseorang adalah memberikan NaCl secara intravena,
tetapi ini harus dilakukan dengan hati-hati, karena pada sebagian besar pasien ini
volume intravaskular sudah diperluas dan ada risiko gagal jantung kongestif. Sebagian
besar kasus menanggapi pembatasan asupan cairan - hingga 500 mL per 24 jam jika
serum Na kurang dari 120 meq / L dan hingga 1000 mL per 24 jam jika kurang dari 130
meq / L. Bahkan ketika Na mencapai 130 meq / L, asupan cairan tidak boleh melebihi
1500 mL per 24 jam. Dalam kasus ekstrim hiponatremia dengan pingsan atau kejang,
infus NaCl diperlukan. Jumlah NaCl yang akan diinfuskan dapat dihitung dari saat ini
dan level target serum Na dengan mengasumsikan bahwa beban natrium yang
diinfuskan didistribusikan ke seluruh kadar air tubuh (0,6? Berat dalam kilogram):

Volume salin normal yang diinginkan kemudian dapat ditentukan dengan mengingat
bahwa konsentrasi natriumnya 154 meq / L dan larutan garam 3% (hipertonik) adalah
462 meq / L. Jika hyine pertonic saline diberikan, biasanya diperlukan untuk secara
simultan mengurangi volume intravaskular dengan furosemide, dimulai dengan dosis
0,5 mg / kg intravena, dan untuk meningkatkan dosis sampai diuresis diperoleh.
Pedoman untuk mencegah koreksi Na yang terlalu cepat dijabarkan lebih lanjut dalam
kaitannya dengan mielinolisis pontine sentral (tidak lebih dari 10 mmol / L dalam 24

41
jam pertama). Meskipun sindrom SIADH biasanya sembuh sendiri, sindrom ini dapat
berlanjut selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan, tergantung pada jenis
penyakit otak yang terkait.
Harus ditekankan bahwa tidak semua pasien dengan gangguan intrakranial yang
bermanifestasi hiponatremia dan natriuresis menderita SIADH. Faktanya, pada banyak
pasien seperti itu, kehilangan garam oleh ginjal adalah penyebab hiponatremia dan,
berbeda dengan SIADH, menghasilkan penurunan volume darah. Proses ini telah
disebut "buang garam serebral" (Nelson et al). Kehilangan natrium dalam keadaan ini
disebabkan oleh produksi oleh jantung atau otak dari polipeptida kuat, faktor atrial
nuretik. Seperti yang dibahas dalam Bab. 34, di bawah “Subarachnoid Hemorrhage,”
perbedaan antara SIADH dan pemborosan garam otak lebih dari kepentingan teoretis,
sejauh pembatasan cairan untuk memperbaiki hiponatremia mungkin berbahaya pada
pasien dengan pemborosan garam, terutama pada pasien dengan vasospasme setelah
aneurisma intrakranial pecah.
Arieff telah menekankan bahaya hiponatremia pasca operasi dalam serangkaian
15 pasien, semuanya wanita, di antaranya beberapa hiponatremia mengikuti operasi
elektif. Sekitar 48 jam setelah pasien ini pulih dari anestesi, serum Na mereka turun ke
tingkat rata-rata 108 meq / L; natrium urin menjadi 68 mmol / L, dan osmolalitas urin
adalah 501 mosmol / kg, di mana terjadi kejang umum, diikuti dengan henti napas. Dari
15 wanita, 5 meninggal, tetapi tidak ada temuan patologis diagnostik dan tidak ada lesi
mielinolisis pontine sentral (lihat di bawah). Tujuh pasien yang serum Na-nya dikoreksi
perlahan membaik selama beberapa hari tetapi kemudian mengalami rasa kantuk yang
progresif dan meningkatnya mual, sakit kepala, dan peningkatan, diikuti oleh
kambuhnya kejang dan koma. Pasien-pasien ini bertahan dalam kondisi vegetatif yang
persisten. Kami menemukan sindrom ini sulit untuk ditafsirkan dan belum menemukan
kasus seperti ini. Hyponatre- mia awal mungkin merupakan hasil SIADH.
Pertimbangan penting dalam pengelolaan hiperatremia berat dan
hiperosmolalitas, seperti yang disebutkan sebelumnya, adalah frekuensi dengan mana
kelainan ini dikoreksi dan bahaya memprovokasi mielinolisis pontine sentral dan lesi
batang otak, serebelar, dan serebral terkait (mielinolisis ekstrapontin) . Masalah-masalah
ini dipertimbangkan di bawah ini, pada bagian tentang myellinysis pontine sentral.

42
 Hipernatremia. Hipernatremia berat (Na > 155 meq / L) dan dehidrasi diamati
pada diabetes insipidus, penyebab neurologis yang meliputi trauma kepala dengan
kerusakan pada tangkai hipofisis (Bab 27), dan pada koma diabetes nonketotik, difraksi
berlarut-larut di bayi, dan kekurangan asupan cairan pada pasien yang pingsan. Kondisi
terakhir biasanya dikaitkan dengan lesi otak yang merusak kesadaran. Khususnya, pada
pasien dengan hidrosefalus kronis, pusat haus hipotalamus menjadi tidak aktif, dan
hipernatremia, pingsan, dan koma yang parah dapat terjadi setelah kegagalan minum.
Pada hipernatremia dari sebab apa pun, volume otak secara nyata berkurang dalam CT
scan. Retraksi korteks serebral dari dura telah diketahui dapat merusak pembuluh darah
penghubung dan menyebabkan hematoma ral.
Seperti halnya untuk hiponatremia, tingkat gangguan SSP pada hipernatremia
umumnya terkait dengan tingkat peningkatan serum Na. Nilai yang naik perlahan, ke
level setinggi 170 meq / L, secara mengejutkan dapat ditoleransi dengan baik.
Peningkatan natrium yang cepat menyusutkan otak, terutama pada bayi. Tingkat yang
sangat tinggi menyebabkan peningkatan kesadaran dengan asterixis, mioklonus, kejang,
dan gerakan koreografi. Selain itu, kelemahan otot, rhabdo-myolysis, dan
myoglobinuria telah dilaporkan.
Perlu dicatat bahwa hiponatremia biasanya disertai dengan hipo-osmolalitas
serum dan hipernatremia oleh hiper- molalitas. Namun, tidak ada korelasi ketat antara
osmolaritas serum dan disfungsi neurologis. Sebaliknya, kecepatan perubahan,
sebagaimana telah ditekankan, memainkan peran utama. Pada hiponatremia plus hipo-
osmolalitas, Fishman menemukan peningkatan air intraseluler dan penurunan K
intraseluler; tetapi dalam pandangan kami itu adalah dehidrasi yang lebih kritis dan
bertepatan dengan kekacauan saraf. Pada hipernatremia plus hiperosmolalitas, neuron
tidak kehilangan air sebanyak sel lainnya, reaksi kompensasi yang oleh Fishman
dikaitkan dengan keberadaan "osmol idiogenik" —mungkin glukosa, metabolit glukosa,
dan asam amino. Gangguan fungsi saraf dalam keadaan ini tidak dipahami. Secara
teoritis orang akan mengharapkan penyusutan saraf dan kemungkinan perubahan
permukaan sinaptik sel.

43
Hipo- dan Hiperkalemia
Efek klinis utama hipokalemia (K, 2,0 meq / L atau kurang) adalah kelemahan otot
secara umum (lihat Bab 48). Keadaan kebingungan ringan juga dapat ditambahkan
tetapi sangat jarang. Kondisi ini segera diperbaiki dengan menambahkan K ke cairan
infus dan memasukkannya tidak lebih dari 4 hingga 6 meq / jam. Hy-perkalemia (di atas
7 meq / L) juga dapat memanifestasikan dirinya dengan kelemahan otot secara umum,
meskipun efek utamanya adalah perubahan elektrokardiogram (EKG), yang mungkin
menyebabkan henti jantung.

Ensefalopati Metabolik Lainnya

Keterbatasan ruang hanya memperbolehkan referensi singkat untuk gangguan metabolik
lain yang dapat muncul sebagai kebingungan episodik, pingsan, atau koma. Anggota
paling penting dari grup ini dirangkum di bawah ini.
Hiperkalsemia. Ini didefinisikan sebagai peningkatan konsentrasi kalsium
serum di atas 10,5 mg / dL. Jika kadar protein serum normal, kadar Ca lebih besar dari
12 mg / dL diperlukan untuk menghasilkan gejala neurologis. Namun, dengan kadar
albumin serum rendah, peningkatan proporsi serum Ca dalam bentuk tidak terikat atau
terionisasi (di mana efek klinis tergantung), dan gejala dapat terjadi dengan kadar Ca
serum serendah 10 mg / dL.
Pada orang muda, penyebab paling umum dari hiperkalsemia adalah
hiperparatiroidisme (baik primer atau sekunder); pada orang yang lebih tua, tumor
tulang osteolitik, khususnya karsinoma metastatik dan mieloma multipel, sering
menyebabkan. Penyebab yang kurang umum adalah keracunan vitamin D, imobilisasi
berkepanjangan, hipertiroidisme, sarkoidosis, dan penurunan ekskresi kalsium (gagal
ginjal).
Anoreksia, mual dan muntah, kelelahan, dan sakit kepala biasanya merupakan
gejala awal, diikuti oleh kebingungan (jarang delirium) dan kantuk, berkembang
menjadi pingsan atau koma pada pasien yang tidak diobati. Riwayat sembelit terbaru
sering terjadi. Mioklonus difus dan kekakuan terjadi sesekali, seperti halnya
peningkatan protein cairan tulang belakang (hingga 175 mg / 100 mL). Kejang-kejang
jarang terjadi.

44
Hipokalsemia. Manifestasi yang biasa adalah parestesia, tetani, dan kejang. Dengan
hipokalsemia berat dan persisten, perubahan status mental dalam bentuk depresi,
kebingungan, demensia, atau perubahan kepribadian dapat terjadi. Kecemasan hingga
serangan panik juga diketahui. Bahkan koma dapat terjadi, dalam hal ini mungkin ada
papilledema karena peningkatan tekanan intrakranial. Selain tekanan yang meningkat,
CSF tidak menunjukkan kelainan yang konsisten. Peningkatan tekanan intrakranial ini
dapat dimanifestasikan oleh sakit kepala dan papilledema tanpa perubahan mental atau
dengan pengaburan visual. Hipoparatiroidisme dibahas lagi lebih jauh, pada bagian
sindrom ekstrapiramidal.

Gangguan Elektrolit dan Asam-Basa Lainnya

Metabolis metabolik yang parah dari penyebab apa pun menghasilkan sindrom
mengantuk, pingsan, dan koma, dengan kulit kering dan pernapasan Kussmaul. Depresi
SSP tidak berkorelasi dengan konsentrasi keton. Mungkin, ada efek terkait pada
neurotransmitter. Seringkali tidak mungkin untuk memisahkan efek asidosis dari yang
disebabkan oleh kondisi yang mendasarinya atau konsumsi racun.
Pada bayi dan anak-anak, asidosis dapat terjadi dalam perjalanan
hiperamonemia, asidemia isovalerik, penyakit urin sirup maple, asidemia laktat dan
glutarat, hiperglikemia, dan gangguan lainnya, yang dijelaskan secara rinci dalam Bab.
37. Aktivitas lambat bervoltase tinggi mendominasi EEG, dan koreksi asidosis atau
peningkatan kadar amonia mengembalikan fungsi SSP menjadi normal asalkan koma
tidak diperpanjang atau diperumit oleh hipoksia atau hipoksia.
Dalam koma asidosis tanpa komplikasi, kami telah mengamati tidak ada
perubahan neuropatologis yang dapat diterima dengan mikroskop cahaya.
Ensefalopati karena penyakit Addison (kekurangan adrenal) dapat dihadiri oleh
kebingungan episodik, pingsan, atau koma tanpa fitur pengidentifikasi khusus; biasanya
diendapkan pada pasien addisonian oleh infeksi atau tekanan bedah. Dehidrasi
hemoragik pada adrenal pada meningitis meningokokus (Waterhouse Friderichsen
syndrome) adalah penyebab lain. Hipotensi dan berkurangnya sirkulasi otak dan
hipoglikemia adalah kelainan metabolisme yang paling mudah dikenali; langkah-
langkah yang memperbaiki kondisi ini membalikkan krisis adrenal dalam beberapa
kasus.

45
Berbagai sindrom neurologis yang dihasilkan dari gangguan elektrolitik ditinjau oleh
Laureno.

Central Pontine Myelinolysis

Pada tahun 1950, Adams dan Victor mengamati kelumpuhan quadriplagia dan
pseudobulbar yang berevolusi dengan cepat pada seorang pria alkoholik muda yang
telah memasuki rumah sakit 10 hari sebelumnya dengan gejala penarikan alkohol.
Pemeriksaan postmortem beberapa minggu kemudian mengungkapkan lesi besar,
simetris, dan pada dasarnya demyelinative yang menempati sebagian besar dasar pons.
Selama 5 tahun ke depan, tiga kasus tambahan (dua pasien alkoholik dan satu dengan
scleroderma) dipelajari secara klinis dan patologis, dan pada tahun 1959 keempat kasus
ini dilaporkan oleh Adams dkk di bawah judul myelinolysis pontine sentral (CPM).
Istilah ini dipilih karena menggambarkan baik lokalisasi anatomis utama penyakit dan
atribut patologis esensial: disolusi yang sangat tidak sistematis dari selubung serat
myelinated dan hemat neuro. Begitu perhatian difokuskan pada lesi khas ini, banyak
laporan lain muncul. Kejadian pasti penyakit ini tidak diketahui, tetapi dalam
serangkaian 3.548 otopsi berturut-turut pada orang dewasa, lesi khas ditemukan pada 9
kasus, atau 0,25 persen (Victor dan Laureno).

Ciri-Ciri Patologis
Seseorang terdorong untuk mendefinisikan penyakit ini dalam hal anatomi patologisnya,
karena ini merupakan ciri yang paling pasti. Potongan melintang batang otak tetap
menunjukkan perubahan warna keabu-abuan dan granularitas halus di pusat pontis
dasar. Lesi mungkin hanya beberapa milimeter dieter, atau mungkin menempati hampir
seluruh basis pontis. Selalu ada tepi mielin utuh antara lesi dan permukaan pons.
Posterior dapat mencapai dan melibatkan lem medial dan, dalam kasus yang paling
maju, struktur tegmental lainnya juga. Sangat jarang, lesi merambah pada otak tengah,
tetapi inferior tidak meluas sampai ke medula. Khususnya lesi pontine yang luas dapat
dikaitkan dengan fokus mielolitik identik yang didistribusikan secara simetris di
talamus, nukleus subthalic, striatum, kapsul internal, corpus callosum, inti amyg-daloid,
tubuh geniculate lateral, materi putih dari cerebellar folia, dan lapisan dalam dari
korteks serebral dan substansia putih ("extrapontine myelinolysis"; Wright et al).

46
 Secara mikroskopis, kelainan dasar terdiri dari kerusakan sel myelinated di
seluruh lesi, dengan hemat relatif dari akson dan keutuhan sel-sel saraf inti pontine.
Perubahan-perubahan ini selalu dimulai dan paling parah di pusat geometris pons, di
mana mereka dapat melanjutkan untuk terus terang nekrosis jaringan. Fagosit reaktif
dan sel glial terbukti di seluruh fokus demyelinative, tetapi oligodendrocytes habis.
Tanda-tanda peradangan jelas tidak ada.
Konstelasi temuan patologis ini memudahkan pembedaan lesi dari infark dan
demielinisasi inflamasi multiple sclerosis dan ensefalomielitis postinfectious. Secara
mikroskopis, lesi menyerupai penyakit Marchiafava-Bignami (Bab 41), yang jarang
dikaitkan. Dalam alkoholik kronis, penyakit Wernicke tidak jarang dikaitkan dengan
CPM, tetapi lesi tidak memiliki kemiripan satu sama lain dalam hal topografi dan
histologi.

Gambaran Klinis
Mielinosis pontine sentral hanya terjadi secara radikal, tanpa petunjuk faktor genetik.
Kedua jenis kelamin ini sama-sama terpengaruh, dan pasien tidak jatuh ke dalam satu
periode usia. Sementara kasus yang dilaporkan pertama kali terjadi pada orang dewasa,
sekarang ada banyak laporan penyakit pada anak-anak, terutama pada mereka yang
mengalami luka bakar parah (McKee et al).
Karakteristik klinis yang luar biasa dari CPM adalah hubungan yang tidak
berubah dengan beberapa penyakit serius lainnya yang seringkali mengancam jiwa.
Dalam lebih dari setengah kasus, telah muncul pada tahap akhir alkoholisme kronis,
sering dikaitkan dengan penyakit Wernicke dan polineuropati. Di antara kondisi medis
lainnya dan penyakit dengan mana CPM telah digabungkan adalah gagal ginjal kronis
yang diobati dengan dialisis, gagal hati, limfoma lanjut, karsinoma, cachexia dari
berbagai penyebab lain, infeksi bakteri parah, dehidrasi dan gangguan elektrolit,
pankreatitis hemoragik akut, dan pellagra. Perubahan konsentrasi natrium serum, yang
prosesnya selaras, dibahas di bawah ini.
Pada banyak pasien dengan CPM tidak ada gejala atau tanda yang mengkhianati
lesi pontine, mungkin karena sangat kecil, hanya meluas 2 sampai 3 mm pada kedua sisi
median raphe dan hanya melibatkan sebagian kecil kortikopontin atau pontocer-ebellar.
serat. Di tempat lain, kehadiran CPM dikaburkan oleh koma dari metabolisme atau

47
penyakit terkait lainnya. Mungkin hanya beberapa kasus, yang dicontohkan oleh pasien
pertama yang diamati oleh Adams, Victor, dan Mancall, yang diakui selama hidup. Pada
pasien ini, seorang pecandu alkohol serius dengan tremens delirium dan pneumonia,
berkembang, selama beberapa hari, kelumpuhan cairan keempat anggota badan dan
ketidakmampuan untuk mengunyah, menelan, atau berbicara (dengan demikian
mensimulasikan oklusi arteri basilar). Refleks pupil, gerakan mata dan kelopak mata,
refleks kornea, dan sensasi wajah terhindar. Namun, dalam beberapa kasus, gerakan
mata konjugasi terbatas, dan mungkin ada nistagmus. Dengan bertahan hidup selama
beberapa hari, refleks tendon menjadi lebih aktif, diikuti oleh kelenturan dan postur
ekstensor anggota tubuh pada stimulasi yang menyakitkan. Beberapa pasien dibiarkan
dalam keadaan bisu dan lumpuh dengan sensasi dan pemahaman yang relatif utuh
(pseudocoma, atau sindrom terkunci).
Kapasitas pemindaian CT tetapi terutama MRI untuk memvisualisasikan lesi
pontine telah sangat meningkatkan frekuensi diagnosis prortem. MRI mengungkapkan
lesi "sayap kelelawar" yang khas pada pontis dasar pada kasus-kasus tipikal (Gambar
40-4), meskipun perubahan ini dapat menjadi jelas hanya beberapa hari setelah
timbulnya gejala. Auditory batang otak membangkitkan tanggapan juga
mengungkapkan lesi yang mengganggu pontine tegmentum.
Varian dari sindrom ini ditemui dengan frekuensi yang semakin meningkat. Dua
pasien lansia kami, dengan kebingungan dan pingsan tetapi tanpa tanda-tanda
kortikospinal atau pseudobulbar palsy, pulih; Namun, mereka dibiarkan dengan disartria
parah dan ataksia serebelar yang berlangsung berbulan-bulan. Setelah 6 bulan, fungsi
sistem saraf pasien ini pada dasarnya dikembalikan ke normal. Mengacu pada
patogenesis lesi ini, awalnya kedua pasien memiliki kadar Na serum 99 meq / L, tetapi
informasi tentang tingkat koreksi serum Na tidak tersedia. Lain dari pasien kami
mengembangkan sindrom terkunci khas setelah koreksi cepat natrium serum 104 meq /
L. Dia menunjukkan lesi simetris besar pada korteks frontal dan materi putih yang
mendasarinya tetapi tidak ada lesi pontine (oleh MRI).
Infark batang otak karena oklusi arteri basilar dapat disimulasikan oleh pontine
myelinolysis. Prokresi tiba-tiba atau langkah-seperti dari keadaan klinis, asimetri tanda-
tanda saluran yang panjang, dan keterlibatan yang lebih luas dari struktur tegmental
pons serta otak tengah dan thalamus adalah karakteristik yang membedakan dari

48
trombosis atau emboli vertebrobasilar. Pada penelitian MRI, infark yang berevolusi
menunjukkan perubahan sinyal pada pencitraan berbobot difusi, sedangkan temuan
utama dalam CPM adalah kecerahan gambar T2-weighted. Demyelinasi pontine masif
pada sklerosis multipel yang lucu atau kronis jarang menghasilkan basis murni atau
sindrom pons. Gambaran klinis dan konteksnya memberikan petunjuk untuk
menegakkan diagnosis.

Gambar 40-4. MRI berbobot T2 menunjukkan lesi khas myelinolysis sentral ponin pada
pasien alkoholik.

Etiologi dan Patogenesis

Defisiensi nutrisi adalah penyebab umum dari CPM, karena diamati sangat sering pada
penyakit wasting kronis dan khususnya pada alkoholik yang kurang gizi, sering
berhubungan dengan penyakit Wernicke. Namun demikian, ada banyak kasus di mana
faktor gizi tidak dapat dihancurkan. Seperti yang disebutkan dalam bagian
hiponatremia, koreksi cepat natrium serum menjadi normal atau lebih tinggi dari kadar
normal merupakan anteseden CPM yang hampir wajib. Hipotremia yang signifikan,
selalu kurang dari 130 meq / L dan biasanya jauh lebih sedikit, telah ada pada semua
pasien kami dan pada semua pasien yang dilaporkan oleh Burcar dan rekannya serta
oleh Karp dan Laureno. Pentingnya natrium serum dalam patogenesis penyakit ini
ditunjukkan secara eksperimental oleh Laureno. Anjing dibuat sangat hiperatremik (100
hingga 115 meq / L) dengan suntikan berulang vaso-pressin dan infus air
intraperitoneal. Hiponatremia dikoreksi dengan cepat dengan infus salin hipertonik
(3%), yang diikuti oleh anjing yang mengalami quadriparesis spastik dan menunjukkan,

49
pada otopsi, lesi pontine dan ekstrapontin yang tidak dapat dibedakan dalam distribusi
dan gambaran histologisnya dari penyakit manusia. Hiponatremia saja atau
hiponatremia yang terkoreksi perlahan (> 15 meq / dL dalam 24 jam awal) tidak
menghasilkan penyakit.
McKee dan rekannya telah mengemukakan bukti bahwa hipertermolalitas serum
yang ekstrem dan belum tentu koreksi cepat atau koreksi berlebihan dari hiponatremia
adalah faktor penting dalam patogenesis CPM. Mereka menemukan lesi pontine dan
ekstra pontine yang khas pada 10 dari 139 pasien yang terbakar parah yang diperiksa
setelah kematian. Masing-masing pasien mereka dengan CPM menderita episode
hipermolalitas serum parah yang berkepanjangan, nonterminal, yang bertepatan
sementara dengan timbulnya lesi, sebagaimana dinilai oleh fitur histologisnya.
Hiponatremia tidak ada, dan tidak ada faktor independen lainnya — seperti
hipernatremia, hiperglikemia, atau azotemia — yang berkorelasi dengan perkembangan
CPM. Ini adalah pengamatan yang valid tetapi mereka tidak dapat dengan mudah
didamaikan dengan keadaan biasa koreksi cepat hiponatremia.
Pada saat ini yang dapat dikatakan adalah bahwa daerah atau zona otak yang
spesifik, yang paling sering merupakan pusat pangkalan pons, memiliki spesifikasi
kerentanan tertentu terhadap beberapa kesalahan metabolik akut (kebanyakan koreksi
cepat atau koreksi berlebihan hiponatremia, dan kemungkinan hiperosmolalitas).
Pedoman terapi untuk koreksi hiponatremia masih dipertimbangkan. Karp dan
Laureno, berdasarkan pengalaman mereka dan bahwa dari Sterns et al, telah
menyarankan bahwa hipotremia harus dikoreksi dengan tidak lebih dari 10 meq / L
dalam 24 jam awal dan dengan tidak lebih dari sekitar 21 meq / L dalam 48 jam awal.

PENYAKIT METABOLIK YANG DIANGGAP SEBAGAI SUATU SINDROM

EKSTRAPIRAMIDAL PROGRESIF
Sindrom-sindrom ini biasanya berjenis campuran — yaitu, mereka memasukkan
sejumlah gejala ganglionik dan serebelar basal dalam berbagai kombinasi dan dapat
muncul sebagai bagian dari degenerasi hemocerebral kronis yang didapat atau
hipoparatiroidisme kronis atau sebagai sekuel kernikterus, hipoksia, atau ensefalopati
hipoglikemik. Gejala ganglionik-serebelar basal yang dihasilkan dari anoksia berat dan
hipoglikemia telah dijelaskan pada bagian sebelumnya dan pada Bab. 4 dan 5.

50
Kernicterus dipertimbangkan pada halaman 878, dengan penyakit neurologis pada bayi
dan masa kanak-kanak, dan perhitungan ganglia basal dan otak kecil (karena defisiensi
paratiroid kronis) pada halaman 834, dengan kelainan metabolik yang diturunkan, dan
selanjutnya dalam hal ini bab. Harus disadari, bagaimanapun, bahwa hipoparatiroidisme
yang didapat juga dapat menyebabkan penghitungan ganglia basal. Kami juga
mengamati pergerakan koreografi pada pasien dengan koma hiperosmolar dan dengan
hipertiroidisme berat, yang dianggap oleh Weiner dan Klawans sebagai gangguan
metabolisme dopamin.

Degenerasi Hepatocerebral yang Diakuisisi kronis (Nonwilsonian)

Pasien yang selamat dari suatu episode atau beberapa episode koma hepatik
kadang-kadang dibiarkan dengan kelainan neurologis residual seperti tremor kepala atau
lengan, asterixis, meringis, gerakan koreografi dan menggerakkan anggota badan,
disartria, ataksia gaya berjalan, atau gangguan fungsi intelektual. . Gejala-gejala ini
dapat memburuk dengan serangan berulang kali dari pingsan dan koma. Pada beberapa
pasien dengan penyakit hati kronis, kelainan neurologis permanen muncul dengan tidak
adanya episode tersendiri koma hepatik. Dalam keadaan apa pun, pasien-pasien ini
memburuk secara neurologis selama beberapa bulan atau tahun. Pemeriksaan otak
mereka mengungkapkan fokus penghancuran sel-sel saraf dan elemen parenkim lainnya
di samping transformasi luas dari sel-sel kanker — perubahan yang sangat mirip dengan
penyakit Wilson.
Mungkin yang pertama untuk menggambarkan jenis degenerasi hepatocerral
yang didapat ini adalah van Woerkom (1914), yang laporannya muncul hanya 2 tahun
setelah deskripsi klasik Wilson tentang bentuk keluarga. Sebuah laporan lengkap dari
kasus-kasus yang dilaporkan sejak saat itu dan juga pengalaman kami yang luas dengan
gangguan ini tercantum dalam artikel oleh Victor, Adams, dan Cole, yang tercantum
dalam Referensi.
Gambaran Klinis Gejala pertama mungkin berupa tremor pada lengan yang
terentang, sentakan halus pada wajah dan anggota gerak (menyerupai mioklonus atau
chorea), atau gait ringan yang berjalan dengan aksi tremor. Ketika kondisi ini
berkembang selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun, disartria yang agak khas,
ataksia, gaya berjalan yang luas, tidak stabil, dan koreoatetosis — terutama pada wajah,

51
leher, dan bahu — bergabung dalam suatu sindrom umum. Fungsi mental perlahan-
lahan berubah, mengambil bentuk demensia sederhana dengan kurangnya perhatian
terhadap penyakit. Getaran kasar dan ritmis pada lengan muncul dengan postur
berkelanjutan tertentu, tanda-tanda traktus kortikospinalis ringan, dan abnormalitas EEG
difus yang melengkapi gambaran klinis. Tanda-tanda lain yang kurang sering adalah
kekakuan otot, refleks pegang, tremor pada posisi istirahat, nystagmus, asterixis, dan
mioklonus aksi atau intensi. Pada dasarnya, masing-masing kelainan neurologis yang
diamati pada pasien dengan ensefalopati hepatik akut juga merupakan bagian dari
degenerasi hepatocerebral kronis, satu-satunya perbedaan adalah bahwa kelainan
tersebut lenyap pada yang sebelumnya dan tidak dapat dibalik serta progresif pada yang
terakhir.
Sebagai aturan, semua fungsi hati yang terukur diubah, tetapi gangguan
neurologis kronis berkorelasi paling baik dengan peningkatan serum amonia (biasanya
lebih besar dari 200 mg / dL). Tidak seperti penyakit Wilson, di mana sirosis biasanya
tetap tersembunyi untuk waktu yang lama, tidak ada pertanyaan tentang kehadirannya
dalam sindrom yang didapat; ikterus, asites, dan varises esofagus terwujud dalam
sebagian besar kasus yang didapat. Penyakit Wilson, yang masuk ke dalam diagnosis
berbeda, biasanya tidak sulit dibedakan berdasarkan klinis, meskipun perbedaan dalam
beberapa kasus memerlukan bukti kritis terjadinya keluarga, cincin Kayser-Fleischer
(tidak pernah ditemukan pada jenis yang didapat), dan kelainan biokimia tertentu
(berkurangnya seruloplasmin serum, peningkatan serum tembaga, dan peningkatan
ekskresi tembaga urin — lihat halaman 830).

Patologi
Gejala otak kronis, seperti yang sementara, dapat terjadi pada semua jenis
penyakit hati kronis. CerLesi ebral terlokalisasi lebih teratur di korteks daripada pada
penyakit Wilson. Pada beberapa spesimen, garis abu-abu yang tidak teratur dari
nekrosis atau gliosis dapat diamati di kedua belahan otak, dan nukleus lenticular
mungkin tampak menyusut dan berubah warna. Lesi ini menyerupai yang hipoksia dan
mungkin terkonsentrasi di zona perbatasan vaskular, tetapi mereka cenderung
mengampuni hippocampus, globus pallidus, dan folia dalam korteks serebelar — tempat
predileksi pada ensefalopati anoksik. Secara mikroskopis, hiperplasia yang menyebar

52
luas dari astrosit protoplasma terlihat di lapisan dalam korteks serebral dan di korteks
serebelar serta dalam inti thalamik dan lenticular dan struktur nuklir lainnya dari batang
otak. Di zona nekrotik, serat medullated dan sel saraf dihancurkan, dengan fiblius
gliosis marginal; di persimpangan kortiko- meduler, di striatum (terutama di kutub
putamen), dan pada materi putih serebelar, polimikro- kation mungkin menonjol. Inti
astrositik protoplasma mengandung butiran glikogen PAS-positif. Beberapa sel saraf
tampak bengkak dan dikromatolisasi, mengambil bentuk, kami percaya, dari apa yang
disebut sel Opalski yang biasanya dikaitkan dengan penyakit Wilson. Kesamaan lesi
neuropatologis dalam bentuk familial dan didapat dari penyakit hepatocerebral sangat
mencolok.

Patogenesis
Jelaslah bahwa ada hubungan yang erat antara bentuk akut, sementara dari
ensefalopati hepatik (koma hepatik) dan sindrom hepatocerebral kronis yang sebagian
besar tidak dapat diubah; Seringkali salah satu menyatu tanpa terlihat ke yang lain.
Seperti disebutkan di atas, hubungan ini tercermin dalam temuan patologis juga.
Mengurangi ammonia serum dengan langkah-langkah yang efektif dalam ensefalopati
hati akut akan menyebabkan resesi banyak kelainan neurologis kronis — tidak
sepenuhnya, tetapi sampai batas yang memungkinkan pasien berfungsi lebih baik.
Tampaknya kerusakan parenkim pada penyakit kronis hanya merupakan derajat
paling parah dari proses patologis yang dalam bentuk paling ringan tercermin dalam
hiperplasia astrositik saja.

Kernicterus
Kernicterus, yang sebelumnya merupakan penyebab umum koreoreathesis
bawaan, kini telah hampir dieliminasi. Itu dibahas di halaman 878.

Hipoparatiroidisme
Kondisi ini dan pseudohipoparatiroidisme (halaman 834) disebutkan dalam
kaitannya dengan kelainan metabolisme keturunan. Di masa lalu, penyebab
hipoparatiroidisme yang biasa adalah pengangkatan kelenjar paratiroid secara operasi
selama tiroidektomi subtotal, meskipun selalu ada kasus idiopatik. Dengan semakin

53
luasnya penggunaan radiasi dan terapi obat untuk penyakit tiroid, jumlah kasus yang
dibuat melalui pembedahan telah menjadi kecil dalam proporsi dengan yang non-bedah.
Yang terakhir dapat terjadi dalam bentuk murni, mungkin sebagai agenesis dari kelenjar
paratiroid, dengan kadar hormon paratiroid yang tidak dapat diukur dalam darah, atau
sebagai bagian dari sindrom DiGeorge dari agenesis kelenjar timus dan kelenjar
paratiroid, organ yang secara embriologis berasal dari celah cabang ketiga dan keempat.
Hipoparatiroidisme juga merupakan bagian dari kelainan keluarga di mana defisiensi
fungsi tiroid, ovarium, dan adrenal, anemia pernisiosa, dan defek-defek lainnya
digabungkan, kemungkinan didasarkan pada gangguan mekanisme autoimun. Penyebab
lainnya adalah malabsorpsi usus, kekurangan pankreas, dan defisiensi vitamin D. Dalam
semua kasus, rendahnya tingkat parathormon dan respons normal terhadap hormon yang
disuntikkan memungkinkan pengakuan cacat utama kelenjar paratiroid dan
membedakannya dari semua kondisi lain di mana terdapat hipokalsemia dan
hiperfatemia.
Manifestasi klinis, terutama disebabkan oleh efek hipokalsemia, adalah tetani,
parestesia, kram otot, kejang laring, dan kejang. Anak-anak dengan penyakit ini
mungkin mudah tersinggung dan menunjukkan perubahan perilaku. Pada orang dewasa
dengan hipokalsemia kronis, deposit kalsium terjadi pada ganglia basal, nukleus
dentate, dan korteks serebelar. Pada pasien-pasien seperti itu kami telah mengamati
tremor unilateral, tangan koreoatetotik yang gelisah, kekakuan bilateral, lambatnya
gerakan dan postur tubuh yang menyerupai penyakit Parkinson, dan ataksia anggota
gerak dan gaya berjalan — dalam berbagai kombinasi. Menariknya, beberapa kelainan
kerangka dan perkembangan yang menjadi ciri pseudo- dan pseudo-
pseudohipoparatiroidisme (perawakan pendek, wajah bundar, leher pendek, tubuh
kekar, pemendekan tulang metacarpal dan metatarsal serta phalang dari penutupan
epifisis prematur) jarang terlihat di hipoparatiroidisme murni.
Endapan yang serupa dari ferrocalc di dinding pembuluh darah kecil dari inti
lenticular dan dentate dan pada tingkat yang lebih rendah di bagian lain dari otak adalah
temuan yang umum pada individu normal yang lebih tua (penyakit Fahr). Ini juga
terjadi pada hewan. Kadang-kadang mencapai tingkat keparahan yang menghancurkan
neuron striatal atau dentate. Dalam kasus seperti itu, film dari tengkorak dan
partikularly CT scan akan mengungkapkan deposit. Kasus penyakit Fahr telah

54
dilaporkan selama bertahun-tahun (Gbr. 37-9, halaman 835), tetapi penyebab
endapannya tidak diketahui. Rupanya beberapa protein di dinding kapiler memiliki
keinginan untuk kalsium dan zat besi.

PENYAKIT METABOLIK YANG MENYERUPAI ATAXIA CEREBELLAR

Cerebellar Ataxia Terkait dengan Myxedema
Asosiasi miksedema dan ataksia serebelar telah disebutkan secara sporadis
dalam tulisan-tulisan medis sejak bagian terakhir abad ke-19. Ketertarikan pada masalah
ini dihidupkan kembali dalam beberapa tahun terakhir oleh Jellinek dan Kelly, yang
menggambarkan 6 kasus seperti itu. Semua dari mereka menunjukkan ataksia gaya
berjalan; selain itu, beberapa tingkat ataksia lengan dan disartria hadir dalam 4 kasus,
dan nistag pada 2. Cremer dan rekan kerja telah melaporkan pengalaman klinis yang
serupa, berdasarkan penelitian terhadap 24 pasien dengan hipotiroidisme primer atau
sekunder.
Hanya ada beberapa laporan tentang perubahan patologis, dan ini jauh dari
memuaskan. Pasien myxedematous yang dideskripsikan oleh Price dan Netsky juga
merupakan pecandu alkohol yang serius, dan tanda-tanda klinis (ataksia kiprah dan
tungkai) dan perubahan patologis (hilangnya sel Purkinje dan gliosis pada lapisan
molekuler, paling menonjol pada vermis). ) dapat dibedakan dari yang disebabkan oleh
alkoholisme dan malnutrisi. Tersebar di seluruh sistem tubuh kasus mereka adalah
tubuh yang mengandung glikogen yang tidak biasa, serupa tetapi tidak identik dengan
korpora amylaceae. Struktur ini, yang ditunjuk oleh tubuh miksedema oleh Price dan
Netsky, juga diamati dalam materi putih serebelar dari kasus miksedema kedua; tidak
ada perubahan neuropatologis lainnya, dan pasien ini tidak menunjukkan ataksia selama
hidup. Sulit untuk mengetahui apakah tubuh aneh ini ada hubungannya dengan
myxedema. Jika mereka melakukannya, harus dimungkinkan untuk menunjukkannya
dalam lebih dari dua kasus. Kami belum melihat mereka dalam satu kasus myxedema
yang dipelajari dengan hati-hati, juga tidak pernah dijelaskan oleh orang lain.
Pengobatan tiroid mengoreksi cacat pada koordinasi motorik, menimbulkan keraguan
apakah dapat didasarkan pada lesi struktural yang terlihat.

55
 Berbagai penyebab ataksia serebelar, termasuk yang metabolik, dirangkum
dalam Tabel 5-1 (halaman 78). Gangguan metabolis yang penting, beberapa diwariskan,
di mana ataksia mungkin merupakan manifestasi utama termasuk gangliosidosis GM2,
kemungkinan sariawan (dibahas di bawah), dan sejumlah besar ami-niasidopati neonatal
dan infantil.

Efek Hyperthermia pada otak kecil

Efek merusak dari hipertermia, seperti efek anoksia, melibatkan otak secara
difus. Namun, dalam kasus hipertermia, perubahannya sangat parah pada otak kecil.
Manifestasi akut dari hipertermia yang dalam adalah koma dan kejang-kejang, sering
dipersulit oleh syok dan gagal ginjal. Pasien yang selamat dari tahap awal penyakit
sering menunjukkan tanda-tanda kasih sayang otak yang luas, seperti kebingungan dan
pseudobulbar dan kelumpuhan kejang. Kelainan ini cenderung sembuh secara bertahap,
meninggalkan pasien dengan gangguan fungsi serebelar yang murni.
Akun yang paling luas dari efek patologis hyterhermia adalah bahwa dari
Malamud dan rekan. Para penulis ini mempelajari 125 kasus fatal stroke panas, tetapi
pengamatan mereka mungkin berlaku untuk hipertermia tipe lain. Pada pasien yang
bertahan kurang dari 24 jam, perubahan terutama terdiri dari hilangnya beberapa sel
Purkinje dan pembengkakan, piknosis, dan disintegrasi mereka yang tersisa. Dalam
kasus yang bertahan lebih dari 24 jam, terjadi degenerasi sel Purkinje yang hampir
sempurna, dengan gliosis di seluruh korteks serebelar serta degenerasi inti dentate.
Perubahan dalam korteks serebelar sama-sama diucapkan di hemisfer dan vermis.
Pertanyaan yang tidak terjawab adalah apakah suhu tinggi saja merupakan penyebab
yang memadai atau apakah harus dikombinasikan dengan hipoksia dan iskemia. Yang
menarik adalah kita belum melihat sindrom ini pada pasien dengan demam infektif,
hipertermia ganas, atau sindrom neuro-leptik ganas — baik perubahan neuropatologis
atau sindrom serebelum klinis pada pasien yang selamat.

Sindrom Cerebellar Berhubungan dengan Penyakit Celiac (Sariawan, Gluten

Enteropati)
Paling sering, hubungan neurologis dengan penyakit ini telah menjadi neuropati
perifer seperti yang dijelaskan pada halaman 1142. Selain itu, ataksia serebelum

56
progresif kiprah dan tungkai, kadang-kadang dengan polymyoclonus yang berhubungan
dengan enteropati sensitif-gluten, telah menjadi subjek dari beberapa laporan. Penyebab
yang mendasari adalah alergi usus terhadap gluten dalam gandum yang menghasilkan
atrofi vili mukosa usus. Telah disebut penyakit celiac pada anak-anak dan sariawan
pada orang dewasa. Antara 0,5 dan 1 persen populasi Kaukasia dipengaruhi oleh
gangguan usus. Fitur klasiknya adalah diare dan malabsorpsi tetapi banyak orang tidak
menunjukkan gejala (lihat juga halaman 993).
Gangguan neurologis dapat muncul beberapa tahun setelah onset enteropati dan,
selain ataksia, biasanya meliputi tanda-tanda neuropati perifer dan, dalam beberapa
kasus, mielopati dan ensefalopati (demensia) atau gejala kejiwaan (Hallert et al).
Sindrom spinocerebellar yang langka telah dijelaskan oleh Cooke dan Smith. Menurut
Finelli et al, kelainan neurologis terjadi pada sekitar 10 persen dari kasus celiac dewasa.
Subjek ini telah ditinjau oleh Bhatia et al dan ekstensif oleh Hadjivassiliou et al. Para
penulis terakhir menekankan seringnya kejadian ataksia pada pasien dengan sensitivitas
gluten (ditunjukkan oleh sirkulasi antibodi terhadap gliadin (yang merupakan istilah lain
untuk gluten) dan lebih khusus lagi, antibodi untuk transglutaminase dan endo-mysium)
tetapi, anehnya, sering tanpa tanda-tanda penyakit usus. Ada juga hubungan sariawan di
lebih dari 90 persen pasien dengan HLA DQ2 dan DQ8genotipe. Beberapa kasus yang
datang ke otopsi telah menunjukkan atrofi serebelar parah, sebuah temuan yang juga
dapat diungkapkan oleh MRI. Hadjivassiliou dkk mengamati infiltrasi limfositik dan
perivaskular di korteks serebelar dan saraf perifer dalam satu kasus yang diautopsi tetapi
tidak pada kasus lain, perubahan yang mereka ambil merupakan cedera imunologis pada
bagian-bagian ini.
Terlepas dari asosiasi ini, beberapa penulis skeptis terhadap "gluten ataxia" (lihat
editorial oleh Cross dan Golumbek dan kasus sebaliknya untuk koneksi yang valid oleh
Hadjivassilou dan kolega, 2002). Laporan peningkatan ataksia yang mengikuti diet
bebas gluten telah bertentangan. Situasi ini semakin rumit dengan menemukan bahwa
antibodi antigliadin (yang bukan autoantibodi tetapi diarahkan terhadap gluten, agen
penyebab), sementara tidak spesifik untuk penyakit celiac, lakukan sesuai dengan
adanya manifestasi neurologis (ataksia dan neuropati); Namun, penanda autoantibodi
antiendomysium dan antitransglutaminase yang lebih spesifik memiliki hubungan yang
sedikit dengan adanya penyakit neurologis. Yang lebih membingungkan adalah klaim

57
bahwa setengah dari pasien ini akan memiliki satu atau lain antibodi tetapi tidak ada
enteropati klinis, sehingga diperlukan untuk melakukan biopsi usus kecil untuk
mendeteksi atrofi vili. Diperlukan diet bebas gluten, tidak hanya untuk mengurangi
enteropati, jika ada, tetapi juga untuk mengurangi kemungkinan perkembangan
selanjutnya dari limfoma usus. Masalah medis yang berkaitan dengan penyakit celiac
dan penggunaan tes antibodi dan biopsi usus ditinjau oleh Farrell dan Kelly. Kami telah
mencari bukti dengan pengujian antibodi dan biopsi usus.
Biopsi sprue pada banyak pasien dengan ataksia yang tidak jelas asalnya dan
hanya sekali menemukannya. Namun demikian, bukti yang disajikan dalam tulisan
beberapa penulis, terutama Hadjivassiliou, menunjukkan bahwa sariawan dapat
mendasari beberapa kasus ataksia subakut pada orang dewasa. Yang selalu
dipertimbangkan dalam diagnosis banding adalah degenerasi serebellar para- neoplastik
dan penyakit Creutzfeldt-Jakob.
Kekurangan vitamin E dapat menyebabkan sindrom yang sama dengan fitur
disfungsi spinocerebellar (lihat halaman 251).
Operasi bypass Jejunoileal, selain menyebabkan artropati kronis, neuropati, dan
lesi kulit vaskulitis, dapat menimbulkan kebingungan episodik dan ataksia serebelar
yang terkait dengan asidosis laktat dan kelainan metabolisme piruvat. Makan berlebih
dan puasa adalah faktor provokatif (Dahlquist et al).

PENYAKIT METABOLIK YANG DIAKUI SEBAGAI PSIKOSIS DAN

DEMENSIA
Intinya telah dibuat bahwa bentuk penyakit metabolik yang lebih ringan yang
menyebabkan pingsan dan koma episodik, jika persisten, mungkin memiliki perjalanan
yang pro- traktat dan kemudian sulit dibedakan dari demensia. Contohnya berhubungan
dengan ensefalopati hati kronis dan sindrom hipoglikemia kronis, hiperkalsemia kronis
(pada multiple myeloma, kanker metastasis, dan sarkoidosis), dan ensefalopati dialisis.
Berbeda dengan jenis demensia umum yang dijelaskan dalam Bab. 21, penyakit
metabolik yang didapat hampir selalu disertai dengan tingkat kantuk, kurang perhatian,
dan penurunan kewaspadaan; yaitu dengan mengaburkan sensorium dan persepsi dan
interpretasi yang tidak akurat — atribut yang biasanya memungkinkan keadaan
kebingungan ensefalopatik dibedakan dari demensia. Kehadiran asterixis juga

58
merupakan bantuan. Jika timbulnya penyakit tiba-tiba bukan bertahap dan durasi
singkat dan jika terapi membalikkan kondisi, mengembalikan kejernihan mental penuh,
kesimpulan dibenarkan bahwa seseorang berurusan dengan keadaan kebingungan; tetapi
pada satu waktu dalam fase aktif penyakit, keadaan klinis mungkin menyerupai
demensia.
Di rumah sakit umum, keadaan kebingungan episodik yang berlangsung berhari-
hari dan berminggu-minggu dalam perjalanan penyakit medis atau mengikuti operasi
harus selalu meningkatkan kecurigaan salah satu gangguan metabolisme yang
disebutkan sebelumnya (atau efek samping obat). Namun, biasanya, semua ini penyebab
dapat dikecualikan, dan seseorang kembali pada interpretasi yang agak tidak
memuaskan - bahwa kombinasi obat, demam, toksemia, dan gangguan metabolisme
yang tidak spesifik bertanggung jawab. “Ensefalopati septik” yang dijelaskan
sebelumnya dalam bab ini sesuai dengan gagasan ambigu ini.
Dalam ensefalopati endokrin, yang dijelaskan di bawah, fenomena klinis
mungkin bahkan lebih musykil, meskipun mereka tidak masuk akal karena mereka
sering mengambil bentuk delirium yang unik. Keadaan fusi dapat dikombinasikan
dengan agitasi, halusinasi, delusi, kegelisahan, dan depresi, dan rentang waktu penyakit
mungkin dalam beberapa minggu dan bulan daripada hari. Aspek-aspek tertentu dari
psikosis endokrin dibahas lebih lanjut pada halaman 1130.

Penyakit Cushing dan Psikosis Kortikosteroid (Lihat juga Bab 58)

Gangguan fungsi mental yang mengikuti pemberian hormon adrenokortikotropik
(ACTH) dan kemudian kortikosteroid telah menjadi prototipe psikosis iatrogenik.
Gangguan fungsi mental yang sama dapat menyertai penyakit Cushing (halaman 1330).
Pengalaman dengan kondisi neuropsikiatri ini berasal dari pengamatan pasien
yang menerima ACTH dan kemudian dari mereka yang menerima prednison untuk
berbagai penyakit neurologis dan medis. Dengan dosis rendah biasanya tidak ada efek
psikis selain rasa kesejahteraan dan penurunan kelelahan. Pada dosis yang lebih tinggi
(60 hingga 100 mg / hari prednison), sekitar 10 hingga 15 persen pasien menjadi terlalu
aktif, labil secara emosional, dan tidak dapat tidur. Kecuali jika dosisnya segera
dikurangi, akan terjadi perubahan suasana hati yang progresif, biasanya ke arah euforia
dan hipo-mania — tetapi kadang-kadang ke arah depresi dan kemudian lalai, mudah

59
terganggu, dan sedikit kebingungan. EEG menjadi kurang termodulasi dengan baik dan
frekuensi lebih lambat muncul. Sebagian kecil pasien mengalami halusinasi dan delusi
yang terang-terangan, memberikan cap kejiwaan yang benar-benar psikotik dan
meningkatkan kecurigaan terhadap skizofrenia atau penyakit manic-depressive. Namun,
dalam hampir semua kasus, campuran kebingungan dan perubahan suasana hati ini,
dalam kaitannya dengan fungsi kognitif yang terganggu, membedakan psikosis
kortikosteroid iatrogenik. Penarikan obat mengurangi gejala, tetapi pemulihan penuh
mungkin memakan waktu beberapa hari hingga beberapa minggu, pada saat itu, karena
dengan semua keadaan kebingungan dan deliria, pasien hanya memiliki ingatan
fragmentaris peristiwa yang terjadi selama sakit.
Dasar neurologis dari kondisi ini kurang dipahami. Pengaitannya dengan sifat-
sifat kepribadian premorbid atau kecenderungan pada penyakit kejiwaan kurang
memiliki dokumentasi yang meyakinkan. Bagian dari kesulitan adalah kurangnya
pengetahuan tentang peran agen endokrin ini dalam metabolisme otak normal. Kami
hanya memiliki pengetahuan yang tidak lengkap, misalnya, tentang bagaimana mereka
bertindak untuk mengurangi volume jaringan otak edematous di sekitar tumor atau
mengecilkan otak. Studi kritis tentang metabolisme seluler atau subselular dan
perubahan morfologi masih kurang. "Cerebral atrophy" (pembesaran ventrikel dan
pelebaran sulcal) telah ditunjukkan secara radiologis pada pasien dengan penyakit
Cushing dan setelah periode lama terapi kortikosteroid, tetapi dasar dari perubahan ini
juga tidak jelas (Momose et al). Dalam kebanyakan kasus penyusutan otak, penarikan
steroid telah menyebabkan pengurangan ukuran ventrikel, seperti yang
didokumentasikan oleh pemindaian CT berulang.
Pada pasien dengan penyakit Cushing karena tumor hipofisis adrenal atau
basofilik, perubahan mental yang menunjukkan demensia dan peningkatan ventrikel
bukan hal yang aneh. Di sini sekali lagi ada kombinasi khas dari perubahan suasana hati
dan gangguan fungsi kognitif. Psikosis terbuka dapat terjadi. Kondisi ini dijelaskan
lebih lengkap dalam Bab. 58 dan petugas miopati proksimal, di Bab. 51.

Ensefalopati Tiroid
Hipertiroidisme Neurologi tirotoksikosis terbukti sulit dipahami. Alusi psikosis
sering terjadi dalam literatur medis, dan pasien tirotoksik telah diamati dengan

60
kebingungan mental, kejang, serangan manik atau depresi, dan delusi. Getaran aksi
hampir bersifat universal, dan korea kadang-kadang muncul dalam berbagai kombinasi
dengan kelemahan dan atrofi otot, kelumpuhan otot, dan miastenia. Dalam deskripsi
gerakan abnormal, seringkali tidak jelas apakah itu chorea, tremor, myoclonus, atau
hanya kepekaan yang diamati. Pengobatan hipertiroidisme secara bertahap
mengembalikan keadaan mental menjadi normal, meninggalkannya tanpa penjelasan
tentang apa yang terjadi pada SSP.
Krisis tiroid atau "badai" mengacu pada peningkatan gejala dan tanda-tanda
tirotoksikosis yang hebat — kegelisahan ekstrem, takikardia, demam, muntah, dan diare
— yang menyebabkan delirium atau koma. Di masa lalu, ini adalah peristiwa pasca
operasi yang tidak biasa pada pasien yang tidak siap untuk operasi tiroid. Sekarang ini
terlihat terutama pada pasien-pasien dengan tirotoksikosis yang tidak diobati atau tidak
dirawat dengan rumit oleh penyakit medis atau bedah yang serius.

Hashimoto Encephalopathy
Brain dan rekan – rekan menggambarkan ensefalopati yang terdiri dari
kebingungan, kesadaran yang berubah, dan mioklonus yang menonjol pada pasien
dengan penyakit Hashimoto. Rincian sindrom penasaran ini diuraikan lebih lanjut oleh
Shaw dan rekan-rekannya dan oleh Chong. Beberapa kasus mengalami kekambuhan
selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun. Penting untuk dicatat bahwa sebagian besar
memiliki fungsi tiroid normal. Namun, dalam kasus-kasus ini, titer tinggi dari beberapa
antibodi antitiroid, terutama antibodi terhadap tiroid peroksidase dan tiroglobulin;
beberapa individu yang terkena memiliki lebih dari satu antibodi. Ferracci dan rekannya
telah menemukan bukti produksi antibodi ini di sistem saraf dan keberadaannya dalam
cairan tulang belakang. Seseorang harus berhati-hati, dalam menafsirkan keberadaan
antibodi antitiroid dalam darah, karena mereka terdeteksi pada banyak orang tanpa
ensefalopati, terutama wanita yang lebih tua, dan pada dua pertiga pasien dengan
penyakit Graves.
Sindrom yang paling sering diamati adalah kebingungan atau pingsan disertai
dengan mioklonus multifokal. Kejang — termasuk mioklonik dan jarang epileptikus
status nonconvulsive — hemiparesis, ataksia, psikosis, dan tremor yang tidak biasa,
termasuk palatum palatum, telah dilaporkan dalam kasus-kasus individual. Beberapa

61
laporan termasuk anak-anak. Seringkali ada anggota keluarga lain dengan penyakit
autoimun yang berbeda. Ini telah menjadi aspek mioklonik dari ensefalopati, fitur dari
semua kasus yang diamati, yang telah mengarah pada pertimbangan diagnosis ini. Tidak
jarang kasus-kasus seperti itu keliru untuk penyakit Creutzfeldt-Jakob (ensefalopati
spongiformis spongiformis subakut). Deskripsi awal penyakit termasuk pleositosis dari
cairan tulang belakang dan lesi materi putih, tetapi kami belum mencatat kelainan ini.
Apa patologi terbatas yang ada, dalam kasus yang dipelajari setelah 5 bulan sakit, hanya
menunjukkan aktivasi sel mikroglial yang tidak spesifik (Perrot et al).

Pengobatan
Gejala ensefalopati dan titer antibodi antitiroid yang tinggi berespons baik
terhadap terapi steroid (lihat Chong). Dalam kasus yang dilaporkan oleh Newcomer dan
rekannya, pembalikan cepat koma tirotoksik (dan tanda-tanda kortikospinalis)
dipengaruhi oleh pertukaran plasma, secara paralel dengan penurunan kadar T4 dan T3,
dan hasil yang serupa telah dilaporkan oleh Boers dan Colebatch. Antibodi yang
bersirkulasi dan respons terhadap kortikosteroid dan pertukaran plasma berimplikasi
pada patogenesis imun, mungkin mirip dengan "ensefalitis limbik" paraneoplastik (lihat
halaman 585) dan lupus, serta ensefalitis langka yang mungkin menyertai timoma.

Hipotiroidisme
Sebagai aturan, pasien myxedematous lambat bereaksi dan aktivitas psikomotor
berkurang; tetapi hanya dalam kasus luar biasa kami mencatat perubahan yang
signifikan dalam fungsi otak. Ketika perubahan semacam itu telah diamati, kita secara
khusus terkesan dengan rasa kantuk, kurang perhatian, dan apatis. Dalam dua kasus
yang diamati oleh rekan kami, somnolence sangat ekstrem sehingga pasien tidak bisa
bangun cukup lama untuk diberi makan atau diperiksa. Mereka dalam keadaan pingsan
hipotermia tetapi tidak menunjukkan kelainan neurologis lainnya. Somnolen yang
ekstrem dapat dibalik dalam beberapa hari dengan pengobatan tiroid.
Hipotiroidisme dikaitkan dengan sejumlah gangguan miopatik yang khas, yang
dibahas dalam Bab. 51. Ataksia dan neuropati perifer yang kadang-kadang diamati pada
pasien dengan miksedema telah dijelaskan sebelumnya dan dalam Bab. 46.

62
Kretinisme dan Myxedema Neonatal
Bentuk hipotiroidisme berat ini, terjadi selama kehidupan intrauterin
(hipotiroidisme pada ibu dan janin) atau setelah lahir sebagai penyakit tiroid herediter
atau didapat, mungkin merupakan cacat mental metabolik yang paling sering dan
berpotensi dapat dicegah dan dapat diperbaiki di dunia. Perspektif frekuensi relatifnya
di antara kelainan metabolisme neonatal diberikan pada Tabel 37-1. Meskipun kondisi
ini paling umum di daerah goitrous di mana ada kekurangan yodium, itu mungkin juga
disebabkan oleh beberapa dari beberapa cacat yang ditentukan secara genetik dalam
sintesis tiroksin yang telah terungkap dalam beberapa tahun terakhir (Vassart et al). Di
daerah-daerah kretinisme endemik, faktor-faktor tambahan mungkin bersifat operatif,
seperti konsumsi singkong yang meluas, yang mengandung goitrogen toksik yang
menghambat penyerapan yodium oleh tiroid.
Sebagai aturan, gejala dan tanda defisiensi tiroid kongenital tidak dikenali saat
lahir tetapi menjadi jelas hanya setelah beberapa minggu; lebih sering diagnosis pertama
kali dibuat antara bulan keenam dan kedua belas kehidupan. Ikterus fisiologis
cenderung parah dan berkepanjangan (hingga 3 bulan), dan ini, bersama dengan
pelebaran fontanel posterior dan bintik-bintik pada kulit, harus meningkatkan
kecurigaan penyakit.
Secara umum, dua jenis hipotiroidisme kehidupan awal diakui — sporadis dan
endemik. Jenis sporadis terjadi kadang-kadang di negara maju (kurang dari sekali dalam
4000 kelahiran) dan merupakan konsekuensi dari metabolisme bawaan atau kelainan
anatomi kelenjar tiroid. Saat lahir, kelenjar tidak ada atau diwakili oleh kista,
menunjukkan kegagalan perkembangan atau lesi destruktif. Dalam bentuk sporadis,
pada bagian akhir tahun pertama, pengerdilan pertumbuhan dan keterlambatan dalam
perkembangan psikomotor menjadi jelas. Tidak diobati, anak itu sangat terbelakang
tetapi tenang dan baik-baik saja; anak-anak seperti itu tidur nyenyak untuk waktu yang
lebih lama daripada anak-anak normal. Duduk, berdiri, dan berjalan tertunda.
Gerakannya lambat, dan jika refleks tendon dapat diperoleh, waktu relaksasi mereka
jelas tertunda. Suhu tubuh rendah, dan ekstremitas dingin dan sianosis. Meskipun
kepalanya kecil, fontanel mungkin tidak menutup sampai tahun keenam atau ketujuh,
dan ada penundaan osifikasi. Jenis hipotiroidisme dapat dicegah dengan pengobatan
dengan hormon tiroid.

63
 Kretinisme endemik paling umum terjadi di negara-negara berkembang, dengan
perkiraan kejadian di beberapa daerah 5 hingga 15 persen. Stanley dan DeLong dan
rekan-rekannya, berdasarkan survei epidemiologi di Ekuador, Zaire, dan Cina barat,
telah membedakan dua bentuk kretinisme endemik — neurologis dan myxedematous.
Terjadinya dua jenis yang berbeda diatur oleh waktu, durasi, dan tingkat keparahan
defisiensi yodium (Thilly et al).
Bentuk neurologis dari kretinisme endemik ditandai dengan berbagai derajat
tuli-mutisme atau derajat gangguan pendengaran yang lebih rendah, disartria,
ekstremitas proksimal, dan gangguan motorik spastik kaku-truncal yang melibatkan
terutama ekstremitas bawah, dan defisiensi mental dari tipe karakteristik. Pada yang
paling parah terkena, ada juga stra-bismus, kyphoscoliosis, otot kaki yang kurang
berkembang, dan tanda-tanda pelepasan lobus frontal. Usia tulang, ukuran kepala, dan
tinggi badan adalah normal dan tidak ada fitur wajah kasar dari bentuk mikatematosa.
Dalam bentuk kretinisme endemik yang disebut myxedematous, perawakan pendek,
mikrosefali, fitur wajah kasar, dan perkembangan psikomotor terbelakang adalah fitur
utama. Tidak ada tuli atau kekakuan anggota badan. Dalam beberapa contoh, wajah
pucat dan sembab; kulit kering; rambutnya kasar, sedikit, dan kering; kelopak mata
menebal; bibir yang menebal membuka oleh lidah yang membesar; dahi rendah; dan
pangkal hidung melebar. Ada bantalan lemak di atas tulang selangka dan di aksila.
Perutnya menonjol, sering dengan hernia umbilical, dan kepalanya kecil— penampilan
fisik yang mendorong William Boyd untuk berkomentar: “Apa yang dimaksudkan
untuk diciptakan menurut gambar Allah ternyata adalah paria alam, semuanya karena
kekurangan tiroid kecil. "
DeLong dan yang lainnya menghubungkan kretinisme neurologis dengan
kurangnya yodium yang tersedia pada ibu dan janin selama trimester kedua dan ketiga
kehamilan; baik ibu maupun janin tidak memerinci tiroksinya. Yang pertama dan bagian
dari periode perkembangan trimester kedua, yang tidak memerlukan yodium atau
tiroksin, lewat secara normal dan morfologi umum otak adalah normal. Selama bagian
terakhir dari trimester kedua, ketika cochleas dan populasi neuron dari korteks serebral
dan ganglia basal terbentuk, struktur ini mengalami kerusakan yang tidak dapat
diperbaiki. Efek dari hipotiroidisme midfetal dan defisiensi yodium ini tidak dapat
diperbaiki dengan memberikan hormon tiroid saat lahir dan sesudahnya. Ini dapat

64
dicegah hanya dengan memberikan terapi yodium kepada ibu sebelum dan selama
trimester pertama kehamilan (Cao et al). Bentuk kretinisme myxedemous lebih mungkin
terjadi dari kurangnya hormon tiroid pada trimester kedua dan ketiga.
Cacat mental berkisar dari apatis dan tidak adanya interaksi sosial hingga
keadaan sadar dan kooperatif, tetapi keterbelakangan dalam pemikiran tingkat tinggi
dan fasilitas verbal selalu terbukti. Memori retensi dan persepsi sepadan dengan
kompetensi intelektual secara keseluruhan sebagaimana dinilai oleh tingkat asosiasi
mental dan kapasitas untuk pemikiran abstrak. Status kelenjar tiroid bervariasi; di antara
kretin neurologis, sekitar setengahnya adalah goiter atau memiliki kelenjar teraba;
sisanya, kelenjar berhenti berkembang; praktis semua kretin myxedematous adalah
atrireotik. Meskipun contoh khas dari hipotiroidisme neurologis dan myxedematous
mudah dibedakan, kedua jenis ini mungkin ada di daerah endemik yang sama, dan
stigmata dari kedua bentuk dapat dikenali pada individu yang sama. Kompleks QRS
pada ECG bertegangan rendah; EEG lebih lambat dari biasanya, dengan aktivitas alpha
yang lebih sedikit; CSF mengandung kelebihan protein (50 hingga 150 mg / dL); dan
serum T3 dan T4, iodin yang terikat protein, dan serapan yodium radioaktif semuanya
di bawah normal. Kolesterol serum meningkat (300 hingga 600 mg / dL).
Pada otopsi otak kretinisme neurologis, walaupun kecil, biasanya terbentuk,
dengan semua struktur pusat dan batang otak serta sulkasi koral utuh. Penurunan jumlah
sel saraf dijelaskan oleh Marinesco, terutama di lapisan kortikal kelima, tetapi yang lain
belum mengonfirmasi temuan ini. Penggunaan Golgi dan teknik perak lainnya telah
menunjukkan penurunan jarak interneuronal (kepadatan pengepakan meningkat, seperti
pada korteks imatur) di mana terdapat defisiensi neuropil. Perubahan yang terakhir ini
disebabkan oleh kemiskinan percabangan dan persilangan dendritik, dan mungkin ada
penurunan permukaan sel sinaptik (Eayrs). Hormon tiroid tampaknya penting, bukan
untuk pembentukan dan migrasi neuron tetapi untuk pengembangan dan organisasi
dendritik-aksonal. Ada bukti substansial bahwa pemberian minyak beryodium kepada
wanita hipotiroid sebelum dan selama trimester pertama kehamilan mencegah
kretinisme sporadis dan endemik, seperti yang telah dicatat. Pengobatan yang dimulai
selama trimester kedua melindungi otak janin pada tingkat yang bervariasi. Pengobatan
yang dimulai setelah awal trimester ketiga tidak meningkatkan status neurologis,
meskipun pertumbuhan kepala dan perkembangan stern mungkin sedikit meningkat

65
(Cao et al). Dalam kretinisme sporadis, jika kondisi ini dikenali sejak dini, katakanlah
saat lahir, dan diobati secara konsisten dengan hormon tiroid, perkembangan mental dan
alami dapat distimulasi ke tingkat normal atau mendekati normal. Tingkat pemulihan
tergantung pada tingkat keparahan dan durasi hipotiroidisme intrauterin, yaitu, durasi
sebelum pengobatan dimulai dan kecukupan terapi. Pada sebagian besar pasien,
beberapa derajat defisiensi mental menetap sepanjang hidup.

“Ensefalopati Pankreas”
Istilah ini diperkenalkan oleh Rothermich dan von Haam pada tahun 1941 untuk
menggambarkan apa yang mereka anggap sebagai keadaan klinis yang cukup seragam
pada pasien dengan gejala abdominal akut yang merujuk pada penyakit pankreas,
terutama pankreas. Ensefalopati, sebagaimana mereka gambarkan, terdiri dari keadaan
gelisah, bingung, kadang-kadang dengan halusinasi dan awan kesadaran, disartria, dan
perubahan kekakuan anggota badan — yang semuanya berfluktuasi selama beberapa
jam atau hari. Koma dan quadriplegia telah dilaporkan. Pada otopsi, berbagai lesi telah
dijelaskan; dua kasus memiliki myelinolysis pontine sentral dan yang lainnya memiliki
fokus kecil nekrosis dan edema, perdarahan petekie, dan "demielinasi" yang tersebar
melalui otak besar, batang otak, dan otak kecil. Ini telah dikaitkan secara kritis dengan
aksi lipase dan protease yang dilepaskan dari aksi enzim pankreas (lihat ulasan subjek
ini oleh Sharf dan Levy). Istilah ensefalopati pankreas juga telah diterapkan pada
penyakit depresi yang tampaknya terjadi dengan frekuensi disproporsi sebelum gejala
kanker pankreas mulai terlihat. Juga penting dalam pengalaman kami adalah banyak
kasus kanker pankreas dan emboli serebral berurutan dari endokarditis trombotik
(marantic) non-bakteri.
Status ensefalopati pankreas, dalam pendapat penulis, tidak pasti. Pallis dan
Lewis juga menyatakan keberatan dan menyarankan bahwa sebelum diagnosis seperti
itu dapat dilakukan secara serius pada pasien dengan pankreatitis akut, seseorang harus
mengecualikan obat delirium, syok, gagal ginjal, hipoglikemia, asidosis diabetes, hiper
osmolality, dan hipokalsemia atau hiperkalsemia —Salah satu di antaranya bisa
memperumit penyakit yang mendasarinya. Kasus-kasus lain sesuai dengan ensefalopati
kegagalan multiorgan, dibahas sebelumnya.

66