DINAS KESEHATAN KABUPATEN NAGEKEO

PUSKESMAS NANGARORO
Jln. ENDE – MBAY No..Telepon :....................

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................
Jabatan : Bidan Puskesmas / Bidan Desa
Instansi : Pustu / Polindes / Poskesdes
Alamat :
Dengan ini menerangkan bahwa Kader / Dukun bersalin atas nama...............................................
Dari desa ............................................ adalah benar-benar Kader / Dukun bersalin di wilayah
Tersebut dan telah mengantarkan ibu hamil untuk memeriksakan kehamilan / bersalin pada
Pelayanan kesehatan di..................................tanggal................................ dengan identitas ibu hamil
Sebagai berikut :

Nama Ibu : ......................................................

Umur :..............Tahun

Asal : Dusun ............................Desa/Kel. ................................

Diagnosa :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Bidan Puskesmas / Bidan Desa Yang Mengantar

Kader / Dukun Bersalin
( Tanda tangan / Cap jempol )

(........................................................) (.....................................................)
NIP.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Nangaroro

KANISIUS AKA
NIP. 19660130 199003 1 009