RECIBO DE INDEMNIZACIÓN Y SUBROGACIÓN DE DERECHOS

Nº Siniestro Nº Póliza Nº Certificado Vigencia Póliza Ramo Fecha de Siniestro

VP 1910069 VP 0045115 08/01/2020 VEHICULOS PESADOS 29/01/2019
Contratante Agente
CASTRO GARCIA EDUARDO MAURICIO CIFRASEG AGENCIA ASESORA PRODUCTORA DE S
Asegurado Beneficiario
CASTRO GARCIA EDUARDO MAURICIO
Objeto Afectado
INTERNATIONAL CHASIS CABINADO 9200I 6X4 EXT. MOTOR: 79277831 PLACA: PCC4019
Descripción de Siniestro Observaciones
CP CASTRO GARCIA EDUARDO MAURICIO DP
DECLARACIÓN
DECLARO HABER RECIBIDO DE SWEADEN COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. POR CONCEPTO DE INDEMNIZACIÓN POR
CONCEPTO DE INDEMNIZACIÓN POR EL SINIESTRO Y BAJO LA PÓLIZA ARRIBA DESCRITOS LA CANTIDAD DE

US$ 4.883,33 CUATRO MIL OCHOCIENTOS OCHENTA Y TRES CON 33/100 DÓLARES.

ACEPTO Y CONVENGO QUE SWEADEN COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A., QUEDA LIBRE DE TODA RESPONSABILIDAD CON
RESPECTO A TODAS LAS CONSECUENCIAS DERIVADAS DEL SINIESTRO QUE AQUÍ SE LIQUIDA. EL MONTO ASEGURADO
DE ESTA PÓLIZA QUEDA REDUCIDO EN EL MISMO VALOR DEL SINIESTRO AQUÍ LIQUIDADO.

SUBROGACIÓN
EN VIRTUD DE HABER (NOS) SIDO LIQUIDADA Y PAGADA LA PÉRDIDA SUFRIDA, TRASPASO (AMOS) A FAVOR DE
SWEADEN COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. TODOS LOS DERECHOS QUE TENGO (AMOS) O PUDIÉRAMOS TENER A
CONSECUENCIA DE LOS DAÑOS Y PÉRDIDAS ARRIBA MENCIONADOS, QUEDANDO LA CITADA COMPAÑÍA SUBROGADA
EN MI (NUESTRO) LUGAR RESPECTO DE CUALQUIER PERSONA JURÍDICA O NATURAL Y EN TODO LO QUE SE RELACIONE
CON EL RECLAMO AQUÍ REFERIDO, HAGO (HACEMOS) CONSTAR Y QUEDA CONVENIDO QUE A PARTE DE ESTE
DOCUMENTO NO HE (MOS) CEDIDO NI CANCELADO NI CEDERE (MOS), NI CANCELARÉ (MOS) LOS DERECHOS QUE
TENGA (MOS) CONTRA TERCEROS Y QUE SON MOTIVOS DE LA PRESENTE CESIÓN, Y ME (NOS) OBLIGO (AMOS) A
SUMINISTRAR A LA COMPAÑÍA TODOS LOS PAPELES, DOCUMENTOS, DATOS E INFORMACIONES QUE POSEA (MOS) O
PUEDA (PODAMOS) CONSEGUIR Y QUE PUEDAN SER ÚTILES O NECESARIOS PARA SER EFECTIVOS LOS DERECHOS EN
QUE LA COMPAÑÍA SE SUBROGA POR EL PRESENTE INSTRUMENTO, RESPONSABILIZANDOME (NOS) DE TODOS LOS
ACTOS U OMISIONES QUE PUEDAN PERJUDICAR EL EJERCICIO DE LAS ACCIONES Y DERECHOS QUE POR MEDIO DEL
PRESENTE DOCUMENTO CEDO (EMOS) A LA COMPAÑÍA PARA QUE HAGA USO DE LA ACCIÓN QUE LE OTORGA EL
ARTÍCULO Nº 47 INCISOS PRIMERO Y SEGUNDO DE LA LEY GENERAL DE SEGUROS.

LIQUIDACIÓN MONTO
TOTAL MONTO SINIESTRO 6.538,90
DEPRECIACIÓN -82,96
DEDUCIBLE -1.400,00
OTROS COBERTURA: -0,00
INDEMNIZACIÓN 4.355,34
RESTITUCIÓN DE SUMA ASEGURADA FACTURA -172,61
PAGOS PARCIALES 0,00
VALORES A RECIBIR (A PAGAR) 4.883,33

Firmado en la ciudad de : QUITO, 11 DE FEBRERO DE 2019

LA COMPAÑÍA FIRMA DEL BENEFICIARIO

Formulario aprobado por la Superintendencia de Bancos y Seguros, con resolución Nº. SBS-INS-2007-419 del 03 de Diciembre del 2007