ASUHAN KEPERAWATAN FIBROADENOMA PAYUDARA

A. Kasus
Pengkajian
A. Identitas
Nama : Ny. R
Umur : 46 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan Mayor Ruslan nomor 1580 RT. 21 RW. 05
Kelurahan 20 Ilir 1Kecamatan Ilir Timur 1
Palembang
Suku/ Bangsa : Madura/ Indonesia
Status Marital : Menikah
Tanggal Masuk RS : 12 Juni 2014
Tanggal Pengkajian : 14 Juni 2014, pukul 10.00 WIB
No. Register : RI 14015940
No. Medrec : 0000755095

Nama suami/ PJ : Tn. S

Umur : 50 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jalan Mayor Ruslan nomor 1580 RT. 21 RW. 05
Kelurahan 20 Ilir 1Kecamatan Ilir Timur 1
Palembang
Suku/ Bangsa : Madura/ Indonesia
B. Riwayat Kesehatan
1. Alasan Masuk Rumah Sakit
2. Keluhan saat pengkajian
3. Riwayat perjalanan penyakit
4. Riwayat penyakit dahulu
5. Riwayat Penyakit Keluarga
: Pasien mengatakan terdapat
benjolan pada payudara dekstra,
dan mengeluarkan nanah.
: Pasien mengatakan bahwa terdapat
luka yang belum sembuh dan
nodul yang mengeluarkan nanah
pada payudara dekstra, serta nyeri
bila tertekan.
: 8 tahun yang lalu, pasien
mengalami tumor pada axila
dekstra, namun pasien hanya
berobat ke pengobatan alternatif
dan tumor bermetastase ke
payudara dekstra. 1 bulan yang
lalu, pasien berobat ke YK
Madira, namun tidak mengalami
perkembangan dan dirujuk ke
RSMH Palembang. Setelah
dirawat di RSMH, pasien pernah
menjalani simple mastektomi dan
kemoterapi.
: Pasien mengatakan tidak pernah
menderita penyakit yang parah
sebelumnya.
: Pasien mengatakan tidak memiliki
keluarga yang mengalami kanker.
C. Riwayat sosial

1. Hubungan dengan anggota keluarga

Pasien mengatakan hubungan dengan anggota keluarga baik. Suami

dan anaknya sering datang dan membawakan makanan yang sehat,
serta memberikan dukungan untuk Ny. R.

2. Pembawaan secara umum

Pasien tampak tenang dan jarang berinteraksi dengan teman

sekamarnya.

3. Lingkungan rumah

Pasien mengatakan rumahnya berada di pinggir jalan dan terdapat

banyak asap kendaraan.

E. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg TB : 154 cm
Denyut nadi : 80 x/ menit Suhu : 36,3º C
Pernafasan : 20 x/ menit BB sekarang : 60,5 kg

Wajah Hidung
Bentuk : Simetris - Bentuk : Simetris
Oedema : Tidak ada - Perdarahan : Tidak ada
Mata - Polip : Tidak ada

− Bentuk : Simetris - Sinusitis : Tidak ada

− Oedema : Tidak ada Mulut

− Conjungtiva : Anemis - Bentuk : Simetris

− Sclera : Putih - Warna : Merah

- Kelembaban : Lembab
Leher

Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada

Peningkatan JVP : Tidak ada
Thorak

Payudara
− Bentuk payudara : Asimetris, payudara dekstra telah
dilakukan mastektomi dan terdapat nodul-
nodul yang bernanah. Bentuk payudara
sinistra cembung ke depan.

− Puting susu : Puting susu sinistra keluar dan puting

susu dekstra sudah tidak ada puting.

− Hiperpigmentasi : Areola dan puting payudara sinistra

mengalami hiperpigmentasi, dan payudara
dekstra sudah dilakukan mastektomi.

− Kebersihan : Payudara sinistra tampak bersih, namun

payudara dekstra mengeluarkan
yang keluar dari nodul-nodul.

− Benjolan abnormal : Terdapat nodul-nodul yang mengeluarkan

nanah pada payudara dekstra.
payudara sinistra tidak terdapat benjolan
abnormal.

− Lain-lain : Terdapat nyeri tekan pada payudara

dekstra, dengan skala nyeri 4.Pada
payudara sinistra tidak terdapat gangguan
lainnya.

Paru-paru

− Inspeksi (inspirasi/ ekspirasi) : Pengembangan dinding dada

kiri = kanan
− Palpasi : Fremitus raba normal

− Perkusi : Sonor

− Auskultasi : Vesikuler normal

Jantung

− Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat

− Palpasi : Tidak terdapat pembesaran jantung

− Perkusi : Redup

− Auskultasi : Bunyi jantung I dan II (regular)

Abdomen

Inspeksi

− Bekas luka operasi : Tidak ada

− Striae : Tidak ada

− Aasites : Tidak ada

Palpasi

− Massa : Massa tidak teraba

− Nyeri Tekan : Tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi

− Bunyi Normal Abdomen : Timpani

Auskultasi

− Bising usus : Terdapat bising usus (10 x/ menit)

Hepar

− Palpasi : Tidak terdapat pembesaran hati

− Perkusi : Timpani

Limpha

− Palpasi : Limpha tidak teraba

 − Perkusi : Timpani

Genitalia

Vulva dan vagina

− Varises : Tidak ada

− Luka : Tidak ada

− Kemerahan : Tidak ada

− Nyeri : Tidak ada

− Kebersihan : Bersih

Perineum

− Luka parut : Tidak ada

− Lain-lain : Tidak ada

Periksa Dalam (data sekunder)

− Serviks : Tidak terdapat kelainan

− Vagina : Tidak terdapat kelainan

Ekstremitas

Aksila

− Pembesaran Kelenjar : Tidak ada

Ekstremitas Atas

− Oedema tangan/ jari : Tidak ada

Ekstremitas Bawah

− Oedema kaki : Tidak ada

− Varises : Tidak ada

− Pembengkakan kelenjar : Tidak ada

F. Pengkajian Faktor Predisposisi
− Obesitas : Pasien mengalami obesitas,
BB = 60,5 kg, dan TB = 154 cm

− Status pernikahan : Menikah

− Jumlah anak : 5 orang

− Usia ketika melahirkan anak : 17 tahun
pertama

− Pemberian ASI : Pasien mengatakan menyusui

5 orang anaknya sampai
usia ± 2 tahun pada kedua
payudara

− Penggunaan KB : Pasien mengatakan menggunakan

KB suntik setiap 3 bulan sejak
anak pertama sampai sekarang

G. Pengkajian Psikososial

1. Konsep Diri

Pasien mengatakan bahwa ia merasa malu dengan keadaannya,

terutama karena payudara telah dilakukan mastektomi. Ia merasa ada
yang hilang dari tubuhnya.

2. Kognitif

Pasien mengatakan belum tahu penyebab cancer mammae dan faktor-

faktor yang dapat memicu cancer mammae.

3. Behavior
 Pasien tampak tenang dan malu untuk berinteraksi dengan teman
sekamarnya.

4. Mekanisme koping

Pasien mengatakan bahwa ia berdoa dan bercerita kepada keluarga

setiap mendapat masalah.

5. Peran

Pasien mengatakan bahwa perannya sebagai istri dan orang-tua

berkurang karena ia dirawat di rumah sakit.

6. Support sistem

Pasien mengatakan bahwa suami dan anak-anaknya mendukung

untuk kesembuhan dirinya.
H. Pemeriksaan Diagnostik

No. Pemeriksaan Hasil Nilai normal

1. Darah Rutin

− Eritrosit 3,8 x 106 4,0 – 5,0 x 10 6 (P)

4,5 – 5,5 x 10 6 (L)

− Leukosit 15,0 x 103 3

5,0 – 10,0 x 10

− Hematokrit 32 % 40 – 50 % (P)
45 – 55 % (L)

150 – 400 x 10 3
3 3
− Trombosit 321 x 10 gr/mm gr/mm3

12,0 – 14,0 g/ dL (P)

10,7 gr/ dL
− Haemoglobin
13,0 – 16,0 g/dL (L)

< 15 mm/ jam

14 mm/ jam
− LED
< 10 mm/ jam

70 -115 mg/ dL
111 mg/ dL
− Glukosa

2. Kimia Darah
− Natrium 141 mmol/L 135 – 145 mmol/ L

− Kalium 3,7 mmol/L 3,5 – 5,0 mmol/ L

3. Urinalisa : Tidak diperiksa

4. USG : Tidak diperika
 5. Rontgen : Masih terdapat nodul pada payudara yang telah
dilakukan mastektomi
6. Terapi : - Amoxicillin oral 500 mg 3 x 1 hari
- Ultracet oral 500 mg 3 x 1 hari

Analisa Data

No. DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. Ds : Pasien mengatakan nyeri Nodul-nodul pada

pada nodul-nodul di payudara
payudara dekstra. ↓
Do : Terdapat nyeri tekan Mendesak sel syaraf
Nyeri
pada nodul-nodul pada ↓
payudara dekstra. Menekan sel syaraf
Skala nyeri 4. ↓
Nyeri

2. Ds : Pasien mengatakan luka Nodul-nodul yang

operasinya terbuka dan membengkak
terdapat nanah. ↓
Do : Terdapat nanah Mendesak jaringan
Kerusakan
Pada nodul-nodul di ↓
Integritas Kulit
payudara dekstra. Ulkus

↓
Kerusakan integritas
kulit

3. Ds : Pasien mengatakan luka Nodul-nodul

 operasinya yang robek mendesak pembuluh
darah
terbuka dan
↓
mengeluarkan nanah.
Aliran darah
Do : Luka tampak merah,
terhambat
mengeluarkan nanah.
↓
Suhu = 36,3℃ Hipoksia
Infeksi Luka Post
Leukosit = 15 x 103 ↓
Operasi
Nekrosis jaringan
↓
Media
mikroorganisme
patogen berkembang
↓
Infeksi
 4. Kanker pada
Ds : Pasien mengatakan
payudara
bahwa ia merasa malu
↓
dengan keadaannya, Mastektomi
terutama karena ↓
Hilangnya bagian
payudara telah dilakukan Gangguan Body
tubuh
Image
mastektomi. Ia merasa
↓
ada yang hilang dari Timbul rasa malu

↓
tubuhnya.
Gangguan body
Do : Pasien tampak jarang
image
bersosialisasi dengan
teman sekamarnya.

B. Pengkajian

1. Identitas

Dikaji nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, pendidikan, pekerjaan, suku atau
bangsa, tanggal MRS, dan diagnosa medis.

2. Keluhan utama

Klien terdapat benjolan pada payudara.

3. Riwayat kesehatan

Riwayat kesehatan sekarang

Klien merasa nyeri dan terdapat benjojalan pada payudara sehingga menyebabkan nafas
menjadi berat.
 Riwayat kesehatan dahulu

Dikaji apakah pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya, atau pernah punya
penyakit menular atau menurun sebelumnya.

Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga perlu dikaji apakah memiliki penyakit yang sama, menular, kronis, atau
keturunan.

Riwayat kesehatan spiritual

Klien tidak memiliki gangguan dalam ibadah

4. Pola fungsi kesehatan

a. Pola presepsi dan konsep diri

Dikaji mengenai penyakit yang di deritanya. Biasanya penyakit fibroadenoma

mammae memiliki gangguan presepsi diri.

b. Pola sensori dan kognitif

Biasanya tidak mengalami gangguan kognitif, tetapi pada pola sensori kadang
mengalami nyeri tekan.

c. Pola reproduksi seksual

Pertumbuhan fibroadenoma mammae akan cepat biasanya pada saat klien dalam
masa kehamilan dan laktasi atau menjelang menopouse akibat rangsangan estrogen
yang meninggi.

d. Pola nutrisi dan metabolisme

Mengalami gangguan karena suplai nutrisi ke jaringan menurun

e. Pola eliminasi

Membagi kebiasaan eliminasi alvi dan uri meliputi jumlah, warna, pola apakah ada
gangguan.

f. Pola istirahat dan tidur

Mengalami gangguan dikarenakan merasakan nyeri pada saat tidur.

g. Pola aktivitas dan latihan

 Mengalami keterbatasan aktivitas dikarenakan kekurangan nutrisi dan rasa nyeri
yang dirasakan.

h. Pola hubungan peran

Terjadinya perubahan peran yang dapat menggangu hubungan akibat interpersonal.

i. Pola pengulangan stress

Perlu dikaji apakah klien menjadi stress dan biasanya malah di pendam sendiri atau
di rundingkan dengan keluarga.

j. Pola presepsi dan tatalaksana hidup sehat

Pada klien fibroadenoma mammae tidak mengalami gangguan personal hygine.

k. Pola tata nilai dan kepercayaan

Adanya kecemasan dan stress sehingga pertahanan dan klien meminta perlindungan
dan pendekatan diri kepada tuhan.

C. Diagnosa, Perencanaan Hasil, dan Intervensi

No Diagnosa NOC NIC
1. Ketidakefektifan Pola Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Nafas
Napas berhubungan keperawatan selama 2x24 (3180)
dengan ekspansi paru. jam diharapkan masalah
1. Memposisikan pasien untuk
(Domain 4, Kelas 4, keperawatan pola napas
memaksimalkan ventilasi.
Kode 00032) tidak efektif dapat diatasi
Rasional: posisi pasien
dengan kriteria hasil:
dapat berpengaruh agar
Definisi : Status Pernafasan (0415)
ekspansi paru dapat terjadi
Inspirasi dan/atau
1. Frekuensi pernafasan
dengan maksimal.
ekspirasi yang tidak
menjadi normal.
memberi ventilasi yang 2. Memotivasi pasien untuk
2. Irama nafas menjadi
adekuat. bernafas pelan, dalam,
normal.
beputar, dan batuk.
3. Kepatenan jalan nafas
Rasional: bernafas secara
pada keadaan baik.
pelan dan dalam
4. Saturasi oksigen pada dimaksudkan agar ekpansi
 kisaran normal. paru pada pasien dapt
terjadi dengan baik.
5. Tidak ada retraksi
dinding dada. 3. Auskultasi suara nafas,
catat area yang ventilasinya
6. Tidak ada pernafasan
menurun atau tidak ada dan
dengan bibir
adanya suara nafas
mengerecut.
tambahan.
7. Tidak ada suara nafas
Rasional: auskultasi
tambahan.
dilakukan agar dapat
8. Tidak ada pernafasan
mengetahui apakah
cuping hidung.
ekspansi paru sudah baik
atau tidak.
Status Pernafasan:
4. Monitor status pernafasan
Ventilasi (0403)
dan oksigenasi,
1. Frekuensi nafas pada
sebagaimana mestinya
kisaran normal.
Rasional: monitor
2. Irama pernafasan pada
dilakukan agar apabila
kisaran normal.
terjadi penurunan pola
3. Tidak ada penggunaan pernafasan dapat dilakukan
otot bantu nafas. tindakan dengan segera

4. Tidak ada retrasksi

Monitor Pernafasan (3350)
dinding dada.
1. Monitor kecepatan, irama,
5. Tidak ada pernafasan
kedalaman dan kesulitan
dengan bibir
bernafas.
mengerucut.
Rasional: untuk
6. Tidak ada dispnea saat
mengetahui masih atau
istirahat.
tidaknya pola nafas tidak
7. Tidak ada dispnea saat
efektif.
latihan.
2. Mencatat pergerakan
dada, catat
 ketidaksimetrisan,
penggunaan otot bantu
nafas, dan retraksi pada
otot supraclavikula dan
intracosta.

Rasional: pasien
fibroadenoma mammae
memiliki dada yang tidak
simetris karena terdapat
tumor di jaringannya.

3. Monitor suara nafas

tambahan seperti
mengorok.

Rasional: jalan nafas

masih tidak efektif
apabila masih terdapat
suara nafas tambahan.

4. Monitor peningkatan
kelelahan, kecemasan dan
kekurangan udara pada
pasien.

Rasional: apabila pasien

merasa lelah dan cemas
akan membuat pasien
mengeluarkan hormon
kortisol yang
mengakibatkan sistem
tubuh juga terganggu.

5. Monitor keluhan sesak

nafas, termasuk kegiatan
yang meningkatkan atau
 memperburuk sesak nafas
tersebut.

Rasional: keluhan sesak

nafas yang dirasakan
dapat diartikan bahwa
pernafasan masih tidak
efektif.
2. Nyeri Kronis Setelah dilakukan tindakan Pemberian Analgesik (1100)
berhubungan dengan keperawatan selama 2x24
1. Menentukan lokasi,
kerusakan sel saraf. jam diharapkan masalah
karakteristik, kualitas,
(Domain 12, Kelas 1, keperawatan nyeri kronis
keparahan nyeri sebelum
Kode 00133) dapat diatasi dengan kriteria
mengobati pasien.
hasil:
Rasional: agar obat dapat
Definisi : Kontrol Nyeri (1605)
adekuat, maka
Pengalaman sensorik dan
1. Mengenali kapan nyeri
penentuannya harus
emosional yang tidak
terjadi secara konsiten.
sesuai, dikarenakan
meyenangkan dengan
2. Menggambarkan faktor apabila beda lokasi,
kerusakan jaringan aktual
penyebab secara karakteristik, kualitas dan
atau potensial, atau
konsisten. keparahan nyeri, maka
digambarkan sebagai
beda pula pemberian
suatu kerusakan; 3. Menggunakan tindakan
obatnya.
(International pencegahan.
Association for the study 2. Mengecek riwayat alergi
4. Melaporkan gejala yang
of Pain); awitan yang obat.
tidak terkontrol pada
tiba-tiba atau lambat
profesional kesehatan. Rasional: apabila pasien
dengan intensitas dari
meminum obat yang
5. Mengenali apa yang
ringan hingga berat,
menyebabkan alergi dapat
terkait dengan gejala
terjadi konstan atau
memungkinkan terjadi hal
nyeri.
berulang tanpa akhir
fatal, misal kematian.
yang dapat diantisipasi 6. Melaporkan nyeri yang
3. Memilih analgesik atau
atau diprediksi dan terkontrol.
kombinasi analgesik yang
berlangsung lebih dari 3
sesuai ketika lebih dari
bulan. Tingkat Nyeri (2102)

1. Nyeri yang dilaporkan.
2. Tidak ada ekspresi nyeri
wajah.
3. Tidak ada keteganga
otot.
4. Denyut nadi apical
4. Kolaborasi dengan dokter
dalam kisaran normal.
5. Tidak ada peningkatan
tekanan darah.
satu yang diberikan.
Rasional: pemilihan obat
harus diberikan dengan
sesuai agar tidak terjadi
resisten pada tubuh
pasien.
apakah obat, dosis, rute,
pemberian obat atau
perubahan internal yang
dibutuhkan untuk
rekomendasi khusus
berdasarkan prinsip
analgesic.

Rasional: pemberian obat

pada pasien diperlukan
kolaborasi dengan
beberapa tenaga
kesehatan agar adekuat.

5. Menganjurkan pasien
terkait dengan kebutuhan
diet untuk kondisi sakit.

Rasional: agar rasa nyeri

pada pasien berkurang
tetapi asupan makanan
pada pasien tetap terjaga.

Manajemen Nyeri (1030)

1. Melakukan pengkajian
nyeri secara
 komprehensif yang
meliputi lokasi,
karakteristik,
onset/durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau
beratnya nyeri dan faktor
pencetus.

Rasional: pengkajian
nyeri yang dilakukan
perawat harus dilakukan
secara komprehensif yang
bertujuan agar intervensi
yang diberikan dapat
adekuat.

2. Mengobservasi adanya
petunjuk non verbal
mengenai
ketidaknyamanan
terutama pada mereka
yang tidak dapat
berkomunikasi secara
efektif.

Rasional: pada beberapa

orang terdapat pasien
yang tidak dapat
berkomunikasi dengan
baik sehingga perawat
perlu untuk
mengobservasi dengan
terliti agar mengetahui
nyeri yang dirasakan.

3. Menggali bersama pasien

 faktor-faktor yang dapat
menurunkan atau
memperberat nyeri.

Rasional: mencari tahu

bersama mengenai nyeri
yang dirasakan dapat
meningkatkan hubungan
perawat dengan paien,
dan pasien dapat
memiliki informasi
mengenai penanganan
nyeri agar berkurang.

4. Memberikan informasi
mengenai nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa
lama nyeri dirasakan.

Rasional: apabila pasien

memiliki informasi yang
cukup, akan terjadi
komunikasi yang
teraupetik dan efektif.

5. Memilih dan
mengimplementasikan
tindakan beragam
(farmakologi,
nonfarmokologi,
interpersonal) untuk
memfasilitasi nyeri sesuai
kebutuhan.

Rasional: pemilihan
tindakan yang beragam
bertujuan agar pasien

3. Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24
bakteri patoge dan jam diharapkan masalah
imunosupresi. (Domain keperawatan risiko infeksi
11, Kelas 1, Kode 00004) dapat diatasi dengan kriteria
hasil:
Definisi : Kontrol Risiko: Proses
Rentan mengalami invasi Infeksi (1924)
dan multiplikasi
1. Dapat mengidentifikasi
organisme patogenik
fator risiko infeksi.
yang dapat mengganggu
2. Mengetahui perilaku
kesehatan.
yang berhubungan
dengan risiko infeksi.
3. Dapat mengidentifikasi
tanda dan gejala infeksi
secara konsisten.
4. Memonitor perilaku diri
yang berhubungan
dengan risiko infeksi.
5. Mempertahankan
lingkungan yang bersih.
tidak bosan dalam
menjalani pengobatan
tetapi masih adekuat dan
tidak menjadi resisten.
Kontrol Infeksi (6540)
1. Membersihkan
lingkungan dengan baik
setelah digunakan setiap
pasien.
Rasional:
membersihakan
lingkungan dimaksudkan
untuk menghilangkan
kuman atau bakteri di
tempat tersebut agar
pasien yang terkena
infeksi menjadi tidak
bertambah parah.
2. Menganjurkan
pengunjung untuk
mencuci tangan pada saat
memasuki dan
meninggalkan ruangan.
Rasional: bakteri
memiliki ukuran yang
tidak terlihat, mencuci
tangan dimaksudkan agar
membunuh bakteri pada
tangan pengunjung agar
pasien tidak bertambah
parah.
 3. Meningkatkan intake
nutrisi yang tepat.

Rasional: meningkatkan
daya imun memerlukan
intake nutrisi yang baik.

4. Mendorong untuk
istirahat.

Rasional: apabila pasien

mengalami kelelahan
daya imunitasnya akan
menurun dan
menyebabkan infeksi.

5. Memberikan antibiotik
yang sesuai.

Rasional:pemberian
antibiotik dilakukan untuk
menanggulangi bakteri
patogen pada tubuh.

D. Evaluasi
Setelah dilakukan tindakan diharapkan:

1. Klien diharapkan tidak mengalami gangguan pola napas tidak efektif.

2. Klien diharapkan tidak merasakan nyeri di sekitar sakit sebelumnya.

3. Klien diharapkan dapat mengontrol risiko infeksi.