LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

Kode :

PetunjukPengisian :
1. Untuk data umum, isilahsesuaidengankondisianda.
2. Pilihlahsalahsatujawaban yang paling sesuaimenurutpendapatanda.
3. Berilahtandasilang (√) padakotak yang telahdisediakan yang andaanggapbenar.

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN:

1. JenisKelamin
1. Laki-laki
2. Perempuan
2. Umur
1. 60-74 tahun
2. 75-90 tahun
3. > 90 tahun
3. Agama
1. Islam 4. Budha
2. Kristen 5. Katolik
3.Hindu
Koesioner tingkat stress

no pertanyaan Tidak Kadang- sering skor

pernah kadang
1 Apakah anda merasa terganggu oleh bayang-
bayang masa lalu yang tidak biasanya
menggangu pikiran anda
2 Apakah anda merasa nafsu makan anda
menurun akhir-akhir ini
3 Apakah anda merasa bahwa anda tidak
bisamengusir masalah di hidup bahkan sengan
bantuan keluarga anda
4 Apakah anda merasa bahwa anda sama tidak
baiknya dengan orang lain
5 Apakah anda kesulitan menjaga pikiran anda
terhadap segala sesuatu yang anda lakukan
akhir-akhir ini
6 Apakah anda merasa tertekan akhir- akhir ini
7 Apakah anda merasa bahwa semua yang anda
lakukan atau kerjakan akhir ini adalah sia-sia
8 Apakah anda merasa tidak ada harapan dengan
masa depan yang akan datang
9 Akah anda sat ini berpikir hidup anda sudah
gagal
10 Apakah anda saai ini atau akhir-akhir ini merasa
ketakutan
11 Apakah anda gelisah saat tidur akhir-akhir ini
12 Apakah saat ini anda tdk bahagia
13 Apakah and a lebih sedikir
berbicara(komunikasi) daripada biasanya
14 Apakah anda merasa esepian akhir-akhir ini
15 Apakah semua orang-orang disekitar anda
ramah terhdap anda
16 Apakah anda menikmati hidup saat ini
17 Apakah akhir-akhir ini sering menangis
18 Apakah saat ini anda merasa sedih
19 Apakah anda merasa bahwa orang-orang
disekitar tidak menyukai anda
20 Apakah anda tidak bisa lari dari masalah yang
anda hadap saat ini