Ejemplo de abordaje de caso clínico.

Dr. Luis Gerardo Garza Lara

Residente Pediatría

Ejemplo de abordaje de caso clínico

RESUMEN DE CASO CLÍNICO:

Ficha clínica:
Masculino, 3 años de edad Recomendación: imprime
el caso clínico y subraya lo
Motivo de consulta: que consideres importante.
Rinorrea hialina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 días Te servirá para abordarlo y
para el día de la sesión.
Tos seca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 días
Dificultad respiratoria. . . . . . . . . . . . . . . 1 día

Principio y evolución del padecimiento actual:

Refiere la madre iniciar con padecimiento actual 3 días previos a su ingreso con rinorrea y
estornudos, por lo que acude a médico particular quién prescribe Paracetamol, Ambroxol y
Loratadina, los cuales la madre administra de manera estricta como fueron prescritos por dos
días, sin embargo al no notar mejoría acude nuevamente a médico, donde se prescribe
Amoxicilina con Ac. Clavulánico, metamizol sódico y erdosteina. No es hasta la noche previa a
su ingreso cuando la madre nota a su hijo con diaforesis y dificultad respiratoria, refiriendo
escuchar un “quejido” cuando respira, por lo que decide acudir a esta unidad hospitalaria al
área de urgencias pediatría donde al valorar paciente es nebulizado en 3 ocasiones con
salbutamol y se aplicó monodosis de metilprednisolona intramuscular, mejorando
parcialmente, sin al mantener patrón respiratorio no tranquilizante y mantener saturaciones
por debajo de 90% se ingresa para su abordaje y atención oportuna.

Antecedentes gestacionales:
Hijo de madre ama de casa, con 23 años de edad, gesta 2 partos 2, con adecuado control
prenatal, producto obtenido por vía vaginal con presentación cefálica. Apgar 9/9 Silverman
0/0. No necesito maniobras especiales. Se egreso a casa con la madre.

Antecedentes heredo familiares:

Se refiere ser hijo de padre albañil, asmático, con primos que padecen atopias. Se refiere
abuelo materno fallecido por cáncer de páncreas. Abuela materna hipertensa. Hermano con
diagnóstico de trisomía 21.

Antecedentes personales no patológicos:

Viven en zona urbana contando con todos los servicios públicos. No se refiere en casa
cucarachas. Cuenta con 1 perro como mascota. Ingreso semanal $1700. Vacunas incompletas
refiere la madre hacen falta vacunas “de los 6 meses”.

Antecedentes personales patológicos:

Negado antecedentes de cirugías, traumatismos, hospitalizaciones y transfusiones. Refiere la
madre acudir frecuentemente al médico para atención de cuadros gripales. No refiere haber
cursado con cuadro similar al actual, anteriormente.

Exploración física:
FC: 132, FR: 68, T: 38.5º, O2%: 89%. TA: 102/74. Paciente con palidez generalizada, buen
estado de hidratación, activo, reactivo, cráneo sin lesiones aparentes, ojos con eritema
conjuntival sin secreciones, pabellones auriculares con membranas timpánicas con reflejo
luminoso presente, coloración aperlada, narinas con hipertrofia de mucosa, eritematosa y
 Ejemplo de abordaje de caso clínico.
Dr. Luis Gerardo Garza Lara
Residente Pediatría
presencia de rinorrea hialina, faringe eritematosa, con hipertrofia amigdalar grado II, descarga
retronasal blanquecina. Cuello sin modulaciones, torax simétrico, en “tonel”, con tiraje
intercostal, retracción supra clavicular y disociación toracoabdominal, a la auscultación se
describen crépitos finos difusos, bilaterales, con predominio basal y bilateral. Sibilancias al final
de la espiración de predominio apical. Área cardiaca con ruidos rítmicos sin soplos. Abdomen
blando, plano, depresible no doloroso. Extremidades sin edema, sin malformaciones. Llenado
capilar inmediato.

Biometría hemática:
Eritrocitos 3.94 millon/μl Plaquetas 215 miles/μl
Hemoglobina 10.80 g/dl Leucocitos 12.06 miles/μl
Hematocrito 32.9 %  Linfocitos %53.5
Vol. Glob. Medio 76.6 fl  Monocitos % 7.0
Hem. C. Media 25.9 pg/cel  Eosinofilos % 1.2
Conc. Hb. C.M. 31.7 %  Basofilos % 1.5
RDW 12.9 %  Neutrofilos Totales: %37.3

Química clínica: Recomendación: Busca los valores

Glucosa 216.00 mg/dL Urea: 26 mg/dl Creatinina: 0.42 mg/dl permisibles de los laboratoriales
para la edad. Así no harás
diagnósticos erroneos. ¿Sabías que
PCR <o.5
17mil Leucocitos en la BH de un
recién nacido es normal?
Radiografía de tórax:

Recomendación: Debes de saber qué

es lo normal de una radiografía para
identificar datos patológicos.
Pregunta siempre a tu residente
sobre la interpretación que le dan.
Recuerda siempre relacionarlo con el
cuadro clínico.
 Ejemplo de abordaje de caso clínico.
Dr. Luis Gerardo Garza Lara
Residente Pediatría
Abordaje de caso clínico
Datos pivote:
Escribe los datos más
1. Tos expectorante 5. Sibilancias
importantes de la historia
2. Fiebre 6. Crépitos bilaterales clínica. No los laboratoriales
3. Dificultad respiratoria 7. Descarga retronasal
4. Polipnea

Diagnóstico topográfico: Describe órganos o sistemas

1. Pulmonar afectados en el paciente
2. Hemodinámico
Interpreta los exámenes
Diagnóstico laboratorial:
alterados de los pacientes.
1. Biometría hemática: Anemia, Leucocitosis (linfocitosis), Eosinofilia
2. Radiografía: Infiltrado micronodular, difuso, bilateral, 9 espacios intercostales,
herniación del parénquima, abatimiento de diafragmas, rectificación arcos costales.

Diagnóstico sindromático:
 Síndrome de dificultad respiratoria Un síndrome es el conjunto de signos y
síntomas que pueden formar una entidad
 Síndrome anémico patológica. Menciona los datos clínicos que
 Síndrome Febril pueden tener múltiples causas
 Síndrome atrapamiento de aire

Diagnóstico diferencial:
1) Asma
2) Bronquiolitis
3) Neumonía viral
4) Neumonía bacteriana
5) Neumonía por atípicos
Enfermedades compatibles con el cuadro clínico del paciente, basándote en
los puntos desarrollados anteriormente: datos pivote, diagnosticos
(topográfico, laboratorial, sindromátrico). Por ejemplo ¿Qué patologías en
el lactante pueden cursar con dificultad respiratoria, leucocitosis por
linfocitosis y datos de atrapamiento de aire?

Impresión diagnóstica:
Diagnóstico principal que consideres que
 Bronquiolitis
es más compatible con la historia clínica.

Diagnóstico integral:
1) Bronquiolitis
2) Dificultad respiratoria moderada
Integra todos tus diagnósticos
3) Anemia microcítica hipocrómica presentes en el paciente
4) A descartar rinusinusitis alérgica
¡Defiende tu
diagnóstico!
ANALISIS:
Describe de
Las infecciones respiratorias representan entre el 50 y 70% de todas las consultas, y entre el manera puntual
30 y 60% de todas las hospitalizaciones en los servicios de salud, por lo cual la prevención y las características
atención de la neumonía constituye un gran desafío. La mayoría de niños pueden ser de cada
atendidos exitosamente en servicios ambulatorios, sin embargo existen complicaciones letales diagnóstico
las cuales deben de ser identificadas y tratadas oportunamente. diferencial que
hayas
mencionado y
La infección respiratoria es la afección más común en los seres humanos y se le atribuyen describe, en
alrededor de 4 millones de las muertes ocurridas en la infancia, de las cuales 1,9 millones relación con el
suceden en los menores de cinco años (95%). La gran mayoría de estas muertes atribuibles a caso clínico, que
la infección respiratoria aguda son causadas por neumonía; el resto, por bronquiolitis. La características de
cada patología
concuerdan y no
concuerdan con
el paciente.
 Ejemplo de abordaje de caso clínico.
Dr. Luis Gerardo Garza Lara
Residente Pediatría
neumonía ocasiona en niños menores de cinco años alta morbilidad, mortalidad y letalidad en
los países en vías de desarrollo. Las razones por las cuales se presenta esto son las diferencias
en la población menor de 15 años, prevalencia de agentes infecciosos, factores
socioeconómicos, acceso y calidad de los servicios de salud, y condiciones ambientales y
nutricionales. Es muy posible, además, que la verdadera mortalidad causada por neumonía
esté subestimada, por fallecimientos en el hogar, sin diagnóstico médico.

Paciente muestra datos clínicos comunes y sugestivos de dificultad respiratoria secundaria a

un proceso infeccioso de vías aéreas inferiores. Analizando los posibles diagnósticos se
concluye como una Bronquiolitis. Descartando otros procesos patológicos tales como Asma,
Neumonía (viral, bacteriana o por atípicos).

Asma:
Es un trastorno que provoca que las vías respiratorias se hinchen y se estrechen, lo cual hace
que se presenten sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos. El asma es
causada por una inflamación de las vías respiratorias. Cuando se presenta un ataque de asma,
los músculos que rodean las vías respiratorias se tensionan y el revestimiento de dichas vías
aéreas se inflama. Esto reduce la cantidad de aire que puede pasar. En las personas sensibles,
los síntomas de asma pueden desencadenarse por la inhalación de sustancias causantes de
alergias, llamadas alérgenos o desencadenantes (caspa o pelaje de mascotas, Polvo, Cambios
en el clima, con mayor frecuencia clima frío, Químicos en el aire o en los alimentos, Ejercicio,
Moho, Polen, Infecciones respiratorias, como el resfriado común, estrés, humo del tabaco).

Aunque el asma es una patología frecuente en pediatría que cursa con datos de atrapamiento Recomendación:
de aire, de los cuales el paciente presenta en su radiografía 9 espacios intercostales, herniación Siempre
del parénquima, abatimiento de diafragmas y rectificación arcos costales, es habitual en los relaciona tu
paciente contar con un proceso atópico (enfermedades respiratorias frecuentes con información con
el cuadro clínico
eosinofilia), el diagnóstico es con espirometría. Es el primer cuadro de estas características que
del paciente.
presenta el paciente. Es infrecuente, también, la presentación con fiebre.

Neumonía:
La neumonía constituye una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad en nuestro
país, especialmente en la población menor de cinco años, por lo que su adecuada
identificación y manejo es para el pediatra una necesidad sentida. Es importante enfatizar en
la detección y tratamiento tempranos, como estrategia para la prevención de complicaciones,
articulándola con las estrategias de atención integral de enfermedades prevalentes de la
infancia y de enfermedad respiratoria aguda.

Recomendación: Los cuadros

comparativos son de mucha
utilidad para tu abordaje y para
tu aprendizaje.

Diagnosis and management of pneumonia in children. Pediatr Infect Dis J 2000;19(9):924-8.

 Ejemplo de abordaje de caso clínico.
Dr. Luis Gerardo Garza Lara
Residente Pediatría

Los síntomas y signos varían con la edad, antecedentes epidemiológicos e inmunológicos, sin
embargo, existe ciertas manifestaciones que nos orientan más a su diagnóstico: Taquipnea: el
signo con más sensibilidad y especificidad. Fiebre: generalmente es súbita, mayor de 38,5°C (el
paciente no la presenta). Tos: es usual, pero no es una constante. Casi siempre es seca al inicio
del padecimiento; posteriormente, húmeda.

Bronquiolitis:
Es una hinchazón y acumulación de moco en las vías aéreas más pequeñas en los pulmones
(bronquiolos), por lo general debido a una infección viral. La bronquiolitis por lo general afecta
a los niños menores de tres años: la edad pico se encuentra entre los tres y seis meses. Es una
enfermedad común y algunas veces grave. La causa más frecuente es el virus sincicial
respiratorio (VSR). Más de la mitad de los bebés están expuestos a este virus en su primer año
de vida. Otros virus que pueden causar la bronquiolitis pueden ser: Adenovirus, Influenza y
Parainfluenza.

La bronquiolitis se da en algunas épocas del año y aparece con mayor frecuencia en los meses
de otoño e invierno. Ésta es una razón muy común de hospitalización de niños menores de un
año durante el invierno y comienzos de la primavera. Los factores de riesgo de bronquiolitis
abarcan: Exposición al humo del cigarrillo, Edad menor de seis meses, Vivir en condiciones de
hacinamiento, Falta de amamantamiento, Prematuridad. Es catalogada como el primer cuadro
Recomendación
de broncoespasmo en la vida, si los episodios son recurrentes, se clasifica como paciente
describe:
hiperreactor, hasta confirmar diagnóstico de asma con prueba espirométrica. Muchos cuadros
1 Epidemiología hiperreactores desaparecen antes de la adolescencia.

2 Etiología
Algunos niños pueden tener pocos síntomas o síntomas menores. La bronquiolitis comienza
3 Patogenia como una infección leve de las vías respiratorias altas. Durante un período de dos o tres días,
el niño desarrolla más problemas respiratorios, como sibilancias y una tos sibilante y "forzada".
4 Cuadro clínico Los síntomas abarcan: Piel azulada debido a la falta de oxígeno (cianosis): se necesita
tratamiento urgente, Dificultad respiratoria, que incluye sibilancias y falta de aliento, Tos,
5 Diagnóstico
Fatiga, Fiebre (no usual), tiraje, Aleteo nasal, taquipnea. Los anteriores se relacionan con el
6 Tratamiento cuadro clínico del paciente.
7 Prevención
Los exámenes que se pueden hacer abarcan: Gasometría arterial, buscando inicialmente
alcalosis respiratoria, agravándose posteriormente a acidosis mixta. Radiografía de tórax se
encuentran datos de atrapamiento de aire. Cultivo de una muestra del flujo nasal para
determinar el virus causante de la enfermedad.

Algunas veces, no se requiere tratamiento alguno. Los antibióticos no son efectivos contra las
infecciones virales. La mayoría de los medicamentos no ayuda a tratar la bronquiolitis. Sin
embargo el uso de broncodilatadores y humidificaciones han demostrado ser eficaces
disminuyendo complicaciones. Generalmente, los síntomas mejoran al cabo de una semana y
la dificultad respiratoria por lo general mejora al tercer día. Las posibles complicaciones
incluyen asma, posteriormente en la vida, Insuficiencia respiratoria e Infección adicional como
neumonía.

REFERENCIA:
1) Bonnie Mathews, Sonal Shah, Robert H. Cleveland, Edward Y. Lee, Richard G. Bachur, and
Mark I. Neuman , Clinical Predictors of Pneumonia Among Children With Wheezing.
Pediatrics July 2009.
2) Sarah H. Wood, G. John Buddingh, And Benjamin F. Abberger, Jr., An Inquiry Into The Recomendación: Fundamenta tu
Etiology Of Acute Bronchiolitis Of Infants Pediatrics 1954. análisis con referencias sentadas.