SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MARIA BAIRESTU BHOKO

Tempat Tanggal Lahir: Nangaroro,13 Mey 1992
Pendidikan Terakhir : D111 Keperawatan Poltekes Kupang
Alamat : Madambake,Kel.Nangaroro,Kec.Nangaroro,Kab.Nagekeo

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Bersedia menjadi tenaga sukarela pada lingkup Dinas Kesehatan Kabupaten Nagekeo sesuai dengan
Surat Perintah Penugasan ; dan

2. Bersedia tidak menuntut bayaran dalam bentuk apapun selama menjalankan tugas sebagai tenaga
sukarela;

3. Bersedia menaati aturan yang ada di tempat tugas;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari ternyata surat
pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan sesuai dengan hukum yang
berlaku.

Mbay, 24 Maret 2014

Yang membuat pernyataan

Maria Bairestu Bhoko,AM.d,Kep.