DAFTAR PJ AKREDITASI

A. SEKDIR
1. Izin mengenai bangunan
2. Izin operasional rumah sakit yang masih berlaku
3. Izin radiologi
4. Bukti kumpulan izin yang masih berlaku (k3rs)
5. Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS (k3rs)
6. Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS (k3rs)
7. Bukti daftar dan perizinan yang masih berlaku (k3rs)
8. Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah atau badan eksternal lainnya (k3rs)

B. Kesling
1. Izin instalasi pengelolaan air limbah (IPAL)
2. Izin genset
3. Izin Tempat Pembuangan Sementara Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
4. Izin lingkungan
5. Bukti izin IPAL, izin TPS limbah B3, MoU dengan pihak ketiga beserta izin transporter
6. Bukti izin TPS limbah B3 masih berlaku
7. Bukti izin IPAL atau izin pembuangan limbah cair (IPLC)
8. Bukti izin pengolah limbah B3 atau bukti MoU dengan pihak ketiga yang mempunyai:
a. Izin operasional pihak ketiga;
b. Izin transporter disertai manifest / bukti pemusnahan pihak ketiga
9. Bukti kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi gangguan (sekdir)
10. Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber air bersih alternative (IPSRS)
11. Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber listrik alternative (IPSRS)
12. Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih termasuk air minum
13. Bukti hasil pemeriksaan mutu air limbah
14. Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialysis
15. Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan mutu air yang bermasalah dan didokumentasikan

C. IPSRS
1. Izin sistem kelistrikan
2. Izin instalasi petir
3. Bukti pelaksanaan pelatihan dalam menjalankan sistem utilitas sesuai uraian tugasnya
dan dilakukan tes secara berkala
4. Bukti tes yang dilakukan dalam menjalankan sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan
dilakukan tes secara berkala
5. Bukti pelatihan dalam memelihara sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan
tes secara berkala
6. Bukti tes yang dilakukan dalam memelihara sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan
dilakukan tes secara berkala
D. K3RS
1. Daftar peraturan perundang – undangan dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk
bangunan dan fasilitas rumah sakit
2. Bukti kumpulan izin yang masih berlaku (sekdir)
3. Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS (sekdir)
4. Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS (sekdir)
5. Bukti daftar dan perizinan yang masih berlaku (sekdir)
6. Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah atau badan eksternal lainnya
(sekdir)
7. Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, foto-foto,
pengeluaran anggaran, dll)
8. Program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
9. Bukti program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
10. Bukti review program manajemen risiko
11. Bukti form checklist audit kepatuhan program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
12. Bukti pelaksanaan audit kepatuhan program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
13. Kepdir penetapan penanggungjawab manajemen risiko fasilitas dilengkapi dengan uraian
tugas, tanggung jawab, dan wewenang (sekdir)
14. Program pengawasan terhadap manajemen risiko
15. Bukti sertifikat pelatihan manajemen risiko dalam file kepegawaian (SDM)
16. Bukti laporan kegiatan penanggung jawab program
17. Pedoman pengorganisasian unit kerja yang bertanggung jawab terhadap keselamatan dan
keamanan (satpam)
18. Program keselamatan dan keamanan RS (satpam)
19. Bukti penetapan unit kerja disertai pedoman pengorganisasian terhadap pengelolaan
keselamatan dan keamanan (satpam/sekdir)
20. Bukti daftar risiko (risk register) keselamatan dan keamanan (satpam)
21. Bukti form checklist pemeriksaan fasilitas
22. Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas
23. Bukti pelaksanaan asesmen risiko pra konstruksi (PCRA)
24. Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut PCRA
25. Bukti hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap implementasi PCRA
26. Bukti pelaksanaan audit kepatuhan kontraktor terhadap implementasi PCRA
27. Bukti ketersediaan anggaran dalam memenuhi peraturan perundang-undangan terkait
fasilitas RS (RKA – RAB) (sekdir)
28. Bukti tentang tersedia anggaran untuk meningkatkan, memperbaiki atau mengganti
sistem bangunan (RKA – RAB) (sekdir)
29. Bukti tentang tersedia anggaran untuk pelaksanaan PCRA dan ICRA (RKA – RAB)
(sekdir)
30. Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya meliputi jenis, lokasi, dan jumlahnya (kesling)
31. Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian B3 disertai dengan MSDS yang tersedia di
setiap tempat penyimpanan B3 (farmasi)
32. Bukti laporan tumpahan, paparan / pajanan dan insiden lainnya (kesling)
33. Bukti laporan tumpahan, paparan / pajanan dan insiden lainnya
34. Bukti identifikasi risiko bencana internal dan eksternal
35. Bukti pelaksanaan Self Assessment Hospital Safety Index
36. Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan menghadapi kedaruratan, wabah dan bencana
 37. Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing) mengenai simulasi penanganan / menanggapi
kedaruratan
38. Bukti daftar peserta simulasi
39. Bukti hasil asesmen risiko kebakaran / Fire Risk Safety Assessment (FRSA) antara lain
berupa ceklis asesmen risiko kebakaran
40. Bukti tindak lanjut asesmen risiko kebakaran / Fire Risk Safety Assessment (FRSA)
41. Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan kebakaran
42. Bukti pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan peralatan pemadam kebakaran (IPSRS)
43. Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok
44. Bukti daftar inventaris sistem utilitas dan lokasinya (IPSRS)
45. Bukti hasil pemeriksaan sistem utilitas (IPSRS)
46. Bukti hasil testing / pengujian sistem utilitas (IPSRS)
47. Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas (IPSRS)
48. Bukti daftar inventaris sistem utilitas (IPSRS)
49. Bukti daftar inventaris sistem utilitas penting / utama (IPSRS)
50. Bukti inspeksi sistem utilitas penting: 1) Bukti form ceklis; 2) Bukti pelaksanaan inspeksi
(IPSRS)
51. Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting (IPSRS)
52. Bukti pelaksanaan pemeliharaan / bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas penting
(IPSRS)
53. Bukti perbaikan sistem utilitas (IPSRS)
54. Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan listrik (IPSRS)
55. Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan air (IPSRS)
56. Bukti telah dilakukan upaya – upaya mengurangi risiko bila terjadi kegagalan listrik
maupun air di area paling berisiko (IPSRS)
57. Bukti laporan insiden keselamatan terkait manajemen risiko fasilitas dan hasil analisis
(PMKP)
58. Bukti tindak lanjut dari hasil analisis data insiden / kejadian / kecelakaan dari setiap
program manajemen risiko fasilitas dengan mengganti atau meningkatkan fungsi
(upgrade) teknologi medis, peralatan, sistem dan menurunkan risiko di lingkungan
(PMKP) (TEKNISI MEDIS) (IPSRS)
59. Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan program manajemen risiko fasilitas
60. Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK
61. Bukti pelaksanaan edukasi terhadap pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan lain – lain
(IT)
62. Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test dan post test pelatihan termasuk mampu
memperagakan

E. Teknisi Medis
1. Bukti kalibrasi
2. Bukti daftar inventaris peralatan medis
3. Bukti identifikasi risiko peralatan medis
4. Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan peralatan medis
5. Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan medis
6. Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan kalibrasi peralatan medis
 7. Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang kompeten (yang dibuktikan dengan ijazah
dan / atau sertifikat pelatihan)
8. Bukti pertemuan yang membahas hasil pemantauan peralatan medis yang berbahaya, alat
medis dalam penarikan (under recall), laporan insiden, masalah dan kegagalan pada
peralatan medis disertai bukti hasil pemantauan
9. Bukti pelaporan insiden keselamatan (sentinel) terkait peralatan medis ke internal dan
eksternal ke Komite Nasional Keselamatan Pasien RS dan KARS
10. Bukti pelaksanaan pelatihan dalam menjalankan peralatan medis sesuai uraian tugasnya
dan dilakukan tes secara berkala
11. Bukti tes yang dilakukan dalam menjalankan peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
dilakukan tes secara berkala
12. Bukti pelaksanaan pelatihan dalam memelihara peralatan medis sesuai uraian tugasnya
dan dilakukan tes secara berkala
13. Bukti tes yang dilakukan dalam memelihara peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
dilakukan tes secara berkala

F. SATPAM
1. Bukti identitas yang diberikan kepada penunggu pasien, pengunjung (termasuk tamu),
staf rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang yang bekerja di rumah sakit

G. IT
1. Bukti denah ruang dekontaminasi