You are on page 1of 33

Asuhan keperawatan pasien kelolaan

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama/RM : Tn. B/080989


Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 25 Desember 1960 (58 tahun)
Ruangan : Perawatan kelas 1 (408A)
Data Pengkajian
Tanggal : 12 Februari 2019 S : 36.5 ⁰C, P : 24 x/mnt, N : 84 x/mnt
Jam : 16:00
Cara dengan : TD : 160/100 mmHg
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝ Berbaring ⃝ Duduk
⃝ Brankard ⃝ Lainnya :
Datang melalui : TB : 170 cm BB : 75 kg IMT :
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya
Diagnosa Masuk :
Enchepalophaty hepaticum grade 3
Diagnosis Medis :
Echepalopathy hepaticum grade 3 + sirosis hepatik
Keluhan utama :
Klien mengeluh perutnya semakin membesar dan merasa sesak, klien juga mengatakan merasa gatal dan
sesekali mengalami kesulitan tidur
Riwayat keluhan utama :
Klien mengatakan perutnya semakin membesar sejak 1 bulan yang
Riwayat Alergi : Ada/ Tidak
⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya : tidak ada
⃝ Obat : ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu : Ada/ Tidak
⃝ Kacamata/lensakontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya : tidak ada
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ada/ Tidak
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Riwayat operasi : Ada/ Tidak

Merokok :Ya/ tidak


Konsumsi alkohol : Ya/tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : ibu ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma ⃝ Hepatitis : ⃝Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ Belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝ Tinggal bersama ⃝ Tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya : Wiraswasta
Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif

1
Pengalaman hospitalisasi : Ya/tidak
Sumberinformasi : ⃝ Pasien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya :
Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)
⃝ Gangguan Penglihatan : tidak ada
⃝ Gangguan pendengaran : tidak ada
MATA, TELINGA,
HIDUNG, LEHER

⃝ Gangguan penciuman : tidak ada


⃝ Kemerahan : ⃝ Bengkak: ⃝ Drainase:
⃝ Nyeri : tidak ⃝ Lesi: tidak ada
Catatan:
Tidak ada gangguan pada mata, telinga, hidung dan leher

⃝ Dispnea : hilang timbul(tergantung posisi) ⃝ Takipnea : tidak ⃝ Bradipnea : tidak


⃝ Bentuk dada: normal ⃝ Asimetri: tidak
⃝ Batuk : sesekali ⃝Sputum-warna : tidak ada
RESPIRASI

⃝ Crackles : ⃝ Kanan atas/bawah ⃝ Kiri atas/bawah


⃝ Wheezing: ⃝ Kanan atas/bawah ⃝ Kiri atas/bawah ⃝ Modulasi O2 : 3 jika sesak lpm
via
Catatan :
Terdengar bunyi ronchi, sesak hilang timbul

⃝ Takikardi : tidak ⃝ Iregular: tidak ⃝ Tingling: tidak ⃝ Edema: ya


VASKULAR
KARDIO

⃝ Bradikardi : ⃝ Murmur: ⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:


Catatan :
Pitting edema derajat 3 (kedalaman 5 mm dengan durasi 7 detik)

⃝ Distensi : abdomen ⃝ Hipoperistaltik : ya (tidak terdengar)


⃝ Anoreksia: ya ⃝ Diare: tidak ⃝Inkontinensia : tidak
INTESTINAL
GASTRO

⃝ Rigiditas: ⃝ Hiperperistaltik : tidak ⃝ Disfagia : ⃝ Konstipasi : ya ⃝ Ostomi:


⃝ Diet khusus: ya, klien diberi diet cairan +/- 500 cc ⃝ Intoleransi diit:
Catatan :

⃝ Penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: tidak ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4
NUTRISI

⃝ Perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari : ya ⃝ TPN/PPN/tube feeding


⃝ Diare-frekuensi : tidak /hari ⃝ Malnutrisi : tidak
Catatan :
porsi makan klien menurun dan hanya ¼ piring porsi makan yang dihabiskan
⃝ Disuria : tidak ⃝ Hesitansi : tidak ⃝ Nokturia ⃝ Folley : ya ⃝ Menopause
GENITOURIN

GINEKOLOGI

⃝ Lendir
ARI/

⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ Hematuria ⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan


Catatan :
Klien mengeluhkan nyeri pada vesika urinaria akibat pemasangan kateter
⃝ Konfusi : ya ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif : tidak ⃝ Vertigo ⃝ Tremor ⃝ Tidak
seimbang
NEUROLOGI

⃝ Koma ⃝ Letargi ⃝ Afasia ⃝ Sakit kepala : ya ⃝ Mati rasa ⃝ Paralise


⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure ⃝ Tingling ⃝ Kelemahan
Catatan :
Klien sering bingung, terkadang nyeri kepala, dan terkadang klien menjawab tidak sesuai dengan
pertanyaan, tampak kelemahan
⃝ Bengkak : ya pada ekstremitas bawah dan abdomen ⃝ Diaforesis ⃝
UMEN
INTEG

Lembab
⃝ Prosthesis ⃝ Warna kulit : Pucat ⃝ Teraba panas

2
⃝ Atrofi/deformitas ⃝ Turgor buruk : buruk ⃝ Teraba dingin ⃝ Drainase :
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)

Catatan :
Kulit pada area abdomen mengkilat dan kencang pada area ekstremitas bawah

Kondisi Fisik 1. Sangat buruk 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik 3

Kondisi mental 1. Stupor 2. Konfusi 3. Apatis 4. Sadar 2


NORTON SCALE (Skin Risk

3. Jalan dengan 4. Jalan


Aktivitas 1. Ditempat tidur 2. Kursi roda 1
bantuan Sendiri
Assessment)

1. Tidak mampu 2. Sangat 4. Bebas


Mobilitas 3. Agak terbatas 2
bergerak terbatas bergerak
2. Selalu
3. Kadang- 4. Tidak
1. Inkontinenurin dan
Inkontinensia kadanginkontinenuri Inkontine 4
alvi inkontinenuri
n n
n
Ket : ⃝ < 12 : resiko tinggi decubitus,
⃝ 12-15 resiko sedang decubitus, Total Skor : 12
⃝ 16-20 : resiko rendah decubitus
Mengendalikan rangsang
0. Perlu pencahar 1. Kadang perlu pencahar 2. Mandiri 1
BAB

Mengendalikan rangsang 0. Pakai kateter/ tak


1. Kadang tak terkendali 2. Mandiri 2
BAK terkendali

Membersihkan diri 1. Butuh bantuan 2. Mandiri 1

Melepas dan memakai 0. Tergantung orang


1. Tergantung pada
celana, membersihkan, lain pada setiap 2. Mandiri 0
beberapa kegiatan
BARTEL INDEX (Function

menyiram jamban kegiatan


al Status Assassment)

1. Perlu dibantu
Makan 0. Tidak mampu 2. Mandiri 1
memotong makanan
2. Dibantu 1
Berubah posisi dari 1. Dibantu lebih dari 2
0. Tidak mampu atau 2 3. Mandiri
berbaring ke duduk orang
orang
2. dibantu 1
Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1. Dengan kursi roda 3. Mandiri
orang

Memakai baju 0. tergantung 1. sebagian dibantu 2. mandiri 1

Naik turun tangga 0. tidak mampu 1. sebagian dibantu 2. mandiri 0

Mandi 1. tergantung 2. mandiri 1

Ket : ⃝ 20 = Mandiri ⃝ 12-19 = Ketergantungan ringan Total Skor : 11


3
⃝ 9-11 = Ketergantungan sedang ⃝ 5-8 = Ketergantungan berat
⃝ 0-4 = ketergantungan total
Riwayat jatuh 3 bulan
Tidak = 0 Ya = 25 0
terakhir

Diagnosis medis skunder> 1 Tidak = 0 Ya = 15 15

Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 30 0


FALL RISK

Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25 25


Terganggu =
Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 30
30
Status mental Orientasi sesuai = 0 Orientasi tidak sesuai = 15

Ket: ⃝ 0-24 : tidak beresiko, ⃝ 25-50 : resiko rendah, ⃝ > 50 : resiko tinggi Total Skor : 65

Skala nyeri : tidak ada ⃝ Skala angka ⃝ Face scale


Lokasi :
Onset :
NYERI

Paliatif :
Kualitas :
Medikasi :
Efek nyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝ Tidur ⃝ Nafsu makan ⃝ Aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :
Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat
Cefotaxime 1 gram/24jam/IV

Metronidazole 500mg/8jam/IV
Maxiliv 2x1/ora
MEDIKASI

Aminofusin 1000ml/24jam/IV
Vit. K 2ml/24jam/IV

furosemid 40mg/24jam/IV

Fleet enema 1 boto/hari/rektal

URINALISIS :
Kesan : hematuria, proteinuria, leukoaturia
PEMERIKSAAN PENUNJANG

MSCTScan abdomen : sirosis hepatis disertai splenomegali dan asites, lesi hipoema pada lobus
dextra hepar susp. Metastase, nephrolith sinistra, efusi pleura dextra

4
Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi

WBC 10,24 4,00-11,00


RBC 3,50 4,50-5,50
HGB 9,6 13,0-16,0
HCT 27,0 40,0-50,0
MCV 77,1 80,0-100,0
MCH 27,4 27,0-34,0
MCHC 35,6 31,0-36,0
PLT 223 150-450
SGOT 216 <36
SGPT 98 <41
Albumin 2.6 3.5-5.0
Natrium 138 136-146
Kalium 4,7 3,5-5,1
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Klorida 111 97-111


Ureum 3.3 0.6-1.3
Kreatinin 151 0-53

5
ANALISA MASALAH KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. B
No. RM : 08.09.89
Tanggal Lahir : 25 Desember 1960
Ruangan : Sandeq Kelas 1 RSPTN Unhas

NO DATA FOKUS MASALAH


KEPERAWATAN
1. DS : Ketidakefektifan Pola
 Klien mengatakan sesak hilang timbul Napas
DI :
 Dypneu
 P : 24x/i
 Penggunaan O2 nasal kanul 3 lpm jika sesak
2 DS : Kelebihan Volume Cairan
 Klien mengatakan perutnya membesar dan
kakinya bengkak
DO :
 Pitting edema drajat 3 dengan kedalaman 5
mm dan durasi 7 detik
 Dypneu
 HGB : 9.6 g/dl
 HCT : 27.0%
 Hasil pemeriksaaan radiologi : efusi pleura
dextra
 Auskultasi didapatkan Ronkhi
 PP : 24x/i
3 DS Keletihan
 Kliien mengatakan sesekali kesulitan tidur
DO :
 Klien tampak kelemahan
 HGB : 9.6 g/dl
4 DS: Gangguan rasa nyaman
 Klien mengatakan merasa gatal
 Klien mengatakan sesekali kesulitan tidur

DO:
 Klien tampak gelisah
 Klien nampak menggaruk badannya
5 DS : Ansietas
 Klien sering bertanya tentang perkembangan
pennyakitnya
DO:
 Klien tampak waspada
 Klien tampak gelisah
6 Faktor risiko : Risiko Perdarahan
 Penyakit : Sirosis Hepatis
 Hematuria

6
7 Faktor risiko : Risiko Jatuh
 Keletihan : HB : 9.6
 Fall Risk : Skor 65 (risiko tinggi Jatuh)
 Asites dan Edema kedua tungkai

7
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. B
No. RM : 08.09.89
Tanggal Lahir : 25 Desember 1960
Ruangan : Sandeq Kelas 1 RSPTN Unhas

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan


No
Keperawatan (NOC) (NIC)
1. Ketidakefektifan Respon penyapihan ventilasi mekanik: Manajemen jalan napas:
Pola Napas Dewasa 1. buka jalan napas dengan teknik chin lift atau
1. tingkat pernapasan spontan jaw thrust, sebagai mana mestinya.
DS : 2. irama pernapasan spontan 2. posisiskan pasien untuk memaksimalkan
 Klien 3. kedalaman pernapasan spontan ventilasi
mengatakan 4. apikal denyut jantung apikal 3. identifikasi kebutuhan actual/potensial pasien
sesak hilang 5. PaCO2 (tekanan parsial oksigen dalamm untuk memasukan alat membuka jalan napas
timbul darah arteri) 4. masukkan alat nasopharyngeal airway (NPA)
DO : atau orpharyngeal airway (OPA), sebagaimana
 Dypneu Status pernapasan mestinya
 P 24x/i 1. frekuensi pernapasan 5. lakukan fisioterapi dada, sebagaimana mestinya
 Penggunaan 2. irama pernapasan 6. buang sekret dengan memotivasi pasien untukk
O2 nasal kanul 3. kedalaman inspirasi melakukan batuk atau menyedot lender
3 lpm jika 4. suara auskultasi nafas 7. motivasi pasien untuk bernapas pelan, dalam,
sesak 5. kepatenan jalan napas berputar, dan batuk
6. volume tidal 8. instruksikan bagaimana agar bisa melakukan
7. pencapaian tingkatt insentif spinometri batuk efektif
8. kapasitas vital 9. bantu dengan dorongan spirometer,
9. saturasi oksigen sebagaimana mestinya
10. tes faal paru 10. auskultasi suara napas, catat area yang
ventilasinya menurun atau tidak ada dan
adanya suara tambahan
11. lakukan penyedotan melalui endotrakea atau
nasotrakea, sebagaimana mestinya
12. kelola pemberian bronkodilator, sebagaimana

8
mestinya
13. ajarkan pasien bagaimana menggunakan
inhaler sesuai resep, sebagaimana mestinya
14. kelola pengobatan aerosol, sebagaimana
mestinya
15. kelola nebulizer ultrasonik, sebagaimana
mestinya
16. regulasi asupan cairan untukk
mengoptimalkan keseimbangan cairan
17. posisikan untuk meringankan sesak napas
18. monitor status pernapasan dan oksigen,
sebagaimana mestinya

Monitor pernapasan
1. monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan
kesulitan bernapas
2. catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan,
penggunaan otot-otot bantu napas, dan retraksi
pada otot supraclaviculas dan interkosta
3. monitor suara napas tambahan seperti ngorok
atau mengi
4. Monitor pola napas (misalnya, bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, pernapasan kusmaul,
pernapasan 1:1, apneustik, respirasi biot, dan
pola ataxic)
5. monitor saturasi oksigen pada pasien yang
tersedasi (seperti, SaO2, SvO2, SpO2) sesuai
dengan protokol yang ada
6. pasang sensor pemantauan oksigen non-invasif
(misalnya, pasang alat pada jari, hidung, dan
dahi) dengan mengatur alarm pada pasien
berisiko tinggi (misalnya, pasien yang obesitas,
melaporkan pernah mengalami apnea saat tidur,

9
mempunyai riwayat penyakit dengan terapi
oksigen menetap, usia ekstrim) sesuai dengan
prosedur tetap yang ada
7. palpasi kesimetrisan ekspansi paru
8. perkusi torak anterior dan posterior, dari apeks
ke basis paru, kanan dan kiri
9. catat lokasi trakea
10. auskultasi suara napas, catat area dimana
terjadi penurunan atau tidak adanya ventilasi
dan keberadaan suara napas tambahan
11. kaji perlunya penyedotan, pada jalan napas
dengan auskultasi suara napas ronki di paru
12. auskultasi suara napas setelah tindakan, untuk
dicatat
13. monitor nilai fungsi paru, terutama kapasitas
vital paru, volume inspirasi maksimal, volume
ekspirasi maksimal selama 1 detik (FEVI) dan
FEVI/FVC sesuai dengan data yang tersedia
14. monitor hasil pemeriksaan ventilasi mekanik,
catat peningkatan kelelahan, kecemasan, dan
kekurangan udara pada pasien
15. catat perubahan pada saturasi O2, volume tidal
akhir CO2, dan perubahan nilai analisa gas
darah dengan tepat
17. monitor kemampuan batuk efektif pasien
18. catat onset, karakteristik, dan lamanya batuk
19. monitor sekresi pernapasan pasien
20. monitor secara ketat pasien-pasien yang
berisiko tinggi mengalami gangguan respirasi
(misalnya, pasien dengan terapi opioid, bayi
baru lahir, pasien dengan ventilasi mekanik,
pasien dengan luka bakar wajah dan dada,
gangguan neuromuscular)

10
21. monitor keluhan sesak napas pasien, termasuk
kegiatan yang meningkatkan atau
memperburuk sesak napas tersebut
22. monitor suara serak dan perubahan suara
tersebut setiap jam pada pasien luka bakar
23. monitor suara krepitasi pada pasien
24. monitor hasil foto thoraks
25. buka jalan napas dengan menggunakan
maneuver chin lift atau jaw thrust dengan tepat
26. posisikan pasien miring kesamping,, sesuai
indikasi untuk mencegah aspirasi, lakukan
teknik log roll, jika pasien diduga mengalami
cedera leher
27. berikan bantuan resusitasi jika diperlukan
28. berikan bantuan terapi napas jika diperlukan
(misalnya, nebulizer)
2. Kelebihan Volume NOC : NIC :
Cairan  Fluid balance  Pertahankan catatan intake dan output yang
DS :  Electrolit and acid base balance akurat
 Klien Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Pasang urin kateter jika diperlukan
mengatakan selama 4x24 jam Kelebihan volume cairan  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
perutnya teratasi dengan kriteria : cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
membesar dan  Terbebas dari edema, efusi, anaskara  Monitor vital sign
kakinya  Bunyi nafas bersih, tidak ada dispnea  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
bengkak  Terbebas dari distensi vena jugularis (cracles, CVP , edema, distensi vena leher,
DO :  Memelihara tekanan vena sentral, tekanan asites)
 Ptting edema kapiler paru, output jantung dan vital sign  Kaji lokasi dan luas edema
drajat 3 dengan DBN  Monitor masukan makanan / cairan
kedalaman 5  Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau  Monitor status nutrisi
mm dan durasi bingung  Berikan diuretik sesuai interuksi
7 detik  Kolaborasi pemberian obat
 Dypneu  Monitor berat badan
 HGB : 9.6  Monitor elektrolit

11
 HCT : 27.0  Monitor tanda dan gejala dari edema
 Hasil
pemeriksaaan
radiologi :
efusi pleura
dextra
 Auskultasi
didapatkan
Ronkhi
 PP : 24x/i

3. Keletihan NOC: NIC :


DS :  Activity Tollerance Energy Management
 Kliien  Energy Conservation  Monitor respon kardiorespirasi terhadap
mengatakan  Nutritional Status: Energy aktivitas (takikardi, disritmia, dispnea,
susah tidur Setelah dilakukan tindakan keperawatan diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik dan
DO : selama 3x24 jam Keletihan teratasi dengan jumlah respirasi)
 Klien tampak kriteria hasil :  Monitor dan catat pola dan jumlah tidur
keleahan  Kemampuan aktivitas adekuat pasien
 HGB : 9.6  Mempertahankan nutrisi adekuat  Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri
 Keseimbangan aktivitas dan istirahat selama bergerak dan aktivitas
 Menggunakan teknik energi konservasi  Monitor intake/asupan nutrisi untuk
 Mempertahankan interaksi sosial mengetahui sumber energi yang adekuat
 Mengidentifikasi faktor-faktor fisik dan  Monitor pemberian dan efek samping obat
psikologis yang menyebabkan keletihan depresi
 Mempertahankan kemampuan untuk  Instruksikan pada pasien untuk mencatat
konsentrasi tanda-tanda dan gejala kelelahan
 Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas
untuk mencegah kelelahan
 Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan
dengan proses penyakit
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara

12
meningkatkan intake makanan tinggi energi
 Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan
perasaannya
 Catat aktivitas yang dapat meningkatkan
kelelahan
 Anjurkan pasien melakukan yang
meningkatkan relaksasi (membaca,
mendengarkan musik)
 Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas
 Batasi stimulasi lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi

4. Gangguan rasa Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Pain Management


nyaman 3 x 24 jam, diharapkan klien merasa lebih 1. Memastikan pasien mendapatkan analgesic
DS: nyaman dengan keadaanya secara tepat
 Klien dengan kriteria, yaitu : 2. Mengeksplorasi faktor yang dapat
mengatakan 1. Mampu mengontrol kecemasan memperburuk nyeri klien
merasa gatal 2. Status lingkungan yang nyaman 3. Mengajarkan prinsip dalam memanajemen
 Klien 3. Mengontrol nyeri dan gatal nyeri
mengatakan 4. Kualitas tidur dan istirahat adekuat Enviromental Management Comfort
sesekali susah 5. Agresi pengendalian diri 1. Mengatur temperatur ruangan pada suhu yang
tidur 6. Respon terhadap pengobatan nyaman untuk klien
7. Kontrol gejala 2. Mengurangi hal-hal yang dapat mengganggu
DO: 8. Status kenyamanan meningkat kenyamanan klien
 Klien tampak 9. Dapat mengontrol ketakutan
gelisah 10. Support sosial meningkat
 Klien nampak 11. Keinginan untuk hidup meningkat
menggaruk Pruritis Management
badannya 1. Menentukan penyebab dari rasa gatal yang
ditimbulkan
2. Menggunakan krim dan lotion anti pruritis
sesuai dengan medikasi
3. Menginstruksikan klien untuk menghindari

13
keringat dengan menghindari cuaca panas dan
aktivitas yang berlebihan
4. Menggunakan krim antihistamin
5. Menganjurkan klien untuk tidak menggaruk
area yang gatal melainkan menepuk-nepuk
secara pelan atau mengusap-usap area yang
gatal.
Anxiety Reduction :
1. Pendekatan meyakinkan dan menenangkan
2. Menjelaskan semua procedur, termasuk
sensasi mungkin dialami selama prosedur
3. Kaji pandangan klien terkait situasi stress
4. Memberikan informasi faktual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan prognosis
5. Mendorong keluarga untuk bersama dengan
pasien
6. Mendorong verbalisasi perasaan, persepsi,
dan ketakutan
7. Mengidentifikasi ketika perubahan tingkat
kecemasan
8. Memberikan aktivitas pengalihan diarahkan
untuk pengurangan ketegangan
9. Membantu pasien mengidentifikasi situasi
yang memicu kecemasan
10. Mendukung penggunaan mekanisme
pertahanan yang tepat
11. Anjurkan pasien dari penggunaan teknik
relaksasi
12. Menilai tanda-tanda verbal dan nonverbal
kecemasan

14
5. Ansietas NIC NOC
DS :  Tingkat kecemasan Dukungan emosi
 Klien sering  Kontrol kecemasan 1. Dorong pasien untuk mengekspresikan
bertanya  Penerimaan: status keehatan perassan cemas, marah atau sedih
tentang  Status kenyamanan 2. Berikan sentuhan sebagai bentuk dukungan
perkembangan  Kesehatan spiritual 3. Rujuk untuk konseling sesuai kebutuhan
pennyakitnya Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam Konseling
DO: ansietas teratasi dengan kriteria hasil: 1. Bina hubungan saling percaya
 Klien tampak klien mampu 2. Bersikap empati, hangat dan tulus
waspada 1. menyampaikan rasa cemas secara lisan 3. Menjelaskan tujuan dan lama konseling
 Klien tampak 2. beristirahat/tidur 4. Bantu klien mengekspresikan perasaannya
gelisah 3. mengatasi perasaan gelisah 5. Bantu klien mengidentifikasi masalah atau
4. mengontrol penyebab cemas situasi yang menyebabkan distress
5. menggunakan strategi koping dengan 6. Bantu klien mengidentifikasi apa yang bisa
efektif dan tidak bisa dilakukan terkait peristiwa yang
6. mengendalikan respon ceman dialami
7. mengenali realita situasi kesehatan 7. Identifikasi adanya perbedaan pandangan klien
dengan tim kesehatan
8. menyesuaikan perubahan dalam status
8. Bantu klien untuk mengidentifikasi kekuatan,
kesehatan
dan hal yang dapat menguatkan dari peristiwa
9. mengekspresikan kedamaian dalam diri
yang dialami.
10. melaporkan perasaan berharga dalam hidup
9. Jangan mendukug pembuatan keputusan saat
11. mendapatkan dukungan sosial dari keluarga
pasien berada dalam kondisi stress
dan teman-teman
Manajemen lingkungan
12. menjalin hubungan sosial
1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
13. mendapatkan perawatan sesui budaya
2. Letakkan benda yang sering digunakan dalam
14. memiliki keyakinan yang kuat, mampu
jangkauan pasien
berdoa, beribadah, mencintai dan
3. Sedaiakan tempat tidur yang bersih dan
memaafkan.
nyaman
15. berinteraksi dengan orang lain untuk
4. Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan
berbagi ide, perasaan dan keyakinan.
pasien
16. Menciptakan perasaan damai 5. Mencegah kebisingan yang berlebihan
6. Batasi pengungjung

15
7. Berikan informasi pada keluarga pasien
mengenai lingkungan yang aman bagi pasien
Teknik menenangkan
1. pertahankan kontak mata, sikap tenang dan
hati-hati
2. berdiri disisi klien, berikan usapan punggung
3. kurangi stimuli yang menciptakan perasaan
takut maupun cemas
4. kaji orang yang dekat dengan klien yang dapat
membantu
5. berikan kesempatan untuk menyendiri jika
perlu
6. instruksikan klien untuk menggunakan metode
mengurangi kecemasan dengan teknik
distraksi
7. kolaborasikan anti ansietas jika diperlukan

6. Risiko Perdarahan Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC LABEL :Bleeding Reduction
Faktor risiko : selama 3x24 jam, perawat dapat 1. Kaji pasien untuk menemukan bukti-bukti
 Penyakit : meminimalkan komplikasi yang terjadi perdarahan atau hemoragi
Sirosis Hepatis dengan kriteria hasil: 2. Catat kadar hemoglobin/hematokrit sebelum
 Hematuria NOC LABEL : Blood Loss Severity dan sesudah perdarahan
a. Klien tidak mengalami kehilangan darah 3. Pantau koagulasi darah pasien (prothrombin,
b. Kulit dan membrane mukosa pasien thromboplastin, fibrinogen, fibrin, dan jumlah
tidak pucat platelet)
c. Nilai Hemoglobulin berada dalam batas 4. Pantau aliran IV, kateter urin.
normal
d. Nilai Hematokrit berada dalam keadaan
normal

16
7. Risiko Jatuh NOC : NIC:
Faktor risiko :
 Keletihan : HB Setelah dilakukan tindakan keperawatan Environmental Manajement : savety
: 9.6 selama 1 x 24 jam klien dapat 1. Identifikasi fisik pasien yang dapat
 Fall Risk : mempertahankan keseimbangan : meningkatkan potensi jatuh
Skor 65 (risiko 2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
 Klien mampu mempertahankan berdasarkan fungsi kognitif pasien
tinggi Jatuh) keseimbangan 3. Gunakan alat-alat keamanan (pembatas
 Asites dan  Keluarga dan klien dapat meminimalisir tempat tidur, mengunci pintu ) untuk
Edema kedua faktor resiko jatuh membatasi mobilitas fisik
tungkai
4. Kolaborasi dengan agen kesehatan untuk
meningkatkan keamanan

17
DOKUMENTASI KEPERAWATAN

18
Nama Pasien : Tn. B
No. RM : 08.09.89
Tanggal Lahir : 25 Desember 1960
Ruangan : Sandeq Kelas 1 RSPTN Unhas

Tanggal/ Diagnosa S (Subjective), O (Objective), A TTD &


Implementasi
Waktu Keperawatan (Analysis), P (Planning) Nama
Rabu, 13 Ketidakefektifan 1. memonitor kecepatan, irama, S:
Februari pola napas kedalaman, dan kesulitan - klien mengatakan sesak saat
2019 bernapas berbaring atau setengah duduk
hasil : RR; 24x, cepat dangkal - klien merasa kesulitan
2. mencatat pergerakan dada, catat bernapas
ketidaksimetrisan, penggunaan - klien mengatakan sesak hilang
otot-otot bantu napas, dan timbul
retraksi pada otot
O:
supraclaviculas dan interkosta - klien tampak dyspnea
hasil : pergerakan dada simetris, - irama napas cept dan dangkal
tidak ada penggunaan otot - terpasang O2 3lpm via nasal
bantu napas kanul (jika sesak)
3. memonitor suara napas - bunyi napas ronkhi
tambahan seperti ngorok atau - hasil foto efusi pleura dextra
mengi - asites
hasil : ronhki pada basal paru
4. Memonitor pola napas A : ketidakefektifan pola napas belum
(misalnya, bradipnea, takipnea, teratasi
hiperventilasi, pernapasan
kusmaul, pernapasan 1:1 P : lanjutkan intervensi 1-6
Hasil : dispnea
5. memonitor keluhan sesak napas
pasien, termasuk kegiatan yang
meningkatkan atau
memperburuk sesak napas
tersebut
hasil : klien merasa sesak napas

19
saat berbaring hingga posisi 45
derajat klien masih merasa
sesak
6. memberikan posisi 90
derajat/fowler
hasil : klien merasa nyaman dan
sesak berkurang
7. memberikan oksigen via nasal
kanul
hasil : dispnea berkurang
setelah pemberian oksigen 3lpm
Kelebihan volume 1. memonitor intake dan output S:
cairan yang akurat - Klien mengatakan perutnya
Hasil : intake = 240 ml, output membesar
= 70 ml, balance = +170ml - Klien mengatakan kakinya
2. memasang urin kateter jika bengkak
diperlukan - Klien mengatakan berat
hasil : urin kateter tidak badannya bertambah
terpasang karena klien O :
mengeluh nyeri - Pitting edema derajat 3 (5mm,
3. Monitor hasil pemeriksaan 7 detik)
penunjang dan laboratorium - Shiftting dullness positif
yang sesuai dengan retensi - Asites
cairan (BUN , Hmt , osmolalitas - LP 115 cm
urin ) - BB 75Kg
Hasil : HCT 27%, hasil foto = - HCT 27%
efusi pleura dextra, - Balance cairan = +170ml
4. Monitor vital sign (08.00)
Hasil : TD : 160/100, P: 24x +680ml (18.00), 21.00 balance
(dyspnea), N: 84, S: 36,5 tidak terukur
5. Monitor indikasi retensi / - Pembatasan cairan maximal
kelebihan cairan (edema, asites) 500ml/24 jam
Hasil : pitting edema derajat 3,

20
shifting dullnes positif, LP A : kelebihan volume cairan belum
115cm, BB 75kg teratasi

6. Kaji lokasi dan luas edema P : Lanjutkan intervensi 1-8


Hasil : edema ektremitas bawah
derajat 3 kedalaman 5mm
waktu kembali 7 detik
7. Monitor masukan cairan
Hasil : air minum 240 ml,
medikasi 112ml
8. Monitor berat badan
Hasil : BB 75kg
Keletihan 1. Memonitor respon S:
kardiorespirasi terhadap - Klien mengatakan sesak saat
aktivitas berbaring terlentang
Hasil : klien mengeluh sesak - Klien merasa tidak nyaman
saat berbaring supinasi, klien saat berubah posisi karena
hanya merasa nyaman saat sesak
berbaring dengan posisi fowler - Klien mengatakan tidurnya
2. Memonitor pola tidur pasien hari ini baik
Hasil : Klien mengatakan - Keluarga klien mengatakan
semalam tidurnya baik namun klien jarang menghabiskan
kadang juga tidurnya tidak makanannya
terlalu baik - Klien mengatakan merasa
3. Memonitor lokasi cemas akan penyakitnya
ketidaknyamanan atau nyeri O:
selama bergerak dan aktivitas - Klien nampak lemah
Hasil : klien merasa tidak - Hb = 9,6 gr/dl
nyaman dan sulit berubah posisi - Porsi makanan tidak habis
karena klien merasa sesak saat
berubah posisi A : keletihan belum teratasi
4. Monitor intake/asupan nutrisi
untuk mengetahui sumber P : Lanjutkan intervensi 1-6

21
energi yang adekuat
Hasil : klien jarang
menghabiskan makanannya
namun banyak minum
5. Menjelaskan pada pasien
hubungan kelelahan dengan
proses penyakit
Hasil : klien memahami
penjelasan perawat
6. Mendorong pasien dan keluarga
mengekspresikan perasaannya
Hasil : klien mengatakan
merasa cemas akan penyakitnya
Gangguan rasa 1. Menentukan penyebab dari rasa S:
nyaman gatal yang ditimbulkan - Klien mengeluh gatal pada
Hasil : penyebab rasa gatal yang bagian punggung
dirasakan antara lain karena - Klien merasa tidak nyaman
peningkatan kadar ureum terutama saat malam hari
2. Menganjurkan klien untuk tidak O:
menggaruk area yang gatal - Klien masih nampak
melainkan menepuk-nepuk menggaruk-garuk area yang
secara pelan atau mengusap- gatal
usap area yang gatal untuk
menghindari kerusakan A : gangguan rasa nyaman belum
integritas kulit teratasi
Hasil : klien mengerti
P : Lanjutkan intervensi 2

22
Ansietas 1. Bantu klien mengekspresikan S:
perasaannya i. Klien mengatakan saat ini
Hasil : Klien mengatakan merasa cemas dengan
merasa cemas dengan keadaannya saat ini
keadaannya saat ini ii. Klien mengatakan tidurnya
2. Bantu klien mengidentifikasi terganggu karena sering
masalah atau situasi yang memikirkan tentang keadaanya
menyebabkan distress O:
Hasil : Klien mengatakan -Klien nampak lemas
penyebab klien stress karena -Klien nampak cemas dan
cemas dengan kondisinya yang kadang klien tidak kooperatif
semakin lemas dan klien A : Masalah ansietas belum teratasi
mengatakan sulit tidur karena P : Lanjutkan intervensi :
merasa cemas - Kaji tingkat kecemasan klien
3. Instruksikan klien untuk - Instruksikan klien untuk
menggunakan metode menggunakan metode
mengurangi kecemasan dengan mengurangi kecemasan dengan
teknik distraksi teknik distraksi
Hasil : Klien diajak bercerita
dan menceritakan masalalunya
untuk mengurangi kecemasan

23
Risiko Perdarahan 1. Pantau koagulasi darah pasien S :-
(prothrombin, thromboplastin, O : hasil lab :
fibrinogen, fibrin, dan jumlah  Prothrombin/PT : 23
platelet)  HCT : 27,0%
Hasil : Prothrombin/PT : 23  HGB : 9,6 g/Dl
HCT : 27,0% A : risiko perdarahan tidak terjadi
2. Catat kadar hemoglobin/ P : Lanjutkan intervensi
hematokrit sebelum dan - Pantau aliran IV, kateter urin
sesudah perdarahan
Hasil : HGB : 9,6 g/dL
3. Pantau aliran IV, kateter urin
Hasil : warna urin tampak
kuning pekat
Risiko Jatuh 1. Identifikasi fisik pasien yang Faktor risiko :
dapat meningkatkan potensi - Klien lemah
jatuh - Hb 9,6
Hasil : klien sulit berjalan karena - Skor jatuh tinggi (65)
terdapat edema pada kedua - ADL dibantu oleh keluarga
tungkai - Roda tempat tidur terkunci dan
2. Gunakan alat-alat keamanan telah terpasang pembatas
(pembatas tempat tidur, tempat tidur
mengunci pintu) untuk A : Risiko jatuh
membatasi mobilitas fisik P : Lanjutkan intervensi
Hasil : telah dipasang pembatas - Identifikasi fisik pasien yang
tempat tidur dan mengunci roda dapat meningkatkan potensi
tempat tidur agar tidak terjadi jatuh
jatuh - Gunakan alat-alat keamanan
3. Mengidentifikasi karakteristik (pembatas tempat tidur,
lingkungan yang mungkin mengunci pintu) untuk
mengakibatkan potensi jatuh membatasi mobilitas fisik
Hasil : skor jatuh 65 (risiko - Mengidentifikasi karakteristik
tinggi) dan ADL klien dibantu lingkungan yang mungkin
oleh keluarga mengakibatkan potensi jatuh

24
Kamis, 14 Ketidakefektifan 1. memonitor kecepatan, irama, S:
Februari pola napas kedalaman, dan kesulitan - klien mengatakan sesak saat
2019 bernapas berbaring atau setengah duduk
hasil : RR; 24x, dangkal - klien merasa kesulitan
2. mencatat pergerakan dada, catat bernapas
ketidaksimetrisan, penggunaan - klien mengatakan sesak hilang
otot-otot bantu napas, dan timbul
retraksi pada otot O:
supraclaviculas dan interkosta - dyspnea berkurang
hasil : pergerakan dada simetris, - irama napas dangkal
tidak ada penggunaan otot - oksigen nasal kanul jika sesak
bantu napas - bunyi napas ronkhi
3. memonitor suara napas - hasil foto efusi pleura dextra
tambahan seperti ngorok atau - asites
mengi
hasil : ronhki pada basal paru A : ketidakefektifan pola napas belum
4. Memonitor pola napas teratasi
(misalnya, dispnea, bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, P : lanjutkan intervensi 1-6
pernapasan kusmaul,
pernapasan 1:1
Hasil : dispnea berkurang
5. memonitor keluhan sesak napas
pasien, termasuk kegiatan yang
meningkatkan atau
memperburuk sesak napas
tersebut
hasil : klien merasa sesak napas
saat berbaring hingga posisi 45
derajat klien masih merasa
sesak
6. memberikan posisi 90
derajat/fowler

25
hasil : klien merasa nyaman dan
sesak berkurang

Kelebihan volume 1. memonitor intake dan output S:


cairan yang akurat - Klien mengatakan perutnya
Hasil : intake = 100 ml, output membesar
= 50 ml, balance = +50ml - Klien mengatakan kakinya
2. memasang urin kateter jika bengkak
diperlukan - Klien mengatakan berat
hasil : urin kateter tidak badannya bertambah
terpasang karena klien O:
mengeluh nyeri, pengukuran - Pitting edema derajat 3 (5mm,
output urin sulit diukur 7 detik)
3. Monitor hasil pemeriksaan - Shiftting dullness positif
penunjang dan laboratorium - Asites
yang sesuai dengan retensi - LP 116 cm
cairan (BUN , Hmt , osmolalitas - BB 79Kg
urin ) - HCT 27%
Hasil : HCT 27%, hasil foto = - Balance cairan = +50ml
efusi pleura dextra, (07.00), tidak balance, input
4. Monitor vital sign 500ml
Hasil : TD : 160/100, P: 23x N: - Pembatasan cairan maximal
94, S: 37 500ml/24 jam
5. Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan (edema, asites) A : kelebihan volume cairan belum
Hasil : pitting edema derajat 3, teratasi
shifting dullnes positif, LP
116cm, BB 79kg P : Lanjutkan intervensi 1-8
6. Kaji lokasi dan luas edema
Hasil : edema ektremitas bawah
derajat 3 kedalaman 5mm
waktu kembali 7 detik
7. Monitor masukan cairan

26
Hasil : air minum 240 ml,
medikasi 112ml
8. Monitor berat badan
Hasil : BB 79kg
Keletihan 1. Memonitor respon S:
kardiorespirasi terhadap - Klien mengatakan sesak saat
aktivitas berbaring terlentang
Hasil : klien masih mengeluh - Klien merasa tidak nyaman
sesak saat berbaring supinasi, saat berubah posisi karena
posisi nyamam klien yaitu sesak
posisi 450 - Klien mengatakan tidurnya
2. Memonitor pola tidur pasien hari ini baik
Hasil : Klien mengatakan - Keluarga klien mengatakan
semalam tidurnya kurang baik klien jarang menghabiskan
karena merasa gatal pada makanannya
bagian punggung - Klien mengatakan merasa
3. Memonitor lokasi cemas akan penyakitnya
ketidaknyamanan atau nyeri O :
selama bergerak dan aktivitas - Klien nampak lemah
Hasil : klien merasa tidak - Hb = 9,6 gr/dl
nyaman pada bagian perut dan - Porsi makanan tidak habis
merasa sesak saat berubah
posisi A : keletihan belum teratasi

4. Monitor intake/asupan nutrisi P : Lanjutkan intervensi 1-4


untuk mengetahui sumber
energi yang adekuat
Hasil : klien jarang
menghabiskan makanannya
namun banyak minum.
Gangguan rasa Menganjurkan klien untuk tidak S:
nyaman menggaruk area yang gatal - Klien masih mengeluh gatal
melainkan menepuk-nepuk secara pada bagian punggung

27
pelan atau mengusap-usap area - Klien masih merasa tidak
yang gatal untuk menghindari nyaman terutama saat malam
kerusakan integritas kulit hari
Hasil : klien mengerti O:
- Klien masih nampak
menggaruk-garuk area yang
gatal sesekali dan
A : gangguan rasa nyaman belum
teratasi

P : Lanjutkan intervensi 2
Ansietas 1. Kaji tingkat kecemasan pasien S:
Hasil : Klien mengatakan iii. Klien mengatakan masih
perutnya setiap hari makin merasa cemas dengan
membesar, dan klien masih keadaannya saat ini
cemas iv. Klien mengatakan perutnya
2. Instruksikan klien untuk setiap hari makin membesar
menggunakan metode O:
mengurangi kecemasan dengan - Klien nampak cemas
teknik distraksi
Hasil : Klien diajak bercerita dan
A : Masalah ansietas belum teratasi
menceritakan masalalu dan P : Lanjutkan intervensi :
pengalamannya untuk - Kaji tingkat kecemasan klien
mengurangi kecemasan - Instruksikan klien untuk
menggunakan metode
mengurangi kecemasan dengan
teknik distraksi
- Bantu klien mengidentifikasi
masalah atau situasi yang
menyebabkan distress
Risiko Jatuh 1. Identifikasi fisik pasien yang Faktor risiko :
dapat meningkatkan potensi - Klien nampak lemah
jatuh - Skor jatuh rendah (45)

28
Hasil : klien sulit berjalan karena - Roda tempat tidur terkunci
terdapat edema pada kedua -
tungkai A : Risiko jatuh
2. Gunakan alat-alat keamanan P : Lanjutkan intervensi
(pembatas tempat tidur, - Identifikasi fisik pasien yang
mengunci pintu) untuk dapat meningkatkan potensi
membatasi mobilitas fisik jatuh
Hasil : telah dipasang pembatas - Gunakan alat-alat keamanan
tempat tidur dan membatasi (pembatas tempat tidur,
mobilisasi klien mengunci pintu) untuk
3. Mengidentifikasi karakteristik membatasi mobilitas fisik
lingkungan yang mungkin - Mengidentifikasi karakteristik
mengakibatkan potensi jatuh lingkungan yang mungkin
Hasil : skor jatuh 45 (risiko mengakibatkan potensi jatuh
rendah)
Jumat, 15 Ketidakefektifan 1. memonitor kecepatan, irama, S:
Februari pola napas kedalaman, dan kesulitan - klien mengatakan sesak saat
2019 bernapas berbaring dan sudah mampu
hasil : RR; 22x, setengah duduk namun tidak
2. mencatat pergerakan dada, catat mampu lama
ketidaksimetrisan, penggunaan - klien mengatakan sesak
otot-otot bantu napas, dan berkurang
retraksi pada otot O:
supraclaviculas dan interkosta - tidak sesak
hasil : pergerakan dada simetris, - oksigen nasal kanul jika sesak
tidak ada penggunaan otot - bunyi napas ronkhi
bantu napas - hasil foto efusi pleura dextra
3. memonitor suara napas - asites
tambahan seperti ngorok atau
mengi A : ketidakefektifan pola napas
hasil : ronhki pada basal paru teratasi
4. Memonitor pola napas
(misalnya, dispnea, bradipnea, P : lanjutkan intervensi 1-6

29
takipnea, hiperventilasi,
pernapasan kusmaul,
pernapasan 1:1
Hasil : tidak sesak
5. memonitor keluhan sesak napas
pasien, termasuk kegiatan yang
meningkatkan atau
memperburuk sesak napas
tersebut
hasil : klien merasa sudah
mampu jika posisi 45 derajat
namun tidak bertahan lama
6. memberikan posisi 90
derajat/fowler
hasil : klien merasa nyaman dan
sesak berkurang
Kelebihan volume 1. memonitor intake dan output S:
cairan yang akurat - Klien mengatakan perutnya
Hasil : intake = 720ml balance membesar
tidak terukur - Klien mengatakan kakinya
2. Monitor hasil pemeriksaan bengkak
penunjang dan laboratorium - Klien mengatakan berat
yang sesuai dengan retensi badannya bertambah
cairan (BUN , Hmt , osmolalitas O :
urin ) - Pitting edema derajat 3 (5mm,
Hasil : HCT 27%, hasil foto = 7 detik)
efusi pleura dextra, - Shiftting dullness positif
3. Monitor vital sign - Asites
Hasil : TD : 110/70, P: 24x N: - LP 117 cm
94, S: 37 - BB 79Kg
4. Monitor indikasi retensi / - HCT 27%
kelebihan cairan (edema, asites) - Balance cairan tidak terukur
Hasil : pitting edema derajat 3, - Pembatasan cairan maximal

30
shifting dullnes positif, LP 500ml/24 jam
117cm, BB 79kg
5. Kaji lokasi dan luas edema A : kelebihan volume cairan belum
Hasil : edema ektremitas bawah teratasi
derajat 3 kedalaman 5mm
waktu kembali 7 detik P : Lanjutkan intervensi 1-6
6. Monitor berat badan
Hasil : BB 79kg
Keletihan 1. Memonitor respon S:
kardiorespirasi terhadap - Klien mengatakan sesak saat
aktivitas berbaring terlentang
Hasil : klien masih mengeluh - Klien merasa tidak nyaman
sesak saat berbaring supinasi saat berubah posisi karena
namun sudah berkurang, posisi sesak
nyamam klien yaitu posisi 450 - Klien mengatakan tidurnya
2. Memonitor pola tidur pasien hari ini baik
Hasil : Klien mengatakan - Keluarga klien mengatakan
semalam tidurnya kurang baik klien jarang menghabiskan
karena masih merasa gatal di makanannya
malam hari - Klien mengatakan merasa
3. Memonitor lokasi cemas akan penyakitnya
ketidaknyamanan atau nyeri O:
selama bergerak dan aktivitas - Klien nampak lemah
Hasil : klien merasa tidak - Hb = 9,6 gr/dl
nyaman pada bagian perut dan - Porsi makanan tidak habis
merasa sesak saat berubah
posisi A : keletihan belum teratasi
4. Monitor intake/asupan nutrisi
untuk mengetahui sumber P : Lanjutkan intervensi 1-4
energi yang adekuat
Hasil : klien jarang
menghabiskan makanannya
namun banyak minum.

31
Gangguan rasa Menganjurkan klien untuk tidak S:
nyaman menggaruk area yang gatal - Klien masih mengeluh gatal
melainkan menepuk-nepuk secara pada bagian punggung
pelan atau mengusap-usap area - Klien masih merasa tidak
yang gatal untuk menghindari nyaman terutama saat malam
kerusakan integritas kulit hari
Hasil : klien mengerti O:
- Klien masih nampak
menggaruk-garuk area yang
gatal sesekali dan

A : gangguan rasa nyaman belum


teratasi

P : Lanjutkan intervensi 2
Ansietas 1. Kaji tingkat kecemasan pasien S:
Hasil : Klien mengatakan tidak v. Klien mengatakan tidak merasa
merasa cemas lagi setelah di cemas lagi
edukasi O:
2. Instruksikan klien untuk - Klien nampak rileks dan tidak
menggunakan metode cemas lagi
mengurangi kecemasan dengan
teknik distraksi A : Masalah ansietas teratasi
Hasil : Klien diajak bercerita P : Pertahankan intervensi
untuk mengurangi kecemasan
dan klien tampak rileks setelah
menceritakan masa lalunya
Risiko Jatuh 1. Identifikasi fisik pasien yang Faktor risiko :
dapat meningkatkan potensi - Skor jatuh rendah (45)
jatuh - ADL tetap dibantu oleh
Hasil : klien sulit berjalan karena keluarga
terdapat edema pada kedua
tungkai A : Risiko jatuh tidak terjadi

32
2. Gunakan alat-alat keamanan P : Pertahankan intervensi
(pembatas tempat tidur,
mengunci pintu) untuk
membatasi mobilitas fisik
Hasil : telah dipasang pembatas
tempat tidur dan membatasi
mobilisasi klien
3. Mengidentifikasi karakteristik
lingkungan yang mungkin
mengakibatkan potensi jatuh
Hasil : skor jatuh 45 (risiko
rendah) dan ADL klien tetap
dibantu oleh keluarga

33