PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM : Tn.YL /803619

Jenis Kelamin : laki-laki

Umur : 66 Tahun

Ruangan : LontaraHitung1 Atas Depan

Data Pengkajian

Tanggal : 07 Mei 2018 Jam : 13.00 S : 36⁰C, P : 20 x/mnt, N : 80 x/mnt SaO2 :100 %

TD : 100/70 mmHg

Cara dengan : Cara Ukur : ⃝Berdiri ⃝Berbaring ⃝ Duduk

⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda

⃝ Brankard ⃝ Lainnya :

Datang melalui : TB : 165 cm BB : 42 kg IMT : 15.4

⃝ UGD ⃝ Poliklinik

⃝ OK ⃝ Lainnya :

Diagnosa Masuk : Sirosis Hepatis Dekompensata

Diagnosis Medis : Asiters Grade III, Sirosis Hepatis Dekompensata, Hepatitis B Kronik, Gastropati
Hipertensi Portal,

Keluhan utama : Perut membesar sejak 3 bulan yang lalu

Riwayat Alergi : Ada/ Tidak

⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :

⃝ Obat : ⃝ Debu

Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak

⃝ Kacamata/lensakontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :

⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda

RiwayatPasien

Riwayat penyakit : Ya/tidak

⃝Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:

⃝ Penyakit jantung : ⃝Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:

⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya : Thypoid

Riwayat operasi : Ya/tidak

Merokok : Ya/ tidak

Konsumsi alcohol : Ya/tidak

Riwayat Penyakit Keluarga

⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:

⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:

⃝ TB : Ayah Kandung ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :

Psikososial/Ekonomi

Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝Menikah ⃝ Janda/duda

Keluarga : ⃝tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri

Tempat tinggal : ⃝Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :

Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya :

Status emosi : ⃝Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif

Pengalaman hospitalisasi : Ya/tidak

Keterangan : Dirawat diRumah Sakit Wahidin Sudrohusodo dengan keluhan yang sama

Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝Keluarga ⃝ Lainnya :

A. PENGKAJIAN
Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)

⃝Gangguan Penglihatan : Ada

MATA, TELINGA, HIDUNG

⃝Gangguan pendengaran : -

⃝ Gangguan penciuman : -

⃝Kemerahan : - ⃝Bengkak : - ⃝Drainase: -

⃝Nyeri : - ⃝Lesi: -
 Catatan:

⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : ⃝ Crackles :

⃝Kanan atas/bawah : ⃝ Kiri atas/bawah:

⃝Bentuk dada: ⃝ Bradipnea :

⃝ Batuk : ⃝Dispnea: ⃝Sputum-warna :

RESPIRASI

⃝Wheezing: ⃝Kanan atas/bawah :

⃝ Kiri atas/bawah: ⃝ Modulasi O2 : …lpmvia…

Catatan :

⃝ Takikardi : ⃝ Iregular:

⃝ Tingling: ⃝ Edema:

⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur:
VASKULAR
KARDIO

⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:

Catatan :

⃝ Distensi: Abdomen ⃝ Hipoperistaltik :

⃝ Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia:

⃝ Rigiditas: ⃝ Hiperperistaltik : ⃝ Disfagia :

INTESTINAL
GASTRO

⃝ Konstipasi: ⃝ Ostomi:

⃝ Diet khusus: ⃝ Intoleransi diit:

Catatan :

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

NUTRISI

⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari : ⃝ TPN/PPN/tube feeding

 ⃝Diare-frekuensi : /hari ⃝Malnutrisi

Catatan :

⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia

GENITOURINARI/ GINEKOLOGI

⃝ Folley ⃝ Menopause ⃝ Lendir

⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria

⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan

Catatan :

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif

⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang

⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia

NEUROLOGI

⃝ Sakit kepala : tidak tentu ⃝ mati rasa ⃝ Paralise

⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure

⃝ Tingling ⃝Kelemahan

Catatan :

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis ⃝ Warna kulit : sawomatang ⃝ teraba panas

⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin

⃝ Drainase :
INTEGUMEN

Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka

(Gambarkan lukanya)
 Catatan :

Kondisi Fisik
1. Sangat buruk 2.Buruk 3. Sedang 4. Baik
NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)

Kondisi mental
1. Stupor 2.Konfusi 3. Apatis 4. Sadar

Aktivitas 1. Ditempat tidur 2.Kursi roda 3. Jalan dengan 4. Jalan Sendiri

bantuan
Mobilitas 1. Tidak mampu 2.Sangat terbatas 3. Agak terbatas 4. Bebas
bergerak bergerak
Inkontinensia 1. Inkontinen 2.Selalu 3. Kadang-kadang 4. Inkontinen
urin dan alvi inkontinen urin inkontinen urin
Ket : ⃝ < 12 : resiko tinggi decubitus,⃝12-15 resiko sedang decubitus,
Skor: 16
⃝16-20 : resiko rendah

Mengendalikan rangsang 0. Perlu pencahar 1. Kadang perlu 2. Mandiri

pencahar
BAB

Mengendalikan rangsang 0. Pakai kateter/ 1. Kadang tak 2. Mandiri

BAK tak terkendali terkendali

Membersihkan diri 0. Butuh bantuan 1. Mandiri

Melepas dan memakai 0. Tergantung 1. Tergantung pada 2. Mandiri

celana, membersihkan, orang lain pada beberapa kegiatan
menyiram jamban setiap kegiatan
BARTEL INDEX (Function

al Status Assassment)

Makan 0. Tidak mampu 1. Perlu dibantu 2. Mandiri

memotong makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1. Dibantu lebih dari 2 2. Dibantu 1 atau 3.mandiri
berbaring keduduk orang 2 orang

Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1. Dengan kursi roda 2. dibantu 1 3.mandiri

orang
Memakai baju 0. tergantung 1. sebagian dibantu 2. mandiri

Naik turun tangga 0. tidak mampu 1. sebagian dibantu 2. mandiri

Mandi 0. tergantung 1. mandiri

Ket: ⃝ 20 = Mandiri ⃝ 12-19 = Ketergantungan ringan

⃝ 9-11 = Ketergantungan sedang⃝ 5-8 = Ketergantungan berat Total Skor: 20

⃝ 0-4 = ketergantungan total

Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25

FALL
RISK

terakhir
 Diagnosis medis skunder> 1 Tidak = 0 Ya = 15

Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 30

Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25

Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30

Status mental Orientasi sesuai = 0 Orientasi tidak sesuai = 15

Ket: ⃝ 0-24 : tidak beresiko, ⃝ 25-50 : resiko rendah, ⃝ > 50 : resiko tinggi Total Skor: 35

Skala nyeri : 2 ⃝ Skala angka ⃝ Face scale

Lokasi : pada bagian abdomen

Onset : nyeri sering timbul terutama pada saat terlambat makan

Paliatif : nyeri dirasakan memberat ketika bergerak/beraktivitas

Kualitas : nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk

NYERI

Medikasi :analgesik

Efek nyeri :

⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan

⃝aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat

Vitamin K 8 g/IV Untuk mencegah Meningkatkan biosintesis

pendarahan akibat beberapa faktor
MEDIKASI

defisiensi vit K pembekuan darah

berlangsung di hati
Cefataxime 1g/intravena/24ja Obat antibiotik Memperlemah dan
m untuk mengobati memecah dinding sel serta
infeksi membunuh bateri
 CBC Limits Units
RBC 3.55 4.50-6.50 10^6/mm3
HGB 12.2 13.0-17.0 g/dL
HCT 37.0 40.0-54.0 %
MCV 104 80-100 ǣm3
MCH 34.5 27.0-32.0 pg
MCHC 33.1 32.0-36.0 g/dL
RDWcv 12.4 11.0-16.0 %
RDWsd 46 39-52 Μm3
PLT 32 150-500 10^3/mm3
MPV 7.7 6.0-11.0 ǣm3
PCT 0.025 0.150-0.500 %
PDW 13.3 11.0-18.0 %

DIF % Limits #
WBC 3.2 4.0-10.0
NEU 70.0 2.00-7.50
LYM 18.8 1.00-4.00
MON 8.3 0.20-1.00
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

EOS 2.4 0.00-0.50

BAS 0.5 0.00-0.20
ALY 1.6 0.00-0.25
LIC 0.2 0.00-0.30

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

KIMIA DARAH

Fungsi Hati
Protein total 6.6 6.6-8.7
Albumin 2.9 3.5-5.0
Globulin 3.7 1.5-5
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 12.9 10-14
INR 1.21 -
APTT 30.0 22.0-30.0
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 125 140
Fungsi Ginjal
Ureum 24 10-50
Kreatinin 0.87 L(<1.3);P(<1.1)
Fungsi Hati
Bilirubin Total 1.91 <1.1
Bilirubin Direk 0.61 <0.30
SGOT 54 <38
SGPT 31 <41
Protein Total 6.6 6.6-8.7
Albumin 3.0 3.5-5.0
Globumin 3.6 1.5-5
Elektrolit
Natrium 129 136-145
Kalium 4.2 3.5-5.1
Klorida 98 97-111
KIMIA RUTIN
Analisa cairan
Makroskopik
Volume 23 <20
Warna Kuning Kemerahan Kuning
Kejerniahan - Jernih
pH 7.5 >7.31
Berat Jenis 1.010 <1.02
Berkuat Tidak ada Tidak ada
Mikroskopik
Hitung Jumlah Leukosit 200 <1000
Hitung Jenis Leukosit PMN : 10% MN : 90%
Ditemukan hifa dan spora jamur
Tes Kimia
Rivalta Positif Negatif
Glukosa 122 <100
Protein 940 <30
Albumin 470
LDH 56 <200
 USG Abdomen:
HASIL PEMERIKSAAN
Telah dilakukan pemeriksaan USG Abdomen dengan hasil sebagai berikut :
- Hepar: mengecil, echo parenkim kasar heterogen permukaan ireguler. Tip rounded,
E=14.36. Tidak tampak dilatasi vascular dan bife duct.
- GB : mukosa menebal tepi regular, tidak tampak echo batu maupun SOL
- Pankreas: ukuran dan echo parenkim dalam batas normal, tidak tampak dilatasi ductus
PEMERIKSAAN PENUNJANG

pancreaicus. Tidak tampak SOL.

- Lien: membesar, echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak SOLdengan batas
parenkim normal. Tidak tampak SOL
- Kedua Ginjal: Ukuran dan diferensiasi corticomedullar dalam batas normal, Tidak
tampak dilatasi PCS, tidak tampak echo batu maupun SOL
- VU: mukosa tidak menebal dan regular, tidak tampak echo batu maupun SOL
- Tampak echo coran bebas pada cairan cavum pentoneum. Tidak tampak echo cairan
bebas pada cavumpleura bisteral.

KESAN:
 Sirosis Hepatis
 Ascites
 Splenomegaly
GENOGRAM

Keterangan:

= Laki-Laki

= Perempuan

= Garis Keturunan

= Meninggal

= Klien
 B. ANALISA DATA DAN RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA
Inisial Pasien : Tn.YL
Tanggal Lahir : 03-03-1952
Ruangan : Lontara 1 Atas Depan (Interna)
No. RM : 803619
No. Data Fokus Masalah
1. DS : Ketidak seimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
- Berat badan menurun karena kuranga
nafsu makan
- Jika pasien makan dengan porsi banyak
akan teras sesak
DO :
 IMT : 15.4
2. DS : Ketidakefektifan pola napas
- pasien mengatakan sesak jika makan
banyak
DO :
 Terpasang O2
 MCH 34.5
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN NIC NOC
Inisial Pasien : Tn.S
Tanggal Lahir : 08-05-1964
Ruangan : Lontara 1 Atas Depan (Interna)
No. RM : 839545
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
. (Nanda) (NOC) (NIC)
1. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari NOC: - Berikan informasi tentang kebutuhan
kebutuhan tubuh berhubungan dengan nutrisi
Setelah dilakukan tindakan
ketidak mampuan mengabsorpsi nutrient
keperawatan selama 3x24 diharapkan: - Monitoring berat batan pasien dalam
ditandai dengan : batas normal
- Adanya peningkatan berat badan - Monitoring adanya penurunan berat
DS :
sesuai dengan tujuan badan
- Berat berat badan menurun karena - Berat badan ideal sesuai dengan - tentukan pencapaian berat badan
kuranga nafsu makan tinggi badan harian sesuai keinginan
- Jika pasien makan dengan porsi - Tidak adanya malnutrisi
- tentukan jumlah kalori dan jenis
banyak akan teras sesak - Tidak terjadi penurunan berat nutrisi yang dibutuhkan untuk
DO : badan yang berarti. memenuhi persyaratan gizi
- IMT : 15.4 - atur diet yang diperlukan (yaitu:
menyediakan makanan protein tinggi,
menyarankan menggunakan bumbu
dan rempah-rempah sebagai alternatif
untuk garam, menyediakan pengganti
gula, menambah atau mengurangi
kalori, menambah atau mengurangi
vitamin, mineral, atau suplemen)
- monitor asupan kalori setiap hari
2. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan Setelah dilakukan tindakan - Posisikan klien untuk memaksimalkan
dengan hiperventilasi keperawatan selama 3x24 jam ventilasi
DS : diharapkan : - Identifikasi pasien perlu pemasangan

- pasien mengatakan sesak jika makan - Mendemonstrasikan batuk O2

banyak efektif dan suara nafas yang - Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana
DO : bersih, tidak ada sianosis dan mestinya

 Terpasang O2 dyspneu (mengeluarkan - motivasi pasien untuk bernapas pelan,

 MCH 34.5 sputum, mampu bernafas dalam, berputar, dan batuk
dengan mudah) - instruksikan bagaimana agar bisa
- Menunjukaan jalan nafas yang melakukan batuk efektif
paten (klien tidak tercekik,
irama nafas, merasafrekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas
abnormal
- Tanda vital dalam keadaan
normal
 DAFTAR PUSTAKA
Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2016). Nursing
Interventions Classification (NOC). Indonesia: Elsevier.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2016). Nurisng Outcomes
Classification (NOC) Edisi Bahasa Indonesia. Indonesia: Elsevier.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2016). Diagnosis Keperawatan Defenisi dan Klasifikasi
2015-2017. Jakarta: EGC.