FICHA DE ANAMNESE

DADOS PESSOAIS

Nome:___________________________________________________ Idade: _____

Endereço: __________________________________________ Bairro: ___________________
Cidade:____________________ Estado:_________________ Tel.Res. ( )_______________

Cel. ( )_________________

Data de nasc. _____________ Profissão:__________________ Estado Civil: _______________

E- mail: __________________________________________________________________

HÁBITOS DIÁRIOS

Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não

Qual:_______________________________
Utilização de cosméticos: ( ) Sim ( ) Não Qual:__________________________________
Exposição ao sol: ( ) Sim ( ) Não Filtro solar: ( ) Sim ( ) Não

Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quantidade de

cigarros/dia:_________________________
Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência:____________________________
Funcionamento intestinal: ( ) 1-2 vezes / semana ( ) 3-4 vezes / semana
( ) 1-2 vezes / dia ( ) mais de 3 vezes / dia
Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima

Quantas horas / noite: _______

Ingestão de água (copos / dia):____________
Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima
Pratica Atividade física? ( ) Sim ( ) Não
Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não
Gestante: ( ) Sim ( ) Não
Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas:___________

HISTÓRICO CLÍNICO

Tratamento médico atual: ( ) Sim ( ) Não

Medicamentos em uso: ____________________

Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não Quais:_________________________________
Portador de marcapasso: ( ) Sim ( ) Não
Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não Quais: ___________________________________
Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não
Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não Qual:
____________________________________
Distúrbio renal: ( ) Sim ( ) Não Qual: _________________________________________
Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual:______________________________________
Distúrbio gastro- intestinal: ( ) Sim ( ) Não Qual:_______________________________
Epilepsia- convulsões: ( ) Sim ( ) Não Frequência:_________________________________
Alterações psicológicas/ psiquiátricas: ( ) Sim ( ) Não Quais:
______________________
Estresse: ( ) Sim ( ) Não
Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( ) Não Qual:______________________________
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo:_______________
Algum tipo de doença: ( ) Sim ( ) Não Qual: _________________________

TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA

Implante dentário: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________________

Tratamentos Dermatológico/ Estético: ( ) Sim ( ) Não Qual:
_______________________
Cirurgia Plástica Estética: ( ) Sim ( ) Não Qual:_______________________________
Cirurgia Reparadora: ( ) Sim ( ) Não Qual:_____________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu_____________________________, declaro ter sido informado (a) claramente e ciente

sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contra-indicações, principais efeitos
colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento proposto. Comprometo-me a
seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha
prescrição domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional
a responsabilidade por informações omitidas.

_____________________________ ____________________________
Assinatura do paciente / Data / CPF Assinatura do Profissional - Data
 FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL
BIOTIPO CUTÂNEO
( ) Eudérmica ( ) Lipídica ( ) Alípica ( ) Mista

ESTADO CUTÂNEO
( ) Normal ( ) Desidratado ( ) Sensibilizado ( ) Acneico ( ) Seborreico

TEXTURA
( ) Lisa ( ) Áspera

ESPESSURA
( ) Fina ( ) Muito Fina ( ) Espessa

ÓSTIOS
( ) Dilatados na zona T ( ) Dilatados em toda Face ( ) Contraídos

MANCHAS PIGMENTARES (MELANINA)

( ) Acromia ( ) Efélides ( ) Melanose ( ) Hipercromia ( ) Melanose Solar

ALTERAÇÕES VASCULARES
( ) Petéquias ( ) Telangectasias ( ) Eritema ( ) Rosácea

LESÕES DE PELE

( ) Comedões ( ) Pápula ( ) Pústula ( ) Millium ( ) Cisto

( ) Dermatite ( ) Psoríase

OLHEIRAS
( ) Sim ( ) Não ( ) Tipo / Observação: _____________________________________

Tratamento Proposto:
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Observações: _________________________________________________________________