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operaciones.
FORMATO SOLICITUD DE Proceso: cuentas médicas.
REEMBOLSO MÉDICO
Código: FOR-CME-001
Versión: 1
Reembolso por consultas y/o procedimientos (diligenciar si este es el motivo del reembolso)
IPS que le prestó el servicio: NIt:
Tiene autorización para el servicio prestado: La autorización va dirigida a la IPS que le prestó el servicio:
SÍ _____ NO_____ SÍ _____ NO_____
Call center en Bogotá 6510777 o en el resto del país a la línea 018000 120777 www.medimas.com.co
Macroproceso: gestión de
operaciones.
FORMATO SOLICITUD DE Proceso: cuentas médicas.
REEMBOLSO MÉDICO
Código: FOR-CME-001
Versión: 1
De las siguientes causales para haber realizado el pago como particular por los servicios de salud requeridos, escoja la(s) que aplique(n):
Id Descripción de la causal ¿Aplica?
1 Al momento de ir a solicitar el medicamento, el operador encargado o la red alterna le negaron el servicio alegando no tener
contrato o estar suspendido.
2 Al momento de ir a solicitar el medicamento, el operador encargado o la red alterna no le prestaron el servicio alegando no
tener el medicamento solicitado.
3 Otra, ¿cuál?
Si marcó la segunda opción, ¿cuenta con una certificación o sello de pendiente por parte del operador o de la red alterna, de no contar con el
medicamento formulado? Sí ___ No ___
Nota: en caso de tener la certificación anexar copia
FECHA DE FECHA DE LA
VALOR
AUTORIZACIÓN / PRESTACIÓN DETALLE DEL SERVICIO CANTIDAD TOTAL
UNITARIO
APROBACIÓN DEL SERVICIO
Consentimiento informado
Yo, _________________________________________________, identificado con la cédula de ciudadanía número
__________________________ de ______________________, declaro conocer la normatividad legal vigente
RESOLUCION NUMERO 5261 DE 1994 ARTICULO 14. RECONOCIMIENTO DE REEMBOLSOS. Las Entidades Promotoras de Salud, a las que
esté afiliado el usuario. deberán reconocerle los gastos que haya hecho por su cuenta por concepto de: atención de urgencias en caso de ser
atendido en una I.P.S. que no tenga contrato con la respectiva E.P.S., cuando haya sido autorizado expresamente por la E.P.S. para una atención
específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir
las obligaciones para con sus usuarios. La solicitud de reembolso deberá hacerse en los quince (15) días siguientes al alta del paciente y será
pagada por la Entidad Promotora de Salud en los treinta (30) días siguientes a su presentación, para lo cual el reclamante deberá adjuntar original
de las facturas, certificación por un médico de la ocurrencia del hecho y de sus características y copia de la historia clínica del paciente. Los
reconocimientos económicos se harán a las tarifas que tenga establecidas el Ministerio de Salud para el sector público. En ningún caso la Entidad
Promotora de Salud hará reconocimientos económicos ni asumirá ninguna responsabilidad por atenciones no autorizadas o por profesionales,
personal o instituciones no contratadas o adscritas, salvo lo aquí dispuesto., por la cual se establecen las condiciones para poder
acceder a la solicitud de reembolso por servicios de salud.
Firma,
_________________________________
Nombre y apellidos completos
Tipo y número de identificación
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