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Servicio Social y Desarrollo Comunitario Revisión: 2

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INSTITUTO TECNOLÓGICO DE LA COSTA GRANDE

DEPARTAMENTO DE GESTIÓN TECNOLÓGICA Y VINCULACIÓN Foto (1)
OFICINA DE SERVICIO SOCIAL Y DESARROLLO COMUNITARIO
FORMATO ÚNICO

Periodo Enero – junio- 2014 (2) Agosto-Diciembre - 2014

Nombre: (3) Fecha plática (4) Sexo (5)
I. Datos
Domicilio completo ( 6) Edad (7)
personales
Tel. de Casa (8) Tel. Celular (9) Correo Electrónico (10)

II. Semestre (11) Carrera (12) No. Control (13)

Escolaridad TCC (14) % de avance (15) Fecha de Inicio (16) Fecha de terminación (17)
Dependencia (18)
Titular de la Dependencia (19) Teléfono (20)
Cargo o puesto (21)
III.
Domicilio de la Dependencia (22)
Datos del
Responsable del Programa (23) Teléfono del Responsable (24)
Programa
Cargo o puesto (25) Correo Electrónico (26)
Nombre del Programa (27)
Área donde desempeña el programa (28)
Actividades a Realizar (29) (30)
1 Horario
2 Lun Mar Mier Jue Vier
3
4
5
6

(31)
Nombre y Firma del Responsable del Programa

Sector (32) Educativo Público Privado Social

Con el fin de dar cumplimiento a lo establecido en la Ley Reglamentaria del Artículo 5° Constitucional relativo al ejercicio de
IV. Compromiso profesiones, me comprometo a realizar el Servicio Social acatando el reglamento del Sistema Nacional de Educación Superior
del y/o Tecnológica y llevarlo a cabo en el lugar y períodos manifestados, así como, a participar con mis conocimientos e iniciativa en
alumna(o) las actividades que desempeñe, procurando dar una imagen positiva del Instituto Tecnológico de la Costa Grande en la
instancia, de no hacerlo así, quedo enterado(a) de la cancelación respectiva, la cual procederá automáticamente.
(33)
Nombre y firma del Prestante de Servicio Social

En la Ciudad y Puerto de Zihuatanejo, Guerrero a los (34) del mes del año

V. PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA DE SERVICIO SOCIAL Y DESARROLLO COMUNITARIO

Aceptado (35) si no Motivo (36)
Observaciones : (37)

(38) (39)
Fecha de Recepción Firma del Responsable de Servicio Social

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GUÍA PARA EL LLENADO DEL FORMATO ÚNICO DE SERVICIO SOCIAL

1. Pegar fotografía reciente tamaño infantil blanco/negro ó a color del/a prestante de Servicio Social

2. Periodo que actualmente está cursando según corresponda

I. Datos personales
3. Nombre completo del (a) prestante de
4. Fecha en que tomó la platica
5. Colocar letra ( F ) femenino ó (M) masculino
6. Anotar la edad
7. Domicilio del(a) prestan de Servicio Social: Calle-número exterior - número interior - Colonia-Municipio-Estado.
8. No. de Teléfono de casa
9. No. de teléfono celular
10 Correo Electrónico
II Escolaridad
11. Semestre que cursa
12. Carrera
13. Número de Control
14. Total de Créditos Acreditados que lleva
15. Avance Académico
16. Fecha de inicio
17. Fecha de Terminación
III. Datos del Programa
18. Dependencia
19. Titular de la Dependencia
20. Teléfono de la Dependencia
21. Cargo o puesto del titular
22. Domicilio de la Dependencia
23. Responsable del programa
24. Teléfono del responsable del programa
25. Cargo o puesto del responsable del programa
26. Correo electrónico del responsable del programa
27. Nombre del programa
28. Área donde desempeña el programa
29. Actividades a realizar
30. Horario en que realizar el servicio social
31. Nombre y Firma del Responsable del Programa
32. Señalar con una “X” el sector al que impacta: Educativo, Público, Privado ó Social
IV. Compromiso del y/o alumna(o)
33. Nombre y Firma del Prestante de Servicio Social
34. Día, mes y año en que se inicia el servicio social
V. Para uso exclusivo de la oficina de servicio social y desarrollo comunitario
35. Señalar en el paréntesis SI es aceptado ó NO en caso contrario
36. Anotar el motivo por el cual la solicitud fue rechazada.
37. En caso de que haya observaciones anotarlas.
38. Fecha de Recepción
39. Firma del Responsable de Servicio Social

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