You are on page 1of 1
/ oo ~ SSBNI" FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN ASURANSI KESEHATAN OUTPATIENT HEALTH INSURANCE CLAIM FORM Nama Perusahaan Tango Petayaran fame of Company ane Serie Nara Pasion ‘Temoat Peayanan, Alamal & Teip Name of Patent Fioce of Senne. Adaress& Phone No. Peseta Pasion ‘Status Posen Seni) Suam ste Anak ber of Meme Status of Patent ‘Sef Husband / Wie / Chis Js Klom Cl Rawat Jian Cl Rewatioh © Kacamata—X)Pemertsaan Kesehatan Type orca Oxepavont Dental Care Glasses Medical Check Up Zl Praasca Rawatinap (J SebelumiSeteian Melaniexan (C] imunisasi_ ([] Keluarga Berencana ProPost Hosptatzaton — PrePost Nota! Immenizaton — Farmly Panning Ccaatan_slasan pelayaran meds dengan reimbursement ila Peseta berhak menggunakan fais cashless ‘ete reason for romburaemen clam # the Paripan eh for Cashessfachty [RESUME MEDIS / MEDICAL RESUME (Glst ofeh Dokter / lin by Physician) ANAMNESA | ANAMINESIS DIAGNOSA UTAMA / PRIMARY DIAGNOSIS Kase ICD 10/ ICD 10 Code DIAGNOSA TAMBAHAN/ ADDITIONAL DIAGNOSIS = «Kole ICO 10/1CD 10Cove ‘akan diagnosa penyat erebutbemnsbungan dengan | ste diagnosis rated 3°xelainan Banaan atau Turunen ! Cogent! or Hereditary Disease yvarves TeaheNo 5 Kelanan Tumnbun Kemang' Development Disorder lyarves HiakiNo Kesuburonaiouhetdaksubran | Pority or miro aves HidakiNo Kenamian | Propnancy Wvarves HraakiNo © Koametx Cosmet lvarves Haan £ Kejuman Merial sore lvarves lak & Penyast Menus Selaual) Sexual Transmited isease aves Hanno TERAPI/ THERAPY TINOAKAN/ TREATMENT SARAN ADVICE PERNYATAAN PEMBERIAN KUASA. “LETTER OF AUTHORITY. ‘Bersama ini Saya member kuasa hopad | hraby authorize fo ‘Dolter, Rumah SakitKinik maupun iets pelayanan meds Iainya untik memberkan Keterangan dan/tau catstan meds, sehubungan engin dagrona cana. peayanan mada yang dberkan kepada Saya dan keharga Say Yorgmerja Tetanoqu, cap Physican, Hosp Cine: or any other medical insizuton fo gue fee Infrmasen andi medial cor, accord to the diagnosis andor ‘medicaton treatment which given fo me or my famty which beng as the Insured, and 2 PTBNI Lite insurance unuk mendapatkan sega Keerangarvcatatan medi dari Rumah Saki dan ata phak lain sehubungan dengan dlagnosa danalau pelayanan meds yang dberkan kepada Saya atau Kewarpa Saya yang menjadi Tertangging, yang mana akan digunakan unt roses Kaen sesual dengan ketntvan pate yang bara. “Life Insurance fo gator furtr ivommatcrimetca records from the Hospta andor othe partes related othe agnosis andor heath {erie pode to eof pie member ny tay wtih ay be agate to poceas te cia Aerie wi en oy ahd condone. ‘Saya membebaskan PT BNI Lie Insurance da segala kewajiban,tututan atau gugatan hukum apapun alas dtandatanganinya pernyatan in absolve PT BNI Lie insurance fom al nds ffabies equstions or any aecusatons law fr signing this statement ‘Sluruh keterangan yang tercartum dalam Formul Kiam Rawat Jalon Asizansi Kesehatan in tus dengan benar dan saya menyadan aha Salnan Formule Kiam Rawat Jalan Asuransi Kesehatan fl Gapat beak ra ashy, ‘iirfermaton tis heath insurance oupatiet clan form was wien ‘and hereby agree that this letter of authority to be used promety, _—!_—!__ Comoattanagan (PaceDate) {ama Jaa «Yana angar Davie tone Rua SaR Kink) (ame & Signature of Physician wth HosptasCinc®s Stamp)

You might also like