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Empresa:
Endereço:
Nome do Acidentado:
Idade:
Departamento onde trabalha:
Função:
Chefe Imediato:
Hora:
Data:
Descrição do Acidente:
Informações do Encarregado:
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Assinatura do Encarregado
INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE
Como Ocorreu:
Causa Apurada:
MEMBRO DA
COMISSÃO:.............................................................................................................................
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CONCLUSÃO DA COMISSÃO
Causas do
Acidente....................................................................................................................................
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Responsabilidades.....................................................................................................................
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Medidas
propostas.........................................................................................................................
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Secretário...................................................................................................................................
Presidente.................................................................................................................................