Professional Documents
Culture Documents
I. PENGKAJIAN
1. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : KA
Umur :16 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Belum menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Banjar Bayad, Kedisan, Tegelalang
Tanggal Masuk : 31 Januari 2016
Tanggal Pengkajian : 01 Februari 2016
No. Register : 552442
Diagnosa Medis : Apendectomy Hr.0
2. Pernah dirawat
Pasien mengatakan tidak pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya
3. Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan, minuman, dan obat-obatan
b. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan biasanya makan 3xsehari, minum air putih ± 1000 cc/hari
Saat sakit :
Pasien mengatakan nafsu makan menurun, pasien makan bubur yang sudah disediakan
3xsehari, hanya habis 5 sendok makan, pasien mengatakan tenggorokannya sakit,
minum air putih ± 500 cc/hari, mukosa bibir kering, mual (+), muntah (-), pasien
terlihat lemas
c. Pola Eliminasi
1) BAB
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan Bab 1xsehari dengan konsistensi padat, berwarna kecoklatan, berbau
khas feses
Saat sakit :
Saat pengkajian pasien mengatakan belum BAB , tanggal 01-02-2016
2) BAK
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAK 3-4x/hari, berwarna kuning berbau khas urine, jumlah ± 1500
cc/hari
Saat sakit :
Pasien mengatakan bisa BAK 2-3/hari, berwarna kuning, berbau khas urine, jumlah ±
1000 cc/hari
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
2) Latihan
Sebelum sakit
Pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas secara mandiri
Saat sakit
Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa melainkan dibantu
oleh keluarganya karena masih merasa nyeri di bagian perut
h. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan hubungannya dengan siapapun saat ini baik, karena ia masih bisa
berkomunikasi dengan baik. Dirumah sakit pasien biasa berinteraksi dengan perawat
dengan baik, pasien juga mengatakan senang jika ada teman dan keluarga yang
menjenguknya.
i. Pola Seksual-Reproduksi
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan berjenis klamin laki-laki
Saat sakit :
Pasien mengatakan berjenis klamin laki-laki
k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan bahwa pasien dan keluarganya setiap hari sembahyang, ibu pasien setiap
hari menghaturkan canang sari di padmasana dan di meja pasien
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : kondisi pasien sadar, terlihat bersih
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal:…5…….Psikomotor:…6…….Mata :…4…………..
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = …80x/menit……, Suhu =…36,5ºc , TD =…110/80 mmHg,
RR =…24x/menit……
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
I : bentuk kepala normocepal, rambut bersih tidak ada ketombe, warna rambut
hitam, tidak ada lesi, tidak ada alopesia
P : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid dan
vena jugularis, tidak ada hiperpigmentasi.
Mata :
I : sklera aninterik, konjungtiva ananemis, tidak terdapat pembengkakan
Telinga :
I : hidung simetris, terlihat bersih, tidak ada sekret yang keluar
P : tidak terdapat nyeri tekan
Hidung :
I : terlihat simetris, silia merata, terlihat bersih
P : tidak terdapat nyeri tekan
Mulut :
I : mukosa bibir kering, tidak terdapat sianosis, stomatitis, dan tidak terdapat
caries gigi
b. Dada :
Paru
I : bentuk dada simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat hiperpigmentasi
P : tidak ada nyeri tekan, adanya getaran taktil vokal fremitus
P : suara sonor
A : tidak ada suara nafas tambahan, vesikuler
Jantung
I : bentuk dada simetri, tidak ada luka ictus cordis terlihat di ics 4
P : tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba di ics 4
P : sinistra dullnes, dextra tidak terdektesi
A : BJ1, BJ2 tunggal reguler
d. abdomen :
I : terlihat simetris, ada luka jahitan operasi, tidak ada pendarahan, tidak ada
hiperpigmentasi dan kebiruan
A : bising usus 5x/menit
P : timpani
P : nyeri tekan pada lumbal dexstra, skala nyeri 5 (0-10)
e. Genetalia :
Pasien mengatakan tidak ada masalah pada alat kelamin, seperti gatal-gatal dan nyeri
pada alat kelamin
f. Integumen :
I : tidak ada edema, tidak ada lesi, tidak ada hiperpigmentasi
g. Ekstremitas
Atas
I : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada clubing finger, tidak ada nikotin
stainding, CRT: < 2 detik, turgor kulit elastis, tidak ada hiperpigmentasi
P : tidak ada pitting edem,akral hangat, reflek (+)
Bawah
I : bentuk simetris, tidak ada luka, CRT: < 2 detik
P : turgor kulit elastis, akral terasa hangat 5555 5555
Pemeriksaan refleks :
Reflek positif
b. Pemeriksaan Penunjang
Data laboratorium patologi klinik (31-01-2016)
Parameter Result Unit Ref.Range
Urinalisa (31-01-2016)
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Sidimen Urine Hasil Rujukan
Warna Kuning Kuning Eritrosit 2-5 0-2
Berat Jenis 1.015 1.003-1.030 Leukosif 2-4 0-5
pH 6,5 4,8-7,5 Epitel 0-3 (+) sedikit
Protein Negatif Negatif Torak hialin Negatif 0-2
Glukosa Negatif Negatif Torak granuler Negatif Negatif
Bilirubin Nrgatif Negatif Torak leukosif Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif Torak eritrosit Negatif Negatif
Keton 1+ Negatif Kristal as oxalat Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif Bakteri Negatif Negatif
Eritrosit Negatif Negatif Jamur Negatif Negatif
Leukosif negatif Negatif trichomonas Negatif Negatif
5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
Ds: pasien mengeluh nyeri pada Peradangan pada apendik Nyeri akut
perut kanan bawah di luka
operasi
Q: seperti ditusuk-tusuk
S: 5 (0-10)
N: 60-100x/menit
S: 36,5ºc-37,5ºc
Ds: pasien mengatakan nafsu peradangan pada apendik Ketidak seimbangan nutrisi
makan menurun, mual (+), kurang dari kebutuhan
muntah (-), sakit tenggorokkan tubuh
kurang pengetahuan
Ds: pasien mengeluh nyeri di Resiko terjadinya infeksi
luka operasi, skala 5 (0-10),
pasien mengatakan tidak tahu appendiktomy
cara merawat luka dengan benar
2 Senin,
Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
01-02-2016 berhubungan dengan peradangan pada apendik, peningkatan 03-02-2016 Dwi
prod HCL, ditandai dengan nafsu makan menurun, mukosa
11.00 bibir kering dan mual
5 Senin, Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif (insisi 03-02-2016 Dwi
post pembedahan) ditandai dengan adanya luka jahitan post
01-02-2016
pembedahan
11.00
C. Rencana Tindakan Keperawatan
Rencana Perawatan Ttd
Hari/ No
Tujuan dan Kriteria
Tgl Dx Intervensi Rasional
Hasil
Senin, 1 Setelah dilakukan asuhan
1. Kaji skala nyeri lokasi, Berguna dalam
01-02- keperawatan 3x24 jam karakteristik dan laporkan pengawasan dan Dwi
2016 diharapkan nyeri berkurang perubahan nyeri dengan tepat. keefesien obat,
dengan kriteria hasil:
kemajuan
- Melaporkan 2. Monitor tanda-tanda vital
nyeri penyembuhan,perubaha
berkurang, skala 0 n dan karakteristik
(0-10) nyeri.
- Pasien 3.
tidak Pertahankan istirahat dengan
deteksi dini terhadap
meringis kesakitan posisi semi powler.
perkembangan
- Pasien rileks
- Tanda-tanda vital
4. Dorong ambulasi dini. kesehatan pasien.
dalam batas Menghilangkan
normal: tegangan abdomen yang
5. Berikan aktivitas hiburan.
TD: (systole 110-
bertambah dengan posisi
130mmHg) 6. Delegatif dengan tim dokter
terlentang.
(diastole 70- dalam pemberian analgetika,
Meningkatkan
90mmHg) sanmol 3x1 gr/pls
kormolisasi fungsi
S: 36,5ºc
N: 60-100x/menit
organ.
Senin, 3 Dwi
Membantu dalam
Setelah dilakukan asuhan
01-02- Pastikan kebiasaan defekasi pembentukan
keperawatan 3x24 jam jadwal
2016 klien dan gaya hidup irigasi efektif
diharapkan konstipasi
sebelumnya. kembalinya fungsi
pasien teratas dengan
kriteria hasil: 2. Auskultasi bising usus gastriintestinal mungkin
- BAB 1-2 kali/hari3. Tinjau ulang pola diet dan terlambat oleh inflamasi
- Feses lunak jumlah / tipe masukan cairan. intra peritonial
- Bising usus 5-30 masukan adekuat dan
4. Berikan makanan tinggi serat.
kali/menit serat, makanan kasar
memberikan bentuk dan
Berikan obat sesuai indikasi, cairan adalah faktor
contoh : pelunak feses
penting dalam
menentukan konsistensi
feses.
makanan yang tinggi
serat dapat
memperlancar
pencernaan sehingga
tidak terjadi konstipasi.
obat pelunak feses dapat
melunakkan feses
sehingga tidak terjadi
konstipasi.
Senin, 4 Setelah dilakukan asuhan
Kaji ulang pembatasan aktivitas Dwi
01-02- keperawatan 3x24 jam Memberikan informasi
2016
pascaoperasi
diharapkan pengetahuan pada pasien untuk
2. Anjuran menggunakan
bertambah dengan merencanakan kembali
laksatif/pelembek feses ringan
kriteria hasil: rutinitas biasa tanpa
bila perlu dan hindari enema
- menyatakan menimbulkan masalah.
3. Diskusikan perawatan insisi,
pemahaman proses Membantu kembali ke
termasuk mengamati balutan,
penyakit, pengobatan fungsi usus semula
pembatasan mandi, dan kembali
dan mencegah ngejan saat
ke dokter untuk mengangkat
- berpartisipasi dalam defekasi
jahitan/pengikat
program pengobatan Pemahaman
Identifikasi gejala yang
- mengetahui cara memerlukan evaluasi medic, meningkatkan kerja
merawat lika dengan contoh peningkatan nyeri sama dengan terapi,
benar edema/eritema luka, adanya meningkatkan
drainase, demam
penyembuhan
Upaya intervensi
menurunkan resiko
komplikasi lambatnya
penyembuhan
peritonitis.
Senin, 5 Dwi
Setelah dilakukan asuhan Kaji adanya tanda-tanda infeksi
01-02-
keperawatan 3x24 jam pada area insisi Dugaan adanya infeksi
2016
2.
diharapkan infeksi dapat Monitor tanda-tanda vital.
D. Implementasi Keperawatan
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
Senin, 1 Kaji sekala nyeri Ds: pasien mengatakan nyeri di
01-02-2016 daerah luka seperti ditusuk- Dwi
11.00 tusuk, waktu timbul saat
bergerak, skala nyeri 5 (0-10)
Do: pasien tampak meringis
kesakitan
2 Anjurkan pasien makan sedikit tapi Ds: pasien mengatakan sudah Dwi
sering bisa makan secara bertahap
dengan porsi kecil tapi sering,
tetapi masih mual
Do: pasien terlihat mengerti
dengan penjelasan yang
diberikan, mukosa bibir kering
2 Berikan informasi yang tepat tentang Ds: pasien mengatakan mau Dwi
kebutuhan nutrisi dan bagaimana mendengarkan penjelasan
memenuhinya Do: pasien tampak mengerti
dengan apa yang telah dijelaskan
Dwi
2 Anjurkan pasien melakukan oral Ds: pasien mengatakan sudah
hygiene sebelum dan sesudah makan gosok gigi sebelum makan tetapi
masih merasa mual
Do: pasien terlihat bisa makan
dengan baik, gigi bersih
3 Auskultasi bising usus dan anjurkan Ds: pasien mengatakan tidak Dwi
pasien banyak minum ingin BAB
Do: bising usus 5x/menit pasien
tampak minum ari putih
Dwi
4 Kaji ulang pembatasan aktivitas pasca Ds: pasien mengatakan bisa
operasi bergerak, berjalan ke toilet,
tetapi masih terasa saki
Do: pasien terlihat bisa bergerak
sedikit demi sedikit
4 Diskusikan perawatan luka agar tidak Ds: pasien mengatakan mau
terkena air mendengarkan penjelasan Dwi
Do: pasien tampak mengerti
dengan apa yang telah dijelaskan
08.00 3(0-10)
Do: pasien tampak sedikit
kesakitan
4
Dwi
Kaji ulang pembatasan aktivitas pasca Ds: pasien mengatakan bisa
operasi beraktivitas dengan baik
Do: pasien terlihat bisa
beraktivitas dengan baik
E. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
Jam
1 Rabu, 1 S: pasien mengatakan nyeri di daerah Dwi
03-02-2016 luka pasca operasi sudah
14.00 berkurang, waktu timbul saat
bergerak, skala= 3 (0-10), nyeri
seperti ditusuk-tusuk
O: pasien terlihat sedikit meringis
kesakitan TD: 120/70mmHg, S:
36ºc, R: 20x/menit, N: 82x/menit
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dihentikan
2
2 Rabu, S: pasien mengatakan nafsu makan Dwi
03-02-2016 meningkat, bubur habis setengah
14.00 porsi, masih merasa mual
O: mukosa bibir kering, pasien
terlihat mual
A: masalah teratasi sebagian
3 P: intervensi dihentikan
4 P: intervensi dihentikan
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi