1.

Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsistenke
dalammaupunkeluartentangsystemmanajemenmutu.Manualmutudisusun, ditetapkan,
dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut dengan sistematika
sebagaiberikut:
1. KataPengantar

2. Pendahuluan
a. Latarbelakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (ProsesBisnis)
b. RuangLingkup
c. Tujuan
d. Landasan hukum danacuan
e. Istilah dandefinisi
3. SistemManajemenMutudanSistemPenyelenggaraanPelayanan
a. Persyaratanumum
b. Pengendaliandokumen
c. Pengendalianrekaman
4. Tanggung JawabManajemen
a. Komitmenmanajemen
b. Fokus padasasaran/pasien
c. Kebijakanmutu
d. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
e. Tanggung jawab, wewenang dankomunikasi
f. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab ManajemenMutu
g. Komunikasiinternal
5. TinjauanManajemen
a. Umum
b. Masukan TinjauanManajemen
c. Luarantinjauan
6. Manajemen SumberDaya
a. Penyediaan sumberdaya
b. Manajemen sumber dayamanusia
c. Infrastruktur
d. Lingkungankerja
7. Penyelenggaraan Pelayanan
a. Upaya Kesehatan MasyarakatPuskesmas:
1) Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
2) Proses yang berhubungan dengansasaran:
a. Penetapan persyaratansasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratansasaran
c. Komunikasi dengansasaran
3) Pembelian (jikaada)
4) PenyelenggaraanUKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraanupaya
b. Validasi proses penyelenggaraanupaya
c. Identifikasi dan mamputelusur
d. Hak dan kewajibansasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jikaada)
f. Manajemen risiko dankeselamatan
 5) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerjaUKM:
a. Umum
b. Pemantauan danpengukuran:
1) Kepuasanpelanggan
2) Auditinternal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasillayanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
d. Analisisdata
e. Peningkatanberkelanjutan
f. Tindakankorektif
g. Tindakanpreventif
b. Pelayanan klinis (Upaya KesehatanPerseorangan):
1) Perencanaan PelayananKlinis
2) Proses yang berhubungan denganpelanggan
3) Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayananklinis:
a. Prosespembelian
b. Verifikasi barang yangdibeli
c. Kontrak dengan pihakketiga
4) Penyelenggaraan pelayananklinis:
a. Pengendalian proses pelayananklinis
b. Validasi prosespelayanan
c. Identifikasi danketelusuran
d. Hak dan kewajibanpasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekammedis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatanpasien
Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan KeselamatanPasien:
a. Penilaian indikator kinerjaklinis
b. Pengukuranpencapaiansasarankeselamatanpasien
c. Pelaporan insiden keselamatanpasien
d. Analisis dan tindaklanjut
e. Penerapan manajemenrisiko
6) Pengukuran, analisis, danpenyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan danpengukuran:
a) Kepuasanpelanggan
b) Auditinternal
c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
d) Pemantauandanpengukuranhasillayanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
4) Analisisdata
5) Peningkatanberkelanjutan
6) Tindakankorektif
7) Tindakanpreventif
8. Penutup
Lampiran (jika ada)
Contoh :

Hal i Cover
Hal ii

KataPengantar

……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….
Hal iii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Kebijakan Mutu
Proses Pelayanan
RUANG LINGKUP
TUJUAN
LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

1.1.1 Latar Belakang
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

1.1.2 Kebijakan Mutu

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

1.1.3 Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

1.2 Ruang Lingkup

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
1.3 Tujuan
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

1.4 Landasan Hukum Dan Acuan

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

1.5 Istilah Dan Definisi

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
 BAB II

SistemManajemenMutudanSistemPenyelenggaraanPelayanan

2.1 Persyaratan Umum

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

2.2 Pengendalian Dokumen

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

2.3 Pengendalian Rekaman

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................
 BAB III

Tanggung Jawab Manajemen

3.1 Komitmen Managemen

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

3.3 Fokus Pada Sasaran/Pasien

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

3.3 Kebijakan Mutu

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

3.4 Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja/Mutu
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

3.4 Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

3.5 Wakil Managemen Mutu/Penanggung jawab Managemen Mutu

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

3.6 Komunikasi Internal

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
 BAB IV
TinjauanManajemen

4.1 Umum
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

4.2 Masukan TinjauanManajemen

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

4.3 Luarantinjauan
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................
 BAB V

Manajemen SumberDaya

5.1 Penyediaan sumberdaya

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

5.2 Manajemen sumber dayamanusia

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

5.3 Infrastruktur
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

5.4 Lingkungankerja

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................
 BAB VI

Penyelenggaraan Pelayanan

6.1 Upaya Kesehatan MasyarakatPuskesmas:

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

6.1.1 Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

6.1.2 Proses yang berhubungan dengansasaran:

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

a. Penetapan persyaratansasaran
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

b. Tinjauan terhadap persyaratansasaran

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

c. Komunikasi dengansasaran
.............................................................................................................................

6.1.3 Pembelian (jikaada)

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................
6.1.4 PenyelenggaraanUKM:
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

a. Pengendalian proses penyelenggaraanupaya

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

b. Validasi proses penyelenggaraanupaya

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

c. Identifikasi dan mamputelusur

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

d. Hak dan kewajibansasaran

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jikaada)

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

f. Manajemen risiko dankeselamatan

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................
6.1.5 Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

a. Umum
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

b. Pemantauan danpengukuran:
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

1) Kepuasanpelanggan
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

2) Auditinternal
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

3) Pemantauan dan pengukuran proses

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

4) Pemantauan dan pengukuran hasillayanan

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

d. Analisisdata
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

e. Peningkatanberkelanjutan
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

f. Tindakankorektif
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

g. Tindakanpreventif
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................
6.2 Pelayanan klinis UKP (Upaya KesehatanPerseorangan):
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

6.2.1 Perencanaan PelayananKlinis

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

6.2.2 Proses yang berhubungan denganpelanggan

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

6.2.3 Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayananklinis:

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

a. Prosesmpembelian
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

b. Verifikasi barang yangdibeli

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

c. Kontrak dengan pihakketiga

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................
6.2.4 Penyelenggaraan pelayananklinis:
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

a. Pengendalian proses pelayananklinis

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

b. Validasi prosespelayanan
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

c. Identifikasi danketelusuran
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

d. Hak dan kewajibanpasien

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekammedis,dsb)

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

f. Manajemen risiko dan keselamatanpasien

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................
6.2.5 Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan KeselamatanPasien:
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

a. Penilaian indikator kinerjaklinis

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

b. Pengukuranpencapaiansasarankeselamatanpasien
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

c. Pelaporan insiden keselamatanpasien

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

d. nalisis dan tindaklanjut

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

e. Penerapan manajemenrisiko
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................
6.2.6 Pengukuran, analisis, danpenyempurnaan:
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

6.2.6.1 Umum
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

6.2.6.2 Pemantauan danpengukuran:

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

a. Kepuasanpelanggan
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

b. Auditinternal
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

c. Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

d. Pemantauandanpengukuranhasillayanan
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................
6.2.7 Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

6.2.8 Analisisdata
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

6.2.9 Peningkatanberkelanjutan
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

6.2.10 Tindakankorektif
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

6.2.11 Tindakanpreventif
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................
 BAB VII

Penutup

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

Lampiran (jika ada)

2. Rencana Lima TahunanPuskesmas

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas

perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalammemberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas
KesehatanKabupaten/Kota.
Rencanalimatahunantersebutharussesuaidenganvisi,misi,tugaspokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakatakan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
secaraoptimal.
Dalammenyusunrencanakerjalimatahunan,KepalaPuskesmasbersama seluruh
jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang
meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong
maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan
yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.

1. Sistematika Rencana Kerja LimaTahunan Puskesmas

dapatdisusundengan sistematika sebagaiberikut:
Kata Pengantar
BabI. Pendahuluan
a. Keadaan UmumPuskesmas
b. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
BabII. Kendala dan Masalah
a. Identifikasi keadaan danmasalah
1) Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
KementerianKesehatan,DinasKesehatanProvinsi/Kabupaten, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai olehPuskesmas.
2) Tim mengumpulkandata:
a) Dataumum
b) Datawilayah
c) Data penduduksasaran
d) Datacakupan
e) Data sumberdaya
3) Tim melakukan analisisdata
4) Alternatif pemecahanmasalah
b. PenyusunanRencana
1) Penetapan tujuan dansasaran
2) Penyusunanrencana
a) Penetapan strategipelaksanaan
b) Penetapankegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungansumberdayayangdiperlukan
c. PenyusunanRencanaPelaksanaan(PlanofAc:lion)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumberdaya
3) Pelaksanaankegiatan
4) Penggerakpelaksanaan
d. Penyusunan PelengkapDokumen
BabIII. Indikator dan standar kinerja untuk tiapjenispelayanan dan
upayaPuskesmas
BabIV. AnalisisKinerja
a. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upayaPuskesmas
b. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung
danpenghambatpencapaiankinerja
3. Rencana Pencapaian Kinerja LimaTahun

a. ProgramKerjadankegiatan:berisiprogram-programkerjayangakan
dilakukan yang meliputi antaraIain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM,
seminar, workshop,dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-
alat kesehatan,dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen, danseterusnya.
b. Rencanaanggaran:yangmerupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan- kegiatan yang direncanakan secara garis besar.
BabVI. Pemantauandan
PenilaianBab VII.Penutup

Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas.

Matriks berupa kolom-kolom tabel yang berisi :

a. Nomor
Adalah nomorurut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas
Adalah Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan), dan Upaya
Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya
Upaya KIA, UpayaKB, Upaya PKM, danseterusnya.
c. Indikator
Diisidenganindikator-indikatoryangmenjaditolokukurkinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar
Diisi dengan standar kinerja untuk tiapindikator.
e. Pencapaian
Diisi dengan pencapaian kinerja tahunterakhir.
f. Target pencapaian
Diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahaptahunan.
g. Program Kerja
Diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja
pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana,dsb.
h. Kegiatan
Adalah rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan,misalnyauntukprogrampengembanganSDM,kegiatan
PelatihanPerawat,PelatihanTenagaPKM,dansebagainya.
i. Volume
Diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiaptahapan
tahunan.
j. Harga Satuan harga satuan untuk tiapkegiatan.

k. Perkiraan Biaya
Diisi dengan perkalian antara volume dengan hargasatuan.
Contoh format
4. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)Tahunan

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya
guna.

Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan

rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagianmasalah kesehatan masyarakat
diwilayahkerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas
yangdilakukandiPuskesmasbaikdalammenjalankanfungsipenyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat
pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan
Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baikpemerintah
pusatmaupundaerahsertasumberdanaIain.
1. Mekanisme Perencanaan TingkatPuskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan
mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas.Puskesmas
perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun
asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
RencanaUsulanKegiatanharusdilengkapiusulanpembiayaanuntuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas.RUK
yangdisusunmerupakanRUKtahunmendatang(H+1).PenyusunanRUK
tersebutdilakukanpadabulanJanuaritahunberjalan(H)berdasarkanhasil
kajianpencapaiankegiatantahunsebelumnya(H-1)dandiharapkanproses
penyusunanRUKtelahselesaidilaksanakandiPuskesmaspadaakhirbulan Januari
tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di DinasKesehatanKabupaten
selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten akan diajukan
ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten.Berdasarkan alokasi biaya
yangtelahdisetujuitersebut,secararinci RUKdijabarkankedalamrencana
pelaksanaan kegiatan (RPK).Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari
tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini yangpertama.
2. TahapPenyusunanRencanaUsulanKegiatan(RUK)
a. Tahappersiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala Puskesmas
membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisissituasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap
data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas.Data-datatersebutmencakupdataumum,dandatakhusus(hasil
penilaian kinerjaPuskesmas).
Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan
 yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan
program/upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru
yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan
kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK :
a. Analisis Masalah dan KebutuhanMasyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat
(c:ommunifyhealthanalysis),
2) Menetapkan urutan prioritasmasalah,
3) Merumuskanmasalah,
4) Mencariakarpenyebab,dapatmempergunakandiagramsebab
akibat,pohonmasalah,curahpendapat,danaIainyangdapat digunakan.
b. PenyusunanRUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial
dan pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akandatang,
2) Kebutuhan sumberdaya,
3) Rekapitulasi rencana usulankegiatan.
3. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan(RPK)
RencanaPelaksanaanKegiatanbaikUpayaKesehatanMasyarakat(UKM)
danUpayaKesehatanPerseorangan(UKP)tingkatpertama,UKMesensial dan
pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, denganlangkah-
langkah:
a. Mempelajari alokasikegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui denganRUK,
c. Menyusun rancangan awal secararinci,
d. Mengadakan lokakaryamini,
e. Membuat Rencana PelaksanaanKegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen
PuskesmasyangdikeluarkanKementerianKesehatanDirektoratJenderalBina Upaya
Kesehatan tahun 2012. Adapun format-format untuk dilihat didalam lampiran buku
panduan penyusunan dokumenini.
Sistematika penulisan PTP

Hal i Cover
Hal ii
Kata Pengantar

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Hal iii
Daftar Lampiran

Form 1:.............................................................................................................................
Form 2 :............................................................................................................................ .
Form 3: .............................................................................................................................
Hal iv
Daftar Isi
Kata Pengantar .....................................................................................................
Daftar Isi ...............................................................................................................
BAB I : Pendahuluan ......................................................................................
a. Latar Belakang .....................................................................................
b. Tujuan Dan Manfaat ............................................................................
c. Pengertisn .............................................................................................
d. Ruang Lingkup .....................................................................................

BAB II : Mekanisme Perencanaan Tingakt Puskesmas ....................................

BAB III : Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas .........................
a. Tahap Persiapan ...................................................................................
b. Analisa Data .........................................................................................
c. Tahap Penyusunan Rencana ( RUK ) ...................................................
d. Tahap Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan ( RPK ) ................

BAB IV : Dukungan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dalam proses Perencanaan Tingkat

Puskesmas ..........................................................................................
BAB V : Penutup ................................................................................................
 BAB I

Pendahuluan

1.1 Latar Belakang

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

1.2 Tujuan dan Manfaat

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

a. Tujuan Umum
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
......................................................................................................................... ....

b. Tujuan Khusus
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

c. Manfaat
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

1.3 Pengertian
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
......................................................................................................................... ....
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

1.4 Ruang Lingkup

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
 BAB II

Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
 BAB III

Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas

A. Tahap Persiapan
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

B. Analisa Situasi
......................................................................................................................... ....
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

1. Data Umum
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
a. Peta wilayah serta fasilitas pelayanan
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
b. Data Sumber Daya
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
c. Data Peran serta Masyarakat
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
d. Data Penduduk dan Sasaran Program
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
e. Data Sekolah
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
f. Data Kesehatan Lingkungan Wilayah Kerja Puskesmas
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

2. Data Khusus
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

a. Status kesehatan
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

b. Kejadian Luar Biasa ( KLB )

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

c. Cakupan Program Pelayanan Kesehatan

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

d. Hasil Survey (bila ada)

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
 C. Tahap Penyusunan Rencana Kegiatan ( RUK )
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

1. Analisa Masalah
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

a. Identifikasi masalah
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

Contoh Table :
No. Program Target Pencapaian Masalah

dst

b. Penetapan urutan prioritas masalah

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

Contoh Table :

Kriteria/masalah Masalah 1 Masalah 2 Masalah 3 Masalah 4

Tingkat Urgensi ( U )
Tingkat Keseriusan ( S )
Tingkat Perkembangan ( G )
UXSXG

c. Merumuskan masalah (W4H1 )

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

d. Mencari akar penyebab masalah

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
1. Fishbone
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

2. Problem trees
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

e. Menetapakan cara-cara pemecahan masalah

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Contoh Pemecahan masalah :
No. Priorutas Penyebab Alternatif Pemecahan Pemecahan Keterangan
Masalah Masalah Masalah Masalah Terpilih
2. Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan ( RUK )pmk 44/2016 atau buku manajemen puskesmas
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

D. Tahap Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan ( RPK )

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
 BAB IV

Dukungan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

dalam proses Perencanaan TingkatPuskesmas

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
............................................................................................................................
 BAB V

Penutup

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
5.Pedoman/Panduan
Pedoman/panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.Panduan adalah petunjuk dalam melakukan
kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan
hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik
dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
Puskesmas menyusun/membuat sistematika buku pedoman/panduan sesuai
kebutuhan.
Beberapahalyangperludiperhatikanuntukdokumenpedomanataupanduan yaitu:
2. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
3. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
KepalaPuskesmas.
4. Setiappedoman/panduansebaiknyadilakukanevaluasiminimalsetiap2-3
tahunsekali.
5. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduanuntuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/panduan
wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh
KementerianKesehatan.
6. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagaiberikut:
6.Penyusunan Kerangka AcuanProgram/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
olehPuskesmas.Program/kegiatanyangdibuatkerangkaacuanadalahsesuai dengan
Standar Akreditasi, antara Iain: Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan
Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program
Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat dansebagainya.
Dalammenyusunkerangkaacuanharusjelastujuandankegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan
khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akandilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan
agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas
KesehatanKabupaten/Kotamasing-masingataucontohSistematikaKerangka Acuan
sebagaiberikut:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latarbelakang
Latarbelakangadalahmerupaknjustifikasiataualas anmengapaprogram
tersebutdisusun.Sebaiknyadilengkapidengandata-datasehinggaalasan diperlukan
program tersebut dapat lebihkuat.
c. Tujuan umum dan tujuankhusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rinciankegiatan
Kegiatanpokokdanrinciankegiatanadalahlangkah-langkahkegiatanyang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan.Oleh karena
ituantaratujuandankegiatanharusberkaitandansejalan.
e. Cara melaksanakankegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan.

Metodetersebutbiasanya antara laindenganmembentuktim,melakukanrapat,

melakukan audit, danIain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasaran Program/kegiatan
menunjukkanhasilantarayangdiperlukanuntukmerealisirtujuantertentu.
Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan h at sebagai berikut: Sasaran
yang baik harus memenuhi “SMART"yaitu:
1) Specific.sasaranharusmenggambarkanhasilspesifikyangdiinginkan,
bukancarapencapaiannya.Sasaranharusmemberikanarahdantolok ukur yang
jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan
kegiatan yangspesifik.
2) Measurable. sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkankedalamprosesperencanaan.Olehkarenanyametodologi
untukmengukurpencapaiansasaran(keberhasilanupaya/kegiatan)harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
3) Apressive bul Attainable: apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
 mengandung target yang tidaklayak.
4) Result oriented. sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkanhasil yang
ingin dicapai. Misalnya: mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan
rawat inap sebesar50%.
Timebound.Sasaransebaiknyadapatdicapaidalamwaktuyangrelatif pendek,
mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari
1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara.
Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses
anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran
diPuskesmas.

Jadwal pelaksanaankegiatan

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian

kegiatanyangakandilaksanakan,yangdigambarkandalambentukbagan Gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan danpelaporan
i. Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaankegiatanterhadapjadwalyangdirencanakan.Jadwaltersebut
akandievaluasisetiapberapabulansekali(kurunwaktutertentu),sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat
segera diperbaiki sehingga tidak
menggangguProgram/kegiatansecarakeseluruhan.Karenaituyangditulis dalam kerangka
acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasipelaksanaankegiatandilakukandansiapayangmelakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporanevaluasipelaksanaankegiatantersebutdankapanlaporantersebut
harusdibuat.Jadiyangharusditulisdidalamkerangkaacuanadalahcara bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepadasiapa.
i. Pencatatan,PelaporandanEvaluasiKegiatan
Pencatatanadalahcatatankegiatandanyangditulisdalamkerangkaacuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasikegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan
secaramenyeluruh.Jadiyangditulisdidalamkerangkaacuan,bagaimanamelakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harusdilakukan.
Jikadiperlukan,dapatditambahkanbutir-butir lainsesuaikebutuhan,tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN
.......................................................

I. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
- Menggambarkan tentang Judul (lihat buku pedoman/dokumen eksternal sesuai
dengan judul)
- Data yang menyebabkan adanya kegiatan judul
- Perlunya kegiatan judul untuk dilakukan

2. Tujuan
a. Tujuan Umum
Apa yang diharapkan dari judul kegiatan
b. Tujuan Khusus
Rincian dari tujuan umum

II. RENCANA KEGIATAN

1. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Sebutkan garis besar kegiatan yang akan dilaksanakan dan rincian kegiatannya (jika ada)
2. Cara Pelaksanaan
Sebutkan cara-cara melaksanakan kegiatan (misal : pertemuan, kunjungan rumah, cermah,
diskusi, dll)
3. Pengorganisasian/Pelaksana Kegiatan
a. Pengorganisasian
Sebutkan SIAPA yang bertanggungjawab dalam melaksanakan kegiatan judul
b. Peran Pihak-Pihak Terkait
1) Lintas Program
No PihakTerkaitLintas Program Peran Ket

2) LintasSektor
No PihakTerkaitLintas Program Peran Ket
 4. Sasaran
Sebutkan sasaran dalam kegiatan judul.
5. Jadual Pelaksanaan
Terdiri dari :
- Waktu Pelaksanaan
- Tempat pelaksanaan
Lampirkan matriks kegiatan jika perlu
6. Pembiayaan
Sebutkan sumber dana dan rincian biaya (jika ada)
Jika tidak ada sumber dana, tulis swadaya
7. Output (hasil yang diharapkan)

III. PENUTUP
1. Pencatatan, Evaluasi Pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Format apa saja yang digunakan untuk pencatatan
Sebutkan SIAPA yang melaksanakan evaluasi
Sebutkan APA saja yang akan dievaluasi berikut cara menganalisisnya
Sebutkan KAPAN evaluasi dilaksanakan
Sebutkan hal apa saja yang perlu dilaporkan
Sebutkan kepada siapa dan kapan laporan akan disampaikan
2. Rencana Tindak Lanjut
RTL akan disusun setelah dianalisis dan dibahas dalam pertemuan minilokakarya bulanan.

Bondowoso, .................................
Mengetahui, Penyusun
Kepala Puskesmas

(...............................................) (...............................................)
KERANGKA ACUAN KERJA
KEGIATAN PROGRAM
......................................

PUSKESMAS KOTAKULON
TAHUN 2017
 KERANGKA ACUAN KERJA

KEGIATAN PROGRAM ........................

I. PENDAHULUAN
Latar belakang
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

II. TUJUAN
1. Tujuan Umum
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

2. Tujuan Khusus
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

III. PESERTA/SASARAN
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

IV. NARASUMBER
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

IV. METODE
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
VI. MEDIA

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

VII. TEMPAT DAN WAKTU PELAKSANAAN

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

VIII. PENYELENGGARA
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

IX. PEMBIAYAAN
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

X. LUARAN
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

Mengetahui Bondowoso, Januari 2017

.............................................. ..............................................................
7.Standar operasional prosedur(SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:

a. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksitertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi,bagaimanadankapanharusdilakukan,dimanadanolehsiapa dilakukan
(Permenpan No. 035 tahun2012).
b. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat
secararinci,spesifikdanbersifatinstruktif,yangdipergunakanolehpekerja sebagai
acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil
kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
c. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan
prosedur,namunadaperbedaan,instruksikerjaadalahsuatuprosesyang melibatkan
satu bagian/unit/profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat
lebih dari satu bagian/unit/profesi. Prinsip dalam
penyusunanprosedurdaninstruksikerjaadalahkerjakanyangditulis,tulis yang
dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusurhasilnya.
d. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun2009
tentangKesehatandanUUNomor44Tahun2009,tentangRumahSakit.
e. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakanyaitu:
1) Prosedur yang telah ditetapkan disingkatProtap,
2) Proseduruntukpanduankerja(prosedurkerja,disingkatPK),
3) Prosedur untuk melakukantindakan,
4) Prosedurpenatalaksanaan,
5) Petunjuk pelaksanaan disingkatJuklak,
6) Petunjukpelaksanaansecarateknis,disingkatJuknis,
7) Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Alporitma/
ClinicalPathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari
salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilahmaka dalam pedoman
penyusunan dokumen ini digunakan istiIah“Standar Operasional Prosedur“
(SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun2012.
ProseduryangdimaksuddalamIstilah“StandarOperasionalProsedur (SOP)“
bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih
tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun
perorangan sebagai profesi, sementara istilah
“StandarProsedurOperasional“(SPO)yangdipergunakandalamundang- undang
Praktik Kedokteran maupun dalam undang-undang Kesehatan lebih bersifat
perorangan sebagaiprofesi.

f. Tujuan PenyusunanSOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
ManfaatSOP
1) Memenuhi persyaratan standar pelayananPuskesmas
2) Mendokumentasi langkah-langkahkegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh:
 SOPPemberianinformasi,SOPPemasanganinfus,SOPPemindahan pasien dari
tempat tidur ke keretadorong.
h. FormatSOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan PeraturanDaerah
(Perda)masing-masing,makaFormatSOPdapatdisesuaikandengan
Perdatersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka
SOPdapatdibuatmengacuPermenpanNo.35/2012ataupadacontoh
formatSOPyangadadalambukuPedomanPenyusunanDokumenini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi
harus“seragam”
d. ContohyangdapatdigunakandiluarformatSOPPermenpanterlampir dalam
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmasini.
e. Formatmerupakanformatminimal,olehkarenaituformatinidapatdiberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat
langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahandanlain-
lain,namuntidakbolehmengurangiitem-itemyangada.
 (JUDUL SOP)

No.Dokumen : .............................................

No. Revisi : ....

SOP Tanggal Terbit : 1 Maret 2017

Halaman : ..............................

Puskesmas dr. Indah Yuli Hartatik

Kotakulon Bondowoso NIP. 19780708 200604 2 020

1. Pengertian (judul SOP) adalah ..........................................

2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah (JUDUL
SOP) Puskesmas Kotakulon Bondowoso
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Kotakulon nomor:
...................................................................................
tentang .................................... Puskesmas Kotakulon
Bondowoso
4. Referensi ................................................................. (buku acuan
yang dipakai)
5. Alat dan a. Alat: …................................
Bahan
b. Bahan: ................................
6. Prosedur a. ............................
b. ............................
c. ............................ dst
7. Diagram Alir
(Langkah-langkah)
Mulai

dst

Selesai
 8. Hal-hal yang -
perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait a. ......
b. .......
c. dst
10. Dokumen
Terkait

11. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Diberlakukan
 DAFTAR TILIK

(JUDUL SOP)

NO. PROSEDUR YA TIDAK TIDAK

BENAR

1 (sesuai langkah-langkah diatas)

5
 3. UKM (Usaha Kesehatan Masyarakat )

Sesuai dengan Permenkes No 75 Tahun 2014, puskesmas memiliki peran sebagai

gerbang pertama yang diharapkan bisa memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat

secara komprehensif, tidak hanya melakukan pelayanan kepada perseorangan tetapi juga kepada

masyarakat yang lebih luas. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) menjadi tugas utama

puskesmas yang berfokus kepada upaya pencegahan dan promosi kesehatan masyarakat. UKM

juga mendorong partisipasi masyarakat untuk terlibat dalam peningkatan kesehatan masyarakat.

Untuk memenuhi kebutuhan masyarakat, Puskesmas Mlati II memiliki UKM Esensial dan UKM

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial harus diselenggarakan oleh setiap Puskesmas

untuk mendukung pencapaian standar pelayanan minimal kabupaten/kota bidang kesehatan.

UKM Esensial terdiri dari:

1. Pelayanan Promosi Kesehatan;

2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan;

3. Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana;

4. Pelayanan Gizi; dan

5. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.

Macam-macam Program / Kegiatan UKM

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Essensial

B. Upaya Promosi Kesehatan

I.PHBS

Cara Pengisian :

Pengkajian / pelaksanaan survey PHBS terhadap seluruh wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu

tertentu.

II.Tatanan Sehat

Pengupayaan pemenuhan induikator-indikator tentang tatanan sehat di wilayah kerja

Puskesmas pada kurun waktu tertentu

III.Penyuluhan

Pemberian penyuluhan dan atau bentuk intervensi lain (dengan metode apapun) oleh petugas

Puskemas di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu.

IV.Pengembangan UKBM

Pengembangan serta pembinaann Posyandu berdasarkan penilaian format Tingkat

Perkembangan Posyandu dan strata minimal satu tahun sekali di wilayah kerja Puskesmas pada kurun

waktu tertentu

V.Penyuluhan NAPZA

Penyuluhan NAPZA di tingkat sebelum seseorang menggunakan NAPZA pada kelompok potensial

(generasi muda, tokoh masyarakat, kader dll) yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di wilayah kerja

Puskesmas pada kurun waktu tertentu

VI.Program Pengembangan

VII.Pengembangan desa Siaga Aktif

Pembinaan Desa Siaga Aktif yang dilakukan minimal 4 kali dalam 1 bulan dan

dalam jangka waktu tertentu.

C. Upaya Kesehatan Lingkungan

I. Penyehatan Air

Memonitoring dan menginspeksi seluruh elemen sanitasi sehingga aman untuk dipakai

kebutuhan sehari-hari di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu.

II. Penyehatan Makanan dan Minuman

Memonitoring dan menginspeksi kebersihan yang berpotensi menimbulkan

kontaminasi dan dampak negatif terhadap kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pada kurun

waktu tertentu.

III. Penyehatan Perumahan dan Sanitasi

Memonitoring dan menginspeksi seluruh saluran-saluran yang berresiko

menimbulkan penyakit di wilayah kerka Puskesmas pada kurun waktu tertentu.

IV. Pembinaan Tempat-tempat Umum

 Memonitoring dan menginspeksi selurul tempat-tempat umum agar cukup aman untuk

dipergunakan dan tidak memiliki resiko negatif terhadap pengguna, petugas dan lingkungan sekitar di

wilayah kerjaPuskesmas pada kurun waktutertentu.

D. Klinik Sanitasi

I. Sanitasi total berbasis masyarakat (STMB)

Konseling, konseling, dan tindak lanjut tentang sanitasi yang diberikan kepada pasien/penderita Penyakit yang

Berbasis Lingkungan (PBL)di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dengan melibatkan masyarakat.

E. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, dan Keluarga Berencana

I. Kesehatan Ibu

Pelayanan Ibu dari ANC sampai persalianan dengan mendapat pertolongan persalinan oleh tenaga

kesehatan yang mempunyai kompetensi kebidanan pada kurun waktu tertentu serta persiapan dan atau

pemasangan KB) pada kurun waktutertentu.

II. Kesehatan Bayi

Neonatal dan bayi yang mendapatkan penanganan sesuai standar standar oleh tenaga kesehatan

kompeten pada tingkat pelayanan dasar pada kurun waktu tertentu serta penanganan komplikasi neonatal.

III. Kesehatan Balita dan Anak Prasekolah

Anak balita dan anak prasekolah yang mendapatkan penanganan dan pemantauan

perkembangan sesuai standar standar oleh tenaga kesehatan kompeten pada tingkat pelayanan dasar

pada kurun waktu tertentu

IV. Kesehatan Anak usia Sekolah dan remaja

Anak usia sekolah dan remaja mendapatkan pemeriksaan dalam rangka penjaringan kesehatan (sesuai pedoman)di

wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentuserta pelayanan kesehatan remaja berupa skrining,pelayanan

medis dan konseling di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktutertentu.

V. Pelayanan Keluarga Berencana

Pelayanan KB sesuai standardiwilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu.

F. Upaya Pelayanan Gizi

I. Pelayanan Gizi Masyarakat

Pemberian pelayanan kepada bayi, balita, ibu hamil dan KEK diwilayah kerja Puskesmas pada

kurun waktu tertentu.

II. Penanggulangan gangguan Gizi

Penanggulangan Remaja putri dengan Hb rendah, balita kurus, bumil KEK yg ditemukan

diwilayah Puskesmas dalam kurun waktu tertentu.

III. Pemantauan status gizi

Pemantauan terhadap balita dengan berat dibawah normal (BGM) yang terdapat di

wilayah Puskesmas dalam kurun waktu tertentu.

G. Upaya Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit

I. Diare

Penderita diare yang terjaring di wilayah Puskesmas dalam jangka waktu tertentu.

II. ISPA

Kasus Pneumoni balita yang ditemukan dan ditangani di wilayah kerja Puskesmas dalam

kurun waktu tertentu.

III. Kusta

Kasus Kusta yang ditemukan dan ditangani di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun

waktu tertentu.

IV. Tubercolosis Paru (TBC)

Penemuaan kasus TBC yang diperiksa, ditangani dan diobati di wilayah Puskesmas dalam

rukun waktun tertentu.

V. Pencegahan dan penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

Penyuluhan dan penjelasan yang diberikan pihak Puskesmas terhadap siswa SMP dan

SMA tentang penyakit HIV / AIDS.

VI. Demam Bredarah Dengue (DBD)

Moni
 VII. Malaria

VIII. Pencegahan dan penanggulangan Rabies

H. Pelayanan IMUNISASI

I. Pengamatan Penyakit (Survailance Epidemologi)

J. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular (PTM)

K. Pelayanan Perawatan Kesehatan Masyarakat

L. Pelayanan Kesehatan Jiwa

M. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

I. IUKGS

II. UKGM

N. Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer

O. Pelayanan Kesehatann Olah Raga

P. Pelayanan Kesehatan INDERA

I. Mata

II. Telinga

Q. Pelayanan Kesehatan Lansia

R. Pelayanan Kesehatan KerjA

S. Kesehatan Matra

MACAM-MACAM UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

A. Pelayanan Rawat jalan (BP)

B. Pelayanan gawat darurat

C. Pelayanan Kefarmasian

D. Pelayanan satu hari (one day care)

E. Pelayanan Rawat Inap

F. Pelayanan KIA

G. Pelayanan Gigi
 A. IMS
LAPORAN BULANAN PENDERITA IMS YANG DIOBATI BERDASARKAN DIAGNOSIS
PROGRAM PENGOBATAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL
KABUPATEN : .............. TAHUN : .....................
PUSKESMAS : ................. BULAN : ............

Laki-Laki Perempuan Kelompok Perilaku Berisiko Tinggi

No Sindrom/Jenis IMS Total Lain2 Total Keterangan
< 15 th 15 - 24 25 - 49 > 50 Jumlah < 15 th 15 - 24 25 - 49 > 50 Jumlah WPS Waria LSL IDU Klien Jumlah

A. Dengan Pendekatan Sindrom (baru)

1 Duh Tubuh Vagina 0 0

2 Duh Tubuh Uretra 0 0

3 Ulkus Genital 0 0

4 Bubo Inguinal 0 0

5 Penyakit Radang Panggul 0 0

6 Pembengkakan Skrotum 0 0

7 Tumbuhan Genital/Vegetasi 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Dengan Pendekatan Laboratorium Sederhana (baru)

1 Sifilis 0 0

2 GO/Suspek GO/Servicitis 0 0

3 Urethritis Non-GO 0 0

4 Trikomoniasis 0 0
IMS dengan Ulkus Non-Sifilis
5 0 0
(Ulkus Mole, Herpes Genital)
Lain-lain (Kandidiasis, Bubo
6 0 0
kondilomata, LGV)
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total kasus jumlahnya harus sama dengan total kasus yang diobati pada form 10.1 butir 2
WPS : Wanita Penjaja Seks Mengetahui, Bondowoso, ................................
LSL : Lelaki Suka Lelaki Kepala Puskesmas : Pelaksana Porgram IMS
IDU : Injecting Drug Users (Pengguna Napza Suntik --> Penasun)
Klien : adalah pelanggan penjaja seks (baik wanita maupun pria) misalnya sopir truk, pelaut, buruh, tukang ojek dll
Lain2: adalah kelompok lainnya yang tidak termasuk pada kelompok diatas

....................................... .......................................
....................................... .......................................

B. SURVEILANCE

Form C1
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : Juni /2015
Puskesmas : ..................... Kabupaten : ............................
Kecamatan : ...................... Propinsi : ......................
Umur / Sex Vaksin Tgl Timbul Tgl Diambil Hasil Klasifikasi Final *
Diberi Keadaan
No. Epid Alamat Lengkap Tidak Campak Bukan
Nama Anak Nama Org Tua Brp Vit A Akhir Rubella
Kasus/KLB (Desa/RT/RW) L P / Tdk DemamRash Darah Urin Darah Urin Camp /
Kali Y / T (H/M) Lab (+) Epid Klinis Lab (+)
Tahu Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Periode KLB : Tgl ….. s/d …… Bondowoso, ........................

Penjelasan : Kolom 15 Pemberian Vit A saat sakit campak Kepala Puskesmas Kotakulon
: Kolom 16 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

.......................................
.......................................

Form STPPUS
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS Form 4
(KASUS BARU) STP.PUS

Propinsi ................... Tahun : ........

Kabupaten .................... Bulan : ........
Pustu/Polindes ........ Jumlah Kunjungan : ........

Golongan umur (tahun) Total Total

No. Jenis Penyakit
0-7 hr 8-28 hr <1 1-4 4-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 >70 Laki Perp Kunjungan
1 Kolera 0
2 Diare 0
3 Diare Berdarah 0
4 Tifus perut klinis 0
5 TBC paru (+) 0
6 Tersangka TB paru 0
7 Kusta PB 0
8 Kusta MB 0
9 Campak 0
10 Difteri 0
11 Batuk rejan 0
12 Tetatus 0
13 Hepatitits Klinis 0
14 Malaria Klinis 0
15 Malaria Vivak 0
16 Malaria Falsifarum 0
17 Malaria Mix 0
18 Demam berdarah dengue 0
19 Demam dengue 0
20 Pneumonia 0
21 Sifilis 0
22 Gonorrhoe 0
23 Frambusia 0
24 Filariasis 0
25 Influensa 0
26 Hipertensi 0
27 Diabitus Mellitus 0
Jumlah Pustu/Polindes yang ada : ......
Jumlah Pustu/Polindes yang melapor : ..... #VALUE! Kepala Puskesmas Kotakulon
Jumlah Pustu/Polindes melapor tepat w aktu : ....... #VALUE!

......................................
........................................

Form W2
Nomor Urut Format:.........
 FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)
Puskesmas/Pustu/Bidan* : ..........................

Kecamatan : ...........................

Kabupaten/Kota : .................................

Periode pelaporandari Minggu tanggal.......... sampai Sabtu tanggal ....................

Minggu Epidemiologi ke-: ...........

KODE PENYAKIT JUMLAH KASUS BARU

SMS
A Diare Akut .
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue
D Pneumonia
E Diare Berdarah ATAU Disentri
F Tersangka Demam Tifoid
G Sindrom Jaundis Akut
H Tersangka Chikungunya
J Tersangka Flu Burung pada Manusia
K Tersangka Campak
L Tersangka Difteri
M Tersangka Pertussis
N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)
P Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Q Tersangka Antraks
R Tersangka Leptospirosis
S Tersangka Kolera
T Klaster Penyakit yangtidak lazim
U Tersangka Meningitis/Ensefalitis
V Tersangka Tetanus Neonatorum
W Tersangka Tetanus
Y ILI (Influenza Like Illness)
Z Tersangka HFMD
X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)**

* Pilih salah satu (puskesmas atau pustu atau bidan)

** adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan

Contoh penulisan SMS: 2,pustu sukoharjo,A10,B15,H3,T4,X110, artinya:

Minggu epidemiologi ke 2, nama unit pelapor adalah pustu Sukoharjo, jumlah kasus diare= 10, jumlah kasus
malaria = 15, jumlah kasus tersangka Chikungunya = 3, jumlah kasus klaster penyakit yang tidak lazim = 4,
Jumlah kunjungan = 110

C. AUS UKS
 LAPORAN PROGRAM USAHA KESEHATANSEKOLAH (UKS)
#REF!
BULAN :
TAHUN :

JUMLAH
NO K E G I AT AN
SD MI SMP MTs SMA MA SMK SDLB SMPLB SMALB
1 Sekolah dengan pemeriksaan kesehatan berkala
2 Murid diperiksa kesehatan berkala
3 Hasil pemeriksaan kesehatan berkala :
Murid dengan status gizi lebih
- Laki - Laki
- Perempuan
Murid dengan status gizi baik
- Laki - Laki
- Perempuan
Murid dengan status gizi kurang
- Laki - Laki
- Perempuan
4 Sekolah dengan kegiatan penjaringan kesehatan
5 Murid kelas I yang diperiksa kesehatan dalam rangka
penjaringan kesehatan
- Laki - Laki
- Perempuan
6 Hasil penjaringan kesehatan :
Murid kelas I dengan Hb≥12gr%
- Laki - Laki
- Perempuan
Murid kelas I dengan Hb≤12gr%
- Laki - Laki
- Perempuan
Murid kelas I dengan status gizi lebih
- Laki - Laki
- Perempuan
Murid kelas I dengan status gizi baik
- Laki - Laki
- Perempuan
Murid kelas I dengan status gizi kurang
- Laki - Laki
- Perempuan
Murid kelas I dengan gangguan refraksi
- Laki - Laki
- Perempuan
Murid kelas I dengan gangguan THT
- Laki - Laki
- Perempuan
Murid kelas I dengan gangguan kulit
- Laki - Laki
- Perempuan
Murid kelas I dengan gangguan kesehatan lainnya
- Laki - Laki
- Perempuan
Murid kelas I dengan gigi berlubang
- Laki - Laki
- Perempuan
Murid kelas I dengan cacingan
- Laki - Laki
- Perempuan
7 Sekolah yang melaksanakan test kesegaran jasmani
8 Sekolah yang mempunyai kantin sekolah yang dibina
9 Murid yang mendapat KIE
- Laki - Laki
- Perempuan
10 Murid yang mendapat pelayanan medis
- Laki - Laki
- Perempuan -
11 Murid yang mendapat pelayanan konseling
- Laki - Laki
- Perempuan
12 Murid dengan imunisasi DT
- Laki - Laki
- Perempuan
13 Murid dengan imunisasi Campak
- Laki - Laki
- Perempuan
14 Murid yang dirujuk ke Puskesmas
- Laki - Laki
- Perempuan

Mengetahui Bondowoso,
Plt Kepala Puskesmas Kotakulon Penanggung Jawab Program

Dr. Indah Yuli Hartatik Silvia Novita

NIP. 19780708 200604 2 020 NIP.19740924 200604 2 021

D. VILARIASIS
 REKAPITULASI HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH DAN ANAK USIA DINI TINGKAT PUSKESMAS

PUSKESMAS : KOTAKULON
KABUPATEN : BONDOWOSO
TAHUN :

OBAT YANG JUMLAH OBAT

OBAT SISA
DITERIMA YANG DIGUNAKAN
ALBENDAZOL 400 mg

POSYANDU SD / MI SASARAN JUMLAH SASARAN YANG MENDAPAT OBAT CACING Cakupan

Jumlah Posyandu Jumlah SD / MI Jumlah 12 - 24 Bulan Jumlah 12 - 23 Bulan Pemberian
No. Nama Desa 2 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun 24 - 59 Bulan 5 - 12 Tahun
Yang Yang Total Total Obat
Total Dapat Obat Total Dapat Obat Sasara Total L P Total L P Total L P Sasara Total L P Total L P Total L P Cacing ( %
1 KOTAKULON Cacing Cacing n n )
2 DABASAH
3 BLINDUNGAN
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH

Mengetahui, Bondowoso,
Plt Kepala Puskesmas Kotakulon Penganggung Jawab,

dr. INDAH YULI HARTATIK SILVIA NOVITA

NIP. 19780708 200604 2 020 NIP. 19740924 200604 2 021
 E. KESEHATAN OLAHRAGA
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
( Form LBKO - 1 Puskesmas )

Puskesmas : Kotakulon
Kecamatan : Bondowoso
Kabupaten / Kota : Bondowoso
Propinsi : Jawa Timur
Bulan Pelaporan :
Tahun Pelaporan :

JUMLAH KET
NO URAIAN
Kelompok Kumulatif
1 Kelompok / Klub olahraga yang dibina

a. Pendataan kelompok / klub olahraga

b. Pemeriksaan kesehatan

c. Penyuluhan kesehatan olahraga

Orang Kasus Baru

2 Pelayanan Kesehatan Olahraga

a. konsultasi Kesehatan olahraga

b. Pengukuran tingkat Kebugaran jasmani

c.Penanganan cedera olahraga akut

d. sebagai tim kesehatan pada evan OR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Kerja

Dr. INDAH YULI HARTATIK

NIP. 19780708 200604 2 020
 F. KESEHATAN REMAJA
LAPORAN PROGRAM REMAJA
PUSKESMAS : KOTAKULON KABUPATEN : BONDOWOSO
BULAN :
TAHUN :

REMAJA SEKOLAH REMAJA TIDAK SEKOLAH

NO URAIAN 10 - 14 TH 15 - 18 TH 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P L P L P
1 Skrining
2 PELAYANAN MEDIS
3 KONSELING

JUMLAH KASUS

REMAJA SEKOLAH REMAJA TIDAK SEKOLAH

NO KASUS 10 - 14 TH 15 - 18 TH 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P L P L P
1 Hamil diluar nikah
2 Hamil
3 Bersalin
4 IMS
5 ISR
6 HIV
7 AIDS
8 MEROKOK
9 NAPZA
10 ALKOHOL
11 GANGGUAN HAID
12 SEKS PRA NIKAH
13 ABORTUS
14 ANEMIA
15 GANGGUAN GIZI
16 GANGGUAN PENGELIHATAN
17 KTA
18 dll..........

Mengetahui Bondowoso,
Plt Kepala Puskesmas Kotakulon Penanggung Jawab Program

dr. Indah Yuli Hartatik Silvia Novita

NIP. 19780708 200604 2 020 NIP.19740924 200604 2 021
 G. UKK
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN KERJA
( Form LBKP - 1 Puskesmas )

Puskesmas : Kotakulon
Kecamatan : Bondowoso
Kabupaten / Kota : Bondowoso
Propinsi : Jawa Timur
Bulan Pelaporan :
Tahun Pelaporan :

NO URAIAN JUMLAH KET

1 Pekerja sakit yang dilayani

2 Kasus penyakit umum pada pekerja

3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja

4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja

5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Kerja

Dr. INDAH YULI HARTATIK

NIP. 19780708 200604 2 020
 H. SANITASI

Form Bulanan Sarana Air Bersih

LAPORAN BULANAN SARANA AIR BERSIH
TAHUN 2016

PUSKESMAS : KOTAKULON Bulan : ......................

Jumlah Sarana Air Bersih Bulan Lalu Tambahan Sarana Bulan Ini Komulatif s/d Bulan Ini
No. Lokasi Jml Pend
PDAM SPT SGL PP SA PMA PP(SR) TA PDAM SPT SGL PP SA PMA PP(SR) TA PDAM SPT SGL PP SA PMA PP(SR) TA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
A Perkotaan
1 KOTAKULON
2 DABASAH
3 BLINDUNGAN
4 0
Jumlah
B Pedesaan
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
Jumlah
TOTAL

Plt. Kepala Puskesmas Petugas,

dr. INDAH YULI HARTATIK YONATHAN WAHYU K

NIP.19780708 200604 2 020 NIP. - .
Form Laporan Klinik Sanitasi

LAPORAN KLINIK SANITASI

1. Puskesmas : Kotakulon
2. Bulan :…………………………..
3. Jumlah Desa/Kelurahan : 3 Kelurahan
4. Jumlah KK : 7475 KK
5. Jumlah Penduduk : 23.686 jiwa
6. Jumlah Rumah : 6267 rumah
7. Kegiatan Klinik Sanitasi dalam gedung
a. Jumlah pasien ( penderita penyakit berbasis lingkungan ) yang berkunjung ke puskesmas
induk………….. orang
b. Jumlah pasien Poli Umum dan KIA ( penderita penyakit berbasis lingkungan ) yang
dirujuk ke klinik sanitasi………….. orang
c. Jumlah pasien( penderita penyakit berbasis lingkungan ) yang rawat inap yang di
konseling klinik sanitasi ……orang

8. Kegiatan diluar gedung

a. Jumlah pasien yang dilakukan kunjungan rumah …….. orang
b. Jumlah yang dilakukan intervensi perbaikan sanitasi dasar…….orang

9. Anggaran biaya yang menunjang Klinik Sanitasi tahun…………

a. APBD II : Rp……………………..
b. Operasional : Rp……………………..
c. Lainnya : Rp……………………..

10. Kegiatan lainnya yang sudah dilaksanakan yang menunjang program klinik sanitasi
a. ……………………………..
b. ……………………………..
c. …………………………....

Mengetahui, Yang membuat Laporan

Kepala Puskesmas Kotakulon Petugas Sanitasi

dr. Indah Yuli Hartatik Yonathan Wahyu Kristanto

NIP. 19780708 200604 2 020 NIP. -

 I. QA & PTM

Macam-macam UKP

A. KIA

1. ANC Terpadu KB
LAPORAN PELAYANAN ANC TERPADU DAN SHK
KELURAHAN : KOTAKULON TAHUN : 2016

Integrasi program
Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan Kecacingan dalam Pencegahan IMS dalam Pencegahan hepatitis B
pencegahan penularan HIV dari ibu ke anak (PPIA) TB dalam kehamilan
(PMDK) Ibu hamil kehamilan Kehamilan dalam kehamilan
NO BULAN Ibu hamil Ibu Ibu hamil HIV (+) Ibu hamil Ibu hamil Ibu mendapa ibu hamil Ibu hamil Ibu hamil Ibu hamil Ibu Ibu hamil Ibu hamil Ibu Ibu hamil Ibu hamil Iu
Ibu hamil Ibu hamil Ibu hamil persalin
datang hamil Persalinan mendapa diperiksa hamil tkan diperiksa hasil Oba diperiksa hasil tes hamil diperiksa hasil tes hamil diperiksa Hasil Tes hamil
ditawarka hasil tes mendapa an
dengan dites Perabdomi tkan mikrosko malari Kina/ dahak dahak TB t** Ankylost ankylost diobati IMS IMS (+) diobati Hepatitis Hep B (+) diobati
n tes HIV HIV (+) t ART Pervagin
HIV (+) HIV nam (SC) kelambu pis/ RDT a (+) ACT (+) oma oma (+) B
am
1 Juli
2 Agustus
3 September
4 Oktober
5 Nopember
6 Desember
PUSKESMAS
 2. CATIN
PUSKESMAS KOTAKULON
TAHUN

BULAN PERSEDIAAN PENERIMAAN PEMAKAIAN SISA KETERANGAN

Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
juli
Agustus
September
Oktober
Nov
Desember
Jumlah

Bondowoso,
Bidan Koordinator
Puskesmas Kotakulon

Siti Latifah, A.Md.Keb

NIP.19780708 200604 2 020

3. Evaluasi SDIDTK
INDIKATOR TINGKAT KEBERHASILAN KEGIATAN SDIDTK
PERIODE JANUARI - JUNI 2015

PUSKESMAS :...................................................
NO INDIKATOR JUMLAH KETERANGAN
1 INPUT
a Buku KIA Cukup Kurang Tidak ada
b Pedoman SDIDTK Cukup Kurang Tidak ada
c Formulir SDIDTK Cukup Kurang Tidak ada
d Register Kohort Kesehatan bayi/anak Balita Cukup Kurang Tidak ada
e FormulirLaporan Kesehatan bayi/anakbalita Cukup Kurang Tidak ada
f Alat SDIDTK Anak Cukup Kurang Tidak ada
g Alat Stimulasi Cukup Kurang Tidak ada
2 PROSES
a Kala Karya SDIDTK Kali Komulatif sd Juni 2015
b Pertemuan perencanaan SDIDTK kali/tahun
c Monitoring/supervisi SDIDTK kali/tahun
d Pengadaan Buku KIA buku
e Pengadaan Formulir dan Register kohort lembar
f Pengadaan alat SDIDTK anak set/kit
g Pengadaan Alat Stimulasi set/kit

3 OUTPUT
Uraian : Jumlah %
a Tenaga kesehatan terlatih SDIDTK %
b Cakupan SDIDTK kontak Pertama %
c Cakupan SDIDTK kunjungan bayi untuk SDIDTK 4 kali/tahun, %
d Cakupan SDIDTK anak balita dan prasekolah 2 kali/tahun, %
Jumlah
e Bayi dengan tingkat perkembangan sesuai (S) bayi
f Bayi dengan tingkat perkembangan Meragukan ( M) bayi
g Bayi dengan tingkat Penyimpangan perkembangan (P) bayi
h Anak balita dengan tingkat perkembangan sesuai (S) balita
i Anak balita dengan tingkat perkembangan Meragukan ( M) balita
j Anak balita dengan tingkat Penyimpangan perkembangan (P) balita
k Anak Prasekolah (60-72 bl) dengan tingkat perkembangan sesuai (S) Apras
l Anak Prasekolah (60-72 bl) dengan tingkat perkembangan Meragukan ( M) Apras
m Anak Prasekolah (60-72 bl) dengan tingkat Penyimpangan perkembangan (P) Apras
n Cakupan ibu hamil punya Buku KIA, %
 4. IMD

REKAPITULASI DATA BBL DENGAN IMD

PUSKESMAS KOTAKULON TAHUN 2016

BBL DENGAN IMD

NO BULAN JUMLAH
L P
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOPEMBER
12 DESEMBER

JUMLAH

5. IVA

REKAPITULASI DETEKSI DINI

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS

Puskesmas : Kotakulon Bulan : Nofember

Kabupaten / Kota : Bondowoso Tahun : 2015
Provinsi : Jawa Timur

Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

(dirujuk) Dirujuk
Kelompok Jumlah Hari hari
No Kelainan IVA Papsmear Papsmear Papsmear Papsmear Kelainan Keterangan
Umur Diperiksa Tumor/ Curiga Curiga IVA Pap yang yang
payudara Positif Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 ginekologi
Benjolan Kanker Kanker Positif Smear sama beda
lainnya lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Usia <30 Th
2 Usia 30 - 39 Th
3 Usia 40 - 50 Th
4 Usia >50 Th
Total

Bondowoso,
Bidan Koordinator Mengetahui
Puskesmas Kotakulon Kepala Puskesmas Kotakulon

Siti Latifah, A.md.Keb dr. Indah Yuli Hartatik

Nip. 19600423 198203 2 002 Nip. 19780708 200604 2 020
 6. Kelas Ibu Hamil
LAPORAN PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL
DENGAN MENGGUNAKAN BUKU KIA

NAMA PUSKESMAS Kotakulon KAB/KOTA Bondowoso

LAPORAN SEMESTER SatuTAHUN 2016

No Variabel Jumlah

I Data Input :
1. Jumlah kelas ibu hamil
2. Jumlah petugas KIA
3. Jumlah Fasilitator
4. Jumlah Kader yang ada
5. Jumlah Kader yang terlibat kelas ibu
6. Jumlah Ibu hamil yang ada
7. Jumlah Ibu hamil peserta kelas ibu
8. Jumlah Suami peserta kelas ibu
9. Jumlah Suami peserta kelas ibu yang terlibat
10. Kelengkapan sarana kelas ibu (coret yang tidak sesuai)

II Data Proses :
1. Sosialisasi Kelas Ibu ( frekuensi tiap semester)
2. Frekuensi pelaksanaan kelas ibu (frekuensi tiap semester)
3. Jumlah rata-rata ibu hamil yang hadir di kelas ibu

III Data Output :

1. Cakupan Buku KIA
2. Cakupan pemasangan stiker P4K
3. Cakupan K4
4. Cakupan Pertolongan PN
5. Cakupan IMD
6. Cakupan KN Lengkap

Bondowoso

Pelaksana,

Siti Latifah
19600423 198203 2 002
 7. Kematian Ibu
LAPORAN KEMATIAN IBU TAHUN 2…….

BULAN : …………………..
KABUPATEN : BONDOWOSO
Estafet Penolong Masa Kematian AMP
NAMA IBU NAMA USIA G…P… Tgl Penyebab Tempat RS
NO ALAMAT ASAL 20-35 Ruma Perjal Keterangan
MENINGGAL SUAMI IBU ≤ 19 th ≥ 36 th A… Meninggal Kematian Meninggal Pkm RSU Swas
th h anan
ta Dkn Bdn dr SpOG SpD Hamil Pers Nifas Sdh / Blm
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Bondow oso, ……………..

Kepala Puskesmas……………..
Kabupaten Bondow oso

……………………………….
NIP. ……………………..

8. Kematian Neo, post Neo dan Balita

LAPORAN KEMATIAN NEONATUS (0 hr - 6hr)
KABUPATEN/KOTA : BONDOWOSO
TRIBULAN :
Penyebab kematian
Jenis RSU
Ruma Perjl Polin RSU RSU Tanggal
No Nama Neonatus Nama orang tua kelamin Alamat Usia meninggal Tetanus Kel.Konge Trauma Tempat kematian BPS Pustu PKM Bhay Ket/ Lain2
BBLR Asfiksia Sepsis Lain-lain h n des BWS Luar kematian
neonatorum nital Lahir /Swa
L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JUMLAH - - #REF! - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Keterangan : #REF! Bondow oso, 16 Januari 2014

Kolom 4, 5, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 diisi dengan angka 1 (satu) supaya bisa menghitung Jumlah Kabid Kesga Dinas Kesehatan
Kolom 14 : Diisi selain penyebab yang ada di kolom 8, 9, 10, 11, 12, 13 Kabupaten Bondow oso

#REF!

dr. Titik Erna Eraw ati

NIP. 19771231 200501 2 014
 9. Lap. Balita
LAPORAN PWS INDIKATOR ANAK BALITA
DESA :
BULAN/TAHUN :

SASARAN CAKUPAN ANAK BALITA ( PARIPURNA ) CAKUPAN ANAK PRA SEKOLAH ( PARIPURNA ) PELAYANAN BALITA SAKIT

NO DESA PENC KUMUL PENC KUMUL BALITA SAKIT DI

ANAK BALITA ANAK PRA SEKOLAH JUMLAH CAKUPAN MTBS (%)
BLN LALU BLN INI JML R BLN LALU BLN INI JML R MTBS
L P L+ P L P L+P L P L+ P L P L+ P L % P % L+P % L P L+ P L P L+ P L % P % L+P % L P L+ P L P L+ P L P L+P

1
2
3
4
5
6
7
8
9

DESA
UNIT LAIN WIL PUSK
TOTAL BLN INI
LUAR WIL PUSK.WIL.DATI II
LUAR WIL PUSK.LUAR WIL.KAB

Mengetahui Bondowoso
KEPALA PUSKESMAS KOTAKULON Bidan Koordinator

dr. Indah Yuli Hartatik Siti Latifah, A. Md. Keb.

NIP 19780708 200604 2 020 NIP 196004023 198203 2 002

10. Lab. Bayi

LAPORAN PWS KIA (INDIKATOR KESEHATAN ANAK)
KELURAHAN :
BULAN/TAHUN :
NEONATUS
SASARAN NEONATAL KOMPLIKASI YANG DITANGANI CAKUPAN KUNJUNGAN BAYI (PARIPURNA)
KN 1 MURNI KN LENGKAP

NO DESA Neo / Kelahiran PENC KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL
BAYI NEO RISTI 15 %
Hidup JML R BLN LALU JML R BLN LALU JML R BLN LALU JML R
BLN LALU BLN INI BLN INI BLN INI BLN INI
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+ P L P L+P L % P % L+P % L P L+ P L P L+ P L % P % L+P % L P L+P L P L+P L % P % L+P % L P L+P L P L+ P L % P % L+P %

DESA

UNIT LAIN WIL PUSK

TOTAL BLN INI

LUAR WIL PUSK.WIL.DATI II

LUAR WIL PUSK.LUAR WIL.KAB

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS KOTAKULON Bondowoso,
Bidan Koordinator
dr. Indah Yuli Hartatik
NIP 19780708 200604 2 020 Siti Latifah, A. Md. Keb.

LAPORAN NEONATAL KOMPLIKASI YANG DITANGANI

NAMA BAYI UMUR ALAMAT KOMPLIKASI YANG DITANGANI
 11. Lab. Ibu
LAPORAN PWS KIA (INDIKATOR KESEHATAN IBU) REVISI ALTERNATIF 1
PUSKESMAS : Kotakulon
BULAN/TAHUN : Jan-17

DETEKSI RISIKO TINGGI OLEH DETEKSI RISIKO TINGGI OLEH KOMPLIKASI KEBIDANAN YG PERSALINAN NAKES DI
SASARAN K1 (IBU HAMIL ) K4 (IBU HAMIL ) PERSALINAN OLEH NAKES PELAYANAN IBU NIFAS
MASYARAKAT NAKES DITANGANI FASILITAS KESEHATAN

NO DESA BUMIL BULIN PENC KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL
BUMIL RISTI / BLN BLN R BLN BLN R BLN BLN R BLN BLN R BLN BLN R BLN BLN R BLN BLN R BLN BLN R
JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML %
20% BUFAS LALU INI LALU INI LALU INI LALU INI LALU INI LALU INI LALU INI LALU INI

1 Kotakulon

2 Dabasah

3 Blindungan

TOTAL DESA
UNIT LAIN WIL PUSK
TOTAL BLN INI
LUAR WIL PUSK.WIL.KAB
LUAR WIL PUSK.LUAR WIL.KAB
Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS KOTAKULON Bondowoso,
Bidan Koordinator

dr. Indah Yuli Hartatik Siti Latifah, A. Md. Keb.

NIP 19780708 200604 2 020 NIP 196004023 198203 2 002

LAPORAN KOMPLIKASI KEBIDANAN YANG DITANGANI

No NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR ALAMAT KOMPLIKASI YANG DITANGANI
1
2
3
4
5
6
7

12. Kematian bayi

LAPORAN KEMATIAN BAYI
PUSKESMAS KOTAKULON

Jenis kel Penyebab kematian

Usia tempat Tanggal
No Nama bayi Nama ortu Alamat Ket
meninggal kematian kematian
LK PR Pnemonia Diare Kel kongenital Infeksi Meningitis asfiksia Tetanus Kel.saraf DBD TBC Lain-lain

KOORDINATOR BONDOWOSO, 27 Juni 2014

KESEHATAN IBU DAN ANAK KEPALA PUSKESMAS KOTAKULON

Siti Latifah, A.Md.Keb Dr. Indah Yuli Hartatik

NIP. 19600423 198203 2 002 NIP. 19780708 200604 2 020
 13. Kelompok Umur
LAPORAN BULAN : JANUARI 2017
PUSKESMAS : KOTAKULON

I. LAPORAN PERSALINAN BERDASARKAN KELOMPOK UMUR

NO PERSALINAN
DESA BERDASARKAN UMUR IBU JUMLAH
< 16 TH 16 - 19 TH 20 - 35 TH > 35 TH

1 KOTAKULON
2 DABASAH
3 BLINDUNGAN

JUMLAH

II. LAPORAN KELAHIRAN HIDUP BERDASARKAN KELOMPOK UMUR IBU

NO DESA JUMLAH LAHIR HIDUP BERDASARKAN UMUR IBU YANG MELAHIRKAN

< 15 TH 15 - 19 TH 20 - 24 TH 25 - 29 TH 30 - 34 TH 35 - 39 TH 40 - 44 TH 45 - 49 TH TOTAL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P JUMLAH

1 KOTAKULON
2 DABASAH
3 BLINDUNGAN

JUMLAH

Mengetahui Bondowoso, 01 Februari 2017

PLT. KEPALA PUSKESMAS KOTAKULON Bidan Koordinator

dr. Indah Yuli Hartatik Siti Latifah, A. Md. Keb.

NIP 19780708 200604 2 020 NIP 196004023 198203 2 002
 14. Kelas Ibu Balita Dengan menggunakan Buku KIA

LAPORAN PELAKSANAAN KELAS IBU BALITA DENGAN MENGGUNAKAN BUKU KIA

PUSKEESMAS KOTAKULON
LAPORAN SEMESTER DUA/TAHUN 2016

NO VARIABEL JUMLAH
I Data Input :
1. Jumlah Puskesmas 1
2. Jmlah Puskesmas dan atau jajarannya yang melaksanakan kelas ibu balita 1
3. Jumlah desa 3
4. Jumlah Desa yang melaksanakan Kelas ibu balita 3
5. Jumlah Petugas KIA 4
6. Jumlah Petugas KIA menjadi fasilitator kelas ibu balita 1 (3 kalakarya)
7. Jumlah kader yang ada 180
8. Jumlah kader yang terlibat kelas ibu balita 6
9. Jumlah ibu yang mempunyai anak usia 0-11 bulan 291
10. Jumlah ibu yang mempunyai anak usia 0-11 bulan peserta kelas balita 10
11. Jumlah ibu yang mempunyai anak usia 11-23 bulan 311
12. Jumlah ibu yang mempunyai anak usia 11-23 bulan peserta kelas balita 0
13. Jumlah ibu yang mempunyai anak usia 24-59 bulan 1007
14. Jumlah ibu yang mempunyai anak usia 24-59 bulan peserta kelas balita 20
15. Jumlah desa yang memiliki Sarana Lengkap 3
16. Jumlah desa yang tidak memiliki Sarana Lengkap 0

II Data Proses
1. Sosialisasi kelas ibu balita (Frekuensi) 2
2. Frekuensi pelaksanaan kelas ibu balita (frekuensi tiap semester) 3
3. Jumlah rata - rata ibu balita yang hadir di kelas ibu balita 20/20

III Data Out Put (dari sasaran yang ikut kelas ibu balita) N/ %
1. Cakupan bayi yang memiliki buku KIA 10/100
2. Cakupan bayi yang mendapat ASI eksklusif 10/100
3. Cakupan bayi yang mendapatkan imunisasi dasar lengkap 10/100
4. Cakupan bayi yang mendapatkan vitamin A 10/100
5. Cakupan kunjungan bayi paripurna 8/80
6. Cakupan anak balita (12-59 bulan) yang memiliki buku KIA 10/100
7. Cakupan anak balita (12-59 bulan ) yang mendapat vitamin A 2x/setahun 10/100
8. Cakupan pelayanan anak balita paripurna 7/70

Bondowoso, 31 Desember 2016

Pelaksana

Siti Latifah
NIP. 19600423 198203 2 002
 15. LB3
LAPORAN LB 3 KIA PUSKESMAS KOTAKULON
KABUPATEN BONDOWOSO
BULAN : JANUARI 2017

Puskesmas yang ada / yang lapor

Puskesmas PONED yg ada / yg lapor
Pustu yang ada / yang lapor
Polindes yang ada / yang lapor
BPS yang ada / yang lapor
DPS yang ada / yang lapor

PUSKESMAS
NO KEGIATAN Rmh Polinde PKM RS pem/ TOTAL
Posyandu Pustu PKM BPS/DPS RB
Pasien s PONED swasta

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

A. MATERNAL

1 Jumlah bumil Hb < 11gr %

2 Kasus maternal ditemukan

a. Hyperemesis

b. Keguguran

c. Eklamsi / Pre Eklamsi

d. Perdarahan Kehamilan

e. Perdarahan Persalinan

f. Perdarahan Nifas

g. Partus Lama

h. Infeksi

i. KPD

j. KET

k. Serotin

l. CPD

m.

n.

3 Persalinan Dukun

4 Persalinan Normal

5 Persalinan dg Operasi

6 Persalinan dg tindakan

a. Drip

b. Vakum

c. Curetage

d. Placenta Manual

7 Jumlah kematian maternal

8 Kematian maternal di audit

B PERINATAL & BAYI L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P TOTAL

1 Jumlah lahir hidup

2 Jumlah lahir mati

3 Jumlah Bayi Prematur

4 Kasus Neonatal yang ditemukan

a. Trauma Lahir

b. Asfiksia

c. BBLR < 2500gr

d. Infeksi

e. Tetanus Neonatorum

f. Kelainan Bawaan ( ...? )

g. Lain - lain

5 Kematian Neonatal 0 -7hr

a. Trauma Lahir

b. Asfiksia

c. BBLR < 2500gr

d. Infeksi

e. Tetanus Neonatorum

f. Kelainan Bawaan (...? )

g. Lain - lain
 TEMPAT PELAYANAN
NO KEGIATAN Rmh Polinde PKM RS pem/ TOTAL
Posyandu Pustu PKM BPS/DPS RB
Pasien s PONED swasta

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P TOTAL

6 Kematian Neonatal 8 -28 hari

a. Trauma Lahir

b. Asfiksia

c. BBLR < 2500gr

d. Infeksi

e. Tetanus Neonatorum

f. Kelainan Bawaan ( ...? )

g. Lain - lain

7 Jml Kematian bayi ( termasuk Neonatal )

8 Jml Kematian Bayi diaudit

C Anak Balita dan Apras

1 Jumlah TK

2 Jumlah TK dikunjungi
Jumlah Kematian Anak Balita ( 1-4 tahun
3
)
Penyimpangan Tumbang yang
4
ditemukan
a. LKA tidak normal

b. KPSP penyimpangan

c. TDL gangguan

d. TDD gangguan

e. MME mungkin ada gangguan

Balita & Apras dengan Penyimpangan
5
TUMBANG yang dirujuk ke RS
Jml anak balita di deteksi tumbuh
6
kembang
Jumlah Apras di deteksi tumbuh
7
kembang
Jumlah Bayi dengan ASI Ekslusif

Bayi mendapat Vitamin K1 injeksi

Jumlah Bayi di Deteksi Tumbuh
Kembang
Jumlah BUMIL KEK LILA < 23,5 Cm

Total kunjungan BUMIL

Total Kunj Ibu Menyusui

Total kunjungan Bayi

Total kunjungan Balita

Total kunjungan APRAS

Jumlah Ibu hamil dirujuk

Ketersediaan darah untuk BUMIL

Mengetahui Bondowoso, 1 Februari 2017

KEPALA PUSKESMAS KOTAKULON Bidan Koordinator

dr. Indah Yuli Hartatik Siti Latifah, A. Md. Keb.

NIP 19780708 200604 2 020 NIP 196004023 198203 2 002
 16. P4K
PUSKESMAS : KOTAKULON
TRIBULAN/ SEMESTER : SATU
Form Laporan P4K Puskesmas TAHUN : 2016

IBU HAMIL IBU HAMIL/IBU BERSALIN IBU BERSALIN BAYI

Jumlah Sasaran Jumlah Bumil dgn Memiliki ANC Ikut Dukungan Mendapat Ditolong Didampingi Dengan dengan
Pokja Desa P4K
Desa Bumil Bumil penandaan Buku didampingi TABULIN Ambulance Donor NAKES Suami Kontrasepsi IMD
P4K Desa K1 stiker P4K KIA Suami Desa Darah Masa nifas
NO Nama Desa
Pendata
an/ Tabulin/ Ambulan Donor
P4K Desa P4K
penand Dasolin s Desa darah
aan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kotakulon 1 1 1 1 1 115 58 58 58 40 58 58 3 53 41 47 57

2 Dabasah 1 1 1 1 1 144 73 73 73 73 73 73 0 67 67 34 51

3 Blindungan 1 1 1 1 1 97 59 59 59 45 59 59 0 44 34 28 44

Jumlah 3 3 3 3 3 356 190 190 190 158 190 190 3 164 142 109 152

Bondowoso, 01 Juli 2016

KEPALA PUSKESMAS KOTAKULON

dr. Indah Yul;I Hartatik

Nip. 19780708 200604 2 020
 17. P4K, Kelas Bumil, Buku KIA
EVALUASI TAHUNAN PENERAPAN BUKU KIA
PROVINSI JAWA TIMUR
SEMESTER I TAHUN 2016

KABUPATEN BONDOWOSO

I. INFORMASI UMUM
a. PEKIRAAN JUMLAH IBU HAMIL (sasaran) :
b. PERKIRAAN JUMLAH BAYI (sasaran) :
c. PEKIRAAN JUMLAH BALITA (sasaran) :
d. JUMLAH PUSKESMAS :
e. JUMLAH PUSKESMAS MENGGUNAKAN BUKU KIA :
f. JUMLAH RS PEMERINTAH :
g. JUMLAH RS PEMERINTAH MENGGUNAKAN BUKU KIA :
h. JUMLAH RS SWASTA :
i. JUMLAH RS SWASTA MENGGUNAKAN BUKU KIA :
j. JUMLAH RUMAH BERSALIN :
k. JUMLAH RUMAH BERSALIN MENGGUNAKAN BUKU KIA :

l. JUMLAH BPM/ BPS MURNI :

m. :
JML BIDAN PRAKTEK MANDIRI MURNI MENGGUNAKAN BUKU KIA

II. LOGISTIK BUKU KIA

a. PENGADAAN BUKU KIA SUMBER APBN :
b. PENGADAAN BUKU KIA SUMBER APBD JATIM I :
c. PENGADAAN BUKU KIA SUMBER MCCI :
d. PENGADAAN BUKU KIA SUMBER PNPM :
e. PENGADAAN BUKU KIA SUMBER APBD KABUPATEN :
f. PENGADAAN BUKU KIA SUMBER IBI :
g. PENGADAAN BUKU KIA SUMBER LAIN2 :

III. CAKUPAN PENGGUNAAN BUKU KIA

a. JUMLAH IBU HAMIL MEMILIKI BUKU KIA :
b. JUMLAH BAYI & BALITA MEMILIKI BUKU KIA :

IV. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN TERKAIT BUKU KIA

a.
b.
c.
d.

V. USULAN TAHUN 2016 TEKAIT BUKU KIA

NO URAIAN SUMBER DANA

Bondowoso,

Mengetahui.
Kepala Puskesmas Kotakulon

dr. Indah Yuli Hartatik

NIP.19780708 200604 2 020
 JUMLAH EVALUASI PENGGUNAAN BUKU KIA
KABUPATEN BONDOWOSO PROVINSI JAWA TIMUR
SEMESTER I TAHUN 2016

Rekapitulasi uji petik Buku KIA

PKM, POLINDES, PUSTU, POSYANDU, BPS, DAN UNIT LAIN

I. DATA UMUM
a. Jumlah bumil K1 :
b. Jumlah bumil dapat buku KIA :
c. Jumlah cakupan bayi baru :
d. Jumlah bayi memiliki buku KIA :
e. Jumlah cakupan anak balita :
f. Jumlah anak balita memiliki buku KIA :
g. Sisa stok buku KIA saat ini di dinkes Kab :
h. Total sisa stok buku KIA di fasilitas pelay :

II. KEPATUHAN SASARAN

∑ yg memiliki ∑ yg membawa
∑
buku KIA buku KIA
NO VARIABEL BERKUNJ
UNG
N % N %

1 Kepatuhan ibu membawa buku KIA

2 Kepatuhan ibu balita membawa buku KIA

III. KEPATUHAN PENGISIAN BUKU KIA

PENGISIAN
∑ KETERANGA
NO VARIABEL Lengkap Tdk Lengkap
SAMPEL N
N % N %
A IBU HAMIL
1 Identitas Keluarga
2 Menyambut Persalinan
3 Cat Kesh bumil & KSPR
4 Cat Kesh Bulin & BBL

B BALITA
1 Identitas Keluarga
2 Menyambut Persalinan
3 Cat Kesh bumil & KSPR
4 Cat Kesh Bulin & BBL
5 Cat Kesh Bufas & KB
6 Ket Lahir
7 Pemriks Neo
8 Cat Penyakit & Pekembangan
9 Cat Kes Anak (VitA &SDIDTK)
10 KMS
11 Imunisasi

Bondowoso,

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Kotakulon

dr. Indah Yuli Hartatik

NIP.19780708 200604 2 020
 18. Sarpras Semester
LAPORAN SARANA / TENAGA KIA
SEMESTER ... ( …. ) / TAHUN 20..
Puskesmas : …………………..
B1. b. SARANA
I. Data Puskesmas :
JUMLAH PUSKESMAS
Nama RS Di Lokasi Jml Desa jml
Rawat Rawat PONED Yg mempy. MTBS/MTBM Jumlah
No DESA Yg melaks. KET dg kls Jml desa bumil pd
Ruang Jml Tenaga RB RSU Peme
jalan Inap Dilatih Mampu Kls Ibu Menerapkan Swasta bumi kls bumil
Bersalin Dilatih rintah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 PONED 1 5 10
2 NON 3 3 60
3 PONED 3 3 30
4 NON 6 12 60
5 NON 7 8 65
6 PONED 7 7 70
7 NON 13 13 130
8 PONED 3 8 30
9 NON 12 12 120
10 NON 8 8 80
11 NON 11 11 110
12 NON 10 12 150
13 NON 9 9 200
14 NON 9 9 90
15 NON 6 11 60
16 NON 9 10 90
17 NON 12 12 120
18 PONED 9 9 90
19 NON 4 4 40
20 NON 6 6 60
21 NON 6 6 60
22 NON 6 11 80
23 NON 5 9 50
24 NON 7 7 146
25 PONED 10 15 100

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 182 220 2101

Catatan :
- Kolom 12 termasuk RS BUMN, TNI/Polri
- Nama RS Di Lokasi
- Jmh yg dilatih MTBM & MTBS adalah dokter, bidan & perawat

B. GIZI

1. Blangko GIZI
LAPORAN PENIMBANGAN BALITA
( F/III/ GIZI/ DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONDOWOSO)
PUSKESMAS : KOTAKULON BULAN :...........................
JML Jml.Balita Jml.Balita Jml.Balita Jml.Balita Jml.Balita dtmbang Jml.Balita hadir & Jml.Balita baru Jml.Balita Antr Jml Jml Bufas Balita Bumil dpt

Balita terdaftar ditmbang Naik Bbnya tdk naik/ttp Bbnya bln lalu tdk timbang pertama kali timbang grs mrh & titik2 Posy Kder dg Usia tablet Fe
No DESA BGM
(S) (K) ( D) ( N) ( T) ( O) (B) ( R) ada aktf Vit.A 60 bln Bk.I Bk.II Bk.III
0-12 13-36 37-60 0-12 13-36 37-60 0-12 13-36 37-60 0-12 13-36 37-60 0-12 13-36 37-60 0-12 13-36 37-60 0-12 13-36 37-60 0-12 13-36 37-60

1 KOTAKULON
2 DABASAH
3 BLINDUNGAN

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PERSEDIAAN BAHAN DI PUSKESMAS

Sisa Terima Keluar Sisa
No SARANA
Bl. Lalu Bl. Ini Bl. Ini Bl. Ini
1 K M S Lbr
2 Vitamin A ( Biru ) Kap
3 Vitamin A ( Merah ) Kap
4 Tablet Fe Tab
5 Syrup Fe Btl
6 Dacin Btg Bondowoso,
. . . . . . . .,........................
..........
Mengetahui
Kepala Puskesmas : Kotakulon Pelaksana

dr. INDAH YULI HARTATIK SOFIYAH

NIP. 19780708 200604 2 020 NIP. 19820104 200501 2 010
 2. 2T
**** ****** *********** ***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
** DATA BALITA 2T
** BERDASARKAN NILAI Z_SCORE (WHO-2005)
** BULAN : ........................
** PUSKESMAS : KOTAKULON
** NO NAMA Sex Tg.Timbang Tgl.Lahir Umur BB TB NILAI Z_SCORE STATUS GIZI IMT
**
** L=1,P=2 Tg Bln Thn Tg Bln Thn ( Bln ) ( Kg ) ( Cm ) TB / U BB / U BB / TB TB / U BB / U BB / TB
1 2TB / U3 4 1 2BB / U3 4 1 2BB / TB3 4
** 1 JML : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
** 2 % ##### ##### ##### ##### ##### ##### ##### ##### ##### ##### ##### #####
** 3
** 4
** 5
** 6
** 7
** 8
** 9
** 10
** 11
** 12
** 13
** 14

3. BGM
********** *********** ***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
** DATA BALITA BGM
** BERDASARKAN NILAI Z_SCORE (WHO-2005)
** BULAN : .........................
** PUSKESMAS : KOTAKULON
** NO NAMA Sex Tg.Timbang Tgl.Lahir Umur BB TB NILAI Z_SCORE STATUS GIZI IMT
**
** L=1,P=2 Tg Bln Thn Tg Bln Thn ( Bln ) ( Kg ) ( Cm ) TB / U BB / U BB / TB TB / U BB / U BB / TB
1 2TB / U3 4 1 2BB / U3 4 1 2BB / TB3 4
** 1 JML : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
** 2 % ##### ##### ##### ##### ##### ##### ##### ##### ##### ##### ##### #####
** 3
** 4
** 5
** 6
** 7
** 8
** 9
** 10
** 11
** 12
** 13
** 14

4. Tampak Kurus
********** *********** ***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
***********
** DATA BALITA TAMPAK KURUS
** BERDASARKAN NILAI Z_SCORE (WHO-2005)
** BULAN : ...................................
** PUSKESMAS : KOTAKULON
** NO NAMA Sex Tg.Timbang Tgl.Lahir Umur BB TB NILAI Z_SCORE STATUS GIZI IMT
**
** L=1,P=2 Tg Bln Thn Tg Bln Thn ( Bln ) ( Kg ) ( Cm ) TB / U BB / U BB / TB TB / U BB / U BB / TB
1 2TB / U3 4 1 2BB / U3 4 1 2BB / TB3 4
** 1 JML : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
** 2 % ##### ##### ##### ##### ##### ##### ##### ##### ##### ##### ##### #####
** 3
** 4
** 5
** 6
** 7
** 8
** 9
** 10
** 11
** 12
** 13
** 14
 4. PGZI17
Back
LAPORAN BULANAN ( NAMA-NAMA BALITA GIZI BURUK ) DI PUSKESMAS
NO NAMA BALITA JENIS KEL UMUR BB TB BULAN BULAN NILAI Z_SCORE NO NAMA NO NAMA ORANG TUA STATUS KELG. TANDA KLINIS PENANGANAN PENYEBAB UTAMA HASIL TINDAKAN
KAB KAB / KOTA NO NAMA L P ( BLN ) ( KG ) ( CM ) Masuk Keluar TB/U BB/U BB/TB PUSK PUSKESMAS DESA DESA NAMA ALAMAT GAKIN NON MRS KWAS. MRS- PMT-P LAIN-2 BBLR SAKIT MISKIN PENGET. LAIN-2 DO SEMBUH MNGL BELUM
( angka ) ( angka ) GAKIN KWAS. SEMBUH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

11 BONDOWOSO 1
11 BONDOWOSO 2
11 BONDOWOSO 3
11 BONDOWOSO 4
 C. GIGI

1. Lap. Triwulan
LAPORAN TRIWULAN KEGIATAN
KESEHATAN GIGI DAN MULUT
TAHUN
NO VARIABEL KEGIATAN L P TOTAL
I DATA KUNJUNGAN :
a. Jumlah kunjungan rawat jalan gigi di Pusk (baru+lama)
b. Jumlah kunjungan baru rawat jalan gigi bumil
c. Jumlah kunjungan lama rawat jalan gigi bumil
d. Jumlah kunjungan bumil yg diperiksa di BPG
II DATA ANAK PRA SEKOLA (APRAS) :
a. Jumlah TK seluruhnya di wilker
b. Jumlah murid TK
c. Jumlah kunjungan baru rawat jalan gigi anak (1-6 thn)
d. Jumlah kunjungan lama rawat jalan gigi anak (1-6 thn)
e. Jumlah APRAS yang disuluh
f. Jumlah APRAS yang diperiksa
III DATA USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH (UKGS) :
a. Jumlah SD dan MI
b. Jumlah murid SD/MI di wilker
c. Jumlah kunjungan petugas ke SD/MI untuk pembinaan
d. Jumlah SD dan MI dg UKGS tahap I s/d tahap III yang mendapat paket promotif
e. Jumlah murid dg UKGS tahap I s/d tahap III yang mendapat paket promotif
f. Jumlah SD dan MI dg UKGS tahap I s/d tahap III yang mendapat paket preventif
g. Jumlah murid dg UKGS tahap I s/d tahap III yang mendapat paket preventif
h. Jumlah SD dan MI dg UKGS tahap I s/d tahap III yang mendapat paket kuratif
i. Jumlah murid dg UKGS tahap I s/d tahap III yang mendapat paket kuratif
j. Jumlah SD/MI UKGS tahap III kelas selektif yang telah selesai mendapat paket paripurna

k. Jumlah murid UKGS tahap III kelas selektif yang telah selesai mendapat paket paripurna

IV PEMBINAAN PERAN SERTA MASYARAKAT :

a. Data jumlah desa seluruhnya
b. Jumlah Posyandu seluruhnya
c. Jumlah Posyandu dengan UKGM
d. Jumlah Kader UKGM yang dibina
e. Jumlah Kader UKGM yang aktif
V DATA PELAYANAN GIGI DAN MULUT :
a. Jumlah tumpatan tetap gigi permanen
b. Jumlah pencabutan gigi permanen, karena kerusakan / sebab lain
c. Jumlah kasus gigi yang dirujuk ke RS
VI DATA MORBIDITAS PENYAKIT GIGI DAN MULUT :
a. Jumlah gangguan perkembangan dan erupsi gigi (K 00)
b. Jumlah gigi tebenam dan impaksi (K 01)
c. Jumlah karies gigi (K 02)
d. Jumlah penyakit jaringan keras gigi lainnya (K 03)
e. Jumlah penyakit pulpa dan jaringan periapikal (K 04)
f. Jumlah ginggivitis dan penyakit periodental (K 05)
g. Jumlah gangguan gusi dan hubungan alveolar tak bergigi lainnya (k 06)
h. Jumlah kelainan Dentofasial termasuk Maloklusi (K 07)
i. Jumlah gangguan gigi dan jaringan pendukung lainnya (K 08)
j. Jumlah kista rongga mulut yang tidak ditentukan (K 09)
k. Jumlah penyakit rahang lainnya (K 10)
l. Jumlah penyakit kelenjar liur (K 11)
m. Jumlah stomatitis dan lesi-lesi yang berhubungan (K 12)
n. Jumlah penyakit bibir dan mukosa lainnya (K 13)
o. Jumlah penyakit pada lidah (K 14)

Mengetahui Bondowoso,
Plt Kepala Puskesmas Kotakulon Pelapor
Koordinator Gigi dan Mulut

dr. Indah Yuli Hartatik drg.Herry Setyono

NIP. 19780708 200604 2 020 NIP.19600902 1980005

D. DIARE
Form 13A
REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

Kabupaten : Bondowoso Propinsi : Jawa Timur

Puskesmas : Kotakulon
Pustu : ........................................

Umur Derajat Dehidrasi Jumlah Diberi Rencana Terapi Alamat Keterangan

No Tanggal Nama Penderita Tanggal mulai sakit Tanpa Ringan/
Laki-Laki Perempuan Dehidrasi sedang Berat oralit Zinc RL A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Bondowoso, ..............................
Plt. Kepala Puskesmas Kotakulon

( dr. Indah Yuli Hartatik )

NIP. 19780708 200604 2 020
 E. INDERA
LAPORAN TRIWULAN
KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN INDERA PENGLIHATAN ( MATA )

PUSKESMAS : KOTAKULON LAPORAN TRI WULAN :

JUMLAH PENDERITA Jumlah Jumlah Total Jumlah

NO KEGIATAN
0-7 hr 8-28 hr 1 bl - 12 bl 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 56-59 th 60-69 th > 70 th Kasus Baru Kasus Lama Kunjungan Kasus
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Dirujuk
1 Jenis Penyakit
a. Katarak : > 3/60
: < 3/60
b. Kelainan Refraksi
c. Glaukoma
d. Xeroftalmia
e. Lain - lain ( 3 penyakit )
conjungtivitis+hordeolum
pterigium
keratitis
2 a. Jumlah Operasi Katarak
b. Follow Up Post Op Katarak
Tajam Penglihatan: 6/6-6/18
< 6/18 - 6/60
> 6/60

Jumlah

Mengetahui Bondowoso, ............................

Kepala Puskesmas Kotakulon Koordinator Program Kesehatan Indera

( dr. INDAH YULI HARTATIK ) ( DENIK ISTAMIARTI, S.Kep.Ns)

NIP. 19780708 200604 2 020 NIP. 19780105 200701 2 011

F. ISPA
 G. LANSIA

Form Lap.Lansia

LAPORAN PROGRAM LANSIA

DESA : ..................... Puskesmas : ....................... KABUPATEN :..........................

TAHUN :2016
TIDAK BOLEH DIISI
KEGIATAN

JUMLAH
NO URAIAN
L P
1 Pra lansia baru yang dilayani 0 0
2 Kunjungan pra lansia 0 0
3 Lansia baru yang dilayani 0 0
4 Kunjungan lansia 0 0
5 Kader Lansia aktif bulan ini 0 0
6 Panti Werdha yang dibina oleh tenaga kesehatan 0 0
7 Karang Werdha yang dibina 0 0
8 Posyandu lansia yang dibina 0 0
0 0

PENYAKIT TERBANYAK PADA LANSIA

JUMLAH
NO JENIS PENYAKIT
L P
1 Penyakit Darah Tinggi / Hipertensi 0 0
2 Penyakit Persendian dan Tulang, Rematik, OA 0 0
3 Penyakit Pencernaan : Gastritis, Ulcus, Diare 0 0
4 Diabetes Millitus 0 0
5 Penyakit Pernafasan : ISPA, Asma, TB 0 0
6 Penyakit Kulit : Infeksi, Alergi 0 0
7 Gangguan Pendengaran 0 0
8 Cepalgia 0 0
9 Decompensasi Cordis 0 0
10 Infeksi Saluran Kencing 0 0
11 Anemia, Gizi 0 0
12 Mata / Conjunctivitis / Katarak 0 0
13 Gangguan Reproduksi 0 0
14 Cidera /Fraktur 0 0
15 Kesehatan Gigi /Mulut 0 0
16 Lain-lain 0 0
0 0

……………….., 2016
Penanggung Jawab Program

…………………………………………………….
NIP/NR.PTT……………………………
 H. JIWA

Form Lab.Kesehatan Jiwa

LAPORAN PROGRAM KESEHATAN JIWA

PUSKESMAS : Kotakulon
KAB/KOTA : Bondowoso
TAHUN : 2017
BULAN : JANUARI
< 1 TH 1 - 4 TH 5 - 14 TH 15 - 44 TH 45 - 55 TH 55 - 64 TH > 65 TH
NO ICD.10 JENIS PENYAKIT
P W BARU LAMA KASUS DIRUJUK P W BARU LAMA KASUS DIRUJUK P W BARU LAMA KASUS DIRUJUK P W BARU LAMA KASUS DIRUJUK P W BARU LAMA KASUS DIRUJUK P W BARU LAMA KASUS DIRUJUK P W BARU LAMA KASUS DIRUJUK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 F00# Ggg Mental Organik
F00# Demensia
F05 Delirium
2 F10# Gangguan Penggunaan Zat
Psikotif
F10 Gangguan Penggunaan Alkohol
F11# Gangguan Penggunaan Zat
3 F20# Skizofrenia dan G Psikotik Lain
4 F23 G Psikotik Akut
5 F31 G Bipolar
6 F32# G Depresif
7 F40# Gangguan Neurotik
F40 G Fobik
F41.0 G Panik
F41.1 G Anxietas Menyeluruh
F41.2 G Campuran Anxietas & Depresif
F42 G Obsesif Kompulsif
F43.2 G Penyesuaian
F45 G Somatoform
8 F50 Gangguan Makan
F50.0 Anoreksia nervosa
F50.1 Anoreksia nervosa tak khas
F50.2 Bulimia Nervosa
F50.3 Makan berlebih yg berhub dg ggg
psikologis lainnya
F50.4 Muntah yg berhub dg ggg psikologis
lainnya
9 F51 Gangguan Tidur Non Organik
F51.0 Insomsia non organik
F51.1 Hipersomnia non organik
F51.2 Gangguan jadual tidur non organik
F51.3 Somnambulisme (berjalan sambil
tidur/ngelindur)
F51.4 Teror tidur (terror malam)
F51.5 Mimpi buruk
10 F52 Disfungsi Seksual bukan
Disebabkan oleh Gangguan atau
Penyakit Organik
F52.0 Kurang atau hilangnya nafsu
seksual
F52..1 Tidak menyukai dan tdak menikmati
seks
F52.2 Kegagalan dari respons genital
F52.3 Disfungsi orgasme
F52.4 Ejakulasi dini
F52.5 Vaginismus non organik
F52.6 Dispareunia non organik
F52.7 Dorongan seksual yang berlebihan
11 F53 Gangguan Jiwa dan Perilaku
yang Berhubungan dengan Masa
Nifas (ringan, berat)
12 F70 Retardasi Mental
13 F80-F90# G Keswa Anak dan Remaja
F84 Gangguan Perkembangan Pervasif
F90 Gangguan Hiperkinetik
F91# Gangguan Tingkah Laku
F98.0 Enuresis
14 G40# Epilepsi
TOTAL

JUMLAH PASIEN MASKIN : ORANG Mengetahui Bondowoso,..............................

JUMLAH PASIEN NON MASKIN : ORANG Plt. Kepala Puskesmas Kotakulon Koordinator Program KESWA

( dr. Indah Yuli Hartatik ) ( Denik Istamiarti,S.Kep.Ns )

NIP. 19780708 200704 2 020 NIP. 19780105 200701 2 011
Form Lap.Pasung
REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA: BONDOWOSO
PUSKESMAS : KOTAKULON
No Registrasi Nama Jenis Tanggal Alamat Gangg Diagnosi Tahun Riway Layanan Cara Pemasungan Frekuensi Tahun Inisiator Pasung Alasan Pemasungan Dilepas Petugas yang Pengobatan Pemasun
mo Kasus Kelamin Lahir/Us uan s Jiwa Awal at Kesehat (boleh lebih dari satu, beri tanda Awal (boleh lebih dari satu, beri tanda kan Melepaskan gan
r ia Jiwa Sakit Pengo an silang (X)) pemasu silang (X)) Kembali
batan ngan

Registrasi Dituliskan Laki- Per HH/BB/T Lengkap Ya/Tida Ya/Tid PKM/RS Balok Rantai Tali Kuru Lainn terus Keluarga/Masyarak Riwayat Perilaku Lainnya Ya/Tida PKM/RSU/RSJ PKM Rujuk Rujuk Ya/Tidak
disesuaikan minimal 2 kata laki em TTT Desa dan k ak U/RSJ kayu ng ya menerus/ at/Lainnya tindak kacau yang k RSU RSJ
dengan registrasi (L) pua Kecamatan sesekali kekerasan bisa
Puskesmas n membahayak
(P) an pasien

Mengetahui, Bondowoso, ..................................

Plt. Kepala Puskesmas Kotakulon Koordinator Keswa

(dr. INDAH YULI HARTATIK) (DENIK ISTAMIARTI, S.Kep.Ns)

NIP. 19780708 200604 2 020 NIP. 19780105 200701 2 011

I. BP

J. UGD

K. OBAT