TARIF PELAYANAN / TINDAKAN KELAS III

RSUP. H. ADAM MALIK TAHUN ANGGARAN 2014

BESARAN TARIF TA. 2014
NO JENIS PELAYANAN JS JP JLH
( Rp ) ( Rp ) ( Rp )
1 2 3 4 5
II. TARIF INSTALASI GAWAT DARURAT
A. Karcis Harian 20,000 5,000 25,000
- Administrasi Sistem Informasi 1,500 - 1,500
tindakan standar di IGD.
B. RUANG TRIASE
1. Konsultasi Dokter Spesialis 1x 5,000 20,000 25,000
C. 1. EKG 30,000 20,000 50,000
2. Kumbah Lambung 120,000 80,000 200,000
3. Dilatasi Phimosis 75,000 50,000 125,000
4. Eksisi Clavus 75,000 50,000 125,000
5. Eksisi Condiloma A. 75,000 50,000 125,000
6. Eksisi Keloid 75,000 50,000 125,000
7. Eksisi Veruka Vulgaris 75,000 50,000 125,000
8. Ekstraksi Kuku 42,000 28,000 70,000
9. Ganti Balut (Khusus Gangren Diabetika & Luka ) 24,000 16,000 40,000
10. Insisi Furunkel / Abses 60,000 40,000 100,000
11. Irigasi Telinga 30,000 20,000 50,000
12. Nekrotomi 60,000 40,000 100,000
13. Pasang / Angkat Implant / IUD 42,000 28,000 70,000
14. Tindakan Hecting 42,000 28,000 70,000
15. Pasang Infus Umbilikalis (Pediatric) 108,000 72,000 180,000
16. Pasang Belog Tampon 42,000 28,000 70,000
17. Pasang Kateter (Kasus Non Operasi) 24,000 16,000 40,000
18. Ekstirpasi Corpus Alienum 30,000 20,000 50,000
19. Pengobatan Epistaksis 30,000 20,000 50,000
20. Pungsi Hematoma Telinga 30,000 20,000 50,000
21. Tindakan Businasi 42,000 28,000 70,000
22. Tindakan Cuci Sinus (Perawatan) 24,000 16,000 40,000
23. Tindakan Nebulizer 24,000 16,000 40,000
24. Tindakan pembuatan Visum et Repertum (Korban Hidup / berkaitan dengan 21,000 14,000 35,000
25. Asuransi
Pasang NGTdan Hukum) 24,000 16,000 40,000
26. Pasang ETT 60,000 40,000 100,000
27. Pasang Infus 15,000 10,000 25,000
28. Cuci Luka 24,000 16,000 40,000
29. Tindakan Suction 24,000 16,000 40,000
30. Ganti Balut 24,000 16,000 40,000
31. Pasang Spalk 24,000 16,000 40,000
32. Tindakan Extubasi 24,000 16,000 40,000
33. Penanganan Luka Bakar < 10% 30,000 20,000 50,000
33. Penanganan Luka Bakar 10% - 30% 60,000 40,000 100,000
34. Penanganan Luka Bakar > 30% 105,000 70,000 175,000
35. Resisutasi Jantung Paru 60,000 40,000 100,000
36. Sirkumsisi 60,000 40,000 100,000
37. Monitor EKG 60,000 40,000 100,000
38. Colar Neck 24,000 16,000 40,000
39. Aspirasi Pneumotoraks 60,000 40,000 100,000
40. Eksisi Khalazion 75,000 50,000 125,000
41. Eksisi Hordeolum / Granuloma 75,000 50,000 125,000
42. Insisi Abses Besar 75,000 50,000 125,000
43. Jahit Luka Palpebra 75,000 50,000 125,000
44. Pasang Gips 60,000 40,000 100,000
45. Pengangkatan Nevus 45,000 30,000 75,000
46. Tindakan Pungsi Lumbal 60,000 40,000 100,000
47. Ekstirpasi Fibroma 75,000 50,000 125,000
48. Injeksi Varises (termasuk obat) 195,000 130,000 325,000
49. Insisi Mucocele 75,000 50,000 125,000
50. Pemasangan WSD 180,000 120,000 300,000
51. Pungsi Pleura 180,000 120,000 300,000
52. Pungsi sum-sum tulang 180,000 120,000 300,000
53. Reposisi dengan Anestesi Lokal 180,000 120,000 300,000
54. Sistostomi dengan Anestesi Lokal 180,000 120,000 300,000
55. Tindakan Manual Plasenta 180,000 120,000 300,000
56. Vena Seksi 180,000 120,000 300,000
D. 1. Ruang Observasi (> 6 Jam tanpa Monitoring) 60,000 40,000 100,000

1
 BESARAN TARIF TA. 2014
NO JENIS PELAYANAN JS JP JLH
( Rp ) ( Rp ) ( Rp )
2. Ruang Resusitasi dengan Monitoring 90,000 60,000 150,000
3. Ruang Observasi Intensive / HCU 150,000 100,000 250,000
4. Ruang Recovery / Intermediate (Post Operatif > 4 jam) 150,000 100,000 250,000
5. One Day Care 90,000 60,000 150,000
E. DC Shock, Defibrilator, Ventilator, Temporary Pace Maker, Incubator, Nebulizer, dll
F. Tarifnya disesuaikan
1. Bronchial dengan
Provocation TestTarif ICCU. 102,000 68,000 170,000
2. Bronchoscopy 282,000 188,000 470,000
3. Bronchoscopy + Biopsi 300,000 200,000 500,000
4. Bronchospirometri 342,000 228,000 570,000
5. Laryngoscopy 90,000 60,000 150,000
6. Sinuscopy 45,000 30,000 75,000
7. USG Organ 72,000 48,000 120,000
G. TINDAKAN MEDIS OPERATIF
1. Bedah Digestive
a. Sedang I 1,875,000 1,250,000 3,125,000
b. Sedang II 2,625,000 1,750,000 4,375,000
c. Besar 3,375,000 2,250,000 5,625,000
d. Khusus I 5,400,000 3,600,000 9,000,000
e. Khusus II 7,800,000 5,200,000 13,000,000
f. Khusus III 13,500,000 9,000,000 22,500,000
2. Bedah Vaskuler
a. Sedang I 1,875,000 1,250,000 3,125,000
b. Sedang II 2,625,000 1,750,000 4,375,000
c. Besar 3,375,000 2,250,000 5,625,000
d. Khusus I 6,000,000 4,000,000 10,000,000
e. Khusus II 9,000,000 6,000,000 15,000,000
f. Khusus III 14,400,000 9,600,000 24,000,000
3. Bedah Orthopedi
a. Sedang II 2,625,000 1,750,000 4,375,000
b. Besar 3,375,000 2,250,000 5,625,000
c. Khusus I 5,400,000 3,600,000 9,000,000
d. Khusus II 9,000,000 6,000,000 15,000,000
e. Khusus III 13,200,000 8,800,000 22,000,000
4. Bedah Gimul
a. Sedang I 1,875,000 1,250,000 3,125,000
b. Sedang II 2,625,000 1,750,000 4,375,000
c. Besar 3,375,000 2,250,000 5,625,000
d. Khusus 5,400,000 3,600,000 9,000,000
5. Bedah Urologi
a. Sedang I 1,875,000 1,250,000 3,125,000
b. Sedang II 2,625,000 1,750,000 4,375,000
c. Besar 3,375,000 2,250,000 5,625,000
d. Khusus I 5,400,000 3,600,000 9,000,000
e. Khusus II 7,800,000 5,200,000 13,000,000
f. Khusus III 10,800,000 7,200,000 18,000,000
6. Bedah Onkologi
a. Sedang I 1,875,000 1,250,000 3,125,000
b. Sedang II 2,625,000 1,750,000 4,375,000
c. Besar 3,375,000 2,250,000 5,625,000
d. Khusus I 5,400,000 3,600,000 9,000,000
e. Khusus II 7,800,000 5,200,000 13,000,000
7. Bedah Plastik
a. Sedang I 1,875,000 1,250,000 3,125,000
b. Besar 3,375,000 2,250,000 5,625,000
c. Khusus 5,400,000 3,600,000 9,000,000
8. Bedah Syaraf
a. Besar 3,375,000 2,250,000 5,625,000
b. Khusus I 5,400,000 3,600,000 9,000,000
c. Khusus II 7,800,000 5,200,000 13,000,000
d. Khusus III 10,800,000 7,200,000 18,000,000
9. Bedah Thorax
a. Besar 3,375,000 2,250,000 5,625,000
b. Khusus I 5,400,000 3,600,000 9,000,000
c. Khusus II 7,800,000 5,200,000 13,000,000
10. Bedah Anak
a. Sedang I 1,875,000 1,250,000 3,125,000
b. Sedang II 2,625,000 1,750,000 4,375,000

2
 BESARAN TARIF TA. 2014
NO JENIS PELAYANAN JS JP JLH
( Rp ) ( Rp ) ( Rp )
c. Besar 3,375,000 2,250,000 5,625,000
d. Khusus 5,400,000 3,600,000 9,000,000
11. Bedah Mata
a. Sedang I 1,875,000 1,250,000 3,125,000
b. Besar 3,375,000 2,250,000 5,625,000
c. Khusus I 5,400,000 3,600,000 9,000,000
d. Khusus II 7,800,000 5,200,000 13,000,000
12. Bedah THT
a. Sedang I 1,875,000 1,250,000 3,125,000
b. Besar 3,375,000 2,250,000 5,625,000
c. Khusus I 5,400,000 3,600,000 9,000,000
d. Khusus II 7,800,000 5,200,000 13,000,000
13. Bedah Obgyn
a. Sedang I 1,875,000 1,250,000 3,125,000
b. Sedang II 2,625,000 1,750,000 4,375,000
c. Besar 3,375,000 2,250,000 5,625,000
d. Khusus I 5,400,000 3,600,000 9,000,000
14. Bedah Kulit dan Kelamin
a. Sedang I 1,875,000 1,250,000 3,125,000
b. Sedang II 2,625,000 1,750,000 4,375,000
c. Besar 3,375,000 2,250,000 5,625,000
d. Khusus I 5,400,000 3,600,000 9,000,000
Keterangan :
1. Jasa Sarana (JS) sudah termasuk Bahan Habis Pakai tidak termasuk Alat kesehatan.
2. Pelayanan Operasi Komulatif (Multiple / Beberapa operasi dalam satu waktu) -
yang dilakukan oleh satu dokter atau operator :
a. 2 (dua) macam operasi :
* tarif operasi utama sesuai tarifnya
* tarif operasi kedua sama dengan 60 % dari tarifnya
b. 3 (tiga) macam operasi :
* tarif operasi utama sesuai tarifnya
* tarif operasi selebihnya sama dengan 50 % dari tarifnya
3. Pasien baru yang berobat masuk melalui IGD, tarif Bedah
disesuaikan dengan Tarif IBP Kelas II.
4. Pasien Rawat Inap yang dilakukan tindakan Operasi
di IGD diluar jam kerja maka tarif tindakan operasi untuk pasien Kelas III
dikenakan tarif Kelas II dan untuk pasien Kelas II, I, VIP
diberlakukan sesuai dengan kelas perawatannya.
5. Apabila ada dilakukan tindakan selain tindakan tersebut
diatas, maka dihitung Tarif Tindakan Kelas II (Poli Rawat
Jalan dan Instalasi Penunjang Medik)
6. Tarif tindakan medik operatif dan operatif diatas berlaku untuk bedah elektif.
7. Tarif tindakan medik operatif dan operatif diatas untuk bedah sesuai perjanjian
dengan dokter diberlakukan tarif Kelas II.

H. 1. Persalinan Tanpa Penyulit 210,000 140,000 350,000

2. Persalinan Dengan Penyulit per Vaginam 450,000 300,000 750,000
3. Inspeculo 24,000 16,000 40,000
4. Kuretase tanpa Narkose 180,000 120,000 300,000
I. PELAYANAN GAS MEDIS
1. Oksigen / liter 25 5 30
2. Oksigen Bayi (Perinato) / liter 30 5 35
3. Oksigen Perinato dengan head box / liter 50 15 65
4. Oksigen dengan Ventilator / liter 70 20 90
5. N2O / liter 300 100 400
6. Udara Tekan (UT) / liter 70 10 80
7. CO2 / liter / menit 9,000 3,000 12,000
8. CO2 / Tabung ukuran 2 kg 50,000 10,000 60,000
9. CO2 / Tabung ukuran 5 kg 65,000 20,000 85,000
10. CO2 / Tabung ukuran 25 kg 270,000 80,000 350,000
11. O2 / Tabung 6m3 125,000 - 125,000
12. O2 / Tabung 2m3 50,000 - 50,000
13. O2 / Tabung 1m3 40,000 - 40,000
14. Respiflo / flash 66,000 9,000 75,000