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Macroproceso: gestión de

operaciones.
FORMATO SOLICITUD DE Proceso: cuentas médicas.
REEMBOLSO MÉDICO
Código: FOR-CME-001
Versión: 1

Ciudad Regional Fecha de radicación Régimen


dd/mm/aaaa Contributivo ____ Subsidiado ____

Número de Folios aportados a la solicitud de reembolso: ___________

Nombre del solicitante: Tipo y número


de identificación:
Nombre del cotizante o cabeza Tipo y número
de grupo: de identificación:
Nombre del usuario que recibió Tipo y número
el servicio: de identificación:
Ciudad de residencia (usuario Barrio:
que presenta el reembolso):
Dirección:
Teléfono fijo: Teléfono celular:
Correo electrónico:
Forma de pago: Giro electrónico ___ Giro empresarial ___ Giro de cheque ___
¿El cotizante posee Sí __ Entidad Tipo de Ahorros ___ N° de cuenta
cuenta bancaria? No__ bancaria: cuenta Corriente ___ bancaria:
En caso que NO posea cuenta bancaria, indique cuál es la sucursal de BANCO DE BOGOTÁ más
cercana a su residencia:

¿El usuario tiene tutela? Sí ___ No ___


Motivo de la solicitud: Urgencia ____ Electivo (programado) ___ Ambulatorio ____
Explicación del hecho:

Reembolso por consultas y/o procedimientos (diligenciar si este es el motivo del reembolso)
IPS que le prestó el servicio: NIt:
Tiene autorización para el servicio prestado: La autorización va dirigida a la IPS que le prestó el servicio:
SÍ _____ NO_____ SÍ _____ NO_____

En caso de tener autorización anexar la copia


De las siguientes causales para haber realizado el pago como particular por los servicios de salud requeridos, escoja la(s) que aplique(n):
Id Descripción de la causal ¿Aplica?
1 Al momento de asistir a la consulta programada, en la IPS le informaron que el servicio estaba suspendido o no existía
contrato y que debía realizar el pago como particular.
2 Al momento de asistir para el procedimiento programado, en la IPS le informaron que el servicio estaba suspendido o no
existía contrato y que debía realizar el pago como particular.
3 Al momento de solicitar la cita para consulta externa, la IPS le informa que no tiene contrato o se encuentra suspendido.
4 Al momento de solicitar el procedimiento ordenado, la IPS le informa que no tiene contrato o se encuentra suspendido.
5 Al momento de solicitar la cita para consulta externa, la IPS le informa que puede ofrecerle una mejor oportunidad (menor
tiempo de espera) si realiza el pago como particular.
6 Al momento de solicitar el procedimiento formulado, la IPS le informa que puede ofrecerle una mejor oportunidad (menor
tiempo de espera) si realiza el pago como particular.
7 Otra, ¿cuál?

Call center en Bogotá 6510777 o en el resto del país a la línea 018000 120777 www.medimas.com.co
Macroproceso: gestión de
operaciones.
FORMATO SOLICITUD DE Proceso: cuentas médicas.
REEMBOLSO MÉDICO
Código: FOR-CME-001
Versión: 1

Reembolso por medicamentos (diligenciar si este es el motivo del reembolso)


¿El usuario SÍ ___ ¿EPSIFARMA y/o el operador encargado le brindó alternativa al usuario en la red alterna? SÍ ___ NO ___
realizó la gestión NO ___ ¿EPSIFARMA y/o el operador encargado o la red alterna entregó pendiente del SÍ ___ NO ___
en la EPS? medicamento?

De las siguientes causales para haber realizado el pago como particular por los servicios de salud requeridos, escoja la(s) que aplique(n):
Id Descripción de la causal ¿Aplica?
1 Al momento de ir a solicitar el medicamento, el operador encargado o la red alterna le negaron el servicio alegando no tener
contrato o estar suspendido.
2 Al momento de ir a solicitar el medicamento, el operador encargado o la red alterna no le prestaron el servicio alegando no
tener el medicamento solicitado.
3 Otra, ¿cuál?

Si marcó la segunda opción, ¿cuenta con una certificación o sello de pendiente por parte del operador o de la red alterna, de no contar con el
medicamento formulado? Sí ___ No ___
Nota: en caso de tener la certificación anexar copia

Favor relacionar en el siguiente cuadro el detallado de cada uno de los gastos:

FECHA DE FECHA DE LA
VALOR
AUTORIZACIÓN / PRESTACIÓN DETALLE DEL SERVICIO CANTIDAD TOTAL
UNITARIO
APROBACIÓN DEL SERVICIO

VALOR SOLICITADO POR REEMBOLSO: $_____________________________________

Consentimiento informado
Yo, _________________________________________________, identificado con la cédula de ciudadanía número
__________________________ de ______________________, declaro conocer la normatividad legal vigente
RESOLUCION NUMERO 5261 DE 1994 ARTICULO 14. RECONOCIMIENTO DE REEMBOLSOS. Las Entidades Promotoras de Salud, a las que
esté afiliado el usuario. deberán reconocerle los gastos que haya hecho por su cuenta por concepto de: atención de urgencias en caso de ser
atendido en una I.P.S. que no tenga contrato con la respectiva E.P.S., cuando haya sido autorizado expresamente por la E.P.S. para una atención
específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir
las obligaciones para con sus usuarios. La solicitud de reembolso deberá hacerse en los quince (15) días siguientes al alta del paciente y será
pagada por la Entidad Promotora de Salud en los treinta (30) días siguientes a su presentación, para lo cual el reclamante deberá adjuntar original
de las facturas, certificación por un médico de la ocurrencia del hecho y de sus características y copia de la historia clínica del paciente. Los
reconocimientos económicos se harán a las tarifas que tenga establecidas el Ministerio de Salud para el sector público. En ningún caso la Entidad
Promotora de Salud hará reconocimientos económicos ni asumirá ninguna responsabilidad por atenciones no autorizadas o por profesionales,
personal o instituciones no contratadas o adscritas, salvo lo aquí dispuesto., por la cual se establecen las condiciones para poder
acceder a la solicitud de reembolso por servicios de salud.

Firma,

_________________________________
Nombre y apellidos completos
Tipo y número de identificación

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