LAPORAN

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. U

DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI
DI RUANG AL RAZI RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN

Nama :Hj. Fahridha

NPM : 1714201110017
Kelompok : 4

PRAKTIK PRE NERS 1 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
TA 2018-2019
A. PENGKAJIAN
I. Data Demografi
Tanggal wawancara : 01 februari 2019
Nama klien : Tn. U
Umur : 88 tahun
Jenis kelamin : laki – laki
Agama : kristen
Pekerjaan : pensiun BNI 46 Malang
Latar belakang pendidikan : Ilmu Keuangan dan Perbankan
Alamat : jl. S. Parman 1 no 29 rt 23 Banjarmasin
Suku / bangsa : dayak
Status perkawinan : kawin

II. Data Umum

Tanggal masuk RS
Alat yang di gunakan
Alasan masuk RS
Masuk RS terakhir
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit terdahulu
: 30 januari 2019
: kursi roda
: dikarenakan pasien memiliki keluhan lemah,
mual muntah dan nyeri ulu hati
: Rumah Sakit Islam Banjarmsin
: hipertensi
: hipertensi dan kelemahan jantung

III. Pemeriksaan Fisik

1. Tingkat kesadaran : kesadaran penuh
2. Tanda – tanda vital
Tekanah darah : 156/75 mmHg
Nadi : 68 x/menit
Suhu : 36,4º C
Respirasi : 28 x/menit
3. Pemeriksaan pernapasan dan sirkulasi
Kualitas pernapasan normal dan tidak menggunakan alat bantu pernapasan
4. Pemeriksaan integumen
Suhu kulit hangat, turgor kulit normal dan tidak terdapat lecet,bengkak,bercak
dan edema
5. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : tidak terdapat adanya lecet,bengkak dan edama
Auskultasi : didapatkan hasil nilai peristaltik 25 x/menit
Perkusi : bunyi abdomen didapat hasil tympani
Palpasi : keadaan normal
6. Musculoskletal
Kesimbangan tidak stabil,menggenggam kuat dan kemampuan otot kaki
lemah
IV. Pola Fungsi Kesehatan
1. Persepsi terhadap kesehatan manajemen kesehatan
 Memiliki riwayat merokok
2. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri dibantu oleh keluarga
3. Pola istirahat dan tidur
Sering terbangun di waktu tidur
4. Pola nutrisi
Tidak adanya anjuran untuk diet, nafsu makan kembali normal, terkadang
mengalami mual dan tidak ada kesulitan menelan
5. Pola eliminasi
Kebiasaan BAB 1 kali/perhari dan kebiasaan BAK normal
6. Pola kognitif perceptul
Status mental normal,bicara normal,kemampuan membaca bisa,kemampuan
interaksi sesuai, pendengaran terganggu dan penglihatan normal. Dan untuk
manajemen nyeri terkadang-kadang mengalami nyeri
7. Pola koping
Tidak memiliki masalah selama masuk RS dan tidak takut terhadap kekerasan
8. Pola seksualitas reproduksi
Tidak terdapat masalah pada pola seksualitas reproduksi

V. Pengelompokan Data
DS : mengeluh pusing, terkadang mual dan sakit pada bagian kaki
D0 : TD : 156/75 mmHg
N : 68 x/menit
S : 36,4º C
R : 28 x/menit
Klien dibantu oleh perawat dan keluarga saat melakukan aktivitas

VI. Perencanaan Pulang

Tidak mengetahui tanggal rencana pulang,pelayanan kesehatan yang
sebelumnya digunakan adalah rumah sakit dan kendaraan yang digunakan
saat pulang menggunakan taksi

ANALISIS DATA
Nama Klien : Tn. U
No RMK : 144125
Hari/tanggal : jum’at, 01 februari 2019
NO Data Fokus Problem Etiologi
1. DS : mengeluh terasa sakit pada bagian kaki Hambatan Intolerasi
DO : klien dibantu oleh perawat dan mobilisasi aktifitas
keluarga saat melakukan aktivitas fisik

2. DS : pasien mengatakan pusing,tekuk Gangguan Peningkatan

terasa kaku perfusi tekanan
DO : TD : 156/75 mmHg jaringan intrakranial
N : 68 x/menit serebral
S : 36,4º C
R : 28 x/menit

3 DS : mengeluh nyeri Nyeri Agen cedera

DO : TD : 156/75 mmHg biologis
Tampak meringis
Sulit tidur

Priorotas Diagnosa Keperawatan

1. nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis
2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan Peningkatan tekanan
intrakranial
3. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan Intolerasi aktifitas

B. PERENCANAAN KEPERAWATAN
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama klien : Tn. U Usia : 88 tahun
No RMK : 144125 Diagnosa medis : Hipertensi
Hari/tanggal : jum’at,01 februari 2019

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1 Hambatan Setelah diberikan 1. Kaji skala otot klien -Mengetahui skala
mobillitas fisik b.d asuhan 2. Observasi keadaan otot dapat
Intolerasi aktifitas keperawatan umum klien mempermudah
diharapkan pasien 3. Observasi aktifitas
klien
dalam penantuan
dapat melakukan intervensi
4. Latihan anggota
mobilisasi selanjutnya
tubuh yang
ditempat tidur
mengalami
secara bertahap -Untuk mengetahui
kelemahan
sesuai dengan 5. Anjurkan klien apakah ada
batas kemampuan untuk melakukan perubahan pada
dengan kriteria aktifitas yang tanda-tanda-tanda
hasil: ringan vital klien
6. Kolaborasi dengan
 mampu -Untuk mengetahui
teman sejawat
melakukan alih status keadaan klien
dalam tindakan
posisi miring medis
-Agar tidak
secara mandiri.
 klien tidak terjadinya kekakuan
menunjukkan pada anggota tubuh
kelemahan. yang lemah
 melakukan
-Agar klien tidak
aktifitas sehari-
tergantungdengan
hari dengan
bantuan orang lain
mandiri sesuai
-Tidakan kolaborasi
kemampuan. dengan dokter atau
fisiotarapis dapat
mempercepat
kemampuan klien
dalam beraktifitas
sendiri
2 Gangguan perfusi Setelah dilakukan 1. Pantau tekanan - Untuk
jaringan serebral tindakan darah menormalkan
berhubungan keperawatan 2. Pertahankan tirah kembali tekanan
dengan selama 3 x 24 jam baring selama fase darah
akut - Untuk mengurangi
 peningkatan tidak terjadi 3. Ajari teknik rasa nyeri
tekanan kerusakan organ, relaksasi - Menghilangkan
intrakranial dengan kriteria 4. Beri tindakan rasa nyeri dengan
hasil : tekanan nonfarmakologis mengompres air
darah dalam batas untuk dingin
menghilangkan - Agar tidak
normal (130/90
rasa saki misal: mengalami rasa
mmHg-140/95
kompres dingin nyeri saat
mmHg)
pada dahi,pijat melakukan
punggung atau aktivitas
leher - Tidakan
5. Anjurkan pasien kolaborasi
untuk dengan dokter
meminimalkan dapat
aktivitas yang mempercepat
dapat
kesembuhan klien
menyebabkan
kepala pusing
misal: mengejan
saat BAB, batuk
panjang dan
membungkuk
6. Bantu pasien
dalam ambulasi
sesuai kebutuhan
7. Kolaborasi dengan
tim dokter dalam
pemberian terapi

3. Nyeri berhubungan setelah dilakukan Manajemen nyeri: - untuk mengevaluasi

dengan agen cedera asuhan 1. Melakukan derajat ketidaknyaman
biologis keperawatan klien pengkajian nyeri dan terjadinya
mampu merawat secara komplikasi
diri sendiri komprehensif - respon nonverbal
kriteria hasil termasuk membantu
- Mampu lokasi,karakteristi, mengevaluasi derajat
durasi, frekuensi, nyeri dan
mengontrol
kualitas intensitas perubahannya
nyeri atau - teknik relaksasi dan
dan faktor
penyebab distraksi menurunkan
presipitasi
nyeri dan 2. Mengobservasi ketegangan fisiologis,
mampu reaksi nonverbal, posisi yang nyaman
menggunakan dari ketidak akan membantu
teknik memberikan
 nonfarmakolo nyamanan kesempatan pada otot
gi untuk 3. Lakukan tindakan untuk relaksasi
mandiri: ajarkan seoptimal mungkin
mengurangi
teknik relaksasi - membantu klien
nyeri
dari distraksi, atur untuk istirahat, lebih
- melaporkan
posisi klien efektif, menurunkan
nyeri
senyaman mungkin nyeri, meningkatkan
berkurang kenyamanan.
dengan Kolaborasi analgetik: - takipnea biasanya ada
mengguanakan 1.Menentukan pilihan pada dan dapat
manajemen analgetik ditemukan pada
nyeri tergantung tipe dan penerimaan atau
- merasakan beratnya nyeri selama stress atau
2.Kaji frekuensi,
rasa nyaman adanya infeksi akut.
kedalaman dan
setelah nyeri upaya pernapasan.
berkurang

Banjarmasin, 2019
Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )